TỔNG QUAN các BỆNH về GAN

Các bênh lý gan mật phổ biến nhất phải kể đến rối loạn chức năng gan, tăng men gan, viêm gan, áp xe gan, xơ gan, ung thư gan, và bệnh lý đường mật. Theo số liệu thống kê, đây là loại bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao với số ca ghi nhận hàng năm cao gấp đôi so với tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông với số lượng 10.000 người chết mỗi năm. Tác nhân gây ra các bệnh lý về gan mật đó chính là virus viêm gan gây ra viêm gan siêu vi là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất trên thế giới với khoảng 2 tỷ người trên thế giới có bằng chứng đã hoặc đang nhiễm virus viêm gan B và 350 triệu người mang virus mãn tính

TỔNG QUAN CÁC BỆNH VỀ GAN

Gan là một trong những cơ quan lớn nhất của cơ thể, có tính chất sinh mạng và đảm nhận những chức năng vô cùng quan trọng đối với cơ thể như: biến đổi thức

ăn thành những chất cần thiết cho sự sống và phát triển; sản xuất ra nhiều chất quan trọng sử dụng cho cơ thể; giải độc và bài tiết các chất độc trong cơ thể Bên cạnh đó, gan cũng tạo ra mật, một chất dịch cần thiết cho sự tiêu hóa Tuy nhiên, một thực tế hiện nay là số người mắc các bệnh về gan mật ngày càng gia tăng và mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng tăng lên đáng kể

Các bênh lý gan mật phổ biến nhất phải kể đến rối loạn chức năng gan, tăng men gan, viêm gan, áp xe gan, xơ gan, ung thư gan, và bệnh lý đường mật Theo số liệu thống kê, đây là loại bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao với số ca ghi nhận hàng năm cao gấp đôi so với tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông với số lượng 10.000 người chết mỗi năm Tác nhân gây ra các bệnh lý về gan mật đó chính là virus viêm gan gây ra viêm gan siêu vi là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất trên thế giới với khoảng 2 tỷ người trên thế giới có bằng chứng đã hoặc đang nhiễm virus viêm gan B và 350 triệu người mang virus mãn tính Ngoài ra một tác nhân vô cùng lớn nữa đó là hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia gây ra các bệnh gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu hay xơ gan do rượu, hay do sử dụng thuốc và các loại hormone có hại cho gan, sử dụng thực phẩm tồn dư hóa chất bảo quản, trừ sâu; môi trường ô nhiễm, nguồn nước không đảm bảo cũng làm gia tăng các trường hợp mắc bệnh

Viêm gan cấp

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan cấp có thể từ không triệu chứng đến hoại tử gan ồ ạt Đối với viêm gan cấp điển hình, bệnh nhân thường có biểu hiện đau

tức, khó chịu mơ hồ ở vùng hạ sườn phải, buồn nôn, chán ăn, vàng da và sốt Chẩn đoán phân biệt khá nhiều Trong mọi trường hợp, cần chú ý các thuốc và

Hiện tượng tăng men gan và bilirubin còn xảy ra ở nhiều nhiễm trùng toàn thân như nhiễm trùng huyết, viêm phổi, thương hàn, … kể cả khi mầm bệnh không trực tiếp nhiễm vào gan (1, 18) Ứ mật và vàng da rất rõ ở các ca này và có thể mất hàng tuần mới lui hẳn sau khi căn nguyên nhiễm trùng đã được tiêu diệt

Bệnh viêm gan A: Viêm gan A là do nhiễm virus viêm gan A Các vi rút viêm

gan thường lây lan khi một người ăn các chất bị nhiễm virus A Viêm gan siêu vi

A lây nhiễm vào các tế bào gan và gây ra viêm Các viêm nhiễm có thể làm giảm chức năng gan và gây ra các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan A Viêm gan A virus có thể lây truyền một số cách, chẳng hạn như:

 Uống nước bị nhiễm virus

 Ăn nguyên động vật có vỏ từ nguồn nước nhiễm virus

 Tiếp xúc gần gũi với một người nhiễm virus, thậm chí cả khi người đó chưa có dấu hiệu hay triệu chứng

