SỬ DỤNG THUỐC TRONG lâm SÀNG

Chủ đề: “Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường”• Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: 1 tăng Glucose máu, 2 kết hợp những bất thường về chuyển hóa Car

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

- -TIỂU LUẬN THI HẾT MÔN

Sử dụng thuốc trong điều trị một số

bệnh chuyên khoa

Họ và tên học viên: Lê Thị Quỳnh Chi Lớp : CK1- K 21- Quảng Ninh

Hà Nội, 11/2018

Chủ đề: “Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường”

• Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng Glucose máu, (2) kết hợp những bất thường về chuyển hóa Carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [1]

• Dịch tễ học: Thống kê năm 2015 cho thấy trên thế giới đã có 415 triệu

người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khu vực Đông nam Á có 78,3 triệu người mắc ĐTĐ Theo ước tính năm 2040 thì cứ 10 người trưởng thành sẽ có 1 người bị bệnh ĐTĐ

Theo nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt nam, tỉ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào

1 trong 3 bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ)[2]

• Phân loại ĐTĐ: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết –

chuyển hóa” của Bộ y tế Việt nam năm 2015 thì ĐTĐ chia thành 4 loại, cụ thể như sau:

- ĐTĐ typ 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin

- ĐTĐ typ 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin

- ĐTĐ thai kỳ: Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose được phát

hiện trong thai kỳ

- Các typ đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm

hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen; Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết (như xơ nang tụy, viêm tụy…); Bệnh lý tăng Glucose/máu do thuốc (Corticoid, Hormon tuyến giáp, Thiazid…)[2]

• Cơ chế bệnh sinh:

- ĐTĐ typ 1: Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung

gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 là vô căn hoặc tự phát, dẫn đến sự thiếu hụt Insulin tuyệt đối ở đảo tụy

- ĐTĐ typ 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế

bệnh sinh là kháng Insulin và rối loạn Insulin kết hợp với nhau

+) Rối loạn tiết Insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất

Insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa Glucose bình thường

+) Tình trạng kháng Insulin: Hình thức kháng Insulin rất phong phú bao

gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất Glucose (gan), giảm khả năng thu nạp Glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng Glucose (ở các cơ quan)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của tổ chức y tế

thế giới WHO; IDF – 2018, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ

y tế năm 2015 [1],[2] và ADA 2018 dựa vào một trong các tiêu chí sau:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8–14 giờ) trong 2 buổi sáng

khác nhau

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/ dL) Glucose máu sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp Glucose máu

(uống 75 gram Glucose khan hòa tan trong nước)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/ dL) Glucose máu bất kỳ (kèm các triệu chứng điển hình của tăng

Glucose máu hoặc có tăng Glucose máu cấp tính)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/ dL) HbA1C, xét nghiệm này phải được chuẩn hóa ≥ 6,5%

*) Chẩn đoán tiền ĐTĐ (Prediabetes):

- Rối loạn dung nạp Glucose (IGT): nếu Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau

nghiệm pháp dung nạp Glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/L – 11,0 mmol/L

- Rối loạn Glucose máu lúc đói (IFG): nếu Glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ)

từ 5,6 mmol/L – 6,9 mmol/L

- Mức HbA1C từ 5,6% đến 6,4% [2]

* Các biến chứng của bệnh ĐTĐ

- Biến chứng cấp tính:

+ Nhiễm toan ceton – hôn mê do nhiễm toan ceton

+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

+ Hạ đường huyết (thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác)

+ Nhiễm toa acid lactic

+ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

- Biến chứng mạn tính:

+ Tổn thương mạch máu

+ Bệnh lý mạch vành

+ Bệnh lý suy tim

+ Bệnh lý mạch máu não

+ Bệnh lý võng mạc

+ Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh động mạch chi dưới, Tổn thương bàn chân, Tổn thương trên vi mạch, Bệnh lý cầu thận, Bệnh lý thần kinh

1.1. Điều trị Đái tháo đường

• Mục đích điều trị: Duy trì lượng Glucose máu khi đói, đạt mức HbA1C lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

• Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp Thuốc với chế độ ăn và luyện tập hàng

ngày, đây là bộ ba điều trị ĐTĐ Phối hợp điều trị hạ Glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì các chỉ số đo hợp lý,phòng các rối loạn đông máu…Khi cần phải dùng Insulin (đợt cấp của bệnh mạn tính, ung thư, phẫu thuật…)

Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường ADA 2018:

Trị liệu phối hợp với đường tiêm.

