ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN e

ĐẶT VẤN ĐỀThủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạdày tá tràng, chiếm tỉ lệ 15-22% , đứng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, sauviêm ruột thừa, tắc r

-*** -BÙI KHẮC ĐỨC

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi

®iÒu trÞ thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng lµnh

tÝnh t¹i bÖnh viÖn E

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đỗ Trường Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng 5

1.2.1 Vai trò của acid chlohydric 5

1.2.2 Vai trò của Helicobacter pylori 5

1.2.3 Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin 6

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ khác 6

1.3 Dịch tễ học 6

1.3.1 Tần suất bệnh 6

1.3.2 Giới tính 7

1.3.3 Tuổi 7

1.3.4 Nghề nghiệp 7

1.3.5 Mùa trong năm 8

1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 8

1.4.1 Đặc điểm của ổ loét 8

1.4.2 Vị trí ổ loét thủng 8

1.4.3 Kích thước lỗ thủng 9

1.4.4 Bờ lỗ thủng 9

1.4.5 Tình trạng ổ bụng 9

1.5 Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 10

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 12

1.6 Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu 19

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.2.4 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện 20

2.2.5 Nghiên cứu về chẩn đoán 23

2.3 Phương tiện nghiên cứu: 26

2.4 Phương pháp thu thập và sử lý số liệu 26

2.5 Hạn chế của đề tài 27

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đăc điểm chung 28

3.1.1 Tuổi và giới 28

3.1.2 Nghề nghiệp và nới cư trú 28

3.1.3 Tiền sử 28

3.2 Kết quả phẫu thuật 29

3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 29

3.2.2 Kết quả sau phẫu thuật 32

3.2.3 Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật 34

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 35

3.3.1 Mối liên quan giũa thời gian phẫu thuật và các yếu tố 35

3.3.2 Mối liên quan giữa thời gian có trung tiện sau mổ và các yếu tố 36

3.3.3 Mối liên quan giữa thời gian điều trị hậu phẫu và các yếu tố 36

3.3.4 Mối liên quan giữa giảm đau sau phẫu thuật và các yếu tố 37

3.3.5 Mối liên quan giữa biến chứng nhiễm trùng trocar và các yếu tố 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến 18

Bảng 3.1 Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng 28

Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật 28

Bảng 3.3 Số lượng trocar và kích thước ổ loét thủng 29

Bảng 3.4 Số lượng trocar và mức độ viêm phúc mạc 29

Bảng 3.5 Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc 30

Bảng 3.6 Tình trạng ổ bụng và thời gian phẫu thuật 30

Bảng 3.7 Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng 30

Bảng 3.8 Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng 31

Bảng 3.9 Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc 31

Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc 31

Bảng 3.11 Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc 32

Bảng 3.12 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 32

Bảng 3.13 Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật 33

Bảng 3.14 Vận động sau phẫu thuật và lứa tuổi của bệnh nhân 33

Bảng 3.15 Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại 34

Bảng 3.16 Kết quả khám lại sau ra viện 34

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng: 35

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật và kích thước ổ loét thủng: 35

Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc: 36

Bảng 3.20 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc: 36

Bảng 3.21 Thời gian điều trị hậu phẫu và múc độ viêm phúc mạc: 36

Bảng 3.22 Thời gian điều trị hậu phẫu và thời gian phẫu thuật 37

Bảng 3.23 Liều giảm đau sau phẫu thuật và thời gian đau đến mổ 37

Bảng 3.24 Liều giảm đau sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc 37

Bảng 3.25 Biến chứng nhiễm trùng trocar và tuổi 38

Bảng 3.26 Biến chứng nhiễm trùng trocar và mức độ viêm phúc mạc 38

Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày 3

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày 4

Hình 1.3 Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar 16

Hình 1.4 Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar 16

Hình 1.5 Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c) 17

Hình 1.6 Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b) 17

Hình 2.1 Thước đo độ đau VSA 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạdày tá tràng, chiếm tỉ lệ 15-22% , đứng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, sauviêm ruột thừa, tắc ruột và đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêmruột thừa Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu, nếu không được chẩn đoánsớm và xử lý kịp thời sẽ đe dọa đến tính mạng bệnh nhân

