BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN CƯỜNG HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ[.]
TỔNG QUAN Y VĂN
Bệnh suy tim
Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh van tim Đây là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của tim, gây ra tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu và oxy đến các cơ quan Định nghĩa về suy tim đã được cập nhật và thay đổi theo thời gian để phù hợp với hiểu biết y học hiện đại.
Xác định nguyên nhân gây suy tim là bước quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, giúp cải thiện chức năng tim hiệu quả Phần lớn các trường hợp suy tim xuất phát từ rối loạn chức năng cơ tim, như rối loạn tâm thu hoặc tâm trương, hoặc cả hai; điều này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng hoạt động của tim Ngoài ra, các bệnh lý về van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, cùng với một số rối loạn nhịp và dẫn truyền, cũng đóng vai trò góp phần dẫn đến suy tim Việc chẩn đoán đúng nguyên nhân sẽ giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ và xây dựng chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
Suy tim vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc cao, chiếm khoảng 2-4% ở người trưởng thành, tương đương khoảng 64,3 triệu người Với những tiến bộ y học và xu hướng gia tăng tuổi thọ, số người mắc suy tim dự kiến sẽ tiếp tục tăng cao trong tương lai Theo Điều tra về Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia tại Hoa Kỳ, số người trưởng thành mắc suy tim đã tăng từ 5,7 triệu người vào năm 2009, cho thấy sự gia tăng đáng kể của căn bệnh này.
2012) lên 6,2 triệu người (2013 – 2016) Dự đoán đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc sẽ tăng thêm 46%, tương ủng với khoảng 8 triệu người
Dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là gánh nặng lớn đối với hệ thống y tế toàn cầu Trong giai đoạn từ năm 2002 đến 2014, số người nhập viện có chẩn đoán suy tim tăng từ 2 triệu lên 3,5 triệu ca mỗi năm, phản ánh mức độ phổ biến ngày càng tăng của bệnh này Chi phí y tế cho suy tim năm 2012 ước tính khoảng 30,7 tỷ USD và dự báo sẽ tăng lên 69,8 tỷ USD vào năm 2030, cho thấy tác động kinh tế đáng kể của căn bệnh này Bên cạnh đó, suy tim còn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Trong nghiên cứu của Framingham, tỷ lệ tử vong sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán là hơn 50%, tỷ lệ này không đổi sau 30 năm, và các nghiên cứu dân số cho thấy tỷ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên tới 75% không phân biệt nhóm suy giảm chức năng tống máu.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều công bố quốc tế về dịch tễ học suy tim, nhưng các nghiên cứu nội địa cung cấp những thông tin quan trọng Nghiên cứu năm 2019 tại Viện Tim TP.HCM trên 257 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm cho thấy tỷ lệ tái nhập viện và tử vong trong 60 ngày sau xuất viện lần lượt là 128 và 25 trường hợp Trong khi đó, nghiên cứu năm 2021 của Đại học Y Dược TP.HCM phối hợp với 7 bệnh viện miền Nam trên 477 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn cho thấy tỷ lệ điều trị nội trú đạt 30,6% và tỷ lệ tử vong nội viện là 4,8%.
Các cơ chế nền tảng của suy tim
1.2.1 Suy chức năng tâm thu
Kích hoạt thần kinh thể dịch kéo dài gây ra các thay đổi trong quá trình sao chép và hậu sao chép của gen và protein điều hòa quá trình co thắt, ảnh hưởng đến tương tác trong cơ tim Những biến đổi này làm giảm khả năng co thắt của cơ tim, dẫn đến suy giảm chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân suy tim, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng bơm máu của tim.
1.2.2 Suy chức năng tâm trương
Thư giãn cơ tim phụ thuộc vào ATP, thông qua quá trình hấp thụ calci vào lưới nội cơ tương nhờ SERCA2A và đưa calci ra ngoài bằng bơm trên màng tế bào cơ tim Khi nồng độ ATP giảm, quá trình này bị cản trở, làm chậm sự thư giãn của cơ tim, đặc biệt trong các tình trạng như thiếu máu cơ tim cục bộ Độ đàn hồi của vách thất trái ảnh hưởng đến quá trình đổ đầy thất, nếu giảm sẽ làm tăng áp lực đổ đầy cuối tâm trương và gây ra căng thẳng hơn ở các buồng thất, đặc biệt khi nhịp tim nhanh làm rút ngắn thời gian đổ đầy Tình trạng này dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, làm tăng áp lực mao quản phổi và gây ra triệu chứng khó thở ở bệnh nhân suy chức năng tâm trương Suy chức năng tâm trương có thể xảy ra độc lập hoặc phối hợp cùng suy chức năng tâm thu, đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý suy tim.
