Catheter động mạch

CATHETER ĐỘNG MẠCH ĐẠI CƯƠNG Đặt cathater động mạch là một thủ thuật xâm lấn thường gặp đứng hàng thứ 2 tại khoa ICU. Tại nhiều trung tâm những người không phải là BS vẫn thường xuyên thực h

CATHETER ĐỘNG MẠCH

BS C AO HO ÀI TUẤ N ANH

CATHETER ĐỘNG MẠCH

ĐẠI CƯƠNG

Đặt cathater động mạch là một thủ thuật xâm lấn thường

gặp đứng hàng thứ 2 tại khoa ICU

Tại nhiều trung tâm những người không phải là BS vẫn

thường xuyên thực hiện đặt cathater động mạch

Trong khi công việc cần phải được chuẩn hóa, nhiều BS vẫn chưa có kiến thức đầy đủ về vấn đề này

Bài này sẽ trình bày về CĐ, KT và BC của việc đặt catheter ĐM

Barr và CS đã sử dụng thiết bị này để đặt vào ĐM.

1953: Seldinger đã mô tả cách đặt catheter thông qua một dây dẫn (guide wire), cho đến nay KT này đã được sử dụng một cách rộng rãi

CHỈ ĐỊNH

1 Theo dõi huyết động học:

• Những BN có giảm hoặc tăng HA cấp tính

• Sử dụng các lọai thuốc vận mạch

2 Thường xuyên lấy máu:

BN có thông khí cơ học

• Khó thực hiện đường truyền TM.

3 Sử dụng các thuốc bằng đường ĐM

4 Đặt bóng dội ngược ĐMC

•

Hình dạng sóng có thể giúp chẩn đoán về mặt ECG, hẹp

van ĐMC, hiệu quả của rối loạn nhịp trên việc tưới máu,

ảnh hưởng của chu kì hô hấp trên áp lực máu (mạch

nghịch)

Khi phải lấy máu nhiều lần làm XN thì cần đặt catheter ĐM để tránh những tổn thương do lấy máu nhiều lần

KỶ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐM

Nhiều yếu tố quyết định việc chọn lựa vị trí đặt:

 ĐM lý tưởng phải có THBH rộng rãi

 Vị trí thuận lợi, dễ chăm sóc, gần các thiết bị theo dõi

 Tránh những vị trí dễ nhiễm trùng hoặc làm tổn thương hàng rào thượng bì

 ĐM, catheter lớn cung cấp các số đo áp lực chính xác hơn.Các vị trí thường sử dụng nhất: ĐM quay, đùi, cánh tay, mu chân, nách ĐM quay thường sử dụng lần đầu trừ khi BN bị shock hay không bắt mạch được,khi đó sẽ sử dụng ĐM đùi

BS hồi sức phải thực hiện thủ thuật này một cách dễ dàng ở bất kỳ vị trí nào

ĐỘNG MẠCH QUAY

Giải phẩu: 3 cung ĐM gan tay nông và sâu, mu cổ tay Nhờ

3 cung này đã tạo thông nối cung cấp máu cho bàn tay

Không phải tất cả mọi người đều có 3 cung này, ít nhất một trong các cung này không tồn tại >20% các TH Ngoài ra

bệnh lý XVĐM, thuyên tắc do huyết khối… có thể làm ngăn cản dòng máu qua các cung này

Do đó trước khi đặt catheter ĐM quay hoặc ĐM trụ cần phải chứng minh rằng dòng máu cung cấp cho bàn tay không bị ngăn cản khi có thuyên tắc do catheter

TEST ALLEN

Năm 1929 Allen đã mô tả kỷ thuật này để chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc ĐM Sau đó KT của ông đã sử dụng như một test để tầm soát trước khi đặt catheter ĐM quay

Cách thực hiện:

 Eùp 2 ĐM quay và trụ, bảo BN nắm và mở bàn tay nhiều lần cho đến khi lòng bàn tay trắng nhợt (bàn tay không nên duỗi quá mức dể gây kết quả âm tính giả)

 Sau đó thả 1 bên ĐM và tính thời gian lòng bàn tay hồng trở lại

Kết quả:

 Bình thường:lòng bàn tay hồng lại hoàn toàn<7giây (test +)