Những năm gần đây, nhờ sự hiểu biết về bệnh sinh của ổ loét với vai trò củaHelicobacter Pylori, có nhiều thuốc điều trị tốt nên ít gặp hơn Chẩn đoán bệnhthường dễ vì trong đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt

Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồnđến phẫu thuật như khâu lỗ thủng đơn thuần, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp vớicắt thần kinh X, cắt dạ dày cấp cứu Các phương pháp cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗthủng kết hợp cắt thần kinh X là phẫu thuật rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nàocũng thực hiện được Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụngnhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện Tuy nhiên, với phẫu thuật mở kinh điển, sauphẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao,đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn Với những ưu thế xâm hại tốithiểu, chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm

mỹ, hiện nay, phẫu thuật nội soi đang được áp dụng một cách rộng rãi

Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soikhâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Trong nghiên cứu của Lau W.Y so sánh giữaphẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu thuật nội soi làm giảm việc

sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễm trùng vết mổ và tử vong, cótính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn Lau W.Ycòn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dính ruột và thoát vị vết mổ hơn Các nghiệncứu đều báo cáo thời gian mổ phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tátràng dài hơn phẫu thuật mở kinh Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời giannằm viện sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật mở Nghiên

cứu cũng cho rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốthơn so với nhóm phẫu thuật mở kinh điển.

Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đãđược áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc.Tại bệnh viện E phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được bắtđầu triển khai từ nhiều năm nay Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những taibiến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ giúp nâng cao chấtlượng điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đềcập đến vấn đề này Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đếnphương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ

dày – tá tràng lành tính tại bệnh viện E” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái thương tổn của bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng điều trị mổ nội soi tại bệnh viện E.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản vàphía dưới nối với tá tràng, có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J Hình thể và

vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượng thức ăn chứa bên trong Dung tích dạ dàykhoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởngthành Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ cácphần từ trên xuống dưới gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị gồm: tâm

vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị

Hình 1.1 Hình thể ngoài dạ dày

(“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”)

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày (“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”)

Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú Ngoại trừnhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dàyđều bắt nguồn từ động mạch thân tạng Các động mạch chính cấp máu cho dạ dàytạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờcong lớn

Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từđộng mạch gan riêng Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ độngmạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạothành vòng nối bờ cong lớn

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh củađộng mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày.

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và đứngthứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng Nguyên nhân vàyếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid chlohydric, vaitrò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm không steroid

1.2.1 Vai trò của acid chlohydric

Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra Chế tiếtacid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vinhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành Trong đó, kích thích củaGastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liênquan chặt chẽ với nhau

Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quantrọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vikhuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric sẽlàm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp vớipepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày

Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng

độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng Năm 1910, Schwartz đãviết “không acid, không loét” Sau đó, rất nhiều công trình nghiên cứu đã khẳngđịnh luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980, quan điểm về thuyếtacid đã định hướng cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa trong bệnh loét dạdày – tá tràng

1.2.2 Vai trò của Helicobacter pylori

Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã pháthiện ra Helicobacter Pylori Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước chothấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95-100% trong loét tá tràng và 75-85% trongloét dạ dày Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 39-85% trong biến chứng chảy máu ổloét và là 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Helicobacter pylori giữ vai trò lànguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữa somatostatin/gastrin/acid Theo

quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tá tràng là kết quả của sự mất cânbằng giữa một bên là hệ thống sinh loét gồm: Helicobacter pylori – acid và một bên

là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày, tế bào niêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng

Sự phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thayđổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng Điều trị tiêu diệtHelicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnhnhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễmHelicobacter pylori

1.2.3 Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin

Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặcAspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đếnbiến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Nguyên nhân loét do việc sửdụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20%

Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêmmạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc Khi ngừng sử dụng thuốcchống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa Sử dụng thuốc chốngviêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ khác

Vai trò của rượu, thuốc lá, yếu tố gia đình, nhóm máu O, các bệnh kết hợp cũngđược xem như là yếu tố nguy cơ gây loét Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiếtacid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùngnặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có thể gây nên loét và biến chứng

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tần suất bệnh

Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT là5%-10% Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh việnViệt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường hợpcho 1 năm Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 –05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.Tại bệnh viện Cấp cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134

trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 –08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].

Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn vị vẫnkhông thay đổi

1.3.2 Giới tính

Tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, cụ thể:

Ở Mỹ: Tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam/nữ là 2/1; trong những năm trở lạiđây tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng giảm ở nam và tăng ở nữ Điều này có thể được lýgiải là do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự pháttriển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới

Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 15/1trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội

tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 12,4 / 1 trong giai đoạn 1986 – 1993

có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đềunằm trong nhóm trên 70 tuổi Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào

1.3.4 Nghề nghiệp

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghềnghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngưdân, bốc vác…)

Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ởngười lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân cósẵn ổ loét Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhậnthấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng

nhọc Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân TheoTrần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%

1.3.5 Mùa trong năm

Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giốngnhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu

Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạdày – tá tràng ở mùa đông – xuân Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội 1995)cũng nhận định như vậy Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm, chiếm tỷ

lệ 32%

1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.4.1 Đặc điểm của ổ loét

Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ Thủng ổ loét

là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc Thủng hầu như chỉ

có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơchai Theo Đỗ Đức Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai

là 74% Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và

xơ chai là 72% Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính Về thờigian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp hay thủng ổloét mạn tính (nếu thời gian đau dưới 3 tháng là cấp tính và đau trên 3 tháng là ổloét mạn tính) Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không

có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thìrất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học

1.4.2 Vị trí ổ loét thủng

Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổloét dạ dày từ 3 – 4 lần Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80%, thủng ổ loét dạ dàychiếm 20-30% Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp thì thủng ổ loét tátràng là 96,5% và thủng ổ loét dạ dày là 3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh, trong

163 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 90,8% và thủng ổ loét dạ dày là 7,4% vàthủng loét miệng nối là 1,8%

Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, thủng ổ loét phù nề, co kéo, viêm dính làmthay đổi vị trí giải phẫu, nên khó xác định vị trí lỗ thủng.

Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây viêm phúc mạc,rất hiếm khi thủng ở mặt sau Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng lâncận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khithủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối Theo Trần Thiện Trung,trường hợp thủng ổ loét vị trí đối nhau (Kissing Ulcer) là 3,52%, theo Debas vàMulvihill tỉ lệ này chiếm 5%-10% trường hợp Thủng và chảy máu có thể gặp ởbệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ khâu thủng(mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 – 5 ngày sau trong thờigian hậu phẫu Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vong trongtrường hợp ổ loét đối nhau là gần 50%

1.4.3 Kích thước lỗ thủng

Hầu hết là thủng một lỗ Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí Ở tátràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm , trong khi đó lỗ thủng ổ loét ở dạdày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày, cần phânbiệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phảidựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác

1.4.5 Tình trạng ổ bụng

Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng

và gây nên viêm phúc mạc hóa học Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc

bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày Rất khó xác định thời gian bao lâu để viêm phúcmạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch

trong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơichua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau chưa tiêuhóa hết Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thànhviêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc dính ở lỗthủng, giữa các quai ruột, trên và dưới gan Thời gian viêm phúc mạc hóa học trởthành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng 18-24 giờ

Ở nước ngoài, nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau nhưHardy (1961) và Mark (1969), ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kếtquả cấy vi khuẩn âm tính trong giờ đầu Theo Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dầntheo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn dương tính100% Theo Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn dư mặc dù những bệnh nhân này bịviêm phúc mạc nặng

1.5 Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràngkhông khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thămkhám đầu tiên với các triệu chứng như sau:

Cơ năng

Đau bụng dữ dội và đột ngột: Bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài

ngày, vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như daođâm Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ ngơihay đang nằm ngủ Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau Lúc đầu đau ởvùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng Đau là triệu chứng gặp trong 100% trườnghợp và cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện

Nôn: Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và

nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặptrong trường hợp ổ loét đối nhau

Bí trung đại tiện: Gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh

nhân đến muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệtruột cơ năng

Thực thể

Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bụng không di động

theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông Trên những bệnhnhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng Trong giaiđoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng

Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng

“Dấu hiệu bụng gỗ” Trong thủng dạ dày - tá tràng, bụng co cứng ở mức độ caonhất, đây là dấu hiệu dễ nhận ra nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, bụng co cứngliên tục Dấu hiệu co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc giai đoạnsớm, là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Theo TrầnThiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thànhbụng Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu cơbụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng, thayvào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc

Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất

vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng Theo Trần Thiện Trung, 83,5%bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khi gõ thấy mất vùng đục trước gan Đây làtriệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việc nhận địnhdấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là những bệnh nhân đến muộn,bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột

Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây

là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khicác triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán

Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần nhưbình thường Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểuhiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt

hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trởlại trạng thái bình thường

Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanhnhỏ và rất yếu, huyết áp tụt, nước tiểu giảm…Nếu đến muộn 4 – 5 ngày sau khithủng, bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong.

Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụngtrên rốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm và đau

có thể có chu kỳ hoặc không có chu kỳ Có thể những bệnh nhân này đã khám vàđược chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày, hoặc

đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau doviêm loét dạ dày – tá tràng là 65% và Trần Thiện Trung là 70% Theo Trần ThiệnTrung, trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét

Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận

cấp, đặc biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng Xét nghiệm điện giải đồ xem

có rối loạn hay không, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ

1.6 Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Nhìn chung, điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bao gồm: Điều trị biếnchứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng Trong điều trị thủng ổloét dạ dày – tá tràng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đang ápdụng thường quy phương pháp này

Chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng

Đa số tác giả đồng ý cho rằng yếu tố thời gian là một trong những yếu tốđáng tin cậy để xác định tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng, trong thời gian nàydịch ổ bụng còn vô trùng, thêm vào đó khả năng làm sạch ổ bụng trong mổ khôngquá phức tạp Nghiên cứu gần đây của Kujath cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứngcao hơn ở những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có triệu chứng từ lúcthủng đến khi mổ trên 24 giờ Do đó, chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là nhữngtrường hợp có thời gian từ lúc đau đến lúc mổ dưới 24 giờ

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng

Theo Kujath, bệnh nhân ASA III (bệnh nhân có bệnh tương đối nặng làmgiới hạn vận động nhưng không mất khả năng) và bệnh nhân ASA IV (bệnh nhân cóbệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống) cho thấy

có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cũng nhưphẫu thuật mở Nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện lại nhận thấy tỷ lệ tử vong cao hơn

ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo Do đó, bệnh nhân ASA III và

IV, có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo không nên chọn để phẫu thuật nội soi khâuthủng ổ loét dạ dày – tá tràng Chống chỉ định vì khi bơm hơi vào ổ bụng có thể làmnặng thêm tình trạng chung của bệnh nhân Đây là chống chỉ định tuyệt đối củaphẫu thuật nội soi

Có choáng trước mổ là một chống chỉ định tương đối Bệnh nhân có thểchoáng do đau, choáng do nhiễm trùng nhiễm độc hoặc vì một bệnh lý kèm theo.Khi thủng ổ loét dạ dày ở giai đoạn sớm, dịch dạ dày qua lỗ thủng vào ổ bụng gâynên tình trạng bỏng do a xít trong ổ bụng, trường hợp này không phải là một chốngchỉ định phẫu thuật nội soi vì tình trạng choáng sẽ sớm ổn định

Có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa

Bệnh nhân có tiền sử đã có những cuộc mổ lớn hay vết mổ có khả năng dínhnhiều vào thành bụng dễ gây ra tai biến khi đặt trocar, khó khăn cho thao tác phẫuthuật nội soi

Nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày

Vô cảm trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

Phẫu thuật nội soi liên quan đến nhiều thay đổi về sinh lý và đặc biệt liênquan đến những biến chứng của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tátràng đe dọa tính mạng của bệnh nhân, do đó đòi hỏi bác sỹ gây mê và ngay cả phẫuthuật viên phải nắm vững những sự thay đổi và những biến chứng này để có nhữngthay đổi trong kỹ thuật gây mê, theo dõi và phát hiện kịp thời những biến chứng này

để cuộc phẫu thuật an toàn nhất

Phẫu thuật nội soi có thể gây ra những rối loạn về huyết động, hô hấp trong

đó tình trạng thiếu oxy và toan máu có thể xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau phẫu thuật

vì sự hấp thu khí CO2 sẽ tăng ở giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc ra ngoài,đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh nhân có tiền sử về tim mạchmạn tính

Trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng, có thể áp dụng gây

mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống Tuy nhiên, gây mê toàn thân đặt nội khí quản làphương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu thuật nội soi Giãn cơ cho phép tạo ramột phẫu trường đủ rộng với áp lực bơm hơi thấp nhất Duy trì mê với các thuốcbốc hơi cho phép bệnh nhân hồi tỉnh nhanh

Kỹ thuật phẫu thuật:

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15 độ.

