Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009)

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng và hô hấp ,bệnh viện bạch mai (2007 2009)

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THÚY HÀNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG THUỐC TRONG DIEU TRI

DI UNG - MIEN DICH LAM SANG

VA HO HAP, BENH VIEN

BACH MAI (2007 - 2009)

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp của mình, tôi đã

nhận được rất nhiều sự giúp đỡ động viên từ thầy cô, bạn bè và gia đình

Nhân dịp hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Quốc Tuấn —- Trưởng phòng phòng Kế Hoạch Tông

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng đã tận tình chỉ bảo, tạo điều

kiện giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Các anh chị cán bộ, nhân viên kho lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tông

hợp đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập bệnh án

Ban giám hiệu nhà trường Đai học Dược Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành được khóa

luận tốt nghiệp của mình

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã

không ngừng động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sóng và học tập

Ha Noi, ngay 18 thang O05 nam 2010

Sinh viên

Trần Thị Thúy Hằng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

PHAN 1: TONG QUAN VE HEN PHE QUAN

1.1 Dac diém dich té

1.2 Anh huong cua hen phé quản đến đời sông

1.3 Định nghĩa HPQ

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.5 Cơ chế bệnh sinh

1.6 Phân loại hen phế quản

1.7 Nguyên tắc điều trị hen phế quản

1.8 Các thuốc dùng trong điều trị hen phế quản

PHẦN 2 : ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

PHAN 3: KET QUA NGHIEN CỨU

3,1, Dac điểm bệnh nhân

DANH MUC CAC KY HIEU, CAC CHU VIET TAT

COPD( Chronic Obstructive Pulmonary Disease): Bénh phéi tắc nghẽn

man tinh

DU-MDLS : Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng

GINA ( Global Initiative for Asthma ): Chương trình khởi động toàn cầu về

DANH MỤC CÁC BẢNG

2 |Bảng l.2: Phân loại 4 bac hen theo GINA 7

3 | Bảng 1.3: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát 8

4 | Bang 1.4: Thuốc điều trị hen theo phác đồ 4 bậc 11

5 | Bảng 1.5: Sơ đồ xử trí cơn hen cấp trong bệnh viện 12

6 |Bảng3.l: Đặc điểm giới, nhóm tuổi bệnh nhân hen phế

quản tại 2 khoa Hô hấp và khoa Dị ứng- MDLS

7 |Bảng3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân hen phê

quản tại 2 khoa Hỗ hap và khoa Di ung- MDLS

8 | Bang 3.3: Tiền sử gia đình của bệnh nhân HPQ tại khoa

DU-MDLS bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 27

9 | Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh án có điều trị dự phòng tại 2 khoa Hô

hấp và khoa DƯ-MDLS, bệnh viện Bạch Mai

(2007-2009) 21

10 | Bảng 3.5: Thời gian năm viện trung bình qua các năm của

bệnh nhân HPQ điều trị tại 2 khoa Hô hap va

khoa DU-MDLS, bénh vién Bach Mai 29

11 | Bang 3.6: So sánh thời gian nằm viện trung bình của bệnh

nhân HPQ điều trị tại 2 khoa Hô hấp và khoa

DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 29

12 Bảng 3.7: Số lượng thuốc trung binh/bệnh án tại 2 khoa Hô

hấp và khoa DƯ-MDLS, bệnh viện Bạch Mai

(2007-2009)

31

13 Bang 3.8: Tỉ lệ nhóm thuốc giãn phế quản dùng theo đường

truyền tĩnh mạch tại khoa DƯ-MDLS bệnh viện

Bạch Mai (2007-2009)

36

14 Bang 3.9: Tỉ lệ các hoạt chât corticoid được sử dụng tại 2

khoa Hô hâp và khoa DƯ-MDLS bệnh viện Bạch

Mai (2007-2009)

37

15 Bang 3.10: Các nhóm KS / các phôi hợp kháng sinh được sử

dụng qua các năm 2007-2009 tại 2 khoa Hô hấp

và khoa DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai

42

ló Bảng 3.11: Tỉ lệ các phối hợp kháng sinh tại 2 khoa Hô hấp `

và khoa DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai (2007- 2009) 43

Hinh 3.1: Thoi gian mắc hen của bệnh nhân HPQ điều trị

nội trú tại 2 khoa Hô hấp và khoa DƯ-MDLS,

bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 26

Hình 3.2: Kết quả phân độ hen (theo GINA) tại khoa Hô

Hap và khoa DỊ ứng- MDLS bệnh viện Bạch Mai

Hình 3.3: Tỉ lệ các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân HPQ điều

trị nội trú tại khoa Hô hấp và khoa DƯ-MDLS

bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 30

Hình 3.4: Số lượng thuốc được dùng tại 2 khoa Hô Hấp va

khoa DỊ ứng-MDLS bệnh viện Bạch Mai (2007-

Hinh 3.5: Tỉ lệ các nhóm thuốc chính được dùng trong điều

trị HPQ tại 2 khoa Hô hấp và khoa DU-MDLS,

bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 32

| Hình 3.6: Tỉ lệ các nhóm thuốc giãn phế quản được sử dụng

trong điều trị HPQ tại 2 khoa Hô hấp và khoa DU-MDLS bệnhviệnBạch Mai (2007-2009) 33

