Suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp

SUY HOÂ HAÁP CAÁP

PGS Leâ Thò Tuyeát Lan

4.1 Nguyeân nhaân

4.2 Ứ đọng CO2 trong SHH

Nguyên nhân :

- Giảm thông khí phế nang

- V/Q bất xứng

4.3 Phân loại SHH cấp

- Do oxy hóa máu giảm

- Do thông khí suy giảm

- Hỗn hợp

4.4 Trao đổi khí trong suy hô hấp

4.5 Hậu quả của việc giảm PaO2

4.6 Hậu quả của việc tăng PaCO2

4.7 Toan hóa trong SHH

4.8 Cơ hoành

5 Các dấu hiệu lâm sàng

6 Các dấu hiệu cận lâm sàng

7 Nhận biết tình trạng SHH cấp

8 Nguyên nhân SHH cấp

13 Biến chứng SHH cấp

14 Kết luận

1 Mở đầu

 Do nhiều nguyên nhân

 Gây nhiều rối loạn

- Nhưng có chung một đặc điểm : Rối loạn trao đổi khí tại phổi

3 Phân loại

 Cấp tính : PaO2 < 60 ± PaCO2 > 50 mmHg

 Cấp trên nền mạn :

Mức độ thay đổi so với trị số lúc ổn định

 PaO2 > 10 – 15 mmHg  PaCO2 + pH < 7,30

( loại trừ có metabolic acidois)

4 Sinh lý bệnh học

về suy hô hấp

4.1 Thiếu oxy máu trong SHH

Nguyên nhân:

Trước phổi:

 PiO2 

 PvO2  :

- Tiêu thụ oxy quá nhiều

- Shunt phải trái

Tại phổi:

 VA 

 Shunt phải - trái

 Viêm phổi nặng  bạch cầu tiêu thụ nhiều oxySau phổi:

Shunt phải trái

PaO2 , PaCO2 , Aa DPO2 , nghiệm

pháp oxy liều cao

4.1 Thiếu oxy máu trong SHH

4.2 Ứ đọng CO2 trong SHH

Nguyên nhân:

VA = VE - V D

VE  : Tổn thương hoạt động cơ học hô hấp

VE  hay  : Tăng khoảng chết Tăng tạo CO2

- Làm giảm PO 2 =30mmHg - Làm tăng PO 2 = 100 mmHg

- Nhận nhiều máu hơn - Không tăng SaO 2 và ctO 2

nhiều được (Barcroft)

- ctaO 2 = 12,5mlO 2 /dL - ctaO2 = 20,4 mlO 2 /dL

4.2 Ứ đọng CO2 trong SHH

 Đối với PaCO2

V/Q thấp  CO2 ứ đọng trong máu  kích thích hô hấp

Nếu có ức chế thông khí  tăng PaCO2

VCO2 VA

VCO2

VE - Vp

4.3 Phân loại SHH cấp

Loại 1 : PaO2  PaCO2  AaDPO2 Oxy hoá máu suy giảm : bệnh lý tại phổi

Do : V/Q bất xứng

Shunt.

Rối loạn khuếch tán Trong các bệnh lý : đường dẫn khí, nhu mô phổi, mạch máu phổi

4.3.1 SHH cấp do oxy hóa máu giảm

Đường dẫn khí Nhu mô phổi Mạch máu phổi

- COPD ( kể cả

bronchiectatis & cytic

- Hoá sợi mô kẽ

- Phù phổi do tim

- Thuyên tắc mạch máu phổi

- Cao huyết áp phổi

4.3.1 SHH cấp do oxy hóa máu giảm

Loại 2: PaO2  PaCO2 AaDPO2 

Thông khí suy giảm : bệnh lý bơm thông khí

- Thiếu máu, xuất

huyết cuống não,

chèn ép cuống não

- Thuốc ( narcotics,

gây mê )

- Amyotrophic lateral sclerosis

Loại 3 : PaO2  PaCO2 aA DPO2

Oxy hoá máu và thông khí suy giảm

Bệnh lý loại 1  loại 3

A Các kiểu khí máu

4.4 Trao đổi khí trong suy hô hấp

PaCO2 (mmHg)

0 60 100 PaO2 (mmHg)

NA: Giảm thông khí phế nang

NB: V/Q bất xứng

NC: bệnh phổi mô kẽ nặng, sarcoidosis

A

E B

4.5 Hậu quả của giảm PaO2

tim , phân phối máu và P50

chuyển hoá

4.5 Hậu quả của giảm PaCO2

+ Nhạy cảm với thiếu oxy nhất : thần kinh TW và

cơ tim

- PaO2 = 60 mmHg , SaO2 = 90% hoạt động trí óc, thị giác hơi giảm, tăng thông khí nhẹ

