Chẩn đoán và điều trị TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH

Chẩn đoán và điều trị TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH

Chẩn đoán và điều trị

TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH

TS Đỗ Kim Quế Khoa Ngoại - Bệnh viện Thống Nhất

Mở đầu

Các biểu hiện lâm sàng thường rất rõ ràng và chẩn đoán có thể được xác định dựa và bệnh sử và khám lâm sàng.

Một số ít trường hợp lâm sàng không rõ rệt cần phải dựa vào các xéùt nghiệm không xâm lấn.

Khám Ls cần được thực hiện một cách tỉ mỉ trước khi tiến hành các đánh giá xâm lấn cũng như chọn lựa PP điều trị.

Bệnh sử

Ở BN < 40 trên 50% có tổn thương đm chủ chậu trong khi ở BN > 40 thường

bị tổn thương ở đm đùi khoeo.

20% các trường hợp đau cách hồi có tổn thương nhiều đoạn.

VN tỉ lệ tổn thương đm khoeo chày chiếm 40% các trường hợp.

Bệnh sử

Với điều trị nội khoa cho BN có đau cách hồi:

– 25% các TH tiến triển nặng thêm.

– 60% các TH diễn tiến ổn định.

– 15% có cải thiện triệu chứng.

Tỉ lệ đoạn chi sau 10 năm 5 - 6%,

Triệu chứng: Đau cách hồi

Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm khi nghỉ ngơi.

Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực tương tự, giảm ngay không cần thay đổi tư thế.

Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu làm việc với cường độ cao hơn.

Đau cách hồi

Vị trí đau:

– Đau cẳng chân trong tắc đm đùi nông

– Đau mông và đùi trong tắc đm chủ chậu

– Đau bàn chân trong Bệnh Buerger.

– Đau cánh tay trong tắc đm dưới đòn

– Đau cẳng tay trong tắc đm nách cánh tay

Đau cách hồi

Đau cách hồi:

– Đau cơ sau khi làm thể lực và giảm khi nghỉ ngơi.

– Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực tương tự, giảm ngay không cần thay đổi

tư thế.

– Đau có thể xuất hiện sớm hơn nếu làm việxc với cường độ cao hơn.

Đau cách hồi: phân biệt

Đau do thần kinh:

– Không hằng định.

– Liên quan tới tư thế.

– Mạch ngoại biên bình thường

Những trường hợp song hành:

– Cần làm thử nghiệm gắng sức.

Loét do thiếu máu nuôi

Thường xuất hiện ở đầu chi.

Liên quan tới các chấn thương nhẹ.

Không đỏ vùng loét trừ khi có nhiễm trùng.

Rất khó lành.

Phân biệt loét do thần kinh:

Hoại tử

Khi thiếu máu nuôi nặng.

Luôn xuất hiện ở đầu chi.

Hội chứng tím đầu chi thường do nghẽn động mạch do mảng xơ vữa.

Triệu chứng khác

Bệnh mạch vành:

– Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc

đm mạn tính.

– 57% có hẹp > 70% 1 đm vành

Hẹp đm cảnh:

Khám lâm sàng

Khám mạch toàn diện:

– Khám mạch tứ chi,

– Khám động mạch cảnh.

– Khám động mạch chủ bụng.

Các biểu hiện trên da:

– Tĩnh mạch xẹp.

– Viêm các mao mạch và tĩnh mạch nông

– Tuần hoàn mao mạch móng tay

Khám lâm sàng

Quan sát các dấu hiệu về dinh dưỡng của chi:

– Độ bóng của da, móng tay

– Lông chân/ tay

– Teo cơ

Các vết loét

Các nghiệm pháp không xâm lấn

Nghiệm pháp kê chân cao:

– BN nằm, chân cao 65 o

– Gấp duỗi bàn và ngón chân.

– Cho BN ngồi dậy và đánh giá:

Đánh giá:

– Bình thường: chân hồng lại sau 10’’, TM phồng lại sau 15’’

– Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’

– Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’

Đo huyết áp:

– Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá Xác định ABI

– ABI > 0.95

– ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi

– ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử.

Các nghiệm pháp không xâm lấn

Đo huyết áp từng đoạn:

– Đo HA đùi, cẳng chân, mắt cá.

– HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đm.

Phân tích Doppler:

– Vị trí và mức độ hẹp.

Đo dao động mạch

Các nghiệm pháp không xâm lấn

Chỉ định:

– Các nghiệm pháp nghỉ bình thường.

Phương pháp:

– Thảm dốc 12o, tốc độ 1.7 – 2 mph.

– Đánh giá HA, ABI

– Bình thường sau test HA mắt cá > 80% trước test.

Nghiệm pháp gắng sức

X quang động mạch

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc động mạch.

Trước khi can thiệp ngoại khoa hoặc thủ thuật nội mạch.

Mức độ thiếu máu nuôi mạn

Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30 Nghỉ AP < 40, HA ngón < 30

Teo cơ, loét, hoại tử ngón

5 6

III

Nghỉ AP < 60, HA ngón < 40 Đau lúc nghỉ

4

II

AP > 50 mmHg; < BT 25 mmHg Giữa 1 và 3

Không hoàn thành test, AP < 50

Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi vừa Đau cách hồi nặng

1 2 3

I

Bình thường Không TCLS

0

Test Lâm sàng

Độ

Điều trị

Nội khoa:

– Dãn mạch.

