Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

(KHOÁ LUẬN TÔT N G H ỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001-2006)

Thời gian thực hiện : 2/2006 - 5/2006

HÀ NỘI, THÁNG 5-2006

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sẳc tới:

Ts: Phan Quang Đoàn Ths: Bùi Đức Lập

Là những người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới:

Toàn thế các bác sỹ, y tả khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch mai.

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.

Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường đại học Dược Hà nội

Các thầy cô trong bộ môn dược lâm sàng đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, bạn bè đã nhiệt tình giúp

đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học íập và thực hiện đề tài này.

Hà nội, tháng 5 - 2006

Sinh viên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN

1 HPQ: Hen phế quản

2 GC: Glucocorticoid

3 FEF: Lưu lượng đỉnh( peak expiratory flow)

4 FVC: Dung tính sống gắng sức (forced vital capacity)

5 FEV1: Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu tiên

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

PHẦN 1 TỔNG Q U A N 3

1.1 Hen phế quản và các yếu tố liên q u a n 3

1.1.1 Khái niệm HPQ 3

1.1.2 Phân loại HPQ 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm 8

1.1.5 Tiến triển và biến chứng 10

1.2 Điều trị HPQ .10

1.2.1 Nguyên tắc điều trị HPQ 10

1.2.2 Các nhóm thuốc điều trị HPQ 10

1.2.2.1 Nhóm thuốc giãn phế quản .10

1.2.2.2 Các glucocorticoid 13

1.2.2.3 Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá h ọ c 15

1.2.2.4 Nhóm thuốc phụ trợ 16

1.2.3 Các phác đồ điều trị HPQ .17

1.2.3.1 Phác đồ xử trí cơn hen cấp tính nặng 17

1.2.3.2 Phác đồ điều trị hen mấn tính 17

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c ứ u 19

2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 19

2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 19

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN L U Ậ N 20

3.1 Các yếu tố liên quan đến HPQ .20

3.1.3 Phân bố HPQ các tháng trong năm .22

3.1.4 Tiền sử H P Q 23

3.1.5 Các bệnh mắc kèm HPQ 24

3.1.6 Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện .25

3.1.7 Thời gian điều trị HPQ 27

3.2 Sử dụng thuốc trước khi nhập viện 28

3.3 Sử dụng thuốc trong điều trị HPQ 29

3.3.1 Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng trong điều t r ị 29

3.3.2 Nhóm thuốc giãn phế quản 31

3.3.3 Các glucocorticoid 37

3.3.4 Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học 40

3.3.5 Nhóm thuốc phụ trợ 40

3.3.6 Phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị 42

PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 45

4.1 Kết luận 45

4.2 Đe xuất 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh có từ rất lâu đời và cũng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta cũng như các nước trong khu vực và trên thế giới Cách đây

4000 năm người Ai cập đã biết đến hen phế quản với giải thích của Hypocrate

về từ “asthma” nghĩa là “sự thở vội vã”.[l]

Ngày nay những hiểu biết về hen phế quản đã vượt xa so với những mô

tả ban đầu của Hypocrate, những tiến bộ trong lĩnh vực y học nhất là trong lĩnh vực dị ứng - miễn dịch đã ngày càng làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh trong hen và đi đôi với nó nhiều thuốc mới, phác đồ điều trị hen mới đã ra đời giúp cho việc điều trị hen hiệu quả hon Tuy nhiên những năm gần đây vấn đề sử dụng bất họp lý các thuốc trong điều trị kiểm soát hen đang trở nên ngày càng phổ biến, cộng với đó là vấn nạn về ô nhiễm môi trường đã làm cho tình hình bệnh hen phế quản ở trên thế giới nói chung và nước ta nói riêng đang trở nên hết sức phức tạp

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc HPQ Ở Việt nam theo điều tra của Bộ môn Dị ứng Đại học Y Hà Nội và Khoa Dị ứng -MDLS Bệnh viện Bạch mai, kể từ năm 1961 đến nay độ lưu hành hen ở nước ta tăng gấp 3 lần, từ 2% đến 5% dân số cả nước Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị hen đã và đang tiêu tốn một khoản ngân sách không nhỏ, điều này ảnh hưởng rõ rệt tới đời sống gia đình và xã hội Tuy nhiên, chi phí trên có thể giảm một cách đáng kể nếu người bệnh được quản lý và điều trị một cách đúng hướng.[3]

Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai là một trung tâm điều trị HPQ ở nước ta Vài năm gần đây số lượng bệnh nhân hen tới khoa ngày càng nhiều, điều này phản ánh phần nào tình hình mắc hen ở nước ta

trị hen cổ điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát hen tốt hơn trong điều trị dự phòng Đặc biệt trong điều trị hen nội trú đã cứu sống nhiều bệnh nhân qua cơn hiểm nghèo, cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân Tuy nhiên hiện nay các thuốc được sử dụng trong điều trị hen gồm rất nhiều nhóm thuốc với nhiều biệt dược khác nhau, dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các bác sỹ trong việc lựa chọn thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng bệnh nhân Do vậy việc khảo sát và đánh giá các thuốc dùng trong điều trị hen nội trú tại khoa là thực sự cần thiết Chính vì lẽ đó chúng tôi thực hiện đề tài

“Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Hen phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 -12/2005 ” với mục đích :

♦♦♦ Khảo sát một số yếu tố liên quan tới bệnh Hen phế quản trên các bệnh nhân hen phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

❖ Đánh giá việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc trong điều trị Hen phế quản tại Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

❖ Từ đó nêu ra những đề xuất nhằm góp phần vào việc nâng tính hợp lý,

an toàn, hiệu quả trong điều trị

PHẦN 1 TÒNG QUAN

1.1 Hen phế quản và các yếu tổ liên quan.

1.1.1 Khái niệm hen phế quản

Có rất nhiều tác giả và các tài liệu nói về định nghĩa hen phế quản nhưng tất cả đều nhấn mạnh hen phế quản là một bệnh đường hô hấp có 3 đặc điểm:

> Viêm đường hô hấp mãn tính

> Hội chứng co thắt các phế quản

> Tăng tính phản ứng đường hô hấp

Định nghĩa của hiệp hội hen toàn cầu (GINA).

Hen phế quản là một bệnh viêm mãn tính đường hô hấp Viêm mãn tính đường thở là nguyên nhân của sự gia tăng tính phản ứng phế quản, dẫn đến các cơn khó thở hay tái phát, đường thở ngày càng tắc nghẽn, phù nề, dễ nhạy cảm với các thay đổi của môi trường sống và lao động, gây nên thở rít và ho, nhất là về đêm hoặc sáng sớm [20]

Sụ? phìnli tru-cVng tế

rdnầy

I n n t - M l v ỉ t h | M - U n i ' , s j t i l f t * j m I »1 - >l I h - n ĩ I ỉ ’ »1* | * t»

1.1.2 Phân loại hen phế quản

Có nhiều cách phân loại HPQ như phân loại theo mức độ nặng của hen mãn tính, phân loại theo nguyên nhân

1.1.2.1: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen [7]

Bảng 1.1: Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng của bệnh

Dao động PEF 1: Nhẹ

< 2cơn /tuân Giữa các cơn bình thưòng Các cơn đột phát ngắn

< 2 cơn /tháng >80% <20%

2: Nhẹ kéo

dài

>2 cơn /tuân Ảnh hưởng đến sinh hoạt

xuyên

Thường xuyên < 60% > 30%

1.1.2.2 Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân [1],[9]

Nguyên nhân thường gặp của HPQ có thể do các nguyên nhân dị ứng, ngoài ra ta còn gặp nhiều nguyên nhân không do dị ứng Những nhóm nguyên nhân này có thể tác động đơn độc, hoặc kết hợp với nhau làm cho quá ừình chuẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn

* HPQ dị ứng không nhiễm trùng do các nguyên nhân sau:

S Bụi sinh hoạt (bụi nhà, bụi đường phố ).

s Phấn hoa.

^ Lông vũ, biểu bì lông súc vật (chó, mèo, ngựa )

•S Thực phẩm (trứng, cá ), thuốc (penicillin, piperazin).