 Quan hệ tình dục với người mang virus

 Được truyền máu với máu có chứa virus, mặc dù điều này là rất hiếm

Bệnh viêm gan B (HBV - Hepatitis B virus) là một dạng bệnh viêm gan do virus

viêm gan siêu vi B gây ra, truyền nhiễm theo đường máu và tình dục Bệnh ảnh hưởng trực tiếp tới gan và gây thiệt hại nặng nề cho các tế bào gan Đây là một căn bệnh phổ biến gây tử vong cao trên toàn thế giới Vì Viêm gan B là bệnh rất

dễ lây nhiễm từ những người nhiễm bệnh viêm gan B sang cho người bệnh chưa mắc bệnh Viêm gan B thường tấn công những người có khả năng miễn dịch kém

dễ bị virus tấn công hoặc lây nhiễm sang những người có tiếp xúc với người

bệnh viêm gan B không được bảo vệ an toàn, như : người cao tuổi, phụ nữ mang thai, trẻ em, nhân viên y tế, người nghiện hút ma túy, xăm mình, … Người bệnh khi mắc bệnh viêm gan B trải qua hai giai đoạn bệnh đó là viêm gan B cấp tính

và viêm gan B mãn tính

Viêm gan B ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh Nếu phát bệnh

mà không được điều trị đúng cách hay tích cực phối hợp điều trị triệt để thì từ viêm gan B cấp tính sẽ phát triển thành viêm gan B mãn tính Điều này đặc biệt nguy hiểm vì viêm gan B mãn tính sẽ dễ biến chứng thành xơ gan và ung thư gan

Viêm gan C là một bệnh lây truyền từ người mang HCV sang cho người lành

theo 3 con đường: đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho con qua nhau thai khi sinh Tuy vậy, nguy cơ lây nhiễm theo đường tình dục hiếm hơn bệnh viêm gan B Hiện tượng mẹ truyền virus viêm gan C cho con đã có ghi nhận nhưng tỷ lệ cũng thấp Như vậy, nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan C chủ yếu theo đường máu (người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm siêu vi C; dùng chung kim tiêm nhiễm siêu vi C; nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh phẩm có chứa HCV, một số nguyên nhân khác như châm cứu, bấm lỗ tai, xăm mình mà các dụng cụ hành nghề không tuyệt đối vô khuẩn) Ngoài ra, có một tỷ lệ khoảng từ

30 - 40% trường hợp bị nhiễm HCV nhưng không rõ nguyên nhân lây nhiễm Sau khi HCV vào cơ thể, chúng có thời kỳ ủ bệnh khá dài (khoảng từ 7 - 8 tuần lễ), sau đó là thời kỳ khởi phát Hầu hết các trường hợp viêm gan C cấp tính ít có triệu chứng đặc biệt, người bệnh thấy mệt mỏi, nhức đầu và có một số triệu chứng giống cảm cúm Một số trường hợp có biểu hiện rối loạn tiêu hóa như đau bụng, chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải (vùng gan) Nếu ấn vào kẽ liên sườn

11 - 12 bên phải người bệnh sẽ thấy đau, tức, khó chịu Lý do là do gan bị viêm,

sưng làm cho màng ngoài gan cũng bị căng ra Kèm theo đau có thể có hiện tượng vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu như nước vối do gan bị viêm làm ảnh hưởng đến đường dẫn mật trong gan làm cho sắc tố mật ứ trệ

Tuy vậy, triệu chứng đau và vàng da, vàng mắt đôi khi chỉ nhẹ làm cho người bệnh không để ý dễ bỏ qua mặc dù gan vẫn đang trong thời kỳ viêm rất nặng Thời kỳ bệnh toàn phát này có thể kéo dài khá lâu (khoảng 6 - 8 tuần) rồi bệnh tự khỏi không cần điều trị bất kỳ một loại thuốc gì Tuy vậy, số người bệnh tự khỏi này chỉ chiếm khoảng 15 - 30% các trường hợp (khác với viêm gan B là 90%)

Số còn lại hoặc sẽ trở thành viêm gan C mạn tính hoặc trở thành người lành mang virus viêm gan C (nghĩa là sau khoảng 6 tháng cơ thể không đào thải HCV

ra khỏi cơ thể)

Gan to và viêm gan rõ trên lâm sàng cũng gặp ở các nhiễm trùng khác không phải do virus, ví dụ lepto, sốt hồi quy và giang mai sớm Viêm gan hiếm gặp ở Lyme borreliosis Đối với lepto, tăng bilirubin thường không tương xứng (cao hơn) so với tăng men gan Lepto là bệnh từ động vật lây sang người, có thể thành dịch, xảy ra sau tiếp xúc với nước hoặc đất nhiễm khuẩn (42, 43)

