Tổng quan về thuốc chữa viêm đa khớp dạng thấp

Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh thường gặp trong các bệnh khớp mạn tính. Đây là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc bệnh cao, diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến biến dạng khớp, dính khớp, cứng khớp, bệnh nhân có thể trở nên tàn phế, mất khả năng vận động và lao động. Tỷ lệ mắc bệnh chung là khoảng 0,5 5% dân số người lớn trên thế giới, ở Việt Nam tỷ lệ này vào khoảng 0,5 – 0,55% dân số Hiện nay thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp trong y học hiện đại có nhiều loại thuộc các nhóm: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm phi steroid (NSAID), corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch .… Các thuốc này đã và đang có đóng góp đáng kể trong kiểm soát bệnh, cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân nhưng vẫn còn có nhiều tác dụng không mong muốn như gây loét dạ dày, tá tràng, loãng xương, teo cơ và nhiều rối loạn ở các cơ quan khác. Một số thuốc mới có ít tác dụng không mong muốn hơn nhưng giá thành còn rất cao. Cho đến nay, mặc dù bệnh đã được quan tâm nghiên cứu nhiều, nhất là ở các nước phát triển, nhưng viêm đa khớp dạng thấp vẫn là một căn bệnh mạn tính và khó điều trị. Người bệnh phải kiên trì điều trị lâu dài và có xu hướng tìm đến các thuốc có ít tác dụng phụ với giá cả hợp lý. Vì vậy, thuốc có nguồn gốc từ thảo mộc đã và đang là lựa chọn của nhiều thầy thuốc và bệnh nhân. Trong y học cổ truyền nhiều vị thuốc, bài thuốc đã được ông cha chúng ta sử dụng từ ngàn xưa để chữa thấp khớp

Tổng quan về thuốc chữa viêm đa khớp dạng thấp

1.1.1 Tóm tắt đại cương về bệnh viêm đa khớp dạng thấp

*Theo Y học hiện đại :

Viêm đa khớp dạng thấp (VĐKDT) là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mạn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng khớp, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên Ngoài biểu hiện chính tại khớp, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác [1], [23], [31]

VĐKDT diễn biến từng đợt, ở giai đoạn đầu, nếu được phát hiện sớm và chữa trị tích cực, đúng cách, bệnh có thể thuyên giảm tốt Nếu bệnh đã chuyển sang giai đoạn hai, xuất hiện tổn thương ở sụn khớp và đầu xương, người bệnh có nguy cơ bị biến dạng khớp, dính khớp, cứng khớp và mất khả năng vận động của khớp

Số người mới mắc bệnh hàng năm : 25–30 người/100.000 dân/mỗi năm.Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là tuổi 30 – 60

Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1.Tỷ lệ mắc bệnh của phụ nữ béo phì cao gấp 5 lần so với những phụ nữ bình thường

Sinh bệnh học

Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VĐKDT Tuy nhiên nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số Gần đây người ta cho rằng viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau [1], [37]:

- Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn

- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ)

và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi)

- Yếu tố di truyền: VĐKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR4 (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này

ở cộng đồng chỉ là 30%)

- Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật

Quan niệm về điều trị:

Cho đến nay, bệnh VĐKDT vẫn là bệnh chưa có khả năng chữa khỏi Mục đích cao nhất của điều trị VĐKDT là làm giảm đau, giảm các khó chịu, ngăn chặn các biến dạng và giữ gìn các chức năng bình thường của khớp Do các nguyên nhân xác thực của bệnh vẫn chưa được biết rõ, việc điều trị hiện nay vẫn chỉ nhắm vào các yếu tố trong quá trình viêm mạn Các hậu quả của VĐKDT cấp tính và mạn tính đều do viêm kéo dài, không điều khiển và kiểm soát được gây nên phá hủy mô và mất chức năng của các khớp Vì vậy nguyên tắc điều trị là phải kiểm soát trọn vẹn, lâu dài và cơ bản quá trình viêm đó [31]

*Theo Y học cổ truyền :

Y học cổ truyền (YHCT) quan niệm tất cả các bệnh có đau nhức ở khớp

xương, có sưng nóng đỏ hay chỉ tê, nặng ở tại khớp đều nằm trong phạm trù chứng

tý hay bệnh tý Tý có nghĩa là tắc nghẽn không thông

+ Viêm khớp dạng thấp tiến triển :Đợt cấp của viêm khớp dạng thấp với các triệu chứng các khớp sưng, nóng, đỏ, đau xuất hiện đối xứng, có tính chất tiến triển (sưng, đau, nóng đỏ từ khớp này chuyển sang khớp khác, nhưng khớp ban