 8-14 giây: test nghi ngờ

 >15 giây: có bất thường (test -)

 Test có giá trị tiên đoán âm chỉ bằng 0,18 (chỉ có 18% số

BN không có THBH bằng test Allen được xác định bằng SA Doppler)

Do đó test Allen không tiên đoán một cách chính xác sự tồn tại của THBH Một vài trung tâm đã không sử dụng test này như một thủ thuật tầm soát

Một số nghiên cưú khác so sánh test và plethysmographie cho kết quả giống nhau

Nhận định: trong những điều kiện thiếu phương tiện như

hiện nay, việc sử dụng test Allen là thật sự cần thiết Khi test(-) cần làm các XN khác để khẳng định

ĐỘNG MẠCH QUAY

Kỷ Thuật: nên chọn tay không thuận

Bàn tay ở tư thế gấp lưng 30-60o, tránh ngón cái dạng quá mức

Sát khuẩn, trải drap vô khuẩn

SC 0,5ml lidocaine ở 2 bên ĐM Lidocaine có tác dụng làm giảm đau và co thắt mạch

Sử dụng kim 20 gauge, tạo 1 góc 30-60o.

Vị trí: 5-8cm từ nếp gấp cổ tay xa

Đưa kim và sonde vào cho đến khi máu đẩy piston

Khi thực hiện lần đầu thất bại, thực hiện lại ở vị trí gần nếp gấp cổ tay hơn

ĐỘNG MẠCH ĐÙI

Giải phẩu: Tại dây chằng bẹn ĐM chậu ngoài ĐM đùi

ĐM đùi nằm giửa TK đùi ở ngoài và TM đùi ở trong

Tư thế BN: nằm ngửa, chân duỗi và hơi dạng

Vị trí: điểm nối 1/3 giữa và 1/3 trong của đường thẳng nối củ mu và gai chậu trước trên

ĐM đùi được sử dụng rộng rãi trên LS khi đã đặt ĐM quay thất bại hoặc không tiếp cận được

Lý do đặt thất bại là do bệnh lý XVĐM nặng hoặc do các thủ thuật trước đó làm ảnh hưởng đến 2 ĐM đùi

Biến chứng ở vị trí này thường rất hiếm: XH sau PM và thủng nội tạng trong ổ bụng (do KT đặt kém hoặc thay đổi giải phẩu: thoát vị bẹn rộng), BC thiếu máu hiếm xảy ra

ĐỘNG MẠCH MU CHÂN

Giải phẩu: ĐMMC chạy ngang cổ chân đến ngón chân cái, nằm rất nông cạnh gân duỗi ngón cái dài ĐMMC tạo thông nối với ĐM chày sau THBH có thể đánh giá tương tự như test Allen Bình thường <10giây

So với ĐM quay thì ĐMMC ít sử dụng trong khoa ICU vì đường kính ĐM nhỏ, về mặt GP khó xác định và tỷ lệ thành công thấp hơn

Tư thế BN: nằm ngửa, bàn chân gấp mặt lòng

ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

Ít thực hiện vì THBH kém Tuy nhiên ở các trung tâm nhiều kinh nghiệm sử dụng ĐMCT đã báo cáo tỷ lệ BC không cao hơn so với các ĐM khác Ngay cả khi mạch xa bị giảm,

thiếu máu vẫn ít khi xảy ra

TK giữa nằm rất gần ĐMCT do đó có thể bị chạm thương (1-2%) gây liệt thoáng qua Liệt TK giữa là nguy cơ rất cao

ở những người có RLĐM, đây là 1 CCĐ tương đối khi đặt catheter ĐMCT

Aùp lực đo được phản ánh tốt hơn áp lực ĐMC

Sau khi đặt catheter khuỷu tay được giữ ở tư thế duỗi để

tránh làm gập catheter

Khám LS bàn tay mỗi ngày và SA Doppler nếu có CĐ Rút catheter ngay khi có dấu hiệu giảm mạch

ĐỘNG MẠCH NÁCH

Giải phẩu:

 Bắt đầu ở bờ bên xương sườn 1 từ ĐMDĐ, tận cùng ở bờ

dưới cơ tròn lớn rồi trở thành ĐMCT Điểm chọc tốt nhất là điểm nối 1/3 giửa và 1/3 dưới của ĐM tương ứng với điểm sờ được cao nhất của nách Ở điểm này ĐM ở nông và định

vị ở bờ dưới cơ ngực lớn, có thể sờ được

 ĐM nách nằm giữa đám rối TK và mạch máu, do đó bệnh lý đám rối TK cánh tay dễ xảy ra khi đặt catheter ĐM nách RLĐM cũng là một CCĐ tương đối

ĐM nách lớn, nhiều THBH,và thường sờ được ĐM nách

phản ánh chính xác áp lực ĐMC

ĐỘNG MẠCH NÁCH (tt)

Ít sử dụng tại khoa ICU mặc dù một số nghiên cứu cho thấy

BC của nó thấp

Vì nguy cơ thuyên tắc khí ở não cao, do đó ĐM nách T nên thực hiện cho lần đầu tiên (vì bóng khí qua ĐM DĐ P rồi vào ĐMC)

Tư thế: cánh tay dạng và xoay ngoài, khuỷu tay gấp bằng cách cho BN đặt tay dưới đầu

Kim tạo 1 góc 30-40o so với mặt phẳng thẳng đứng

BIẾN CHỨNG

Đặt catheter ĐM là một thủ thuật xâm lấn tương đối an toàn, tỷ lệ

BC chung 15-40%

Các yếu tố tiên đoán BC dễ xảy ra:

Cannula rộng Xơ vữa ĐM

(>20G, trừ khi đặt ở ĐM lớn) Tình trạng tăng đông Tụt HA Thủ thuật ngoại khoa

Thiếu máu chi

Nhiễm trùng liên quan catheter (tại chỗ và toàn thân) Mất máu

Giả phình mạch

Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin

ĐM quay Thuyên tắc não

Bệnh lý TK ngoại biên

ĐM đùi XH sau PM

Thủng ruột

Dò ĐM-TM

ĐM nách Thuyên tắc não

Bệnh lý đám rối TK cánh tay

ĐM cánh tay Tổn thương TK giửa

Thuyên tắc não.

HUYẾT KHỐI

Là BC thường gặp nhất, nữ nhiều hơn, tần suất thay đổi tùy theo vị trí, kích cỡ cannula, thời gian đặt và phương pháp

phát hiện

Vị trí thương gặp là ĐM quay và ĐM mu chân Rất hiếm ở

ĐM đùi và ĐM nách

Tần xuất HK giảm dần do nhận biết tầm quan trọng của

việc sử dụng Heparin liên tục hoặc ngắt quãng Với catheter nontapered Teflon 20G, ĐM quay, truyền liên tục 3ml/h

(1-5UI/ml) dung dịch saline heparin hóa, thời gian 3-4 ngày thì BCHK phát hiện bằng Doppler là 5-25% các trường hợp.Khi BN có chống CĐ tương đối và tuyệt đối với Heparin có thể sử dụng Sodium citrate hoặc saline đơn thuần

HUYẾT KHỐI (tt)

Tần xuất HK tăng đáng kể theo thời gian và thường xảy ra sau khi rút catheter Hầu hết BN có lưu thông máu bình thường sau 3w rút catheter

Mặc dù tần xuất HK được phát hiện cao bằng Doppler

nhưng thiếu máu bàn tay ít biểu hiện trên LS và thường tự giải quyết sau khi rút catheter Nếu tắc nghẽn có TC cần phải can thiệp ngoại khoa (<1%) Hầu hết các BN có biểu hiện thiếu máu thường có NN kết hợp (suy tuần hoàn kéo dài và sử dụng liều lớn thuốc vận mạch)

Phòng ngừa: khám BN đều đặn Các dh như đau đầu chi không giải thích được, thiếu máu…rút catheter ngay lập tức.Điều trị: Kháng đông, rạch bỏ HK, ức chế giao cảm cổ