Sán Lá gan Khoảng 2 tháng sau khi nuốt phải ấu trùng sán lá gan lớn

(metacercariae có trong rau cải xoong), sán chưa trưởng thành sẽ chui vào gan, gây đau hạ sườn phải, buồn nôn và sốt Gan to, đau, tăng men gan có vẻ gợi ý tới viêm gan virus, nhưng biểu hiện tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và mày đay sẽ hướng tới chẩn đoán sán Biểu hiện cấp bao gồm chán ăn và gan to, đau Chẩn đoán được gợi ý bởi tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và khẳng định bởi tìm thấy sán và trứng trong gan khi sinh thiết hoặc tử thiết Gan to trong sán máng là do trứng nằm trong gan và do đáp ứng miễn dịch với sán và kháng

nguyên của trứng (50) Xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu dương tính từ vài tuần trước khi trứng ra phân

Viêm gan mạn tính

Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất là 6 tháng Viêm gan mạn thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhưng những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào gan Viêm gan virus mạn cũng là một loại viêm gan mạn, có nhiều đặc điểm giống với viêm gan mạn nói chung

Phân loại viêm gan mạn theo nguyên nhân

Viêm gan mạn do virus: Các virus viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV) và viêm gan do HBV+ HDV là những virus dễ tiến triển đến viêm gan mạn (không loại trừ còn có virus khác nữa)

Viêm gan mạn tự miễn: Dựa vào chẩn đoán huyết thanh người ta phân ra các type 1, 2, 3

Viêm gan mạn do thuốc và nhiễm độc (Đặc biệt chú ý là viêm gan mạn do rượu) Viêm gan mạn không rõ nguyên nhân hay viêm gan mạn có nguồn gốc ẩn

Viêm gan mạn do virus

Hầu như chỉ có virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV) và virus viêm gan D (HDV) mới gây ra viêm gan mạn

Viêm gan virus B (HBV) mạn

Khả năng tiến triển đến viêm gan B mạn sau khi nhiễm virus viêm gan B thay đổi theo lứa tuổi Trẻ nhiễm virus viêm gan B sau đẻ thường không có biểu hiện triệu chứng nhưng 90-95% sẽ trở thành người mang virus mạn tính Trẻ lớn và những người lớn khi nhiễm virus viêm gan B lại thường có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của viêm gan cấp nhưng nguy cơ thành mạn chỉ khoảng 10% Tuy vậy viêm gan B mạn có thể xuất hiện ở bệnh nhân chưa có viêm gan B cấp Nhiễm HBV mạn, đặc biệt là mắc từ khi sinh sẽ tăng nguy cơ dẫn đến ung thư tế bào gan Viêm gan B mạn hoạt động thì nhiều khả năng tiến triển đến xơ gan và ung thư

tế bào gan (HCC)

Viêm gan virus C mạn

Là viêm gan mạn tiến triển thầm lặng, nhiều trường hợp không hề có triệu chứng

và ngay cả enzyme transaminase cũng bình thường Chẩn đoán những trường hợp này chủ yếu dựa vào sinh thiết gan Tiến triển của nhiễm HCV thể hiện ở sơ

đồ sau:

Biểu hiện lâm sàng: Viêm gan C mạn cũng giống như viêm gan B mạn nhưng nói chung triệu chứng mờ nhạt hơn, hiếm gặp vàng da, tổn thương ngoài gan ít hơn, enzyme transaminase dao động và thấp hơn Triệu chứng thường thấy

là mệt mỏi, xét nghiệm huyết thanh học một số trường hợp có thể thấy sự có mặt của kháng thể Anti- LKM-1 như ở bệnh nhân viêm gan tự miễn Type 2

Về tiến triển: Có 50-80% số ca viêm gan C mạn tiến triển sau viêm gan C cấp, tiến triển tới xơ gan sau 10 năm là 15-20% Khoảng 50% bệnh nhân viêm gan C mạn sẽ thành xơ gan kể cả những bệnh nhân viêm gan C mạn không có triệu chứng và không có enzyme transaminase tăng Nhưng đáng chú ý là những bệnh nhân có HCV-RNA với nồng độ cao và thời gian nhiễm HCV lâu Viêm

gan mạn C tiến triển tới xơ gan và ung thư tế bào gan nhưng thường là rất chậm sau vài chục năm