đầu bị vẫn sưng, đau nóng đỏ, xuất hiện ở các khớp cổ tay, khuỷu tay, cổ chân, khớp gối đặc biệt là khớp bàn ngón chân và tay), cử động khớp khó khăn, sốt, ra

mồ hôi, sợ gió, rêu lưỡi vàng mỏng, chất lưỡi đỏ, nước tiểu vàng, mạch hoạt sác, theo Đông y gọi là thể phong thấp nhiệt tý

+ Viêm khớp dạng thấp kéo dài có biến dạng khớp, teo cơ, dính cứng khớp, Đông y gọi là thể đàm ứ ở kinh lạc

Quan niệm về bệnh sinh:

- Do sức đề kháng và khả năng tự bảo vệ của cơ thể không đầy đủ, các yếu tố gây bệnh là Phong – Hàn - Thấp cùng phối hợp tác động xâm phạm đến kinh lạc –

cơ – khớp, làm cho sự vận hành của khí huyết bị tắc nghẽn không thông gây ra sưng đau, hoặc không sưng mà chỉ đau tê mỏi nặng ở một khu vực khớp xương hoặc toàn thân

- Do chính khí hư suy vì mắc bệnh lâu ngày, hay do người già các chức năng hoạt động cơ thể bị suy yếu, làm cho khí huyết cũng giảm sút không nuôi dưỡng được cân mạch gây nên tình trạng thoái hóa khớp xương và gây nên đau

Quan niệm về điều trị:

- Khu phong, thanh nhiệt, hoạt huyết, lợi niệu, trừ thấp Do quan niệm sưng – đau khớp xương là do tắc nghẽn sự vận hành của khí huyết, và do chức năng tạng phủ suy yếu ảnh hưởng đến việc tạo ra khí huyết làm cho khí huyết giảm sút không nuôi dưỡng cân mạch đầy đủ gây ra đau nhức khớp xương nên việc điều trị nhằm vào mục tiêu giải tỏa sự tắc nghẽn, đưa các yếu tố gây bệnh (phong, hàn, thấp, nhiệt) ra ngoài và bổ dưỡng khí huyết - mạnh gân xương, đề phòng sự tái phát của bệnh

- Các phương pháp điều trị bao gồm từ không dùng thuốc như: tập luyện vận động, dưỡng sinh, xoa bóp, chườm nóng, ăn uống và châm cứu, đến việc dùng thuốc và điều trị bên ngoài như đắp bó thuốc ngoài khớp sưng đau đến uống trong,

sử dụng các loại thực vật, động vật và khoáng chất vào điều trị

1.1.2 Thuốc điều trị bệnh VĐKDT

1.1.2.1.Thuốc tân dược

Có 3 nhóm thuốc thường được dùng trong điều trị VĐKDT:

- Các thuốc chống viêm phi steroid (NSAID).

- Corticosteroid

- Thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (DMARD).

*Các thuốc chống viêm phi steroid:

Tác dụng chính của các thuốc này là làm giảm triệu chứng bệnh (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp), nhưng không thể làm thay đổi tiến triển của bệnh cũng như không giúp phòng tránh biến dạng khớp

Cơ chế của thuốc:

- Ức chế tổng hợp các prostaglandin (PG) do ức chế enzym cyclooxygenase COX-1 và COX-2, làm giảm PG E2 và F1α là những chất trung gian hóa học của phản ứng viêm

- Làm bền vững màng tiêu thể ngăn cản giải phóng các men tiêu thể là những yếu tố gây phản ứng viêm mạnh

Tác dụng không mong muốn: thường liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG

- Loét dạ dày, ruột: PG, đặc biệt là PG E2 có tác dụng làm tăng tạo chất nhầy Thuốc ức chế tổng hợp PG làm niêm mạc dạ dày bị mất lớp bảo vệ trước sự tấn công của acid dịch vị

- Làm kéo dài thời gian chảy máu do ngưng kết tiểu cầu

- Với thận, PG có vai trò điều hòa tuần hoàn thận Ức chế tổng hợp

PG gây hoại tử gan và sau là viêm thận kẽ mạn, giảm chức phận cầu thận

- Dễ gây quái thai, rối loạn ở phổi, gây cơn hen giả, tăng nguy cơ tim mạch

Một số thuốc chống viêm phi steroid [1], [19], [31]:

- Dẫn xuất salicylat (aspirin, diflunisal)

- Dẫn xuất pyrazolon (phenylbutazon)

- Dẫn xuất acetic (indometacin, sulindac, diclofenac)