1.2.3 Tái cấu trúc thất trái
Tái cấu trúc thất trái là những thay đổi về khối lượng, thể tích, hình dạng và thành phần cấu tạo của tim sau tổn thương hoặc quá tải huyết động bất thường, góp phần vào tiến trình suy tim do các gánh nặng cơ học gây ra bởi những thay đổi về hình dạng không gian của thất trái Sự chuyển đổi hình dạng thất trái từ hình elip sang hình cầu làm tăng sức căng thành theo chiều dọc, gây gánh nặng cơ học cho tim suy yếu; đồng thời, thất trái giãn ra làm thành mỏng đi, làm giảm khả năng co bóp và tăng hậu tải, dẫn đến mất cân đối về hậu tải chức năng và giảm thể tích nhát bóp Sức căng thành cuối tâm trương cao còn gây giảm tưới máu nội tâm mạc, tăng stress oxy hóa và hoạt hóa các gen nhạy cảm như TNF, interleukin-1, cùng với hoạt hóa các đường tín hiệu do phì đại gây ra, làm trầm trọng thêm chức năng thất trái Ngoài ra, hình dạng cầu của thất trái kéo căng cơ nhú, gây hở van hai lá chức năng làm tăng quá tải thể tích và giảm cung lượng tim, dẫn đến giãn thất và tiến trình suy tim nặng hơn Hiện nay, các cơ chế sinh học phân tử như sự biến đổi dấu ấn sinh học và các con đường tín hiệu liên quan đến phì đại cơ tim, hoạt hóa gốc tự do, viêm, đáp ứng bảo vệ, stress cơ học, và chết tế bào đang được nghiên cứu để hiểu rõ hơn về quá trình này Các chỉ dấu sinh học phân biệt giữa suy tim phân suất tống máu giảm (như NT-proBNP, GDF-15) và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (như integrin subunit beta 2, catenin beta 1), góp phần trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Trong các nghiên cứu chẩn đoán suy tim, tiêu chuẩn Framingham được sử dụng để xác định chính xác bệnh lý Tiêu chuẩn chính bao gồm các dấu hiệu như khó thở kịch phát về đêm hoặc khi nằm, tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp, tiếng gallop T3, tăng áp lực tĩnh mạch (>16 cmH2O) và phản hồi gan-cảnh Ngoài ra, tiêu chuẩn phụ gồm phù mắt cá chân, ho đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, giảm thể tích sống còn một phần ba so với tối đa, nhịp tim nhanh trên 120 lần/phút Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham cần có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính cộng với hai tiêu chuẩn phụ, trong đó các tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận khi không liên quan đến các bệnh lý khác như tăng áp phổi, bệnh phổi mạn tính, xơ gan, báng bụng hay hội chứng thận hư.
Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim 21
Suy tim tâm thu: suy giảm chức năng co bóp của tim
Suy tim tâm trương: suy giảm chức năng thư giãn và đổ đầy của tim
Suy tim cấp: phù phổi cấp
Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm
Suy tim cung lượng cao: do cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh mạch, bệnh Paget
Suy tim cung lượng thấp thường xuất phát từ các nguyên nhân chính như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh van tim và bệnh màng ngoài tim Những yếu tố này ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của trái tim, gây ra tình trạng suy giảm chức năng tim và dẫn đến các triệu chứng mạn tính Việc hiểu rõ nguyên nhân giúp chảy chảy điều trị hiệu quả và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
Suy tim phải gây ra ứ dịch khiến tĩnh mạch cổ nổi rõ, gan to sung huyết, chân phù nề, ảnh hưởng đến chức năng gan và hệ tuần hoàn Trong khi đó, suy tim trái do ứ dịch gây ra tình trạng sung huyết phổi, dẫn đến các triệu chứng khó thở khi nằm, gắng sức và khó thở kịch phát về đêm, có thể tiến triển thành phù phổi cấp nguy hiểm.
Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng: là sự hiện diện của giảm co bóp thất một thời gian dài mà không triệu chứng cơ năng
Suy tim có triệu chứng cơ năng
Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu của thất trái (PSTM)
Bảng 1.1 Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn Loại suy tim PSTM giảm PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn
1 Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
Triệu chứng cơ năng (±) thực thể
Chứng cứ khách quan về cấu trúc và chức năng của tim cho thấy có rối loạn tâm trương thất trái hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái Các hình ảnh và xét nghiệm phù hợp với các đặc điểm của rối loạn tâm trương, giúp chẩn đoán chính xác hơn về bệnh lý tim mạch Ngoài ra, việc đo lượng peptide bài niệu cũng là một chỉ số quan trọng hỗ trợ trong việc đánh giá chức năng của tim và mức độ nghiêm trọng của rối loạn tâm trương.
Phân giai đoạn suy tim
Theo hướng dẫn của AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn 20
- Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim
- Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim
- Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim
- Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.
Phân độ chức năng của suy tim
Theo Hội Tim mạch New York, còn gọi là phân độ New York Heart Association (NYHA), được áp dụng trong giai đoạn suy tim C và D
Theo phân độ NYHA, bệnh heart failure được chia thành các mức độ dựa trên mức độ nặng của triệu chứng và hạn chế hoạt động thể lực Ở Độ I, bệnh nhân không gặp hạn chế về hoạt động thể lực và có thể vận động bình thường mà không gây mệt mỏi, khó thở hay hồi hộp Trong khi đó, Độ II phản ánh mức độ hạn chế nhẹ trong hoạt động thể lực, với bệnh nhân vẫn khỏe mạnh khi nghỉ ngơi nhưng gặp phải triệu chứng khi hoạt động nhiều hơn.
Vận động thể lực thông thường gây ra mệt mỏi, hồi hộp và khó thở, đặc biệt ở các mức độ hạn chế nặng hơn Ở mức độ III, bệnh nhân có thể khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần vận động nhẹ cũng dẫn đến cảm giác mệt mỏi, hồi hộp và khó thở Ở mức độ IV, bệnh nhân không thể vận động nào mà không gặp phải cảm giác khó chịu, với các triệu chứng suy tim xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi và vận động nhẹ cũng làm triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn.
Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim
1.6.1 Nguyên nhân gây suy tim
Nguyên nhân gây suy tim chủ yếu bao gồm bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, viêm cơ tim và các bệnh tim bẩm sinh Những yếu tố này đều ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng của trái tim, gây suy giảm khả năng bơm máu hiệu quả Hiểu rõ các nguyên nhân này giúp phòng ngừa và điều trị suy tim hiệu quả hơn, góp phần nâng cao sức khỏe tim mạch cho người bệnh.
Không tuân thủ điều trị thuốc và không dùng thuốc đúng cách là nguyên nhân chính gây ra các biến cố tim mạch, như tăng huyết áp không kiểm soát được, loạn nhịp tim, và thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim Các yếu tố như tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn uống không lành mạnh, chế độ vận động không hợp lý, cùng với stress, sử dụng thuốc không phù hợp (ví dụ: kháng viêm, ức chế calci), và điều trị không đủ đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh Ngoài ra, các bệnh hệ thống như thiếu máu, nhiễm trùng, thuyên tắc phổi, tiểu đường, suy thận, quá tải dịch, đặc biệt trong giai đoạn thai kỳ, cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tim mạch và cần được quản lý chặt chẽ để phòng ngừa các biến cố nguy hiểm.
Các nguyên nhân chính gây suy tim tâm thu bao gồm bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim do tiểu đường và tăng huyết áp Những yếu tố này làm suy yếu chức năng co bóp của tim, dẫn đến khả năng cung cấp máu nuôi cơ thể giảm sút Hiểu rõ các nguyên nhân này giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh suy tim tâm thu hiệu quả hơn.
Các nguyên nhân gây độc cho tim bao gồm các loại thuốc hóa trị như Anthracycline, Doxorubicin và Trastuzumab, cũng như rượu – là nguyên nhân phổ biến gây suy tim liên quan đến độc tố Ngoài ra, cocain cũng là tác nhân nguy hiểm gây tổn thương cho cơ tim, đe dọa sức khỏe tim mạch của người bệnh.