Viêm gan virus D mạn (Viêm gan mạn do virus Delta)

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan D mạn hay viêm gan B mạn không phân biệt được hay nói khác đi là viêm gan D mạn cũng có biểu hiện lâm sàng như viêm gan B mạn

Kể cả đồng nhiễm virus viêm gan D (HDV) với virus viêm gan B (HBV) hoặc bội nhiễm HDV trên bệnh nhân HBV đều có thể dẫn tới viêm gan mạn Nhưng khi đồng nhiễm thường làm nặng thêm viêm gan cấp và dễ thành viêm gan ác tính, bội nhiễm HDV trên người mang HBsAg mạn tính làm tăng khả năng tiến triển thành viêm gan mạn

Tổn thương gan do rượu

Tổn thương gan do rượu được chia thành ba giai đoạn kế tiếp nhau là gan nhiễm

mỡ (steatosis hepatis), viêm gan do rượu (alcoholic steatohepatitis - ASH) và xơ gan do rượu (acoholic cirrhosis) Điều cần chú ý là các giai đoạn tổn thương thương này thường chồng chéo lên nhau: trong viêm gan do rượu thường thấy có biểu hiện của gan nhiễm mỡ và trong xơ gan có thể thấy biểu hiện của viêm gan

do rượu

Gan nhiễm mỡ Có đến khoảng 40% người thường xuyên uống rượu với mức

trên bình thường như đã nói ở trên có biểu hiện gan nhiễm mỡ và biểu hiện đầu tiên của gan nhiễm mỡ do rượu có thể xuất hiện từ ba đến 4 tuần khi thường xuyên dùng rượu hằng ngày với lượng lớn Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là trên 50% tổng số tế bào gan bị nhiễm mỡ Phương pháp chẩn đoán đơn giản nhất

là siêu âm gan mật Độ nhạy của phương pháp này đạt trên 90% Hình ảnh điển

hình là nhu mô gan “sáng” và dày hơn Gan thường to hơn và bờ gan tròn, nhẵn Thăm khám lâm sàng cũng có thể phát hiện được gan lớn Tuy nhiên chỉ một dấu hiệu gan lớn có thể là do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên Bên cạnh lạm dụng rượu thì chứng béo phì, đái tháo đường hoặc dùng các thuốc ví dụ như corticoide và tetracyckline cũng có thể gây nên chứng gan nhiễm mỡ Bệnh nhân mắc chứng gan nhiễm mỡ thường không đau Tuy nhiên đôi khi cũng có cảm giác nặng tức bụng trên Ngừng uống rượu có thể phục hồi cấu trúc và chức năng gan

Viêm gan do rượu Viêm gan do rượu được định nghĩa là những tổn thương mô

bệnh học của tổ chức gan có liên quan đến việc lạm dụng rượu Các nghiên cứu mới cho thấy Alcohol gây nên những tổn thương của các sợi trung gian của hệ thống thành tế bào Các sợi trung gian này là một trong ba cấu phần cơ bản của thành tế bào, có chức năng duy trì sự toàn vẹn cấu trúc, hình dáng tế bào cũng như tính di động của tế bào và các bào quan Một dấu hiệu bắt buộc của viêm gan do rượu là sự hiện diện của quá trình xơ hóa tức là tăng ngưng tập collagen ngoại bào Ngưng tập collagen này xuất hiện ở trung tâm tiểu thùy gan xung quanh tĩnh mạch gan và có thể từ đây lan rộng ra khắp toàn bộ gan Hình ảnh lâm sàng ở những bệnh nhân viêm gan do rượu rất thay đổi từ không có triệu chứng nào đến tổn thương gan nặng nề gây nguy hiểm đến tính mạng với tỉ lệ tử vong cao Rất khó để có thể đưa ra con số chính xác về viêm gan do rượu do bệnh cảnh này đôi khi không gây triệu chứng gì trên lâm sàng Tỷ lệ tử vong trung bình trong 30 ngày nhập viện là 15% ở các bệnh nhân này Trong những trường hợp nặng thể tử vong đến 50% trường hợp nhập viện Bên cạnh lượng rượu sử dụng thì giới tính (nguy cơ cao hơn ở nữ giới), bệnh lý có sẵn như đái tháo đường hay béo phì cũng như các yếu tố di truyền cũng gióp phần vào mức