Hình 3.7: Tỉ lệ nhóm thuốc giãn phế quản được lựa chọn tại

2 khoa Hô hấp và khoa DƯ-MDLS, bệnh viện

Bạch Mai (2007-2009) 34

Hình 3.8: Biéu đồ biểu diễn tỉ lệ các đường dùng nhóm

thuốc giãn phế quản tại 2 khoa Hô hấp và khoa

DU-MDLS bệnh viện Bạch Mai (2007 - 2009) 35

10 Hinh 3.9: Tỉ lệ các đường dùng nhóm giãn phé quan tai 2

khoa Hô hấp và khoa DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 36

II Hình 3.10: Tỉ lệ các đường dùng của nhóm corticoid được

dùng tại 2 khoa Hô hấp và khoa DƯ-MDLS bệnh

viện Bạch Mai (2007-2009) 37

12 Hinh 3.11: Các đường dùng corticoid tại 2 khoa Hồ hấp và

khoa DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai qua 3 năm 2007-2009 38

corticoid tại khoa Hô hấp và khoa DU-MDLS,

14 Hình 3.13: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị HPQ tại 2

khoa Hô hấp và khoa DU-MDLS bệnh viện Bạch Mai (2007-2009) 40

15 Hinh 3.14: Tỉ lệ các nhóm KS dùng trong bệnh án HPQ tại 2

khoa DU-MDLS và khoa Hô hấp bệnh viện

Bạch Mai (2007-2009) 4]

DAT VAN DE

Hen phé quan là một bệnh viêm mạn tính đường hô hấp phô biến trên

thế giới cũng như ở Việt Nam Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu

người bị hen phế quản và có xu hướng ngày một gia tăng [30], [15] Dự tính

vào năm 2025 có 400 triệu người mắc bệnh và cứ 10 năm lại tăng từ 25 đến

25%, có nơi đến 50% [4], [15] Mỗi năm có khoảng 250.000 người tử vong

đo hen [4] Ở Việt Nam hiện nay chưa có điều tra cơ bản nên chưa có con SỐ

thật cụ thể, nhưng tỉ lệ mắc bệnh ước tính có khoảng 4 triệu người mắc bệnh

trong đó trẻ em chiếm 10%, người lớn là 5% dân số cả nước [13] Theo một

nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong do hen phế quản trung bình hàng năm là 0.81%%, trong đó 66% là nam giới; 78.2% là nhóm bệnh nhân trên

45 tuôi và có đến 419% bệnh nhân hen nặng và nguy kịch không được chuyển

đến bệnh viện băng xe cấp cứu [3]

Hiện nay với nhiều hiểu biết mới về cơ chế của hen, ngành y tê có được nhiều tiễn bộ về các thuốc và phương pháp điều trị nhưng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ

lệ lưu hành và tỷ lệ tử vong do hen phế quản vẫn không có xu hướng giảm

[13] Năm 1992, chương trình khởi động toàn câu Phòng chống hen phé quan (Global Initiative for Asthma) goi tat la GINA ra đời nhằm đề ra chiến lược

toàn cầu về kiểm soát bệnh hen Từ đó đến nay, việc km soát và điều trị

HPQ có những bước tiến rõ rệt và trở thành chương trình khởi động toàn cầu

về công tác phòng chống HPQ ở tất cả các quốc gia [4], [15] [28] Tại Việt Nam, bộ Y tế đã công bó phác đồ hướng dẫn và điều trị hen phế quản (2010)

nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị hen trong bệnh viện và hiệu quả

kiểm soát hen trong cộng đồng, giảm thiểu những ảnh hưởng xấu của hen phế

quản tới đời sông xã hội.Với mong muôn tìm hiệu thêm về thực trạng sử dụng

thuốc trong điều trị hen, đặc biệt là tại cơ sở điều trị hàng đầu ở Việt Nam

trong vài năm trở lại đây chúng tôi thực hiện đề tài:

Khảo sát tình hình sứ dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại hai

khoa Dị Ứng —- Miễn Dịch Lâm Sàng và khoa Hô Hap, bệnh viện Bạch Mai

(2007-2009)

Với mục tiêu nghiên cứu:

- Khảo sát đặc điềm bệnh nhân hen điều trị nội trú tại 2 khoa Hô Hấp

và Dị Ứng- Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2007 đến

31/12/2009

- Khảo sát đặc điềm ding thuốc trên bệnh nhân hen điểu trị nội trú tại

2 khoa Hô Hấp và Dị Ứng- Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai từ

01/01/2007 dén 31/12/2009.