– Chống kết tập tiểu cầu.

– Tập đi bộ.

Can thiệp nội mạch

– PTA

Điều trị ngoại khoa

Phục hồi lưu thông động mạch:

– Cầu nối động mạch.

– Bóc lớp trong động mạch.

Cắt hạch thần kinh giao cảm

Cắt cụt chi

TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Thường gặp:

– Do XVDM

– Buerger

Phân loại:

– Tắc chủ chậu

– Tắc đùi khoeo

– Tắc dưới khoeo

TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU

0 1 2 3 4 5 6 7 8

30-39 40-59

>60

PTA - Stenting

Chỉ định:

– Hẹp < 5 cm đồng trục

– Hẹp < 3 cm lẹch trục

PTA động mạch chậu T

Stent động mạch chậu 2 bên

Phẫu thuật

Chỉ định:

– Tắc hoàn toàn

– Hẹp > 5 cm lệch trục

Infrarenal aorta occlusion

Phẫu thuật

Cầu nối chủ ngực – 2 đùi : 5 Cầu nối chủ bụng – 2 chậu : 6 Cầu nối chủ bụng – 2 đùi : 4 Cầu nối chủ bụng – chủ bung : 1

Thoracic aorto-bifemoral bypass

Thoracic aorto-bifemoral bypass

TẮC ĐỘNG MẠCH

ĐÙI - KHOEO

Thường do XVDM, Buerger, Tiểu đường TCLS:

–Đau cách hồi cẳng chân.

–Hoại tử đầu chi.

–Mất mạch khoeo.

PTA - Stenting

Chỉ định:

– Hẹp hoặc tắc < 10 cm ở một vị trí không tổn thương chỗ xuất phát động mạch đùi nông, chỗ phân nhánh đm khoeo.

– Hẹp < 3 cm có calci, hẹp nhiều chỗ

Phẫu thuật

Chỉ định:

– Tắc hoàn toàn

– Hẹp > 3 cm có cal ci

– Hẹp chỗ xuất phát động mạch đùi nông, chỗ phan nhánh động mạch khoeo

Phương pháp phẫu thuật

Phục hồi lưu thông động mạch:

– Cầu nối động mạch.

– Bóc lớp trong động mạch.

Cắt hạch thần kinh giao cảm

Cắt cụt chi

Tắc động mạch xa

Thường do Buerger, tiểu đường

Tiên lượng xấu

Điều trị nội khoa

Cắt hạch thần kinh giao cảm.

TẮC ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN

Tắc động mạch chi trên khá hiếm gặp.

❏Gặp ở cả nam và nữ

❏Thường trẻ tuổi < 40.

❏Hiếm khi gây hoại tử, nhưng ảnh hưởng tới sinh hoạt.

❏Nguyên nhân:

XVDM, Takayashu, HC đường ra lồng ngực, chấn thương mạn tính, Raynauld

Tuoåi TB: 42.2 (15-78)

Nam: 14

Phân loại

Tắc động mạch lớn:

Thân tay đầu Dưới đòn

❏Tắc động mạch trung bình:

Đm nách, cánh tay

❏Lâm sàng:

mạch ngoại vi, chênh lệch huyết áp.

❏Hình ảnh học:

Chỉ định ngoại khoa

❏Có triệu chứng lâm sàng.

❏Hẹp > 80% khẩu kính động mạch

❏Hẹp > 50% + loét nội mạc.

Phương pháp điều trị

❏PTA:

❏Phẫu thuậtphục hồi lưu thông động mạch:

❏Cắt TK giao cảm ngực nội soi

 Chỉ định PTA:

 Hẹp đồng trục < 5 cm  Hẹp lệch trục < 3 cm  Tắc < 3cm

 Có túi cùng động mạch

 Đơn giản, ít dụng cụ, kinh tế.

 Nằm viện ngắn, vận động sớm.

 Có thể làm cho BN nặng.

 Bảo tồn tuần hoàn bàng hệ.

 PTA lại hoặc phẫu thuật khi tái phát.

Ưu điểm của PTA

 Tử vong 0.2%

 huyết khối động mạch cấp1.9%

 Thuyên tắc mạch 1.6%

 Phình/ dò động - tĩnh mạch 0.5%

Biến chứng PTA

Bàn luận

Atheroscle.

Takayasu 0

20 40 60 80 100

Primary

4 years later

Tắc động mạch dài

Tắc không có túi cùng

đmạch

 Phương pháp phẫu thuật:

 Bóc lớp trong động mạch.

 Cầu nối chủ – cảnh - dưới đòn  Cầu nối cảnh dưới đòn.

 Cầu nối dưới đòn - dưới đòn.

 Cầu nối dưới đòn – cánh tay.

 Chất liệu làm cầu nối:

Cầu nối chủ cảnh dưới đòn

Cầu nối cảnh dưới đòn

KẾT LUẬN

phương pháp điều trị thích hợp đưa lại kết quả tối ưu.

trị tùy thuộc mức độ tổn thương, tổn thương phối hợp, nguyên nhân.

Chân thành cảm ơn