Bệnh cơ tim do viêm và các bệnh van tim như hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ là các nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng tim Ngoài ra, các rối loạn chuyển hóa như cường giáp và nhược giáp cũng góp phần vào bệnh lý cơ tim Bệnh cơ tim do di truyền và bệnh cơ tim bẩm sinh cũng đóng vai trò quan trọng trong các bệnh lý về tim mạch, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
1.6.2 Các nguyên nhân làm nặng suy tim
Sự không tuân thủ điều trị, bao gồm cả việc không dùng thuốc đúng chỉ định và lối sống không lành mạnh như tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn uống và vận động thất thường, gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng đến kiểm soát bệnh lý Việc kiểm soát huyết áp không đạt mục tiêu, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc không phù hợp như thuốc kháng viêm hoặc ức chế canxi cũng góp phần gia tăng nguy cơ biến chứng Ngoài ra, các yếu tố tâm lý như stress, điều trị không đủ hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, các bệnh hệ thống như thiếu máu, bệnh tuyến giáp, nhiễm trùng, thuyên tắc phổi, bệnh tiểu đường, suy thận, quá tải dịch hoặc biến chứng thai kỳ cũng ảnh hưởng đáng kể đến diễn tiến bệnh.
Chẩn đoán suy tim
1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: dựa theo tiêu chuẩn Framingham 21,22
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O
- Thời gian tuần hoàn >25 giây
- Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút)
Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim
1.7.2 Chẩn đoán xác định suy tim
Suy tim được chẩn đoán khi có 2 tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Phân độ suy tim: phân độ chức năng suy tim của Hội Tim Mạch New York
(NYHA) dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức
- Độ I: Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế vận động, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp
Độ II của bệnh tim gây ra hạn chế nhẹ trong khả năng vận động thể lực, khiến bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực khi hoạt động thể chất bình thường Trong giai đoạn này, bệnh nhân còn khỏe mạnh khi nghỉ ngơi, nhưng khi vận động nhẹ hoặc vừa phải, các triệu chứng trên dễ xuất hiện, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hàng ngày.
Độ III của bệnh tim gây hạn chế nghiêm trọng hoạt động thể lực, mặc dù bệnh nhân còn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng ngay khi bắt đầu vận động nhẹ cũng xuất hiện các triệu chứng cơ năng rõ rệt, cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh và cần được quản lý chặt chẽ.
Độ IV của suy tim đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi, mà không có hoạt động thể lực nào gây khó chịu Mỗi hoạt động thể lực nhẹ cũng làm tình trạng triệu chứng tăng lên đáng kể, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng Người bệnh có thể được xác định suy tim khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng hoặc thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng tim Việc này đảm bảo chẩn đoán chính xác và xác định rõ mức độ suy tim để hướng điều trị phù hợp.
Việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng với tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của suy tim giúp nâng cao giá trị chẩn đoán Do đó, việc khai thác toàn diện tiền sử sức khỏe của người bệnh là rất cần thiết Các yếu tố nguy cơ như tiền sử nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, sử dụng thuốc hoặc hóa chất độc hại cho cơ tim, cũng như tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim hoặc đột tử, đều làm tăng khả năng mắc suy tim.
Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy, như điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, định lượng peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng và các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán suy tim chính xác và đầy đủ.
Điều trị suy tim
Điều trị suy tim hiệu quả bắt buộc phải xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim, nhằm lựa chọn phương pháp và thuốc phù hợp Điều trị nguyên nhân gồm các bệnh lý như bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, dị tật bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và thấp tim Việc đánh giá và xử lý nguyên nhân đóng vai trò then chốt trong quá trình điều trị suy tim, giúp cải thiện chức năng tim và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Để giảm các yếu tố làm nặng bệnh lý tim mạch, cần loại trừ các nguyên nhân như nhiễm trùng, loạn nhịp, thuyên tắc phổi, thiếu máu cơ tim cục bộ, mang thai, các bệnh tuyến giáp, thiếu máu, và tác động của chất độc như rượu hay thuốc anthracycline Ngoài ra, việc sử dụng thuốc như ức chế beta, kháng viêm không steroid, và ức chế calci cũng cần được kiểm soát chặt chẽ để tránh tác dụng tiêu cực Đồng thời, cần tuân thủ chế độ dinh dưỡng hợp lý và đúng yêu cầu để kiểm soát tình trạng bệnh hiệu quả.