* Hen phế quản dị ứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố thúc đẩy cơn hen xuất hiện sớm hon, đặc biệt ở trẻ em Các nguyên nhân gây nhiễm trùng

có thể là:

s Vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu, klebsiella ).

s Virus (arbovirus )

s Nấm mốc (asperagillus, cladosporium )

b Hen phế quản không dị ứng

> Hen phế quản do di truyền Tính di truyền trong hen chiếm tới 40- 60% các trường họp Bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 25%, cả bố và mẹ bị hen thì tỷ lệ mắc hen của con tăng lên 50% [12]

> Hen phế quản do rối loạn tâm thần

> Hen phế quản do rối loạn nội tiết Thường ưu tiên đề cập đến hormon sinh dục của tuổi dậy thì, những giai đoạn của đời sống sinh dục phụ nữ như khi phụ nữ có thai

> Hen phế quản do sóng nổ

> Hen phế quản do gắng sức: xảy ra 5-10 phút sau khi người bệnh bắt đầu tập luyện, cơ chế bệnh sinh trong trường hợp này chưa được hiểu rõ ràng nhưng có thể liên quan đến sự mất nhiệt hay mất nước trên bề mặt phế quản.[13]

> Hen phế quản do thuốc.

* Aspirin và các thuốc chổng viêm non —sreroide Các thuốc này làm cho hen

nặng thêm ở khoảng 4-28% hen ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em Một liều nhỏ aspirin hoặc các thuốc chống viêm non-steroid khác có thể gây co thắt phế quản rất mạnh, gây shock, mất ý thức và ngừng thở, cơ chế của vấn đề này vẫn chưa được hiểu rõ Người ta cho rằng do ưu tiên ức chế cylooxygenase chúng đã ức chế tạo các prostagladin và thromboxan nhưng không ức chế tạo các leucotrien mà ngược lại còn làm chúng được tạo ra nhiều hơn Các leucotrien B4, C4, D4, E4 là các chất gây co thắt phế quản rất mạnh.[4],[9]

*Cảc chất ức chế hệ p Adrenergic Có thể gây co thắt phế quản do làm tăng

trương lực hệ Cholinergic Các thuốc này cũng có thể làm tăng giải phóng các chất trung gian từ tế bào mast khi các receptor p adrenergic có ở trên bề mặt tế bào mast [9]

1.1.3 Cơ chế bênh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HPQ được tóm tắt qua mấy vấn đề chính sau:

1.1.3.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế hen [18],[20]

Quá trình này được bắt đầu từ khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, tiếp theo là 1 quá trình dây truyền có thể tóm tắt như sau: DN xâm nhập vào cơ thể

sẽ được ĐTB xử lý -> trình diện KN lên bề mặt của chúng nhờ MHC (phức

trò của ILi ) TCD4 điều hoà miễn dịch TCD4 có 2 nhóm (ký hiệu Thi và

Th2 ) với chức năng sau:

Với ĐƯMD thể dịch: tế bẩo Th2 tiết ra IL4 (BCGF- yếu tố phát triển tế bào B), IL6 (BCDF- yếu tố biệt hoá tế bào B), IL5, IL7 -ỳ làm cho LB phát

triển, tăng sinh LB được hoạt hoá và dưới tác dụng của IL6, LB biệt hóa thành

Plasmocyte -ỳ tăng sinh kháng thể (IgE) gắn trến bề mặt tế bào Mast hay Basophil + KN đặc hiệu-> giải phóng mediator (histamin, serotonin,

bradikinin ) hoặc IgE sẽ kết hợp với KN tạo phức hợp miễn dịch gây viêm,

co thắt phế quản Đây là loại hình phản ứng typ I, III

Với ĐƯMD trung gian tế bào: tế bào Thi dưới tác động của Cytokin (ILi, 2,3,4 9 do nhiều loại tế bào viêm tiết ra ) -> LT tăng trưởng phát triển và biệt hoá->Tc, Tdth (tế bào T gây độc và viêm) tiết ra các cytokin-> viêm, tăng tính phản ứng phế quản,và cytokin gây co thắt phế quản sau 72 giờ