- Dẫn xuất oxicam (piroxicam, tenoxicam)

- Dẫn xuất propionic (ibuprofen, naproxen, fenoprofen, ketoprofen)

- Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, nimesilide)

*Các thuốc nhóm corticosteroid:

Corticosteroid vừa có tác dụng chống viêm mạnh vừa có tác dụng ức chế miễn dịch nên làm giảm các triệu chứng của VĐKDT rất nhanh chóng và rõ ràng

Có thể dùng đường uống, tiêm ven, tiêm bắp hoặc tiêm tại chỗ

Cơ chế tác dụng chống viêm: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di

chuyển và tập trung bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của các enzym tiêu thể, ức chế quá trình tổng hợp PG do ức chế enzym phospholipase A2 [19]

Tác dụng không mong muốn [1], [31] :

- Trên hệ miễn dịch: làm giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng nguy cơ nhiễm trùng, nhiễm lao, nhiễm nấm, nhiễm virus và các nhiễm trùng cơ hội khác

- Trên hệ cơ xương khớp: gây loãng xương, teo cơ, gây hoại tử vô khuẩn

ở các đầu xương, rối loạn phát triển xương

- Trên hệ tiêu hóa: viêm loét dạ dày - tá tràng

- Trên hệ tim mạch: tăng huyết áp, gây phù do giữ nước và muối; làm mất kali gây mệt mỏi, liệt nhẹ, rối loạn nhịp tim

- Trên da và niêm mạc: trứng cá, rậm lông, teo da, rạn da, lâu liền sẹo

- Trên mắt: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

- Trên chuyển hóa: tăng đường huyết; rối loạn lipid máu, rối loạn phân bố

mỡ trong cơ thể, gây hội chứng cushing, rối loạn nước và điện giải

- Trên hệ thần kinh, tâm thần: kích thích, mất ngủ, run, hoang tưởng, trầm cảm, loạn cảm

- Tai biến do ngừng thuốc đột ngột: bệnh bột phát trở lại, suy thượng thận cấp

Một số thuốc corticosteroid thường dùng [1], [19], [31]: Cortison, hydrocortison,

prednison, prednisolon, methyl prednisolon, triamcinolon, betamethason, dexamethason

*Thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh (Disease Modifying antirheumatic Drugs - DMARD)

Các thuốc nhóm DMARD không có tác dụng giảm đau ngay và thường có tác dụng rõ rệt trên lâm sàng sau hàng tháng điều trị Chúng làm hạn chế quá trình phát triển của bệnh, trong khi ấy vẫn tồn tại một mức độ viêm mạn tính nhất định nên lúc đầu hoặc từng giai đoạn phải dùng kết hợp với một thuốc kháng viêm Các thuốc thuộc nhóm này làm chậm được tiến triển của tổn thương ăn mòn khớp và làm chậm sự lan rộng các tổn thương này Tuy nhiên, thuốc phải được duy trì lâu dài (suốt đời nếu không có tác dụng phụ buộc phải ngừng thuốc) vì bệnh thường tái phát trở lại sau khi ngừng thuốc.

Một số thuốc chống thấp khớp cải thiện được bệnh [19], [31]:Methotrexat,

cloroquin và hydroxycloroquin, sulphasalazin, leflunomid, muối vàng

Tóm lại, VĐKDT không đơn thuần là một bệnh lý tại khớp mà là một bệnh

lý tự miễn điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức

độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu Việc kiểm sóat sớm bệnh là điều kiện chủ yếu để hạn chế tối đa những tổn thương khớp không hồi phục và các hạn chế chức năng của khớp Các thuốc NSAID và corticosteroid chỉ giúp làm giảm nhẹ các triệu chứng bệnh Điều trị sớm bằng các thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (DMARD) có thể giúp tránh các tổn thương khớp không hồi phục Xu thế của thế giới hiện nay là sử dụng DMARD cổ điển đơn độc hoặc phối hợp với nhau hoặc phối hợp với các thuốc mới và các biện pháp điều trị sinh học kháng TNF-α, kháng thụ thể interleukin 1 Tuy nhiên, các thuốc trên đều có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn

1.1.2.2.Thuốc đông dược điều trị VĐKDT

Một số bài thuốc điều trị VĐKDT lưu hành trên thị trường:

Thị trường thuốc chữa các bệnh đau nhức xương, khớp và VĐKDT rất phong phú và đa dạng Nhu cầu của nhân dân về loại thuốc này cũng ngày càng gia tăng Hầu hết các công ty Dược và các cơ sở thuốc Đông dược đều sản xuất mặt hàng thuốc này Dưới đây là một số trong rất nhiều loại thuốc đông dược chữa các chứng đau nhức xương, khớp và VĐKDT đang lưu hành trên thị trường