Giảm công tải: Nghỉ ngơi, điều trị béo phì (nếu có), thuốc dãn mạch, tuần hoàn phụ trợ 21,22
Cải thiện chức năng bơm của tim: Digitalis, các thuốc tăng co bóp khác, các chất giống giao cảm, máy tạo nhịp 21,22
Kiểm soát sự ứ đọng và dư thừa muối cùng nước trong cơ thể là điều quan trọng để duy trì sức khỏe Việc áp dụng chế độ ăn ít muối natri giúp giảm lượng muối tích tụ trong cơ thể, đồng thời các thuốc lợi tiểu hiệu quả trong việc loại bỏ nước thừa Ngoài ra, các biện pháp can thiệp cơ học như chọc dẫn lưu màng phổi, chọc dẫn lưu cổ chướng, thẩm phân, lọc thận và siêu lọc cũng là các phương pháp hữu hiệu trong việc giảm phù nề và kiểm soát ứ đọng dịch.
1.8.1 Các biện pháp điều trị không thuốc
Trong thời gian bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, cần hạn chế vận động và nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch Trong giai đoạn cấp tính, việc sử dụng heparin tiêm dưới da hoặc thuốc chống vitamin K như warfarin, dicoumarol là cần thiết để hạn chế nguy cơ hình thành huyết khối Khi bệnh đã qua giai đoạn cấp, việc xây dựng chương trình tập luyện thể lực giúp cải thiện sức khỏe và phục hồi nhanh chóng.
Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo, nhờ đó sẽ giảm được sức cản mạch ngoại vi
Hạn chế muối natri (≤2g natri/ngày) giúp dễ kiểm soát triệu chứng suy tim và có thể giảm bớt liều lợi tiểu cần dùng
Hạn chế lượng nước uống của bệnh nhân xuống dưới 1,5 lít mỗi ngày giúp giảm tải khối lượng lên tim, từ đó cải thiện tình trạng phù nề và giảm nguy cơ phù nề nặng hơn Đồng thời, chế độ hạn chế nước còn góp phần cải thiện mức natri máu thấp ở bệnh nhân suy tim nặng, giúp cân bằng điện giải hiệu quả Việc kiểm soát lượng nước phù hợp là bước quan trọng trong quản lý suy tim nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm các biến chứng nguy hiểm.
Thẩm phân hay lọc thận siêu lọc ở bệnh nhân suy tim nặng, không đáp ứng với các biện pháp trên và lợi tiểu
Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim ví dụ: ức chế beta, ức chế calci, thuốc chống loạn nhịp
Cho thở oxy làm giảm bớt khó thở và giảm bớt áp lực động mạch phổi Cần ngưng hút thuốc lá, không uống rượu 21,22
1.8.2 Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim
Có thể chia tiến trình của suy tim ra 4 giai đoạn:
- Giai đoạn rối loạn chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn có triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn khó hồi phục
Sử dụng thuốc điều trị nhằm các mục đích sau:
- Ngăn sự tiến triển của bệnh, điều trị từ lúc không có triệu chứng cơ năng
- Cải thiện chất lượng cuộc sống giảm số lần nhập viện
- Kéo dài thời gian sống của người bệnh
Những thuốc sử dụng điều trị suy tim:
- Thuốc dãn mạch: Nitroglycerin, sodium nitroprusside, ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, nitrate, hydralazine, prazosin, ức chế calci
- Các thuốc tăng co bóp tim khác: thuốc có hoạt tính giống giao cảm (dopamine, dobutamine, levodopa), ức chế men phosphodiesterase (amrinone, milrinone, enoximone)
Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật ký trên bệnh nhân suy tim
ký trên bệnh nhân suy tim
1.9.1 Mô hình niềm tin sức khỏe
Mô hình niềm tin sức khỏe, được phát triển vào năm 1950 bởi các nhà tâm lý học xã hội Irwin M Rosenstock, Godfrey M Hochbaum, S Stephen Kegeles và Howard Leventhal tại Dịch vụ y tế công cộng Mỹ, là mô hình đầu tiên ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu hành vi sức khỏe Mô hình này giúp giải thích các yếu tố cấu thành thúc đẩy sự thay đổi và duy trì các hành vi liên quan đến sức khỏe, từ đó làm nền tảng cho các biện pháp can thiệp nhằm thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe Đây là một trong những lý thuyết hành vi sức khỏe đầu tiên dựa trên nhận thức xã hội được sử dụng phổ biến, góp phần quan trọng vào chiến lược nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Mô hình sức khỏe đặt ra các giả thuyết về niềm tin của người dân đối với vấn đề sức khỏe, bao gồm cảm nhận về mức độ nhạy cảm và tính nghiêm trọng của bệnh, cùng với nhận thức về lợi ích và rào cản trong hành động Đến năm 1988, mô hình đã được cập nhật để tích hợp các bằng chứng mới từ lĩnh vực tâm lý học, nhấn mạnh vai trò của tự hiệu quả, động lực hành động và tín hiệu hành động trong quá trình ra quyết định Hai yếu tố này đóng vai trò trung gian giúp giải thích hành vi và quyết định của cá nhân trong nhận thức sức khỏe.