PHAN 1: TONG QUAN VE HEN PHE QUAN

1.1 Đặc điểm dịch té HPQ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới hiện nay có khoảng

300 triệu người mắc bệnh hen, với tỷ lệ trung bình là 4 - 12% dân số và có

250.000 người đã tử vong [15] Cứ 10 năm, độ lưu hành của bệnh lại tăng từ

20 - 25%, có nơi đến 50% [4], [15] Dự kiến đến năm 2025 sẽ có khoảng 400

triệu người mắc bệnh hen [4], [18] Ở Việt Nam, tỷ lệ người bị bệnh hen

chiêm khoảng 5% dân sô (khoảng 4 triệu người) và con số này đang có xu

hướng gia tăng trong những năm qua [15].[21] Chi phí cho hen chiếm 1- 3%

chi phí về y tế ở nhiều quốc gia [4] Đáng lưu ý nhất là việc kiểm soát bệnh

hen ở nước ta còn nhiêu hạn chê Tỷ lệ bệnh nhân hen cân được điêu trị dự phòng theo khuyến cáo còn rât thấp, có tới 90% bệnh nhân hen chưa được

Nước Độ lưu | Nước Độ _ lưu | Nước Độ lưu

hành hành hành Uzbekistan | 1,40 Trung 4,0 Malaysia | 9,70

Quốc

[ran 2,78 Cu Ba 8,80 Thai Lan |9,23

Dan Mach | 4,20 Canada 1135] Singapore | 14,33

Nga 7,35 Anh 16,13 Indonesia | 8,20

1.2 Ánh hưởng của HPQ đến đời sống

Mỗi năm, trung bình một bệnh nhân hen trên thế giới làm thiệt hại cho

gia đình và xã hội 484 USD Ở Việt Nam, con số này là 301 USD [13]

Chỉ phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen ở Việt Nam lên tới

hàng chục tỷ USD mỗi năm Phí tốn do điều trị chiếm 6-15% thu nhập của gia đình bệnh nhân Căn bệnh này ảnh hưởng rõ rệt tới đời sống xã hội, là nguyên

nhân hàng đâu làm học sinh nghỉ học, người lao động nghỉ làm [4], [21], [23]

Thực tế cho thấy phần lớn bệnh nhân có thê sống bình thường hoặc gần

như bình thường, nguy cơ tử vong giảm 70-80% va cac chi phi do hen co thé

giảm một nửa nếu bệnh được phát hiện, điều trị và dự phòng đúng cach Tuy nhiên, hiện chỉ có 10% số bệnh nhân hen được kiêm soát tốt [13]

1.3 Dinh nghia HPQ

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều

loại tế bào, nhiều chất trung gian hóa học Viêm mạn tính đường thở, sự gia

tăng đáp ứng phê quản vớ các đợt khò khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại, các biêu hiện này nặng lên vê đêm hoặc sáng sớm Tắc nghẽn đường thở lan tỏa,

thay đôi theo thời gian và hồi phục được [8], [21]

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.4.1 Nguyên nhân

HPQ có thể khởi phất ở bất cứ lứa tuổi nào, nguyên nhân gây hen có thé do [8],[21] :

1.4.2 Những yếu tố chủ thế của người bệnh [8]

- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình

thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và các

yếu tố quyết định tỉ lệ đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2

- Béo phi, suy dinh dưỡng, đẻ non, giới tính

1.4.3 Những yếu tổ thuộc về môi trường [8], [24], [30]

- Di nguyên (bụi, phấn hoa, nắm mốc, vi khuẩn, virus, thực phẩm, thuốc )

- Tình trạng gắng sức quá mức, nhiễm lạnh, cảm xúc âm tính

- Yếu tô nghề nghiệp: bụi (bông, len, hóa chất )

1.5 Cơ chế bệnh sinh

Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế bệnh sinh của hen

rất phức tạp, có sự tham gia của 3 quá trình bệnh lý và nhiều yếu tố khác

nhau: viêm phế quản mạn tính, tăng tính đáp ứng của phế quản và co thắt, phù

nề xuất tiết phế quản; trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm Quá

trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh và

các yếu tố kích phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng của hen

và cơn hen [1], [8], [11]

Trong đó viêm mạn tính đường thở do:

- Sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm: tế bào Mast, eosinophil, đại

thực bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tê bào lympho T và B [1], [4]

