ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠDÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Loét dạ dà
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ
DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trong dân số và biến chứng thủng ổ
loét là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, đứng hàng thứ hai trong các cấp cứu bụng sau viêm ruột thừa Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã làm thay đổi phương cách điều trị biến chứng nặng này Tuy nhiên ưu điểm của phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều bàn cãi, một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài và tỉ lệ bị mổ lại cũng khá cao.
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ
loét dạ dày tá tràng thông qua các biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng nhiễm trùng ngoài ổ bụng và thời gian nằm viện.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả, hồi cứu 99 trường hợp thủng dạ dày tá
tràng được phẫu thuật nội soi, trong đó có 88 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,1 ngày Không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng trong và ngoài ổ bụng cũng như nhiễm trùng vết mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị thủng dạ dày tá tràng an toàn, hiệu quả và có thể
áp dụng rộng rãi trong tất cả các trường hợp thủng dạ dày tá tràng Thời gian phẫu thuật nội soi cũng tương đương với phẫu thuật mở kinh điển.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thủng dạ dày tá tràng
ABSTRACT
EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PERFORATED PEPTIC
ULCER AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL
Le Ba Thao, Chung Hoang Phuong, Nguyen Anh Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 16 - 19
Background: Great strides in the medical management of peptic ulcer disease have
resulted in a radical change in the indication for surgical intervention However, peptic ulcer is still a common disease in the general population and perforated peptic ulcer is a second most frequent abdominal surgical emergency that requires surgery, following appendicitis The development of laparoscopic surgery has changed the ways to treat such abdominal surgical emergencies However, the advantages of this operation are still controversial because some clinical trials showed a longer operating time and high re-operation rate of laparoscopic surgery.
Trang 2Objectives: To measure the effect and safety of laparoscopic surgical treatment in
patients with a diagnosis of perforated peptic ulcers in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, extra-abdominal complication and hospital length
of stay.
Results: We conducted a descriptive, retrospective study with 99 cases of perforated
peptic ulcers that were treated by laparoscopic surgery, including 88 males and 11 females Mean time of operation is 74 minutes, and hospital length of stay is 5.1 days There was no abdominal and extra-abdominal septic complication as well as wound infection.
Conclusion: Laparoscopic surgery in treatment of perforated peptic ulcer is safe and
effective and can be applied widely in most of cases of perforated peptic ulcers The operating time of laparoscopic surgery is not longer than conventional open surgery.
Keyword: laparoscopic surgery, perforated peptic ulcer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong dân số, thường gặp ở nam giới và tỉ lệ gia tăng theo tuổi Tại Mỹ, khoảng 10% nam giới bị bệnh lý dạ dày tá tràng trong cuộc đời của
họ Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là biến chứng nặng của bệnh, đòi hỏi được điều trị bằng phẫu thuật, và là cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa( 3 ) Việc xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ trước tới nay có nhiều thái độ khác nhau từ điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần cho tới phẫu thuật cắt dạ dày Phẫu thuật cắt dây thần kinh X tại thân hay chọn lọc không còn cần thiết trong phần lớn trường hợp nhất là trong thời đại của sự phát triển nhiều loại thuốc kháng tiết dạ dày (PPI, anti-H2…)( 1,6 )
Sự xuất hiên của phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 1980 đã tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật(3) Phần lớn những phẫu thuật nội soi lúc đầu là phẫu thuật theo chương trình Tuy nhiên, với sự hoàn thiện về kỹ thuật cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên thì phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa Năm 1989, Phillip Mouret lần đầu tiên đã thực hiên thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng và từ đó nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã báo cáo thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi (6,4 )
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh cũng như các bệnh viện lớn ở các tỉnh thành(5,2 ) Tại bệnh viên Nhân dân Gia Định, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng từ năm 1996, để góp phần đánh giá hiệu quả của phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
- Đánh giá sự hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi điều trị thủng dạ dày tá tràng
Trang 3- Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, chảy máu, thời gian liệt ruột cũng như thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị thủng ổ loét dạ dày
tá tràng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất cả trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 2 năm từ 2007 đến 2009 Chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng dữ dội đột ngột, bụng đề kháng hoặc có cứng cơ thành bụng) và cận lâm sàng: X-quang có hơi tự do ổ bụng hoặc siêu âm có dịch hoặc hơi ổ bụng
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng được phẫu thuật nội soi cấp cứu, trong đó có 88 nam (chiếm 88,9%) và 11 nữ (chiếm 11,1%) Tuổi trung bình là 43, nhỏ nhất là 15 và lớn nhất là 72
