sieu am chan doan tu cung

DỊ TẬT TỬ CUNG- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller ống cận trung thận - màu đỏ hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung.. Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

TỬ CUNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 18/05/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

– Tăng sản nội mạc tử cung.

– Polyp nội mạc tử cung.

– Carcinoma nội mạc tử cung.

– Viêm nội mạc tử cung.

• Tài liệu tham khảo.

GIẢI PHẪU

Vòi trứng Đáy tử cung

Thân tử cung Cổ tử cung

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ NHÌN TỪ PHÍA SAU

Buồng trứng

Niệu quản

Dây chằng tử cung-cùng

Dây chằng rộng

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ - MẶT CẮT VÀNH

Buồng trứng Đáy tử cung

• TC gập trước (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trước

• Gọi là hyper-anteflexion khi góc này < 900.

• TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau.

• Gọi là hyper-retroflexion khi góc này < 900.

• TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân

TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục của thân TC cũng là trục của cổ TC.

• TC ngả trước (anteversion) khi trục của thân TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía trước

• TC ngả sau (retroversion) khi trục của thân TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía sau

Ở 80% phụ nữ, tử cung có tư thế gập trước (anteflexion) và ngả trước (anteversion), đây là tư thế ít có nguy cơ bị sa sinh dục.

TUỔI DÀI NGANG DÀY

KỸ THUẬT

• Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần

số 3,5 – 5 MHz Bệnh nhân cần phải có bàng quang

đầy nước tiểu (lý tưởng là phải phủ toàn bộ đáy TC).

• Ngoài ra, tử cung còn được khảo sát tốt hơn qua ngã

âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz Bệnh

nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các

cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò.

SA qua ngã bụng: Bàng quang căng quá mức sẽ làm biến dạng các cấu trúc giải phẫu, có thể đẩy các cơ quan vùng chậu ra

ngoài vùng khảo sát rõ của đầu dò

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• TC nằm trong khung chậu, giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau.

• Cổ TC cố định ở đường giữa, nhưng thân TC có thể lệch (P) hay lệch (T) so với đường giữa.

• Hai hướng cắt cơ bản là các lát cắt dọc (sagittal

plane) và các lát cắt ngang (coronal plane).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

CÁC LỢI ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 Bệnh nhân không phải chờ cho bàng quang đầy nước tiểu.

2 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng ở bệnh nhân béo phì.

3 Khảo sát tốt hơn siêu âm qua ngã bụng khi tử cung gập sau

(retroflexion).

4 Sử dụng tần số cao hơn, cho độ phân giải hình ảnh tốt hơn.

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về nội mạc và cấu trúc cơ tử cung.

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về buồng trứng và vòi trứng (bệnh lý).

- Cho hình ảnh chi tiết hơn về các tổn thương vùng chậu.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Arthus C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology –

Principles and Practice 6th edition 2001

CÁC NGUYÊN TẮC CẦN PHẢI TUÂN THỦ KHI THỰC HIỆN SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO

1 BS phải giải thích và đạt được sự đồng thuận của bệnh nhân trước khi tiến hành thăm khám.

2 Nếu là BS nam, buộc phải có một nữ nhân viên có mặt trong phòng siêu âm trong suốt thời gian thăm khám cho bệnh

nhân, như là người giám sát.

3 Chống chỉ định ở bệnh nhân còn trinh hoặc khi bệnh nhân không đồng ý thực hiện cuộc thăm khám.

4 Nếu khó khăn trong việc đưa đầu dò vào trong âm đạo (do

âm đạo quá hẹp), cần phải ngưng ngay cuộc thăm khám.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

QUI ƯỚC VỀ CHIỀU HƯỚNG CỦA HÌNH SIÊU ÂM

QUA NGÃ ÂM ĐẠO

• TC trước dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức

là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/1.

TC hình ống, nội mạc TC là đường

hồi âm dày ở trung tâm.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

• TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) và người lớn có hình quả lê, tức là tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1.

TC hình quả lê, nội mạc TC là đường hồi âm dày ở trung tâm.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

• Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:

– Lớp giữa: dày nhất, có hồi âm trung bình.

– Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội mạc.

– Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa, ngăn cách với lớp giữa bằng các ĐM vòng cung (những cấu trúc ngoằn ngoèo như rắn bò

(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler màu

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Các mũi tên ngắn: nội mạc, các đầu mũi tên: lớp cơ trong, các mũi tên dài: các mạch máu vòng cung.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

1 Thời kỳ ra kinh (N1-N5): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày.

2 Thời kỳ tăng sinh (N6-N13): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp.

3 Thời kỳ rụng trứng (N14): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp.

4 Thời kỳ sau rụng trứng (N15-N28): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày.

menstrual phase proliferative phase secretory phase

periovulatory phase

• Nang Naboth thường thấy ở vùng cổ TC.

• Kích thước từ vài mm đến 4cm.

• Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang.

• Thường phát hiện tình cờ, tuy nhiên chúng có thể kết hợp với viêm cổ TC mạn tính.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Nang Naboth

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

DỊ TẬT TỬ CUNG

- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - màu đỏ) hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung Đoạn gần (proximal) trở thành vòi trứng

- Hai ống Wolff (ống trung thận - màu xanh) thoái hóa Phần xa (distal) của ống Wolff hình thành ống Gartner.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vươn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).

-Quá trình hình thành âm đạo được minh họa từ hình 2 Æhình 5 Như vậy âm đạo được tạo thành từ ống Muller (3/4 trên) và xoang niệu-dục (1/4 dưới).

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

• Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thường của ống Muller (cận trung thận) tạo nên

1 Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2

ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia).

2 Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống

Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:

a Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC).

b Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC).