• Mục tiêu điều trị: Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế

năm 2015

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn của Bộ y tế

Glucose máu

Lúc đói

Sau ăn

Mmol/L 4,4 – 6,1

4,4 – 7,8 ≤ 6,57,8 - ≤ 9,5 > 7,0

> 9,0

≤7,5

>7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80- >140/90

Cholesterol

TP

Mmol/L < 4,5 4,5 - ≤5,2 ≥ 5,3

1.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 1

Dạng insulin và tên biệt

dược

Thời gian khởi đầu Đỉnh

Thời gian hoạt động

Vai trò trong kiểm soát đường máu Tác dụng tức thì

Lispro ( Humalog ) 15-30

phút

30-90 phút 3-5 giờ Insulin tác dụng tứcthì sẽ bảo đảm insulin

cần cho bữa ăn ngay thời gian tiêm Dạng insulin này thường dùng kèm với insulin tác dụng dài hơn.

Aspart ( Novolog ) 10-20

phút

40-50 phút 3-5 giờ

Glulisine ( Apidra ) 20-30

phút

30-90 phút

1-2 1/2 giờ

Tác dụng ngắn

Regular (R) hoặc novolin 30 phút.-1 giờ 2-5 giờ 5-8 giờ Insulin tác dụng ngắn

đảm bảo lượng insulin cần cho bữa ăn trong thời gian 30-60 phút.

Velosulin (insulin dùng

trong bơm insulin) 30 phút.-1 giờ 1-2 giờ 2-3 giờ

Tác dụng trung bình

NPH (N) 1-2 giờ 4-12giờ 18-24 giờ

Insulin tác dụng trung bình đảm bảo lượng insulin cần cho nửa ngày hoặc qua đêm Dạng insulin này thường phối hợp với loại tác dụng tức thì hay loại tác dụng ngắn.

Tác dụng dài

Insulin glargine

(Basaglar, Lantus , Toujeo ) 1-1 1/2giờ

Không

có thời gian đỉnh, insulin được tiết một mức hằng định.

20-24 giờ

Insulin tác dụng dài đảm bảo lượng insulin cần cho cả ngày Dạng này thường phối hợp, khi cần với loại tác dụng tức thì hoặc loại tác dụng ngắn.

Insulin detemir ( Levemir) 1-2 giờ 6-8 giờ Đến 24

giờ

Insulin degludec (Tresiba) 30-90phút

Không

có thời gian đỉnh

42giờ

Hỗn hợp

Humulin 70/30 30 phút 2-4 giờ 14-24 giờ

Các chế phẩm này thường được dùng hai hoặc ba lần trong ngày trước bữa ăn.

Novolin 70/30 30 phút 2-12

giờ

Đến 24 giờ

Novolog 70/30 10-20

phút 1-4 giờ

Đến 24 giờ

Humulin 50/50 30 phút 2-5 giờ 18-24 giờ

Humalog mix 75/25 15 phút 30 phút2 1/2

giờ

16-20 giờ

• Phác đồ insulin cho bệnh nhân

Điều trị với insulin nền:Lantus 100UI/ml (insulin glargine)

- Liều khởi đầu 10UI, Tiêm dưới da 1 lần/ngày vào 1 giờ cố định.

- Điều chỉnh 2 - 4UI sau mỗi 3 ngày đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

- Nếu tụt đường huyết: tìm nguyên nhân, nếu ko có lý do rõ ràng giảm 2-4UI

- Sau 3 tháng nếu đạt được mục tiêu Glucose huyết đói nhưng HbA1C vẫn

chưa đạt mục tiêu, thêm Insulin nhanh trước bữa ănThêm Insulin nhanh

(Insunova R 1000 UI/10ml - regular insulin)