- Giảm nhanh chóng xuống dưới 40 – 50 mmHg

 thần kinh TW : nhức đầu, ngầy ngật, giảm tri giác

4.5 Hậu quả của giảm PaCO2

- Giảm nhanh, mạnh : động kinh, xuất huyết võng mạc, tổn thương não vĩnh viễn

- Ngừng máu tới não

Mất chức năng : 4 – 6 giây

Mất tri giác : 10 – 20 giây

Tổn thương không hồi phục : 3 – 5 phút

+ Hệ tim mạch

 nhịp tim,  HA : catecholamines

Giảm oxy máu nặng :  nhịp tim,  HA Suy tim nếu có bệnh mạch vành

+ Thận

Giữ muối, tiểu protein

+ Cao huyết áp phổi vì  PaO2

4.6 Hậu quả của tăng PaCO2

 PaCO2  :  Lưu lượng máu não : nhức đầu,  áp lực CSF, phù gai thị

 Dấu hiệu  PaCO2 : bứt rứt, run rẩy, nói lắp,

bắt chuồn chuồn

 PaCO2 > 80mmg : cấp - hôn mê, bệnh lý não, động kinh

4.7 Toan hóa trong SHH

 CO2 ứ đọng  toan hô hấp, có thể rất nặng nhất là do cho oxy không hợp lý

 Suy hô hấp mạn tính HCO3 - , pH gần bt

 Thường có toan chuyển hoá phối hợp do lactic acid vì PaO2 giảm và thiếu tưới máu mô

 Thở máy làm tăng áp lực trong lồng ngực 

giảm hồi mạch  giảm cung lượng tim  giảm tưới máu mô

4.8 Cơ hoành

Bị mệt nếu tăng công hô hấp kéo dài : COPD

Gây giảm thông khí, tăng PaCO2 và giảm PaCO2 nặng

PaCO2  giảm co thắt co hoành

PaO2 

Cơ hoành dễ mệt

- Ngăn ngừa bằng cách dãn phế quản, chống nhiễm trùng và cho oxy đúng cách

- Tập cơ hoành : thở với kháng lực thì hít vào

5 Các dấu hiệu lâm sàng

Không đặc hiệu

1 Tím tái : > 5gr RHb / dL tùy vào lượng hồng cầu

2 Thở nhanh : rất nhạy bén +++

3 Dùng cơ hô hấp phụ: quan trọng

4 Nghịch thường của cơ hoành: liệt cơ, quá tải, mệt

mỏi

5 Các dấu hiệu của viêm phổi, phù phổi, tắc nghẽn

đường dẫn khí

RR TV(L)

5 Triệu chứng theo nguyên nhân

SHH

1 Khó thở: đánh giá độ nặng, diễn biến Do:

J receptor, stretch receptor , các receptor  ở phổi bị kích thích trong phù phổi, thuyên tắc mạch máu, kích thích đường dẫn khí

Rối loạn khí máu : kích thích receptors hóa học Thở gần tối đa : cơ hô hấp bị kích thích

2 Sốt, ho : Viêm phổi ?

3 Ho, đàm, ran rít : Nghẽn tắc đường dẫn khí

4 Khó thở cơn, ban đêm : suyễn, suy tim ứ huyết

5 Rối loạn giấc ngủ – ngưng thở lúc ngủ :

Suy hô hấp ở người có phổi bình thường Nhức đầu, ngủ ngày, giảm khả năng tập trung, cáu gắt

1 Khí máu động mạch: cốt lõi

 Chẩn đoán

 O2 liệu pháp

 Máy giúp thở

Đánh giá khuynh hướng thay đổi của PaO2 không xâm lấn và liên tục

6 Các dấu hiệu cận lâm sàng

6 Các dấu hiệu cận lâm sàng

3 ET.CO2 : end-tidal CO2

4 Hồng cầu

5 Điện giải đồ

6 Chức năng hô hấp cho bệnh nhân nặng

 Hô hấp ký: cần cộng tác

7 X quang ngực

7 Nhận biết tình trạng SHH cấp

7.1 Bệnh nhân tỉnh

Thiếu oxy máu

Ngộp thở : 1 + 2

(Muộn, không điển hình)

