Address reprint requests to Dr.. Ellison at the Ore-gon Clinical and Translational Research Institute, SN4N, Oregon Health and Sci-ence University, 3181 S.W.. Michael Felker, M.D.
Trang 1T h e n e w e n g l a n d j o u r n a l o f m e d i c i n e
n engl j med 377;20 nejm.org November 16, 2017 1964
Review Article
From the Oregon Clinical and
Transla-tional Research Institute, Oregon Health
and Science University and the Veterans
Affairs Portland Health Care System,
Port-land (D.H.E.); and Duke University School
of Medicine and Duke Clinical Research
Institute, Durham, NC (G.M.F.) Address
reprint requests to Dr Ellison at the
Ore-gon Clinical and Translational Research
Institute, SN4N, Oregon Health and
Sci-ence University, 3181 S.W Sam Jackson
Park Rd., Portland, OR 97239, or at
ellisond@ ohsu edu.
This article was updated on February 1,
2018, at NEJM.org.
N Engl J Med 2017;377:1964-75.
DOI: 10.1056/NEJMra1703100
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society.
t các th nghi m lâm sàng l n Ng c l i, b ng ch ng t t t các th nghi m lâm sàng có đ i ch ng l n h ng d n vi c s d ng l i ti u, m t trong nh ng thu c đ c s d ng nhi u nh t trong suy tim, thì còn thi u S đ ng
và quá t i d ch là s xác nh n đ m b o c a suy tim, và nó có liên quan đ n c d u hi u
tr m tr ng và k t c c x u.1 Chính vì vài trò trung tâm c a quá t i đ i v i tri u ch ng
và k t c c, thu c l i ti u v n còn là n n t ng trong qu n lý suy tim.2 M c dù vi c s
d ng l i ti u th ng quy đi u tr suy tim có th không xu t hi n nh ng bi n ch ng
ph c t p, nh ng có r t nhi u câu h i v vi c s d ng thu c l i ti u nh th nào là t t
nh t, đ c bi t nh ng b nh nhân suy tim m t bù c p và đ kháng thu c l i ti u Trong bài t ng quan này, chúng ta th o lu n các nguyên t c d c lý hi n nay c a li u pháp l i ti u, phân tích d li u t các nghiên c u g n đây, và g i ý v cách ti p c n
d a trên b ng ch ng v đi u tr l i ti u trong suy tim
Furosemide, bumetanide, và torsemide là nh ng thu c l i ti u quai đ u tiên, các thu c này liên k t v i túi chuy n v b m t ngo i bào c a ch t đ ng v n chuy n
ch NKCC2 b m t đ nh c a các t bào nhánh lên dày d c theo quai Henle (gen mã hoá ch t v n chuy n này là SLC12A1) Ch t v n chuy n này tái h p thu (tr c ti p ho c gián ti p) lên đ n 25% l ng natri và cloride đ c l c; s ng n ch n c a nó ch u trách nhi m cho h u h t tác d ng kích thích bài ti t natri ni u (natriuretic) c a thu c l i ti u quai
Các thu c l i ti u quai c ng c ch các ch t đ ng v n chuy n t ng t màng đ nh
c a t bào macula densa kích thích bài ti t renin4 và c ch đi u hòa ng c ng th n–ti u
c u, mà bình th ng đ l c c u th n gi m khi phân ph i mu i đ n macula densa t ng lên (Hình 1)5 Hai tác d ng b sung này có th là có l i l n có h i vì s t ng cao renin máu kích ho t làm t ng Angiotensin II, tuy nhiên s ng n ch n đi u hòa ng c ng th n–ti u
c u giúp duy trì đ l c c u th n
Các thu c này c ng c ch ch t đ ng v n chuy n Natri-Kali-Cloride th hai (đ ng phân) là NKCC1 (gene SLC12A2), nó hi n di n r ng kh p c th , bao g m trong tai,
đi u này gi i thích tác d ng đ c h i c a các thu c l i ti u quai đ i v i dây th n kinh s
đ ng m ch đ n và trong màng nâng cu n mao m ch ngoài c u th n (các t bào g n
th c ng góp ph n làm t ng s bài ti t renin và t ng h p Angiotensin II
L i ti u quai có tác d ng ph c t p trên th n và huy t đ ng h th ng, nó b nh
h ng b i li u và đ ng dùng, các b nh đ ng m c đang đi u tr , và vi c s d ng kéo dài Các thu c l i ti u này kích ho t h renin-angiotensin-aldosterone (RAA) và làm dãn tr c ti p m ch máu, nh ng nó c ng làm t ng ch t dãn m ch prostaglandin và áp
Julie R Ingelfinger, M.D., Editor
ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM
David H Ellison, M.D., and G Michael Felker, M.D
Trang 2n engl j med 377;20 nejm.org November 16, 2017 1965
ĐI U TR L I TI U TRONG SUY TIM
Hình 1 Các c ch tác d ng và đ kháng thu c l i ti u quai
Nh trình bày trong B ng A, các thu c l i ti u quai liên k t v i protein Nh trình bày trong B ng B, chúng đ c ti t vào lòng ng b i các ch t
v n chuy n anion h u c (OAT1 và OAT2) t i màng đáy bên và b i protein 4 liên quan đ n đa kháng thu c (multidrug resistance–associated protein 4) (và các lo i khác) màng đ nh Nh trình bày trong B ng C, thu c l i ti u c nh tranh v i cloride đ g n v i ch t đ ng v n chuy n Natri-Kali-Cloride 2 (NKCC2), c ng có macula densa B t th ng m i b c có th làm trung gian cho s đ kháng thu c l i ti u.
L i ti u quai
bám vào
proteins
l i ti u
quai
Thu c
l i ti u
Protein
ch t v n chuy n
anion h u c
(OAT1 và OAT2)
màng đáy bên
màng
đ nh
P R O X I M A L T U B U L A R
E P I T H E L I A L C E L L
ng l n g n
Chloride
NKCC2 transporter
Macula densa
P R O X I M A L
T U B U L E L U M E N
ng l n
g n
nhánh lên quai Henle Nhánh xu ng
quai Henle
Màng t bào
ng l n xa
ng góp
Quai Henle
C u th n
ti u đ ng m ch đi
Nhánh lên dày c a quai Henle và macula densa B
A
C
V A S A
R E C T A
Furosemide
Bumetanide
Chloride
Natri Kali
Multidrug resistance–
associated protein 4
Torsemide
ti u đ ng m ch đ n
protein 4 - liên quan đ n s đa kháng thu c