Bảng 1.1 Một số thuốc chữa thấp khớp đang lưu hành trên thị trường

1 Cao chữa

thấp khớp Bạch mao căn, bạch hoa xà, câu đằng, cốt khí, hy thiêm,

hoàng lực, tang chi, tất bát, tầm gửi, sâm đại hành, mộc miên, cát bối, vảy tê tê, thiên niên kiện, thổ phục linh, kê huyết đằng, tục đoạn

Cao mềm

10 gói x 10g;

4 gói x 25g

Công ty CP Y Dược học dân tộc Hòa Bình

Hoàn cứngHộp 10 túi x

5 gram

Công ty CP Traphaco

3 Hoàn phong

thấp

Hy thiêm, ngưu tất, quế chi, cẩu tích, ngũ gia bì, mật ong, sinh địa, đường kính, acid benzoic, acid citric

Hoàn mềm 10g - hộp giấy 6 viên

Công ty CP Dược phẩm Nam Hà

4 Hy đan Hy thiêm, ngũ gia bì chân

chim, mã tiền chế

Hoàn cứng Công ty CP

Dược - Vật tư

Y tế Thanh Hóa

Hoàn cứng

Lọ 250 viên (30g) hoặc

400 viên (48g)

Cơ sở sản xuất thuốc YHCT

bà Giằng

6 Phong tê

thấp

Hà thủ ô đỏ, thổ phục linh, phòng kỷ, hy thiêm, thương nhĩ tử, thiên niên kiện

Thuốc nước uống

Hộp 1 chai 80ml, hộp 1 chai 200ml

Công ty TNHH Dược phẩm Fito Pharma

7 Thấp khớp

thuỷ Độc hoạt, tang ký sinh, quế tâm, thục địa, phòng phong,

đỗ trọng, đương quy, đẳng sâm, tế tân, ngưu tất

Thuốc nướcHộp 1 chai 270ml

Công ty CP Dược Hậu Giang

Thuốc nước uống

Hộp 1 chai x 260ml

Nhà thuốc Trung Thiên

9 Truy phong

thấu cốt

hoàn

Độc hoạt, khương hoạt, tang

ký sinh, xuyên tần giao, phòng phong, tế tân, đương qui

Hoàn cứng Hộp 1lọ x

60 viên

Vạn Xương đường

10 Tuzamin Tục đoạn, phòng phong, hy

thiêm, độc hoạt, tần giao, bạch thược, ngưu tất, thiên niên kiện

Viên nang Hộp 3 vỉ, 10

vỉ x 10

Công ty CP Dược Trung ương

Mediplantex

11 Vimatime Mã tiền chế, thương truật,

hương phụ, mộc hương, địa liền và quế chi

Viên nén bao phim

Công ty Dược khoa - Đại học Dược Hà Nội

10

Công ty CP dược phẩm OPC

13 Vương thảo

thấp khớp

hoàn

Tục đoạn, phòng phong, hy thiêm, độc hoạt, tần giao, bạch thược, ngưu tất, thiên niên kiện

Hộp 10gói x 5gam hoàn cứng

Công ty TNHH dược phẩm Thiên Thảo

14 Yêu thống

hoàn Đỗ trọng, tục đoạn, độc hoạt, cẩu tích, cốt toái bổ,

sinh địa, đương qui, khương hoạt, thiên ma, hà thủ ô đỏ, đan sâm

Hộp 10 hoàn mềm X 7 g Cơ sở Đặng Nguyên

Đường

Nhận xét:

- Các thuốc đông dược thường là các bài thuốc cổ phương, cổ phương gia giảm, gồm nhiều vị thuốc Các bài thuốc được lập trên cơ sở lý luận về chứng bệnh đau nhức xương khớp của đông y: Huyết hư sinh phong, can thận hư sinh phong, phong - hàn - thấp xâm nhập gây phong thấp Thành phần gồm 2 nhóm chính:

+ Thuốc trị bệnh: với công năng trừ phong thấp, chỉ thống

+ Thuốc bổ: Bổ huyết, bổ khí, bổ gan thận, mạnh gân cốt

Ngoài ra, trong các bài thuốc còn có các vị thanh nhiệt, giải độc, lợi tiểu Một nguyên lý phổ biến của y học cổ truyền được áp dụng trong các bài thuốc là: công bổ kiêm trị, bổ chính để công tà, bổ khí huyết gan thận để trừ phong hàn thấp