- Nhóm các chất trung gian hóa học (mediator) được giải phóng trong

cơ chế bệnh sinh hen, bao gồm các mediator tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, CEF ) va các mediator thứ phát (leucotrien, prostaglandin,

neuropeptid, cytokin, interferon ) [1], [4]

- Ngoài các chất trung gian hóa học kể trên còn có các phân tử kết dính

và nhiều các enzym khác: ICAM¡, ICAM;, VCAM và nhiều enzym :

histaminase, tryptase, chymase tham gia cơ chế hen [1], [4]

Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ

trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết Kết quả là làm xuất hiện các triệu

chứng hen như: khó thở, khò khẻ, nặng ngực và ho Các triệu chứng này

thường xuât hiện hoặc nặng lên vào ban đêm hoặc sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [1], [4]

Yếu tô nguy cơ

(yếu tô bản thân và môi trường)

Tang tinh dap

ung duong tho

Hình 1.1: Các quá trình bệnh lý trong hen phế quản

1.6 Phân loại hen

1.6.1 Theo nguyên nhân: 2 loai [1]

Theo nguyên nhân hen được chia làm 2 loại: Hen dị ứng và Hen không

dị ứng Hen không dị ứng có thể do di truyền, gắng sức, rồi loạn nội tiết Hen

dị ứng có hen dị ứng không nhiễm trùng và hen dị ứng nhiễm trùng

Triệu Triệu Lưu lượng

cơn hen Dao động

Bậchen | chứng ban | chứng ban đỉnh

ảnh hưởng PEF

ngày đêm PEF%

hoat dong Khong

IV Thường Ciiới hạn

Thường có <60% > 30% Nang xuyén HDTL

Lưu ý: - Phân bậc hen chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù các

đặc điểm khác có thể ở bậc nhẹ hơn

- Tất cả mọi trường hợp có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng

Do vậy việc chuẩn bị đề phòng các cơn hen cấp đều cần thiết với mọi trường

hợp cho dù đang ở bậc nhẹ.

- Ở những nơi không có điều kiện đo chức năng hô hấp việc phân bậc

hen dựa vào các triệu chứng lâm sàng cũng có giá trị

1.6.3 Theo mức độ kiểm soát [8|

Bang 1.3: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

PEV)) biệt trước

Không > 1 lân/ năm

1.7 Nguyên tắc điều trị HPQ

Điều quan trọng nhất trong việc kiểm soát hen có hiệu quả là sự hợp tác

giữa bác sĩ và bệnh nhân nhằm thiết lập và duy trì được các biện pháp hạn chế

các triệu chứng của hen [28], [19] Người bệnh phải có được những hiểu biết cần thiết để hạn chế tiếp xúc với các dị nguyên gây bệnh, đồng thời nắm được

những lợi ích của việc điều trị dự phòng đem lại GINA đã đưa ra 4 nguyên tắc chính trong việc kiểm soát hen, đó là [21], [28]:

- Đánh giá thường xuyên và đều đặn các triệu chứng

- Kiểm soát các yếu tổ khởi phát cơn hen từ môi trường

- Giáo dục bệnh nhân về điều trị dự phòng

- Giáo dục, nhận thức đúng về tính hiệu quả và an toàn khi sử dụng

thuốc

1.7.1 Mục tiêu điều trị

Kiểm soát hen nhằm đạt được các mục tiêu sau [1], [8], [21]:

- Không có hoặc giảm tối đa các triệu chứng hen

- Không (hoặc ít xảy ra) cấp cứu, nhập viện

- Không (hạn hữu) dùng thuốc cắt cơn

- Không nghỉ học, không nghỉ việc

- Lưu lượng đỉnh gần như bình thường

- Không có phản ứng phụ của thuốc

1.7.2 Các phương pháp điều trị hen phế quản

1.7.2.1 Phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu [4] [12]

Phương pháp được áp dụng trong điều trị những trường hợp đị ứng quá

mẫn đối với một hay nhiều dị nguyên (bệnh nhân hen phé quản, dị ứng phân

10

hoa, viêm mũi, mày đay ), khi các đị nguyền này được xác định là nguyên

nhân gây bệnh và thường xuyên ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh

Cơ sở của phương pháp là dựa trên cơ sở của cơ chế miễn dịch là tạo ra

các kháng thể bao vây Cách tiến hành: đưa dị nguyên mẫn cảm vào cơ thê

với liều lượng tăng dần và kéo đài nhằm kích thích cơ thê sinh ra kháng thể

bao vây làm thay đổi cách đáp ứng miễn dịch, và vì vậy không xuất hiện các

triệu chứng dị ứng Kháng thé bao vây có bản chất IgGa

Nhược điểm của phương pháp này là khó thực hiện vì người bệnh phải

tiêm lặp đi lặp lại nhiều năm, nên thường bỏ không tiếp tục điều trị

1.7.2.2 Điều tri khong dac hiéu [1], [4], [10]