Vị trí phẫu thuật viên: Tùy từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng cũng khác nhau.

Tác giả Philippe Mouret thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, tác giả khác như Lau.W.Y,Siu W.T lại thích vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, tác giả Matsudacủa Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân

Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên: Có nhiều cách đặt trocar, tuy nhiên đặt trocar

đầu tiên áp dụng phương pháp mở của Hasson

Rạch một đường đủ rộng vừa với trocar 10 mm ở vị trí sát trên hoặc dướirốn Mở dần các lớp cân cơ thành bụng cho đến lớp phúc mạc Khi đến phúc mạc,

mở phúc mạc, quan sát rồi luồn trocar có nòng đầu tù vào trong ổ bụng và bơm khí

CO2 trực tiếp qua trocar Phương pháp mở của Hasson cho thấy thời gian đặt trocarngắn và rất an toàn

Vị trí và số lượng trocar: Đa số các phẫu thuật viên đều phẫu thuật qua 3 trocar.

Sử dụng 3 trocar (10 mm; 5 mm; 5 mm) Trocar 10 mm dùng để cho ống soivào ổ bụng quan sát, được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở của Hasson.Trocar 5 mm được đặt dưới bờ sườn 2 cm trên đường giữa đòn trái và trocar 5 mmđược đặt bên phải ngang với rốn trên đường giữa đòn phải Chúng tôi áp dụng với

số lượng trocar ít hơn và nhỏ hơn

Hình 1.3 Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar

Sử dụng 4 trocar (10 mm; 10 mm; 5 mm; 5 mm) Trocar thứ nhất (10 mm)đặt ngay dưới rốn, dùng để đưa ống soi vào quan sát ổ bụng Trocar thứ hai (5 mm)đặt cạnh bênh phải ngang rốn trên đường giữa đòn phải và trocar thứ ba (10 mm)đặt dưới bờ sườn bên trái 2 cm trên đường giữa đòn, được dùng để đưa dụng cụ vàothao tác, ống hút rửa Trong trường hợp gặp ổ loét thủng ở vị trí khó thao tác, gan,túi mật che lấp lỗ thủng, có thể đặt thêm trocar thứ tư (5 mm) ngay dưới mũi ứcdùng để đưa dụng cụ vén gan bộc lộ lỗ thủng

Hình 1.4 Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar

Bơm hơi ổ bụng: Qua các công trình nghiên cứu, các tác giả đã đưa ra rất

nhiều các phương pháp để làm rộng phẫu trường, giúp thuận lợi cho phẫu thuật, nhưcác bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi ổ bụng Tuy nhiên, bơm hơi ổ bụng được

ưu tiên nhất

Cho đến nay, người ta vẫn dùng khí CO2 để bơm vào ổ bụng làm rộng phẫutrường khi phẫu thuật vì khí CO2 có nhiều ưu điểm hơn như dễ hấp thu, ít khi gâycháy nổ và ít gây biến chứng hơn những khí khác Tuy nhiên, khi bơm khí CO2 cũng

có ảnh hưởng đến hệ hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân Áp lực bơm khí CO2 ổbụng được khuyến cáo từ 8-12 mmHg là an toàn nhất

Phương pháp khâu lỗ thủng:

Khi vào ổ bụng, tùy từng phẫu thuật viên và tổn thương ổ loét thủng mà lựa chọnkiểu khâu khác nhau Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ X quatoàn thể các lớp của dạ dày – tá tràng hoặc khâu một mũi rời Khâu từng mũi rời khi tổchức xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc khi lỗ thủng to Sau khi khâu kín lỗ thủng, kéomạc nối lớn đắp vào lỗ thủng bằng cách dùng phần chỉ còn lại khi khâu lỗ thủng, buộcnhẹ mạc nối lớn vào chỗ khâu Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0, 3.0

Hình 1.5 Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c)

Hình 1.6 Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b).