độ nặng của viêm gan do rượu Như vậy có khoảng 2/3 bệnh nhân viêm gan do rượu nặng sẽ tiến triển thành xơ gan Tuy nhiên cũng có đến ¼ tổng số bệnh nhân viêm gan do rượu ở mức độ nhẹ có thể tiến triển thành xơ gan trong những năm sau đó Phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với viêm gan do rượu là ngừng hoàn toàn rượu

Xơ gan Uống rượu kéo dài trong nhiều năm có thể đưa đến những tổn thương

vĩnh viễn của cấu trúc gan Chết tế bào gan thường đi kèm với sự hình thành một lượng lớn mô liên kết không thể kiểm soát được Chỉ cần mỗi ngày uống 30gr Ethanol thì nguy cơ xơ gan đã tăng cao Những giai đoạn sớm của quá trình tạo

xơ trong gan có thể hồi phục đuợc nhưng khi bệnh đã bước sang giai đoạn xơ gan thực thụ thì các tổn thương không thể nào hồi phục được nữa Các giai đoạn cuối của xơ gan, chức năng gan bị ảnh hưởng nghiêm trọng Tăng áp tĩnh mạch của, tức là tình trạng tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch của cửa của gan, tạo điều kiện cho sự hình thành báng trong ổ bụng cũng như sự hình thành trướng tĩnh mạch thực quản, một cấu trúc nếu bị vỡ sẽ gây xuất huyết ồ ạt đe dọa tính mạng bệnh nhân Ngoài ra, suy giảm chức năng gan nặng nề trong giai đoạn cuối cũng có thể đưa đến bệnh lý não gan, thường được đặc trưng bằng hôn mê Tổn thương đặc trưng của xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ, trong khi xơ gan do những nguyên nhân khác thường biểu hiện bằng xơ gan nốt lớn Phương pháp điều trị nguyên nhân triệt để duy nhất là ghép gan Ung thư gan là biến chứng muộn của xơ gan do rượu Nếu lượng rượu tiêu thụ hằng ngày trên 80 gr trong

10 năm thì nguy cơ ung thư gan tăng lên 10 lần

Ung thư gan

Ung thư gan xảy ra khi các tế bào gan phát triển thay đổi (đột biến) trong DNA -các tài liệu cung cấp hướng dẫn cho tất cả -các quá trình hóa học trong cơ thể

DNA đột biến gây ra thay đổi trong hướng dẫn này Một kết quả là các tế bào có thể bắt đầu phát triển ra khỏi kiểm soát và cuối cùng tạo thành một khối u - khối lượng của các tế bào ác tính

Các loại ung thư gan

Ung thư gan tiên phát, bắt đầu trong tế bào gan, được chia thành các loại khác nhau dựa trên các loại tế bào trở thành ung thư Các loại bao gồm:

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) Đây là hình thức phổ biến nhất của ung thư

gan nguyên phát ở cả trẻ em và người lớn Nó bắt đầu trong tế bào gan, các loại chủ yếu của tế bào gan

Cholangiocarcinoma Đây là loại ung thư bắt đầu trong ống giống như ống mật

nhỏ trong gan Đây là loại ung thư đôi khi được gọi là ung thư ống mật

U nguyên bào gan Đây là loại hiếm của ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em dưới

4 tuổi Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan có thể được điều trị thành công

Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma Những bệnh ung thư hiếm bắt đầu vào

các mạch máu của gan và phát triển rất nhanh chóng

Không có nguyên nhân chung gây ra hầu hết các trường hợp ung thư gan Nhưng trong một số trường hợp, nguyên nhân đã được xác định Ví dụ, nhiễm trùng mãn tính với virus viêm gan siêu vi nào đó có thể gây ra ung thư gan Những yếu

tố làm tăng nguy cơ ung thư gan nguyên phát bao gồm:

Giới Đàn ông có nhiều khả năng phát triển ung thư gan hơn là phụ nữ.

Tuổi Tại Bắc Mỹ, châu Âu và Úc, ung thư gan phổ biến nhất là ảnh hưởng đến

người lớn tuổi Nước đang phát triển của châu Á và châu Phi, chẩn đoán ung thư gan có xu hướng xảy ra ở tuổi trẻ hơn - từ 20 đến 50