Tế b ào trưng gian miên

dịch và bạch cầu đa rứiân

trưng tinh, gâ y viêm

ị

IL-3,

UL-5

Histamin,Pro stagiadin.,,Leu.c otrien

1.1.3.3 Tăng tính phản ứng phế quản trong hen [9],[16],[20]

Người ta thấy rằng tăng tính phản ứng quá mức không phải là điều bắt buộc cho hen, tuy vậy không thể phủ nhận tăng tính phản ứng quá mức không

có ý nghĩa gì với hen Trong thời điểm hiện tại tăng tính phản ứng quá mức là

cơ sở để giải thích cho sự xuất hiện cơn hen do gắng sức, khói các loại (khói thuốc lá, khói bếp than, khói xăng), không khí lạnh và các mùi hương ẩm Và

rõ ràng nó có một mối liên quan ở một cấp độ nào đó mà ta chưa thể hiểu hết được

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm

l.í.4 1 Đặc điểm lâm sàng

❖ Triệu chứng cơ năng [7],[13],[19]

Triệu chứng chính của HPQ là con hen (cơn khó thở có hồi phục)

Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ

Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng

khò khử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng, con khó thở kéo dài 10-15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc đờm màu trong quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ chịu

Cơn hen thường xảy ra ban đêm Hen đêm thường hầu hết là nặng, xảy ra vào khoảng 4h sáng khi có những biến đổi về trương lực vận phế quản và phản ứng của phế quản gây nên co thắt phế quản [13]

❖ Khám thực thể [7]

Thăm khám lâm sàng thấy các triệu chứng lâm sàng khác nhau rất nhiều tuỳ vào mức độ của cơn Cơn hen nhẹ có thể khám thấy: nhịp tim hơi nhanh, tăng huyết áp, thở nhanh, thì thở ra kéo dài, khò khè lan toả nhẹ, ran rít, ran

ngáy khắp hai bên phổi Con hen nặng hơn có thể sử dụng cơ hô hấp phụ, khò khè to, gõ vang, co rút gian sườn, mạch nghịch đảo (>20 mmHg), toát mồ hôi, tiếng thở không nghe thấy.

> X quang phổi [7],[19]

Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi nghờ phát hiện các biến chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tổn thương viêm phổi

là căn nguyên cơn hen nặng lên

> Thăm dò chức năng hô hấp [19],[20]

Thăm dò chức năng hô hấp cho thấy các chỉ số FEF, FVC, FEVi đều giảm biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở phổi Chỉ số FEF nhạy hơn FEVi

và FEVi/FVC khi đợt cấp của bệnh hét, bệnh nhân không khó thở FEVi và FEVi/FVC bình thường nhưng FEF vẫn giảm đáng kể Khi FEF và FEVi < 50% gtlt hoặc FEF<1201/p, FEVi < 11 thì có nghĩa là có tắc nghẽn nặng

1.1.5 Tiến triển và biến chứng [7]

Tiến triển của người bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một thời gian dài, có người bị liên tục Trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh

có thể có những biến chứng sau:

4- Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở có khi biểu hiện đợt suy

hô hấp

4- Giãn phế nang: phế nang bị ứa khí, thành phế nang bị phá huỷ do các đợt bội nhiễm, lâu dần gây giãn phế nang Thể tích và áp lực phế nang tăng lên, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn

4- Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dầy, buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ

1.2 Điều trị hen phế quản

1.2.1 Nguyên tắc điều trị hen phế quản [8]

❖ Đối với cắt cơn hen: điều trị theo mức độ của con hen nhằm giải quyết

3 quá trình

o Chống co thắt phế quản

o Chống viêm và tiết dịch

o Giải tính mẫn cảm của niêm mạc phế quản

❖ Đối với điều trị hen (phòng cơn hen )

o Điều trị đặc hiệu bằng cách điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu và cách

li nguồn dị nguyên,

o Phòng cơn hen bằng các thuốc điều trị dự phòng,

o Ngăn ngừa các yếu tố và chát kích thích cũng như nguyên nhân thuận lợi khác

❖ Điều trị biến chứng

1.2.2 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị HPQ

1.2.2.1 Nhóm thuốc giãn phế quản

Trong điều trị HPQ hiện nay có 3 nhóm thuốc giãn giãn phế quản hay được dùng gồm: nhóm kích thích p2 giao cảm, nhóm xanthin và nhóm ức chế

cholinergic Ngoài ra trong cơn hen nguy kịch thì người ta vẫn dùng adrenalin tiêm tĩnh mạch Đây là một thuốc kích thích adrenergic không chọn lọc [19]