THUYÊN TẮC NÃO

Là nguy cơ chủ yếu khi đặt catheter ĐM quay

Nhưng có thể xảy ra ở tất cả các ĐM khác, đặc biệt là ĐM nách và Đm cánh tay

Đề phòng: đuổi hết khí trong bơm tiêm

MẤT MÁU

Xảy ra khi lấy máu thường xuyên để làm xét nghiệm

Một số trường hợp cần thiết phải truyền máu

Phòng ngừa: hạn chế lấy máu, sử dụng các thiết bị vi phân tích

Intensive care medicin: It is simply good medicine to

minimize tests to those that are truly indicated and to

discontinue the arterial catheter as soon as it is no longer required

GIẢM TIỂU CẦU DO HEPARIN

Giảm tiểu cầu rất thường gặp ở những BN nặng và thường không do Heparin

Tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu dưới 80.000-100.000/mm3

tốt hơn hết là ngưng Heparin, ngay cả khi sử dụng với liều thấp bởi vì khả năng Heparin có liên quan đến giảm tiểu cầu

Trong trường hợp có giảm tiểu cầu, có thể thay thế sodium citrate, saline hoặc lactated ringer

NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

Là BC quan trọng nhất xảy ra sau khi đặt catheter

Thừơng do các vi khuẩn thường trú ngoài da đi qua các

đường hầm xuyên qua da, từ đó gây nhiễm trùng huyết

Thêm vào đó là sự lây nhiễm từ các hệ thống theo dõi áp

lực và các thiết bị gây nhiễm trùng huyết bệnh viện

Nguy cơ nhiễm trùng cao hơn catheter TMTW:

 Lây nhiễm từ các thiết bị theo dõi áp lực

 Tốc độ dịch truyền thấp ( <3ml/h) và có thể ngưng truyền

trong nhiều giờ

 Lấy máu nhiều lần làm XN bởi nhiều người khác nhau

NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER (tt)

Tác nhân thường gặp:

 Staphylococcus, đặc biệt là S epidermidis

 Vi khuẩn gram (-), đặc biệt trong những trường hợp nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị

 Candida hay gặp ở những BN bất dung nạp Glucose, đang dùng nhiều loại kháng sinh phổ rộng và có đặt catheter

nhiều ngày

NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER (tt)

Phòng ngừa:

 Rửa tay, mang găng vô trùng khi lấy máu

 Sử dụng Iod, chlohexidine sát trùng

 Khí máu đã rút ra bơm tiêm không đẩy vào lại

 Khám BN mỗi ngày: sốt cao, vị trí đặt bất thường,…

 Rút catheter ngay khi không cần thiết nữa

 Thay catheter sau 72-96h Band và Maki đã báo cáo có sự gia tăng nhiễm trùng liên quan đến catheter ĐM và nhiễm trùng huyết sau 96h đặt catheter Tuy nhiên điều này không cần thiết vì một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc duy trì catheter 1 tuần hoặc lâu hơn không làm tăng thêm tỷ lệ

nhiễm trùng

NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER (tt)

Xử trí:

 Kháng sinh tùy tác nhân gây bệnh, khoãng 7-14 ngày

 Nếu vị trí đặt bất thường hoặc BN rơi vào sốc nhiễm khuẩn mà không tìm được nguyên nhân thì phảirút catheter ngay.Thông thường khi catheter ĐM đưa vào < 4 ngày sẽ không phải là nguồn gốc gây sốt trừ khi bị lây nhiễm ngay khi chọcCatheter >7 ngày nên thay đổi vị trí khác

KỶ THUẬT LẤY KHÍ MÁU

ĐỘNG MẠCH

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

Đánh giá chức năng hô hấp trước khi giải phẩu lồng ngực hay vùng bụng cao.

Trong cấp cứu hồi sinh và các tình trạng nguy kịch khác để theo dõi cung cấp oxy cho mô

Theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ

Lượng lớn Heparin có thể làm thay đổi kết quả Sodium

heparin là 1 dung dịch acid với pH=7, PCO2=7.6mmHg,

PO2=134.6mmHg (gần bằng các giá trị của môi trường xung quanh)

1 nghiên cưú cho thấy: giá trị PaCO2 giảm đi 25% khi có

0.25 ml Heparin trộn lẫn với 1ml máu

1 nghiên cứu khác: khi có 0.5ml Heparin (1000UI/ml) trộn lẫn với 2ml máu làm PaCO2 giảm 9.3mmHg, trong khi pH không bị ảnh hưởng (do đặc tính đệm của Hb) Giá trị PaO2có thể bị ảnh hưởng phụ thuộc vào sự chênh áp oxy giữa

mẫu máu và Heparin