3 Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn

cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung (arcuate uterus).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

LƯU Ý:

1 Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung, cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần trên âm đạo.

2 Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệ niệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai.

3 Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống Muller giải thích cho việc hình thể và chức năng buồng trứng bình thường trong các trường hợp dị tật ở tử cung-

âm đạo.

4 Dị tật tử cung thường không kết hợp với bất thường

nhiễm sắc thể hoặc bất thường về giới tính.

TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG

Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất

để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh giá được vòi trứng 2 bên Trên HSG, ta không thấy được bờ

ngoài của TC.

Trên siêu âm 3D, TC bình thường có bờ ngoài hình quả lê, khoang nội mạc có hình tam giác được hình thành bởi 2 sừng

và 1 cổ TC.

Tử cung bình thường: bờ nội mạc vùng đáy lồi hoặc phẳng

PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)

Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia).

Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus) Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys) Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus) Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus).

Type VI: không xóa một phần vách ngăn (TC vòng cung – arcuate uterus) Type VII: thiểu sản TC –do tiếp xúc DES (diethylstilbestrol-related uterus).

DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG TỬ CUNG

Type I (uterine aplasia): không thấy tử cung.

Type II (unicornuate uterus): nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên.

Type III (uterus didelphys): TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ trên SA 3D và MRI.

Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm

ở mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm

Type V (septate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này

có độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900

Type VI (arcuate uterus): TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo một góc > 900.

Type VII (diethylstilbestrol-related uterus): TC có bờ ngoài bình thường nhưng khoang nội mạc có hình chữ T.

• Bất sản ống Muller 2 bên không hoàn toàn hay còn

gọi là hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

• Dị tật này là nguyên nhân thường gặp gây vô sinh tiên phát đứng hàng thứ 2 sau gonadal dysgenesis.

– Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia.

– Không có TC hoặc TC sơ khai – rudimentary uterus.

– Buồng trứng 2 bên bình thường.

– 50% có bất thường ở thận.

– Bộ NST bình thường.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộ

phận sinh dục ngoài bình thường

Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai.

Buồng trứng (P) (mũi tên) bình thường Buồng trứng (T) cũng bình thường.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không

thể với siêu âm 2D Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào

HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI.

TYPE II: UNICORNUATE UTERUS

TYPE II:

UNICORNUATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

Chẩn đoán uterus didelphys dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, cách

xa nhau, 2 cổ TC với kênh cổ riêng biệt.

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

TYPE III:

UTERUS DIDELPHYS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

TYPE III:

UTERUS DIDELPHYS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổ

TC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm

TYPE IV: BICORNUATE UTERUS

Siêu âm 3D và MRI có ưu thế hơn hẳn HSG khi vừa đánh giá được

lòng TC lẫn bờ ngoài TC

d

TYPE IV:

BICORNUATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE IV: BICORNUATE UTERUS

Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900

TYPE V: SEPTATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE V: SEPTATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE V: SEPTATE UTERUS

TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ

sâu không quá 1cm, tạo một góc > 900.

TYPE VI: ARCUATE UTERUS

TYPE VI:

ARCUATE UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE VI: ARCUATE UTERUS

TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng

khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

George Bega, MD et al Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications J Ultrasound Med 22:1249-1269

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG SINH DỤC

Ứ DỊCH TRONG LÒNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO

• Tắc nghẽn đường sinh dục gây chứng ứ dịch (trước tuổi hành kinh) hoặc máu (sau tuổi hành kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ hoặc TC-AĐ-vòi trứng.

• Nguyên nhân:

– Bẩm sinh: hầu hết do màng trinh không có lỗ thủng

(imperforate hymen), rất hiếm gặp là dị tật uterus didelphys kèm âm đạo có vách ngăn không thủng.

– Mắc phải: do hẹp kênh cổ vì U nội mạc TC, U cổ TC và xơ hóa sau xạ trị.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• Trước tuổi hành kinh:

– Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC.

– Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC và AĐ.

– Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC,

AĐ và vòi trứng.

• Sau tuổi hành kinh:

– Hematometra: ứ máu trong lòng TC.

– Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC và AĐ.

– Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng

TC, AĐ và vòi trứng.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Màng trinh không

có lỗ thủng.

Màng ngăn ngang phần thấp.

Màng ngăn

ngang phần giữa Màng ngăn

ngang phần cao.

ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Màng trinh không có lỗ thủng và ứ máu trong lòng TC-AĐ-vòi trứng.

Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998

Màng trinh không có lỗ thủng

và ứ máu trong lòng AĐ.

Màng trinh không có lỗ thủng và

ứ máu trong lòng TC- AĐ.

Màng trinh không có lỗ thủng là dị tật hiếm gặp, rất dễ chẩn

đoán lầm với u nang buồng trứng.

Hematosalpinx ở một trường hợp hematometrocolpos

Bé gái 1 ngày tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,

cắt thấp xuống dưới thấy một cấu trúc nang

Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nước muối vào trong âm đạo: âm đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu mũi tên): nang dịch vùng chậu chính là ứ dịch trong lòng âm đạo

bên P bị tắc nghẽn.

Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using

Saline-Enhanced Sonography AJR 2001; 177:1041-1044

Nữ, 12 tuổi, cắt ngang và dọc vùng hạ vị: TC (T) bình thường,

TC (P): hematometrocolpos BN bất sản thận (P).

Nữ ,14 tuổi, có kinh từ năm 13 tuổi

Lâm sàng: đau bụng.

Ứ máu trong lòng TC-AĐ / Uterus didelphys với vách âm đạo không thủng bên trái và bất sản thận cùng bên (Hình vẽ minh họa Uterus didelphys với

vách âm đạo không thủng bên phải).