Mục đích: giải quyết tình trạng viêm đường thở, co thắt phế quản, và tăng tính phản ứng của phế quản [10] Đề đạt được mục đích này, trong điều

trị HPQ có 2 nhóm thuốc chính: thuốc cắt cơn (giãn phế quản), và thuốc dự

phòng hen (ICS, LABA, kháng Leucotrien và phối hợp của các nhóm thuốc trên) [1],[10]

Trong nhóm thuốc cắt cơn, có các nhóm chính [1], [4], [10]:

- Thuốc cường beta 2 tác dụng nhanh và ngắn

- Thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài

- Thuốc kháng tiết cholin

- Thuốc corticoid

- Theophylin

| SABA khi can - Nếu phải cắt cơn >2 | sử dụng dụng cụ

lần/tuân thì điều trị | Hướng dẫn nhận

như bậc 2 biết các triệu

chứng nặng và nhập viện

8 See aa vie ICS liéu trung binh +

LABA

ICS liều cao +LABA

SABA khi cần + corticoid uỗng hay

tiêm truyền

1.7.2.4 Xử trí cơn hen cấp trong bệnh viện [1], [8|

Bang 1.5 Sơ đồ xử trí cơn hen cấp trong bệnh viện [1], [8]

(Trang bên)

12

Đánh giá ban đầu: Khai thác tiền sử, khám lâm sàng (nghe phi, cơ hô

hấp phụ, nhịp tim, nhịp thở), đo PEF hoặc FEV), 5pO›, khí máu động

mạch trong trường hợp nặng và một số xét nghiệm tùy vào hoàn cảnh

F

Điều trị ban đâu:

- Thở oxy cho đến khi đạt SaO› >90% (95% ở trẻ em)

- Thuốc kích thích B; dạng hít tác dụng nhanh, thường dùng khí dung

có mặt nạ liên tục trong Lh (cơn hen nhẹ có thể đùng xịt 20 phút I lần trong 1h)

- Corticoid toàn thân nêu không đáp ứng nhanh hoặc người bệnh mới

dung corticoid duong uống, hoặc cơn hen nặng

- Chống chỉ định dùng thuốc an than trong điều tri cat con hen

triệu chứng trung binh

có co kéo cơ hô hấp

- Tiép tuc diéu tri 1-3

giờ với điều kiện là có

- Tiền sử: người bệnh có nguy cơ cao

- Không cải thiện sau khi điều trị ban

- Đáp ứng duy trì 60 trong 1-2 gio giờ

phút sau điều trị - Tiên sử: nguy cơ - Tiền sử: nguy cơ cao

- Khám lâm sàng: cao - Khám lâm sàng:

bình thường - Khám lâm sàng: triệu chứng nặng

- PEF> 70% triệu chứng nhẹ hoặc | | - Ngủ gà, co giật

-Không suy hô hấp trung bình - PEF >30%

- SaO; >90% (>95% - PEF 50-70% - PaCO; > 45mmHg

ở trẻ em) - Không cải thiện - PaO, < 60 mmHg

thém SaQ>

Ỷ

Về nhà: Lưu tại bệnh viện: Khoa điều trị tích cực:

- Tiép tuc diéu tri

thudc cudng B hit

- Xem xét viéc dung

corticoid dạng viên

- Giáo dục người

- Thuốc cường B; hít + khang ph6 giao

cam hit

- Corticoid toan than

- Can nhac dung

- Cường 8; hít + kháng phó giao

- Thở oxy

- Cân nhắc dùng aminophylin tĩnh mạch bệnh aminophylin tĩnh - xem xét dùng thuôc

- Điều trị đúng mạch kích thích B; tiêm đưới

- Xem lại phác đồ - Theo đõi PEF, da,tiém bap, tinh mach

điều tri SaO;, mạch - Nội khí quản và thông

- Theo doi chat ché | khi (néu cân)

Về nhà: Nếu PEF >70% và kéo

đài nhờ điêu trị thuôc viên hoặc

Chuyên điều trị tích cực: nếu

không cải thiện trong 6-12 gio

14

1.7.2.5 Điều trị dự phòng [8|

Kiêm soát tỐt Duy trì, tìm bậc kiểm soát thâp nhất

chậm

Bước Í Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5

Giáo dục sức khỏe về hen

Kiểm soát môi trường

a, aed ICS liêu trung

® ICS liêu thâp Glucocorticoid

ICS liéu binh hodc cao ở r

6 cùng với cường : dạng uông (liều

thâp cùng với cường 3 Ĩ

Ba tác dụng dài Sẽ thâp nhât)