Lau rửa, làm sạch ổ bụng: Rửa ổ bụng nhằm mục đích làm sạch các dịch bẩn,

giả mạc và các mẩu thức ăn Thường được thực hiện bằng máy hút tự động Khikhông có máy bơm rửa tốt, việc bơm nước được thay bằng chai dịch truyền treo ởtrên cao chảy vào bụng nhờ áp lực Rửa ổ bụng là một trong những phần quan trọngnhất và chiếm phần lớn thời gian của cuộc phẫu thuật Theo Arnaud J.P, thời gianlau rửa ổ bụng trung bình của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

là 58 phút, trong khi đó thời gian khâu lỗ thủng chỉ khoảng 25 phút

Lượng nước rửa phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng bẩn nhiều hay ít Tuy nhiên,

số lượng dịch rửa thay đổi theo từng bệnh nhân

Rửa ổ bụng từ 6 – 10 lít nước muối sinh lý được một số tác giả khuyên dùng

Có tác giả sử dụng đến 30 lít nước muối sinh lý để rửa ổ bụng

Có tác giả sử dụng 2 – 4 lít nước mối sinh lý rửa ổ bụng

Việc làm sạch ổ bụng phải tuân theo nguyên tắc là rửa từng ¼ ổ bụng, từ tráisang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý ấm, lượng dịch rửa tùy vàomức độ bẩn của ổ bụng, tuy nhiên phải đảm bảo ổ bụng sạch Sau đó, phải đặt ítnhất một dẫn lưu dưới gan, nên đặt thêm một dẫn lưu ở Douglas

Tai biến trong phẫu thuật nội soi:

Ở Mỹ, theo thống kê, tai biến có thể hay gặp trong phẫu thuật nội soi khâu lỗthủng ổ loét dạ dày – tá tràng (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến

Tai biến phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày–tá tràng Tỷ lệ %

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được khâu lỗ thủng bằng phẫuthuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện E trong thời gian từ tháng 10 năm

2017 đến tháng 10 năm 2019 thỏa mãn được các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã

được đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thủng ổ loét dạ dày tá tràng dựa vàolâm sàng và cận lâm sàng, đến viện sớm, trong vòng 24h đầu kể từ khi xuất hiệntriêu chứng đau do thủng

Thủng ổ loét không kèm theo biến chứng hẹp môn vị, biến chứng chảy máu ổ loét.Những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi sau

+ ≤ 60 tuổi

+ > 60 tuổi

- Giới tính: nam/nữ

- Nghề nghiệp: được phân thành 4 nhóm

+ Tự do, nội trợ

+ Lao động trí óc: cán bộ, sinh viên, học sinh

+ Lao động chân tay: làm ruộng, công nhân

o Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc

o Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…

- Tiền sử gia đình.

2.2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

Đánh giá toàn thân:

Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt…

Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi dơ, vẽ mặt hóc hát

Đánh giá chỉ số ASA:

ASA1: BN có sức khỏe tốt

ASA2: BN có bệnh tổng quát không làm giới hạn vận động

ASA3: BN có bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động nhưng không mấtkhả năng

ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động Ảnh hưởng đến tiên lượngcuộc sống

ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, có hoặc không phẫu thuật.ASA6 : BN chết não

Cơ năng:

Đau:

Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhóm

Nhập viện trước 6 giờ

6 – 12 giờ

12 – 24 giờ

Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật: Được tính từ lúc BN

có triệu chứng đau chói vùng thượng vị đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :Trước 6 giờ

Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau.

Tư thế nào để giảm đau

Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước đó

Đau lần này lúc bụng đói hay no

Tình trạng bụng: có chướng không? có tham gia nhịp thở không ?

Dấu hiệu bụng ngoại khoa:

Co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, ấn đau toàn bộ

Đề kháng thành bụng, hay cảm ứng phúc mạc

Mất vùng đục trước gan

Dấu hiệu đau chói túi cùng Douglas khi thăm khám trực tràng, âm đạo

2.2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

 X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằm xác địnhhơi tự do trong ổ bụng Được áp dụng cho tất cả BN có nghi ngờ thủng DD-TT,chụp ngay khi nhập viện

Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên

Liềm hơi dưới hoành bên trái

Liềm hơi dưới hoành bên phải

Không có liềm hơi dưới hoành

Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không đứng được, nhưhơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng

 Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âm bụngkiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong ổ bụng Ghi nhận hơi, dịch tự do trong

ổ bụng

 Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượng điều trị