1 + 2 Nghẽn tắc đường thở

7 Nhận biết tình trạng SHH cấp

7.1 Bệnh nhân tỉnh

- Nghẽn tắc đường thở một

phần

- Thở lớn tiếng

- Co kéo hỏm ức, liên sườn

- Tăng công hô hấp ( tăng

sức cản, giảm tính dãn nở

phổi, lồng ngực, tăng nhu

- Khó thở

- Thở nặng nhọc  kiệt sức và ngộp thở

7 Nhận biết tình trạng SHH cấp

7.2 Bệnh nhân hôn mê

nhân tắc nghẽn đường thở

PaCO2 / test

PaCO2 / test 100% O2

7 Nhận biết tình trạng SHH cấp

7.2 Bệnh nhân hôn mê

Nghẽn tắc một phần

Nếu ngưng thở  thở máy

- Thở lớn tiếng co kéo hõm đường ức, liên sườn.

- Tăng kháng lực thì hít vào: luồng khí lớn tiếng, thở ra chậm

- Nghẽn tắc đường dẫn khí

hoàn toàn

- Ngực bụng cử động nhưng không có luồng khí Co kéo

cơ hõm ức, liên sườn lúc hít vào

- Nếu ngưng thở  thở máy - Kháng lại lúc hít vào

- Ngực không nở ra

8 Nguyên nhân SHH cấp

A CẤP TÍNH

I Tại phổi

1 Nhiễm trùng lan toả, lao, virus (viroses malignes)

2 Phù phổi cấp

3 Thuyên tắc phổi

4 Suyễn nặng, kéo dài

5 Khí độc : chlorine

6 Bệnh màng trong

7 ARDS

8 Tắc nghẽn đường dẫn khí cấp hunt : thở

II Ngoài phổi

1 Tắc thanh quản – khí quản

Bướu (thanh quản, giáp, khí quản) Nhiễm trùng (viêm thanh quản, tétanos) Vật lạ

2 Tràn dịch, tràn khí màng phổi

3 Thành lồng ngực : gãy nhiều xương sườn

4 Bệnh cơ cấp : sốt tê liệt, tétanos, botulisme, nọc rắn,

pesticides, myasthénia gravis, myopathies, polymyosites, myoglobinuries

5 TKTW +++: thuốc, ức chế, viêm não

Chấn thương, ngộ độc, stroke, hít dịch dạ dày, hôn mê

8 Nguyên nhân SHH cấp

B MẠN TÍNH

1 BPTNMT : COPD +++

2 Do bệnh phổi hạn chế

Mất > 60 % nhu mô phổi: cắt hay xơ phổi

Màng phổi : tràn khí, dịch

Lồng ngực, cơ :

Vẹo cột sống, bệnh cơ – TK mãn, sốt tê liệt, sclérose laterale amyotrophique

3 Rối loạn khuếch tán

Bệnh xơ phổi lan toả tiến triển

Mất mạng mao mạch phổi > 60%

4 Thần kinh

Giảm thông khí trung ương.

8 Nguyên nhân SHH cấp

9 Adult Respiratory Distress Syndrom ARDS – Traumatic wet

lung

- Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn

Phổi bình thường

- Tai nạn bất ngờ + nặng  tổn thương phổi

- Các chất hoá học từ vùng tổn thương tác hại phổi 6 – 48 giờ sau : bệnh nhân có vẻ khoẻ tăng thông khí nhẹ Thâm nhiễm ít trên

phim ngực gốc tự do +hạt neutrophils tiêu huỷ TB 1,2 phế

nang + ứ dịch phổi thở khó, nhanh,  tính dãn nở

- Phim phổi: thâm nhiễm dạng bướm và phù phổi

- Thiếu oxy máu nặng nhưng không đáp ứng/oxy gđ tăng sinh

- Loại 2 + pneumocytes: không hoạt động fibroblast LS không đổi

- Hoá sợi lan tràn  suy hô hấp + 50- 65%

9 Nguyên nhân ARDS

- Shock

- Nhiễm trùng huyết

- Chân thương : gãy nhiều xương, dập phổi,

thuyên tắc mỡ, truyền máu nhiều, phỏng nặng

- Hít phải chất lõng : dịch dạ dày, nước, dung dịch hydrocarbon

- Thuốc : heroin, methadone, aspirin,

propoxyphene, ethchlorvinol

- Hơi khí độc : khói, khói hoá chất ăn mòn:

Ammonia, chlorine, NO, phosgene

- Thần kinh

- Co giật

- Thuyên tắc khí

- Thuyên tắc ối

- Lên độ cao

- Tuần hoàn – hô hấp ngoại thân

- Viêm phổi lan toả

- Xạ trị

- Ngộ độc oxy

9 Nguyên nhân ARDS

9 Điều trị ARDS

- Thở máy

- PEEP

- Dịch : phổi không phù

cung lượng tim đủ

thận hoạt động tốt

- Tương lai :

Loại bỏ gốc tự do

Chống protaglandins, thromboxane Surfactant

10 SHH cấp trên nền SHH mạn

( Loại trừ toan chuyển hố )

II Các yếu tố đưa đến cơn suy hơ hấp cấp / mạn

Nhiễm trùng đường hơ hấp

Thuốc an thần, gây nghiện / sắp suy hơ hấp

Đợt ơ nhiễm khơng khí nặng

Viêm phổi

Thuyên tắc mạch máu phổi

Suy tim trái

Tràn khí lồng ngực

Bệnh nhân COPD nam 70 tuổi FiO2 : 0,21

Kiềm chuyển hoá

PCO2 R

Khí máu trong cơn cấp COPD

ABG nếu được

Cho oxy

- ABG SaO2 nếu chưa , 20 – 30 phút sau

11 Điều trị

Hai việc song song Oxy hoá máu, thông khí phổi

Trị nhiễm trùng chất tiết, dãn đường dẫn khí

a Oxy hố máu

Tăng nhiều  lú lẩn, hôn mê do dãn mm não, PaCO 2 , , PaCO 2

Nguy cơ  PaCO 2 cao

- PaCO2 <50 mmHg

PH < 7,26

Không được ngưng oxy

1 Thở máy

Đặt nội khí quản :

Không đáp ứng với conservative

PaCO 2  và lú lẫn

Dùng mask: CPAP, Volume - control nếu KHÔNG có lo âu, hợp tác kém, nuốt khó, PaCO2 nặng, huyết động học bất ổn, thương tổn bụng cấp

Các thông số

Khí máu : chấp nhận được

Tránh căng phồng + barotrauma

Khí lưu thông, nhịp thở : thấp nhất

Có thể chịu tăng PaCO 2

Tránh giảm PaCO 2  kiềm

Chuyển hoá

Rối loạn tim nhịp nhanh

11 Điều trị

2 Thải chất tiết

Ho, catheter

Thuốc loãng đàm ?

2 adrenergic tăng vận chuyển hệ thống lông chuyển chất nhầy

Dẫn lưu tư thế, vật lý trị liệu

3 Dãn phế quản

2 adrenergic và / hay anticholinergic

4 Trụ sinh

Phổ rộng

Erythromycine.

5 Thuốc kích thích TT hô hấp

Doxapram, caffein, progesterone kích thích dạ dày,

co phế quản  tiêu thụ O2  không dùng

Almitrine  nhịp hô hấp :  PaO2 , PaO2

11 Điều trị

11 Nguyên tắc chung trong xử trí

2 Xác định nguyên nhân SHH cấp và điều trị đặc hiệu

3 Lưu ý đến các cơ quan ngoài phổi não, tim, thận và tất cả

12 Theo dõi trong SHH cấp

Nhịp thở, khí lưu thông, cơ hô hấp phụ kiểu thở nghịch lý.

Các biến chứng do máy thở ống thông , tương tác thuốc, bất động

Pulse oximetry, ABG, auto_ PEEP, compliance

13 Biến chứng của SHH cấp

1 Phổi

- Thuyên tắc mạch máu phổi ¼ cas khó chẩn đoán: cơn khó thở, ho ra

máu, tiếng cọ xát màng phổi, hậu phẩu

- Barotrauma tại phổi : ARDS +++ tràn khí lồng ngực

Ngạnh tắc cơ tim cấp

Rối loạn nhịp tim

14 Kết luận

1 Nhận biết tình trạng suy hô hấp cấp

 = khí máu động mạch

2 Xử trí theo 3 bước

O2 , CO2 , huyết động , TBTK

Chữa nguyên nhân đặc hiệu

Các cơ quan khác

Điều trị tốt nhất là có tính đến nguy cơ và lợi ích của mỗi biện pháp trị liệu cho tất cả các cơ quan

Phòng khám – Thăm dò chức năng hô hấp

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Điện thoại tư vấn: 8 594470

Email: chamsochohap@ bvdaihoc.com.vn

Website: www.bvdaihoc.com.vn/chamsochohap