* Các thuốc cổ tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn gồm có:

salbutamol, terbutalin, fenoterol, reproterol và pibuterol Formoterol được xếp vào cả dạng tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài Có nhiều dạng bào chế của các thuốc này nhưng trong đó dạng hít là được ưa dùng hơn do tác dụng nhanh (3-5 phút), khu trú và ít tác dụng phụ toàn thân Đường khí dung được ưu tiên lựa chọn trong điều trị con hen cấp Đường tiêm của các thuốc này chỉ dùng khi bệnh nhân hen nặng và không đáp ứng điều trị với dạng khí dung Tuy nhiên khi tiêm thì chỉ được tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch chậm do khả năng gây shock của các thuốc này khi tiêm tĩnh mạch nhanh và tác dụng phụ khi dùng đường tiêm của các thuốc này là rất nguy hiểm

* Các thuốc có tác dụng chậm và kéo dài bao gồm các thuốc: Salmeterol,

Formoterol, các thuốc này có thời gian tác dụng kéo dài ít nhất là 12 giờ (các thuốc tác dụng nhanh chỉ có thời gian tác dụng từ 4 đến 6 giờ) và được dùng trong điều trị dự phòng hen, hiện nay trong điều trị dự phòng hen thì việc kết hợp 1 thuốc kích thích tác dụng kéo dài và 1 GC là 1 xu hướng mới và cho hiệu quả kiểm soát hen cao [3],[20]

Cơ chế tác dụng: Có tác dụng chọn lọc, kích thích các thụ thể 02 (có ở cơ tron phế quản, cơ trơn tử cung, cơ trơn mạch máu) làm tăng tổng hợp AMPV

do đó làm giãn cơ trơn khí phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích cơ vân

Tác dụng không mong muốn

Bảng 1.2: Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc

Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên Dạng viên hoặc siro: Có thể gây nên kích thích tim mạch,

rung cơ, đau đầu

Thuốc cường p2

tác dụng kéo dài

Formoterol Salmeterol

Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên Dạng viên: Có thể kích thích lên tim mạch, lo lắng, rung

cơ, đau đầu, giảm kali máu

* Đối kháng thụ thể Adenosin ở mô đường thở do đó làm giảm sự thoát hạt của tế bào mast và làm giảm tác dụng co thắt phế quản của ađenosin trên cơ trơn phế quản

Tác dụng không mong muốn

Với liều cao (10mg/kg cân nặng/ngày hoặc nhiều hơn) theophyllin có các biểu hiện nhiễm độc liên quan đến nhiều cơ quan và có thể xếp vào các hội chứng sau

s Hội chứng thần kinh: đau đầu, mất ngủ, kích thích, run, lẫn lộn,

co giật

s Hội chứng tiêu hoá: nôn mửa, đau bụng, chán ăn tiêu chảy

s Hội chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhip, huyết áp hạ

Tác dụng không mong muốn

Cũng giống như các thuốc đối kháng hệ cholinergic thì tác dụng không mong muốn gây ra là: khô miệng, giảm cảm giác ăn ngon

I.I.2.2 Các Glucocorticoid

Là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, mạnh nhất Đây là phương tiện hiệu qủa nhất trong việc kiểm soát viêm niêm mạc đường thở Tác dụng trên lâm sàng thể hiện bởi các dấu hiệu thay đổi lưu lượng thở hay tác dụng đối với thông khí phổi Người ta dùng corticoid bằng nhiều đường: đường uống, đường tiêm, phun hít

Cơ chế chống viêm của GC [4],[6]

D2 PROSTACYLIN

Hình 3: Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC

Ngoài cơ chế chống viêm đã nêu trên GC còn có khả năng chống viêm thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng các cytokin (IL-l,IL-2,IL-3, IL-6), collagen từ nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor cytokin và 5-lipoxygenase Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng, mức độ hoạt động của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophils, neutrophil và làm giảm hiện tượng viêm ở mô[2],[17]