Đa số bệnh nhân nhập viện khá sớm ngay sau khởi phát đau bụng, thời gian đau trước nhập viện trung bình là 4,4 giờ, ngắn nhất là 0,5 giờ và đau lâu nhất là 24 giờ
Về nguy cơ phẫu thuật đánh giá theo hiệp hội gây mê của Mỹ (ASA: American Society
of Anesthesiologists), trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 31,3% (31 bệnh nhân) ASA I, 61,6% (61 bệnh nhân) là ASA II, và 7,1% (7 bệnh nhân) là ASA III
Trước mổ, có 90 trường hợp được chẩn đoán đúng là thủng ổ loét dạ dày tá tràng; 6 trường hợp chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa, và 3 trường hợp chẩn đoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân; tổn thương thủng ổ loét dạ dày tá tràng được chẩn đoán trong lúc mổ
Về mức độ viêm phúc mạc, chúng tôi dựa vào tính chất và số lượng dịch bụng được mô
tả trong mổ: có 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, 45 trường hợp dịch bụng vừa và 46 trường hợp dịch bụng ít
Chúng tôi mổ nội soi cho tất cả các trường hợp không có hoặc có vết mổ cũ; trong đó có
1 trường hợp có vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn
Trong đa số các trường hợp chúng tôi thực hiện khâu ổ loét bằng mũi rời đơn thuần (80 trường hợp (chiếm 80,8%), 18 trường hợp (18,2%) khâu mũi chữ X và có 1 trường hợp (1%) chúng tôi tăng cường đắp mạc nối lớn sau khi khâu mũi rời đơn thuần
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị hẹp môn vị; có 70 trường hợp (70,7%) ổ loét mềm mại, 27 trường hợp (27,3%) ổ loét xơ chai ít và có 2 trường hợp (2%) ổ loét xơ chai nhiều
Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, nhanh nhất là 30 phút và lâu nhất là 150 phút Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu, hay chảy máu tiêu hóa, cũng không có trường hợp nào biến chứng viêm phổi nặng hậu phẫu
Trang 4Thời gian trung bình bệnh nhân có trung tiện trở lại là 2,4 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 5,12 ngày
BÀN LUẬN
Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp ở nam giới, khoảng 10% nam giới Mỹ bị bệnh này trong cuộc đời của họ, và tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi( 1 ) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nam và trung niên (tuổi trung bình 43)
Sự xuất hiện phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 80 đã mở ra kỷ nguyên mới trong phẫu thuật Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi túi mật không biến chứng cho thấy ưu điểm nổi bật trong việc giảm đau sau mổ, ít biến chứng liên quan tới vết mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ và đặc biệt là vấn đề thẩm mỹ sẹo mổ Với sự phát triển các phương tiện hổ trợ cho phẫu thuật nội soi và kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi không những chỉ áp dụng trong các trường hợp mổ chương trình mà còn áp dụng ngày càng nhiều trong
mổ cấp cứu Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng trong phẫu thuật nhất là khâu nối qua nội soi Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật được thực hiên bởi nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm và kỹ năng khác nhau,
do đó thời gian thực hiện phẫu thuật có khác nhau nhiều (nhanh nhất là 30 phút và lâu nhất là
150 phút), tuy nhiên thời gian trung bình của phẫu thuật không quá lâu, cũng gần tương đương với phẫu thuật mở kinh điển theo y văn( 0,5 )
Mặc dù trình độ và kinh nghiệm phẫu thuật viên có khác nhau nhưng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến liên quan tới kỹ thuật cũng như biến chứng nhiễm trùng ổ bụng liên quan tới cuộc mổ Trong 8 trường hợp dịch bụng nhiều và
dơ, chúng tôi cũng đã có thể hút và rửa sạch hết dịch bụng, không có trường hợp nào bị áp xe tồn lưu sau mổ Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng khá an toàn và hiệu quả trong các trường hợp viêm phúc mạc toàn thể
Biến chứng liên quan tới hô hấp khá thường gặp trong phẫu thuật nội soi liên quan tới gây mê nội khí quản và bơm khí CO2 trong mổ, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu chúng tôi không có biến chứng nặng về hô hấp sau mổ cả ở các trường hợp có bệnh lý nội khoa trước
mổ (ASA II va ASA III)
Phẫu thuật nội soi cho thấy ưu điểm vượt trội trong các trường hợp chưa có chẩn đoán rõ ràng, chúng tôi có 9 trường hợp không chẩn đoán được thủng dạ dày tá tràng trước mổ Phẫu thuật nội soi trong các trường hợp này đóng vai trò là phương tiện chẩn đoán chính xác và do
đó làm giảm hẳn kích thước vết mổ nếu như mổ mở kinh điển mà chưa có chẩn đoán nguyên nhân chính xác trước mổ
Trang 5KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng an toàn và hiệu quả Thời gian phẫu thuật cũng không kéo dài
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng rộng rãi trong các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, ngay cả các trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng an toàn trong các trường hợp có bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm, tuy nhiên cần cân nhắc và có hội chẩn kỹ với bác sĩ gây mê để chọn phương pháp phẫu thuật an toàn cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Namir K, Eli M, Rodney JM Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer.
Arch Surg 1999; 134:845-850
2 Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công Nhận xét khâu lỗ thủng dạ dày-tá tràng qua
ngã nội soi ổ bụng Ngoại khoa 2000, 2; 40-45
3 Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH Laparoscopic repair for perforated
peptic ulcer disease Cochrane library 2010; 4
4 Smita S S, Manju R M, Mamta SS: A prospective cohort study of postoperative
complications in the management of perforated peptic ulcer BMC surgery 2006, 6; 8:1-8
5 Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Thiện , Lê Lộc (2008) Đánh giá
kết quả khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở Y học TP.HCM Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc 2008, Tập 12; Phụ bản số 4: 320-324
6 Win TS, Heng TL, Boniata KBL Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer.
Annals of surgery 2002, 235;3:313-319