- Liều khởi đầu 04UI, Tiêm dưới da 1 lần/ngày, 30 phút trước bữa ăn có

nhiều Carbonhydrat nhất , giảm liều nền bằng liều nhanh nếu HbA1C

<8%

- Điều chỉnh 1-2UI sau mỗi 3 ngày đến khi đạt mục tiêu glucose sau ăn

- Nếu tụt đường huyết: tìm nguyên nhân, nếu ko có lý do rõ ràng giảm 2-4UI

- Sau 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1C, thêm 2 mũi Insulin nhanh trước các bữa ăn 30 phút (phác đồ nền – nhanh: 1 mũi nền + 3 mũi nhanh/ngày)

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

• Nhóm Biguanid

- Cơ chế tác dụng: làm giảm nồng độ Glucose máu đói và sau ăn thông qua 3 cơ

chế: Ở gan, thuốc ức chế tái tạo Glucose và phân giải Glycogen Ở cơ, thuốc làm tăng sự nhạy cảm với Insulin bằng cách tạo thuận lợi cho sự thu giữ và sử dụng Glucose ở ngoại vi Ở ruột, thuốc làm chậm sự hấp thu Glucose Ngoài ra, thuốc còn có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipid,phần nào làm giảm Cholesterol toàn phần, LDL-C, và Triglycerid

- Các thuốc trong nhóm: Gồm: Phenoformin, Buformin và Metformin Hiện

nay Phenoformin không còn lưu hành trên thị trường do nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic, Buformin được sử dụng hạn chế ở một số nước [3]

• Nhóm Sulfonylure

- Cơ chế tác dụng: Kích thích tuyến tụy tiết Insulin Thụ thể của Insulinurea là

một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai trò đóng mở lỗ kênh (gọi tắt là kênh K-ATP) Các Sulfonylure có tác dụng tăng tiết Insulin thông qua

tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào và mở kênh Calci phụ thuộc vào điện thế màng.[4]

- Các thuốc trong nhóm:

+ Thế hệ 1 gồm: Acetohexamid, Clopropamid, Tolazamid, Tolbutamid….

+ Thế hệ 2 gồm: Glibenclamid, Glimepirid, Glipizid, Glyburid….

• Nhóm thuốc ức chế enzyme α-glucosidase

- Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế hấp thu Glucid, do vậy chống tăng Glucose

máu sau ăn

- Các thuốc trong nhóm gồm: Acarbose, Miglitol, Voglibose, Emiglitate…

nhưng chỉ có hai thuốc hay được sử dụng là Acarbose và Miglitol.

• Nhóm các Incretin: các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, Thuốc ức chế

DPP-4

• Nhóm các chất ức chế đồng vận chuyển Glucose – Natri

• Nhóm thuốc khác: nhóm Thiazolidinedion, nhóm Meglitinides, nhóm

Pramlintid.

Tại đơn vị

1,2,3,4 e điền bằng 11,12,13,14

Tài liệu tham khảo

1 American diabetes association Standards of medical care in diabetes - 2017.

2 Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al A1C level and future risk of diabetes: a system- atic review Diabetes Care 2010;33:1665–1673

3 Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults N Engl J Med 2010;362:800– 811

4 Ministry of Health Malaysia (2015) Clinical practice guidelines management

of type 2 diabetes mellitus (5th Edition).

5 International Diabetes Federation (2012) Global Guideline for ttpe-2 diabetes.

6 Ministry of Health Syngapor (2014) Clinical practice guidelines diabetes melliyus.

7 Lalla E, Kunzel C, Burkett S, Cheng B,Lamster IB Identification of unrecognized dia- betes and pre-diabetes in a dental setting J Dent Res 2011;90:855–860

8 Herman WH, Taylor GW, Jacobson JJ, BurkeR, Brown MB Screening for prediabetes and type 2 diabetes in dental offices J Public Health Dent 2015;75:175–182

9 Thái Hồng Quang (2012) Thực hành lâm sàng bệnh Đái tháo đường Nhà xuất bản Y học.

10.Hội Nội ĐTĐ VN (2016) “Hướng dẫn chẩn đoán và điều tị bệnh nội tiết-Chuyển hóa” Nhà xuất bản Y học.

11.ADA 2018

12.AACE 2016

13.Quyết định số 3319/QĐ-BYT, 2017

14.Quyết định số 3789/QĐ-BYT, 2017