Chẩn đoán và điều trị NGHẼN ĐỘNG MẠCH

Chẩn đoán và điều trị NGHẼN ĐỘNG MẠCH

Chẩn đoán và điều trị

NGHẼN ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CẤP TÍNH

TS Đỗ Kim Quế

BV Thống Nhất

Mở đầu

• TĐMNBCT là một cấp cứu ngoại khoa tim mạch với tần suất ngày càng tăng.

• Chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời mang lại kết quả tốt cho BN.

• Nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm làm chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí.

Mở đầu

• 1628 Harvey mô tả TĐMNBCT.

• 1856 Virchow mô tả nghẽn động

mạch do viêm nội tâm mạc.

• 1899 Welch mô tả biểu hiện L.sàng

• Greenspan(1934), Groth(1940) mô tả các TĐMNBCT do khối u.

Mở đầu

 Sabanijev (1896), Handley(1907) phẫu thuật lấy khối tắc ĐM.

 1911 Labey thực hiện thành công phẫu thuật lấy huyết khối gây tắc

ĐM cấp.

 1930 Heparin được sử dụng trong điều trị tắc động mạch

Mở đầu

• 1934 Denk, Leriche, Fontain chủ

trương điều trị bảo tồn.

• 1963 Fogarty giới thiệu ống thông lấy khối tắc động mạch.

• Haimovici, Cormier, Devin nghiên

cứu các rối loạn chuyển hóa do

TĐMNBCT

Phân loại

•Nghẽn động mạch cấp tính:

Hội chứng tắc động mạch cấp tính

Có tổn thương ở tim hoặc mạch

máu lớn trên động mạch bị tắc.

Không có tổn thương lớp trong

động mạch tại vị trí động mạch bị tắc.

Phân loại

•Huyết khối động mạch cấp tính:

Hội chứng tắc động mạch cấp tính

Có tiền sử đau cách hồi.

Có tổn thương lớp trong động

mạch tại chỗ tắc mạch

Lâm sàng

• Đau

• Chi lạnh

• Thay đổi màu sắc da

• Mất mạch ngoại vi.

• Dị cảm.

• Liệt cơ

Cận lâm sàng

• Siêu âm doppler mạch máu.

• X quang động mạch.

• CT scan, Multi-slides.

Hình ảnh Dupplex

Hình ảnh Dupplex

Hình ảnh X quang động mạch

Hình ảnh X quang động mạch

Tiến triển TĐMCT

• Sự tạo cục máu đông thứ phát.

• Aûnh hưởng trên mô thiếu máu

• Các rối loạn do tái tưới máu.

• Tự tiêu cục máu đông.

Cục máu đông thứ phát

Aûnh hưởng trên mô thiếu máu

• Vị trí tắc động mạch.

• Số lượng và độ lớn các vòng nối.

• Cung lượng tim.

Rối loạn do tái tưới máu

• Toàn thân:

– Trụy tuần hoàn

– Suy hô hấp

– Suy thận cấp

• Tại chỗ:

– Phù nề chi

– Hoại tử thứ phát.

Sinh lyù beänh

Sinh lyù beänh

Tuổi và giới

95 98

Chi dưới:179

Nguyeân nhaân

28.6

38.8 4.1

4.1

24.5

IHD VHD Atheroscle Osler Unknown

Thời gian

22.5

20.4 57.1

<12 12 - 24 h >24

Chẩn đoán NĐMNBCT

• HC thiếu máu nuôi chi cấp tính

• Tiền sử bệnh van tim

• Tiền sử bệnh cơ tim thiếu máu hoặc NMCT.

• Không dấu hiệu đau cách hồi.

Bieåu hieän treân Ñieän tim

47.7 52.3

M.Ischemia No M.Ischemia

Chẩn đoán vị trí

• Dấu hiệu lâm sàng:

– Vị trí mất mạch.

– Giới hạn vùng chi thiếu máu nuôi.

• Dupplex và X quang động mạch

Hình ảnh Dupplex

Chẩn đoán nguyên nhân

• Do bệnh van tim:

– Dấu hiệu bệnh van tim trên LS.

– Siêu âm tim.

• Do bệnh cơ tim thiếu máu:

– Tiền sử đau thắt ngực.

– Dấu hiệu TMCT hoặc NMCT trên ECG.

– Siêu âm tim và men tim

Chẩn đoán nguyên nhân

• Phình động mạch

– Túi phình động mạch trên vị trí đm tắc.

– Không bệnh lý tim.

• Xơ vữa động mạch:

– Không có bệnh tim.

– Mảng xơ vữa trên siêu âm hoặc XQ đm

– Mảng xơ vữa khi mổ.

Hình ảnh XQ đm

Mức độ thiếu máu nuôi chi

• Chưa đe doạ hoại tử :

– Chi lạnh, tái nhợt nhưng không tím.

– Tín hiệu Doppler ở đm và tm xa (+).

• Đe doạ hoại tử:

– Tím, giảm cảm giác và vận động.

– Tín hiệu Doppler ở đm (-), tm (+).

• Hoại tử chi:

– Mất cảm giác và vận động.

– Tín hiệu Doppler ở đm và tm xa (-).

Phương pháp điều trị

2%

98%

Phẫu thuật Bảo tồn

Điều trị phẫu thuật

• Lấy khối nghẽn động mạch bằng ống thông Fogarty là PT đơn giản và hiệu quả.

• Bóc lớp trong đm hoặc cầu nối cho những TH có hẹp nặng / tắc do XVDM kèm theo.

• Cắt túi phình và phục hồi lưu thông cho những TH có phình đm.

Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật lấy khối tắc động mạch

Phẫu thuật lấy khối tắc động mạch

Phẫu thuật ghép động mạch

Điều trị phẫu thuật

• Chụp XQ động mạch trong mổ giúp:

– Rút ngắn thời gian chẩn đoán

– Đánh giá hệ thống mạch máu.

• Phòng ngừa hội chứng tái tưới máu

• Sử dụng Heparin duy trì aPTT 60 - 90”.

X quang động mạch trong mổ

Kết quả khí máu và ion đồ

Phương pháp điều trị

• Điều trị Heparin cho những trường hợp thể trạng quá nặng và tắc động mạch xa.

• Thuốc tiêu sợi huyết cần nghiên cứu thêm.

• Wasselle, Garcia, Ye: Chỉ hỗ trợ PT.

• Ouriel, Norem, Alavaikko: Dùng trực tiếp

vào động mạch.

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết

• ƯU ĐIỂM:

• Tránh RLCH đột ngột.

• Giải quyết huyết khối trong các mạch máu nhỏ.

• NHƯỢC ĐIỂM:

• Chỉ có tác dụng với huyết khối

• Đòi hỏi theo dõi sát sao.

• Hiệu quả không chắc chắn.

Kết luận

• NĐMNBCT còn là thách thức với các PTV TM vì tỉ lệ TV và đoạn chi cao.

• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào LS.

• Lấy khối nghẽn mạch bằng ống thông Fogarty là PP đơn giản và hiệu quả.

• Sử dụng kháng đông là hết sức quan trọng.

• Điều trị tốt những bệnh lý nguyên

nhân.

Algorithm for management

Suspect

AAO

Distal pulse return

Limb not salvageble

No distal pulse

Heparin therapy

angio gram

Severe occlusive diseases B ypas