B› tác dụng dài

Leucotrien bình hoặc cao Leucotrien IgE

ICS liéu thap Theophyllin

cùng với kháng phóng thích Leucotrien chậm

ICS liêu thấp

cùng Theophylin

phóng thích

15

1.8 Các thuốc dùng trong điều trị HPQ

1.8.1 Các thuốc giãn phế quản

1.8.1.1 Nhóm cường Bp,

Là nhóm thuốc được dùng để cắt cơn hen và điều trị dự phòng hen [4], [28]

Cơ chế: Kích thích receptor j› trên bề mặt tế bào [7], [19]

Trong phối, thụ thể B; chiếm khoảng 80% số thụ thể B, do đó nhóm

cường ; là nhóm thuốc ưu tiên trong điều trị cắt cơn HPQ [4] Các đường

dùng có thê là đường uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung trong đó

đường khí dung là đường được ưa chuộng hơn[4] Theo đường khí dung khả năng lắng đọng của các tỉnh thể thuốc tại tổ chức phôi quyết định hiệu quả

điều trị của thuốc Thuốc được hấp thụ từ trong lòng khí phé quản và tác động trực tiếp lên thụ thê s của tế bào cơ trơn gây giãn phế quản Vì vậy, mật độ

thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng

độ thuốc trong huyết thanh[4], [20]

Nhóm này được chia thành hai nhóm nhỏ: kích thích ; nhanh (SABA)

và kích thích B; chậm (LABA) [1].[20]

Tác dụng không mong muốn [7], [29|

Nhìn chung, ít gặp tác dụng không mong muôn khi sử dụng nhóm

thuốc này dưới dạng khí dung Dùng theo đường toàn thân thườn Ø gặp các tac dụng không mong muốn sau (>1/100) [7]:

Tuan hoan: Danh trồng ngực, nhịp tim nhanh

Cơ - xương: Run đầu ngón tay

Chuyển hóa: Hạ kali huyết

l6

1.8.1.2 Nhóm xanthin

Hiện nay đây là nhóm thuốc thông dụng hiện nay trong điều trị HPQ

[15] Hoạt chất chính là theophylin [4], [7]

Cơ chế: Ức chế phosphodiesterase, do đó làm tăng AMP vòng nội bào,

tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên nông độ

canxi nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể

adenosin Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là yếu tô

quan trọng nhất chịu trách nhiệm đa số các tác dụng dược lý của theophylin

[7], [29]

Đường dùng [4]:

+ Đường uống: Tác dụng chậm sau 12h — 24h

Liều 10- 15mg/kg/ngày Liều độc xuất hiện từ 20 ug/ml huyết thanh

+ Dwong tinh mach cham: 5 — 6 mg/ kg/ h

Tác dụng không mong muốn [7], [21]

Theophylin gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ than kinh trung

ương với bất kỳ đường cho thuốc nào Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn

Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylin uống có thê

gây loạn nhịp tim chết người Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (>1/100) [7]:

Tìm mạch: Nhịp tim nhanh

Thần kinh trung ương: Tình trạng kích động, bồn chỗn

Tiêu hóa: Buôn nôn, nôn.

17

1.8.1.3 Nhém khang tiét cholin

Thuốc kháng acetylcholin nên có tác dụng ức chế đối giao cảm Khi được phun, hít, thuốc có tác dụng chọn lọc gây giãn cơ trơn phé quản mà không ảnh hưởng đến sự bài tiết dịch nhây phế quản, đến các chức năng khác

của cơ thể, đặc biệt là chức năng của tim - mạch, mắt và ống tiêu hóa Mức độ

giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương [7], [29]

Hoạt chất hay được sử dụng: ipratropium, tiotropium

Trong điều trị duy trì đối với bệnh hen, ïipratropium chỉ có vai trò khiêm tốn; trong co thắt phế quản cấp thì không mấy tác dụng nếu chỉ dùng

một mình Chỉ nên dùng thuốc này cho những người bệnh nào dùng các thuốc

kích thích beta; với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng Trong

những trường hợp này, ipratropium có thê thay thế hoàn toàn thuốc kích thích beta; hoặc dùng phối hợp với thuốc kích thích beta; liều thấp (ví dụ combivent) Trong cơn hen cấp thì phải phối hợp với thuốc khác (corticoid,

thuốc kích thích beta; ) [7]

Hiện nay, ipratropium được phối hợp với salbutamol theo tỷ lệ 3,0 mg salbutamol sulfat (= 2,5 mg salbutamol base) va 0,5 mg ipratropium bromid (biệt dược: combivent)[4] Sự phối hợp hai loại thuốc này có tác dụng làm giãn phế

quản mạnh hơn ipratropium cho phép giảm liều salbutamol, do đó hạn chế được

tác dụng phụ của thuốc kích thích beta; [4], [7]