- Các vị thuốc thường gặp trong các bài thuốc chữa viêm khớp: hy thiêm,

độc hoạt, tang ký sinh, tục đoạn, quế chi, ngưu tất, đương qui, xuyên khung, thiên niên kiện và mã tiền chế

- Dạng bào chế đơn giản, phổ biến là dạng thuốc nước, viên hoàn cứng, hoàn mềm, cao mềm Một số ít thuốc được bào chế hiện đại hơn như viên nén bao phim, viên nang

- Hầu hết các bài thuốc được dùng theo kinh nghiệm, tác dụng và độ an toàn chưa được chứng minh khoa học trên thực nghiệm hoặc trên lâm sàng Tiêu chuẩn chất lượng chưa cao, chưa có các chỉ tiêu định lượng hoạt chất để kiểm soát chất lượng và bảo đảm chất lượng ổn định trong sản xuất và lưu thông

Các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng [35], [38], [85], [94]:

Gần đây người ta cho rằng sử dụng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng có tác dụng trong phòng và hỗ trợ điều trị VĐKDT

-Những loại cá giàu acid béo hệ Omega-3 gồm: cá hồi, cá thu, các trích, cá mòi, cá ngừ, cá trống [38]

-Acid béo hệ Omega-6 GLA (tức acid gamma-linolenic): có khả năng ngăn chặn tiến trình sản sinh ra các chất prostaglandin gây chứng viêm [94]

-Các vitamin C, D, E, K và beta-carotene (có tác dụng chống oxy hóa) có thể giúp phòng tránh được một số dạng viêm khớp Vitamin C và D có khả năng

cải thiện bệnh viêm xương- khớp

Những nghiên cứu mới về các hợp chất tự nhiên có tác dụng chống viêm khớp:

Những năm gần đây các nhà nghiên cứu bắt đầu quan tâm và đẩy mạnh việc nghiên cứu tìm kiếm các hợp chất tự nhiên có tác dụng giảm nhẹ các triệu chứng của VĐKDT Kết quả thu được rất khả quan: dường như tất cả những chất

có tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, điều hòa miễn dịch đều thể hiện tác dụng cải thiện rõ rệt các chứng viêm, sưng, đau khớp và hệ thống miễn dịch ở chuột bị gây VĐKDT tiến triển Các hợp chất được phát hiện có tác dụng chống viêm khớp trên thực nghiệm và một số chất đã được thử nghiệm trên lâm sàng rất phong phú

về số lượng và đa dạng về cấu trúc hóa học, là những chất, nhóm chất rất phổ biến trong thiên nhiên, như: saponin, flavonoid, glucosid, anthraquinon, terpenoid, lacton, dầu nhựa v.v Kết quả này mở ra triển vọng sử dụng các hợp chất tự nhiên một cách hiệu quả và ít độc hại trong điều trị các triệu chứng VĐKDT Xu hướng chung hiện nay là nghiên cứu sàng lọc, chiết xuất định hướng tìm các chất, nhóm chất hoặc cao tinh chế tiêu chuẩn dùng làm thuốc thay vì sử dụng cao toàn phần Một số thuốc thảo mộc cũng được thử nghiệm trên lâm sàng có kết quả khả quan Dưới đây là một số thí dụ:

Các hợp chất phenolic:

Catechin: Catechin với liều uống 60, 120mg/kg thể trọng đã ức chế viêm,

sưng bàn chân và chỉ số viêm đa khớp ở chuột bị gây viêm khớp thực nghiệm [70]

Flavonoid: Flavonoid toàn phần chiết xuất từ Turpinia arguta Seen với các

liều thử 80, 160, 320 mg/kg thể trọng đã giảm viêm, sưng và những thay đổi bệnh

lý ở bàn chân chuột bị gây viêm khớp thực nghiệm [68 ] Flavonoid toàn phần

chiết xuất từ Litsea coreana Levl với các liều thử 50, 100, 200 mg/kg đã ức chế

viêm khớp ở chuột bị gây viêm khớp thực nghiệm [107]

Astilbin: Cai và cs (Trường Đại học Dược Nam Kinh Trung Quốc) đã nghiên

cứu tác dụng chống viêm khớp của astilbin - flavonoid chiết xuất từ thổ phục linh

(Rhizoma Smilacis glabrae) trên chuột gây viêm khớp bằng collagen so sánh với

cyclosporin A (CsA) Kết quả cho thấy astilbin và CsA đều ức chế sưng bàn chân chuột và sự viêm khớp nhưng khác với CsA là astilbin không làm giảm trọng