Các GC khí dung trong điều trị HPQ

Trong điều trị HPQ ngoài các GC tác dụng toàn thân như methylprednisolon, prednisolon được dùng để điều trị trong cơn hen nặng và cấp tính Người ta còn hay dùng 3 GC là: beclomethason, budesonid và fluticason Ba GC này được dùng theo đường hít qua miệng và thường được

dùng kết hợp với một chất chủ vận p2 tác dụng kéo dài để điều trị dự phòng hen như các biệt dược Symbicort (Bedesonid/Formoterol), Setetide (Fluticason/Salmeterol)

ưu điếm dùng GC khí dung (beclomethasone,budesonide, fluticasone) [2],[15]

1 ít tác dụng phụ

2 Nồng độ cao tại chỗ trong phế quản

3 Tăng sinh liporcortine là chất kháng viêm

4 ứ c chế mạnh sự tổng hợp phospholipase A2 làm giảm sản xuất các LT và PG

5 Giảm sự thâm nhiễm của các tế bào gây viêm

6 Giảm tính thấm thành mạch làm giảm phù nề biểu mô PQ

7 Giảm sự giải phóng các mediators va cytokines gây viêm

Tác dụng không mong muốn của GC

Tác dụng không mong muốn của GC tác dụng toàn thân

Các tác dụng phụ của GC toàn thân có thể gặp như: gây chậm lớn ở trẻ

em, gây xốp xương, gây phù, tăng huyết áp, ức chế miễn dịch, tăng đường huyết, rối loạn phân bố mỡ, gây rối loan tâm thần và gây suy thượng thận cấp khi dùng thuốc đột ngột [4],[6]

Tác dụng không mong muốn của các GC khí dung [6],[20]

So với các GC tác dụng toàn thân thì tác dụng phụ của các GC dùng qua đường khí dung là ít hơn và mức độ nghiêm trọng cũng nhẹ hơn.Các tác

vài bệnh nhân có thể xuất hiện khàn giọng Súc miệng bằng nước ngay sau khi dùng thuốc có thể có ích

1.1.2.3 Nhóm thuốc kháng chất trung gian hóa học

4 Nhóm thuốc đối kháng Leucotrien [17],[20]

Đây là nhóm thuốc mới trong điều trị hen phế quản bao gồm các thuốc đối kháng receptor CysLTl (cysteinyl leucotrien 1) như: Montelukast, Zairlukast và các thuốc ức chế enzym 5-lipoxygenase (zileuton)

Trong điều trị hen nhóm thuốc này bao gồm 2 thuốc là: Cromoglycate sodium và Nedocromil sodium Cả hai hoạt chất này đều dùng dưới dạng phun hít dùng để điều trị dự phòng hen đặc biệt là phòng cơn hen phế quản do gắng sức hay do khí lạnh Thuốc không có tác dụng điều trị cơn hen cấp

4 Nhóm thuốc đối kháng thụ thể H I (kháng histamin) [20]

Hiện tại chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này đối với điều trị hen Nhóm thuốc này có thể có ích với bệnh nhân hen kèm theo các bệnh dị ứng khác mắc kèm đặc biệt là viêm mũi dị ứng

I.I.2.4 Nhóm thuốc phụ trợ

Các thuốc được dùng phụ trợ trong điều trị hen gồm có các thuốc kháng sinh, các thuốc long đờm, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và các thuốc hạn chế tác dụng phụ

4- Các kháng sinh và thuốc long đờm

Đối với mỗi bệnh nhân HPQ, mắc phải bội nhiễm phổi, bội nhiễm phế quản là rất dễ xảy ra Cộng với đó là quá trình tăng tiết dịch vào đường thở làm cho đường thở trở nên tắc nghẽn Tuy nhiên các khuyến cáo lại cho rằng không nên dùng kháng sinh trong điều trị hen, cả hen cấp và hen mãn, không những vậy các thuốc long đờm còn là chống chỉ định trong cơn hen cấp [7],[13]

4 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và hạn chế tác dụng phụ

Các thuốc này được dùng tuỳ vào bệnh mắc kèm của từng bệnh nhân và biểu hiện của các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị

1.2.3 Các phác đồ điều trị hen

Các phác đồ điều trị hen hiện nay được chia thành hai loại: phác đồ xử

lý cơn hen cấp tính nặng và phác đồ điều trị hen mãn hay phác đồ điều trị dự phòng hen