1.8.2 Chồng viêm corticosteroid

Ở nông độ sinh lý, chất này cần cho cân bằng nội môi, tăng sức chống

đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể Tác dụng được ứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chong dị ứng

| »he We

| Gen, OX

tl €0 ˆ

18

Corticosteroid có hiệu lực trong hen phế quản, chứng tỏ vai trò của viêm trong sinh bệnh học miễn dịch của bệnh này [25] Trong điều trị hen phế

quản, bao giờ cũng phải bắt đầu điều trị với thuốc kích thích beta Trong

những cơn hen nặng phải năm viện, cần điều trị tân công tiêm glucocorticoid

là chủ yếu Tuy nhiên những người bệnh hen này vẫn cần tiếp tục dùng

corticosteroid hít hoặc uống [7] Thường điều trị những cơn hen cấp tính ít nặng hơn băng những đợt ngắn uống glucocorticoid [7], [27]

Trong điều trị bệnh hen phế quản mạn tính nặng mà những biện pháp khác không có hiệu quả, có thể phải sử dụng dài hạn glueocorticoid với liều

thấp nhất có tác dụng để có thể cứu sống được người bệnh và cần thận trọng

khi dự định ngừng thuốc [7]

Liều lượng: Xác định liều lượng theo từng cá nhân Liều bắt đầu là: 6

—- 40 mg methylprednisolon mỗi ngày Liều cần thiết đề duy trì tác dụng điều

tri mong muon thap hơn liều cần thiết để đạt tác dụng ban đầu, và phải xác

định liễu thấp nhất có thẻ đạt tác dụng cần có bằng cách giảm liều dần từng

bước cho tới khi thấy các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh tăng lên [7], [27]

Điều trị cơn hen nặng đối với người bệnh nội trú: Đầu tiên, tiêm tĩnh

mạch methylprednisolon 60 - 120 mg/lần, cứ 6 giờ tiêm một lần; sau khi đã

khỏi cơn hen cấp tính, dùng liễu uống hàng ngày 32 — 48 mg Sau do giam

dan liều và có thể ngừng dùng thuốc trong vòng 10 ngày đến 2 tuần, ké tir khi

bắt đầu điều trị bằng corticosteroid [7]

Con hen cấp tính: Methylprednisolon 32 đến 48 mg mỗi ngày, trong 5

ngày, sau đó có thê điều trị bỗ sung với liều thấp hơn trong một tuần Khi

khỏi cơn cấp tính, methylprednisolon được giảm dần nhanh[7], [10]

Tác dụng không mong muốn{[7], [21]:

Những tác dụng không mong muốn thường xảy ra nhiều nhất khi dùng corticoid liêu cao và dài ngày

19

Corticoid ức chế tổng hợp prostaglandin và như vậy làm mất tác dụng

của prostaglandin trên đường tiêu hóa, gồm ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ

niêm mạc dạ dày Nhiều ADR có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid Các tác dụng không mong muốn thường gặp (<1/100) [7]:

Ngoài các nhóm thuốc kể trên, trong điều trị HPQ còn sử dụng một số

nhóm thuốc: kháng histamin, cromoglycate, khang leucotrien dé han ché các phản ứng dị ứng trong HPQ [4], [8], [26]

Methotrexat, cyclosporin là 2 thuốc mới được đưa vào điều trị trong các trường hợp bệnh nhân HPQ đáp ứng kém với corticoid [4]

20 PHAN 2 : ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân HPQ được điều trị tại hai khoa Hô hấp và

khoa DỊ Ứng — Miễn Dịch Lâm Sàng, bệnh viện Bạch Mai, trong khoảng thời

gian từ 01/01/2007 đến 31/12/2009 được lưu trữ tại kho hồ sơ

Tiêu chuấn lựa chọn: Các bệnh án của bệnh nhân được chân đoán

HPQ, điều trị nội trú tại hai khoa Hô hấp và khoa Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm

Sàng từ 01/01/2007 đến 31/12/2009

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án của bệnh nhân bỏ viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả, theo qui trình:

- Thu thập bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn, và loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ, các bệnh án được lay ngẫu nhiên tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh

viện Bạch Mai tại 2 khoa khảo sát với cỡ mẫu được tính như sau:

n= Z2 P(1-P)/ dŸ

trong đó: n là số bệnh án cần lay trong | khoa

Zc1-w» la hệ số tin cậy, ứng với mức ơ = 0,05 thì Z4¡.„a) là 1,96

ơ là mức độ tin cậy, chọn œ = 0,05 với hiệu lực của nghiên cứu là

95%

d là ước lượng khoảng sai lệch cho phép giữa tỉ lệ thu được từ mẫu

ngẫu nhiên và quần thể nghiên cứu, chọn d = 20%

P là tỉ lệ ước tính, P được xác định thông qua các nghiên cứu trước

đó Do có rất nhiều biến đầu ra, tương ứng với rất nhiêu giá trị P khác nhau

nên chúng tôi chọn gia tri cua P= 0,5

Thay vào công thức tính cỡ mẫu ở trên được giá trị n = 192

21

Mẫu được chọn theo kĩ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn Tại kho lưu trữ

hồ sơ phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh án được sắp xếp thành từng hộp Trong mỗi năm, các hộp đều được chọn; trong mỗi hộp sé lugng bénh an duge chon

xấp xỉ nhau và các bệnh án được chọn ngẫu nhiên

- Thu thập thông tín từ bệnh: án vào phiếu thu thập thông tin

- Xử lý số liệu: bằng phan mém SPSS 15.0 va Microsoft Exel 2007

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân

2.3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Nội dung khảo sát: Khảo sát các đặc điểm chung của bệnh nhân hen khi

nhập viện tại 2 khoa Hồ hấp và DỊ ứng- MDLS

Để thu được nội dung nghiên cứu này, chúng tôi tiễn hành nghiên cứu các chỉ tiêu:

- Phân độ hen lúc nhập viện và khi ra viện

- Thời gian nằm viện

2.3.1.2 Các bệnh mắc kèm

Tiêu chí khảo sát: Tỉ lệ bệnh án của bệnh nhân HPQ có bệnh mắc kèm,

bao gom:

- Các bệnh đị ứng ( Dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, viêm xoang )

- Các bệnh tim mạch ( Tăng huyết áp)

22

- Các bệnh đường tiêu hóa ( Viêm đạ dày, hội chứng trào ngược thực

quản-dạ dày, loét da day-ta trang )

- Bệnh tiêu đường

2.3.2 Đặc điểm dùng thuốc

2.3.2.1 Số lượng thuốc sử dụng trong một bệnh án

Tiêu chỉ khảo sát: Khảo sát số lượng thuốc trung bình được sử dụng

cho bệnh nhân HPQ điều trị tại 2 khoa Hô hấp và Dị ứng- MDLS trong ngày nhập viện đầu tiên

2.3.2.2 Các nhóm thuốc chính sử dụng trong điều trị hen phế quản

Tiêu chí khảo sát: Tỉ lệ sự có mặt của các nhóm thuốc này được sử dụng trên lầm sàng Trong đó bệnh án có sử dụng hơn I hoạt chất trong |

nhóm cũng chỉ được tính 1 lan

2.3.2.3 Các thuốc giãn phé quan

Tiêu chỉ khảo sát: Tỉ lệ các nhóm thuốc giãn phê quản, tỉ lệ các đường

dùng nhóm giãn phế quản được lựa chọn trên lâm sàng

2.3.2.4 Cortieoid trong điều trị HPQ

a) Các hoạt chất chính được sử dụng

Tiêu chí khảo sát: Tỉ lệ các hoạt chất được dùng trong HPQ Mỗi hoạt

chất chỉ được tính 1 lần trong 1 bệnh án

b) Đường dùng

Tiêu chí khảo sát: Tỉ lệ các dạng dùng của corticoid trên lầm sàng tại 2

khoa Hô hấp và khoa Dị ứng - MDLS

c) Phối hợp các corticoid

Tiêu chỉ khảo sát: Tỉ lệ các bệnh án có phối hợp corticoid trong tổng số

các bệnh án được khảo sát.

b) Cac nhom khang sinh thuong dung

Tiêu chí khảo sát: Khảo sát tỉ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng tại

2 khoa Hô hấp và khoa Dị ứng- MDLS

c) Phối hợp kháng sinh

Tiêu chí khảo sát: Tỉ lệ các bệnh án có sự phối hợp kháng sinh trong

tông số các bệnh án có sử dụng kháng sinh được khảo sát

2.4 Xử lý số liệu

24

PHAN III : KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Các đặc điểm chung

Thông qua thu thập 383 bệnh án từ 2 khoa Hô Hấp và Dị ứng- MDLS

trong khoảng thời gian từ 1/2007 đến 12/2009, chúng tôi đã rút ra một số đặc điểm chung của bệnh nhân HPQ Kết quả được trong bảng 3.1 và 3.2

Bảng 3.1 : Đặc điểm giới, nhóm tuôi bệnh nhân hen phế quản tại 2 khoa

Hô hấp và khoa Dị ứng- MDLS từ năm 2007 đến năm 2009

là có ý nghĩa thông kê với p = 0.02

Nhóm tuổi mắc hen nhiều nhất là trên 50 chiếm 56.7%

chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát bệnh án trên khoa DƯ-MDLS Kết quả thu

được như sau:

Tỉ lệ % 50-

40- 30- 20;

10-

Hình 3.1 Thời gian mắc hen của bệnh nhân HPQ điều trị nội trú tại 2

khoa Hô hấp và DU-MDLS, bệnh viện Bạch Mai (2007-2009)