■ Thuốc kích thích p2 truyền tĩnh mạch 1-2 mg/giờ

■ Glucocorticoid: Methylpednisolon 60- 120 mg tiêm tĩnh mạch

■ Pulmicort 500]ig: 4 nang /ngày khí dung

■ Diaphyllin lOmg/kg/ngày truyền tĩnh mạch nếu trước đó chưa dùng Theophyllin

■ Bù nước và điện giải

Theo dõi đáp ứng điều trị: đánh giá các triệu chứng, thường xuyên đo lưu lượng đỉnh nếu có thể Ở bệnh viện cần theo dõi độ bão hoà oxy (SPO2), đo khí máu động mạch cho những bệnh nhân nghi ngờ có giảm thông khí, suy hô hấp nặng hoặc lưu lượng đỉnh nhỏ hơn 30% gtlt

1.2.3.2 Phác đồ điều trị đối với hen mãn tính [6],[21]

Điều trị theo 5 bưởc sau

^ Bệnh nhân nên bắt đầu điều trị ở bước thích hợp nhất đối với mức độ nặng ban đầu; liệu pháp cứu nguy dùng prednislon ở bất cứ thời điểm nào và bất cứ bước nào.

> Đối với trẻ nhỏ (<5 tuổi) khi được yêu cầu dùng beclomethason hoặc

budesonid liều >800 Ịig /ngày hoặc fluticason liều >500 |j.g /ngày thì

nên đưa trẻ đến bác sỹ nhi khoa chuyên khoa về HPQ

Bước 1 Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản Dùng thuốc kích thích P2 tác dụng ngắn khi cần (không dùng quá 1 lần /ngày) Nếu dùng quá llần /ngày thì chuyển sang bước 2 Trước khi chuyển đổi điều trị phải chắc chắn rằng bệnh nhân có điều trị và sử dụng thuốc hít đúng kỹ thuật

Bước 2 Dùng thuốc chống viêm dạng hít thường xuyên Dùng thuốc kích thích p2 tác dụng ngắn khi cần Beclomethason hoặc budesonid 100-400|j.g 21ần/ngày hoặc fluticason 50-200 fig 2 lần/ngày

Bước 3 GC hít liều cao hoặc liều thông thường cộng thêm thuốc kích thích P2 tác dụng kéo dài Dùng thuốc kích thích p2 tác dụng ngắn khi cần Beclomethason hoặc budesonide liều tới 800-2000|ig /ngày hoặc fluticason 400-1000|ag /ngày

Bước 4 GC hít liều cao cộng với thuốc giãn phế quản dùng thường xuyên Thuốc kích thích Ị32 tác dụng ngắn khi cần cộng với dùng thường xuyên GC dạng hít liều cao

Bước 5 GC uống thường xuyên Dùng thuốc kích thích P2 tác dụng ngắn khi cần với GC hít đều dặn liều cao Cộng với prednisolon uống đều đặn (uống liều đơn hàng ngày)

Giảm bước Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị nếu đã kiềm chế được bệnh

có thể lùi bước, ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã dùng viên GC ) thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mãn, phải có thời gian ổn định từ 3-6 tháng trước khi thực hiện lùi bước

PHÀN 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh án của các bệnh nhân điều trị hen phế quản tại khoa Dị ứng -M iễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 -12/2005

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ

s Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

s Bệnh nhân bỏ viện

•S Bệnh nhân chuyển viện

2 2 Phương pháp nghiên cứu

> Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án bằng cách lập phiếu khảo sát Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chuẩn đoán là hen phế quản trong năm 2005 đều được sử dụng trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi

> Trao đổi với bác sỹ hướng dẫn từng nội dung trong phiếu khảo sát

> Xừ lý số liệu bằng phương pháp thông kê y học trên phần mềm SPSS13.0, dùng giá trị X2P để biện luận số liệu có ý nghĩa thống kê

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá

1 Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh hen phế quản như: tuổi mắc bệnh, tháng nhập viện, tình trạng bệnh nhân khi nhập viện, số ngày nằm viện, yếu tố xuất hiện cơn hen

2 Đánh giá việc sử dụng các nhóm thuốc và sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị

PHẢN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

3.1 Các yếu tố liên quan tới bệnh hen phế quản

3.1.1 Sự phân bổ bệnh nhân hen phế quản theo lứa tuồi.

Sự phân bố HPQ theo 6 nhóm tuổi khác nhau được trình bày ữong bảng 3.1

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh nhân hen phế quản thuộc

sự suy giảm về sức khoẻ, đó là một yếu tố quan trọng dẫn tới có nhiều bệnh

nhân cao tuổi phải nhập viện vì cơn hen cấp Chỉ có 2 bệnh nhân là trẻ em (<10 tuổi) nhập viện tại khoa chiếm 0.9% Kết quả này cũng phù hợp vói kết quả nghiên cứu của Cao văn Thế (2002), theo nghiên cửu này thì tỷ lệ mắc hen dưới 10 tuổi là 1.2% Trong khi theo các nghiên cứu của giáo sư Nguyễn năng An thì tỷ lệ mắc hen ở lứa tuổi 6-7 tuổi là 7.5% Giải thích cho vấn đề này là do các bệnh nhân hen trẻ em thường tới điều trị tại các bệnh viện nhi hoặc các khoa nhi của các bệnh viện.

3.1.2 Các yếu tố gây xuất hiện cơn hen

Đối với mỗi bệnh nhân hen thì cơn hen xảy ra khi có sự tác động của yếu tố xuất hiện cơn hen [9] Trong qúa trình nghiên cứu 221 bệnh nhân thì có

194 bệnh nhân khai thác được yếu tố xuất hiện cơn hen Tỷ lệ % của một yếu

tố xuất hiện cơn hen được tính dựa vào số lần gặp yếu tố đó trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu Do nhiều bệnh nhân có nhiều hơn 1 yếu tố xuất hiện con hen (ví dụ như một bệnh nhân có thể xuất hiện con hen cả khi thay đổi thời tiết và gắng sức) nên tổng tỷ lệ % các yếu tố xuất hiện cơn hen sẽ lớn hơn 100% Kết quả tỷ lệ % các yếu tố xuất hiện cơn hen được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2: Tỷ lệ các yếu tố xuất hiện cơn hen

Yêu tô xuất hiện com hen Sô bệnh nhân Tỷ lệ % ( trong 221 bệnh nhân)Thay đôi thời tiêt 170 76.9

Thay đổi Gắng sức Nhiễm lạnh Quanh năm Ăn (hít) phải

Hình 4: Biểu đồ tỷ lệ các yếu tổ xuất hiện cơn hen

Nhận xét: theo kết quả ở bảng 3.2 ta thấy cơn hen của các bệnh nhân xảy ra chủ yếu khi có sự thay đổi thời tiết chiếm tới 76.9% Với tình hình thời tiết của nước ta đặc biệt là thời tiết miền bắc 4 mùa và nóng ẩm, đó là một yếu

tố quan trọng làm xuất hiện cơn hen

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân hen phế quản nhập viện các tháng trong năm

Kết quả bệnh nhân hen nhập viện các tháng trong năm được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân HPQ các tháng trong năm

Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sô bệnh nhân 14 15 11 22 32 19 16 15 23 24 21 9

Tỷ lệ % 6.3 6.8 5.0 9 9 14.5 8.6 7 2 6.8 10.4 10.9 9.5 4.1

Tỷ lệ %

Hình 5: Biểu đồ phân bố hen phế quản các tháng trong năm

Nhận xét: theo kết quả bảng 3.3 thì số bệnh nhân hen nhập viện tập trung cao vào các tháng chuyển mùa như tháng 4 (9.9%), tháng 9 (10.4%), tháng 10 (10.9%) và tháng mùa đông kết họp với chuyển mùa như tháng 11

(9.5%) Đặc biệt vào tháng 5 chiếm tỷ lệ 14.5%, đây là tháng chuyển từ mùa xuân sang mùa hè, có sự thay đổi rõ rệt về thời tiết Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Cao vãn Thế và Tôn kim Long khi kết luận các tháng chuyển mùa như tháng 5, tháng 10 và tháng 11 là tháng bệnh nhân hen

có tỷ lệ nhập viện cao

Kết quả nghiên cứu tiền sử mắc hen của các bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4

Tiên sử bệnh Sô bệnh nhân Tỷ lệ %

Không có tiên sử bệnh 15 6.8

11 năm - 20 năm 55 24.8