Sơ đồ 1.1 Cấu trúc cơ bản của Mô hình Niềm tin sức khỏe
Mô hình phát triển dựa trên nhận thức của con người nhấn mạnh rằng sức khỏe hình thành từ hành vi và các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức sẽ tác động trực tiếp đến hành vi và sự thay đổi của cá nhân Khi các khái niệm về sức khỏe được định hình rõ ràng trong bối cảnh các hành vi liên quan, con người nhận thức rõ rằng việc tránh bệnh tật để duy trì sức khỏe là cần thiết và mong muốn hướng tới các hành động tích cực nhằm cải thiện hoặc phòng ngừa bệnh tật Ngoài ra, nhận thức về mức độ nghiêm trọng của bệnh tật cùng khả năng hành động để giảm thiểu mối đe dọa của bệnh tật đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy các hành vi liên quan đến sức khỏe.
Bảng 1.3 Định nghĩa các thành phần trong Mô hình Niềm tin sức khỏe
STT Cấu trúc Định nghĩa
1 Nhận thức về tính nhạy cảm
Niềm tin về khả năng gặp rủi ro hoặc mắc bệnh hoặc một tình trạng bệnh nào đó
Nhận thức về mức độ nghiêm trọng
Niềm tin về tình trạng nghiêm trọng của một vấn đề hay hậu quả của một bệnh nào đó nếu không được chữa trị
3 Nhận thức về lợi ích
Niềm tin vào hiệu quả/ tác động của hành động có lợi (hành động sức khỏe được khuyến nghị) nhằm giảm thiểu rủi ro
4 Nhận thức về rào cản
Niềm tin về những khía cạnh tiêu cực tiềm ẩn của một hành động khuyến nghị Nhận thức về những rào cản
- có thể đóng vai trò như trở ngại đối với việc thực hiện các hành vi đó
5 Khả năng tự thực hiện hành vi
Niềm tin vào khả năng thực hiện một hành vi nhất định sẽ mang lại kết quả nhất định
6 Gợi ý hành động Các dấu hiệu (tác động từ bên ngoài mà cá nhận nhận thức được) có thể tác động/ thúc giục hành động
Trong quản lý bệnh suy tim, việc hiểu biết về các quyết định hành vi của bệnh nhân là rất cần thiết, đặc biệt là vai trò của mô hình niềm tin sức khỏe trong việc giải thích hành vi liên quan đến sức khỏe Những nhận thức của bệnh nhân ảnh hưởng như thế nào đến việc trì hoãn hoặc thúc đẩy hành vi chăm sóc sức khỏe là điều cần được xác định rõ ràng Mô hình niềm tin sức khỏe giúp làm sáng tỏ mối liên hệ này, từ đó hướng tới các can thiệp hành vi sức khỏe hiệu quả, đặc biệt dành cho nhóm người có nguy cơ cao Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu dựa trên mô hình này nhằm khám phá và xây dựng các chiến lược giúp thay đổi hành vi tích cực cho bệnh nhân suy tim.
1.9.2 Phương pháp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đang điều trị bệnh suy tim
Phương pháp giáo dục sức khỏe được tổng hợp dựa trên kiến thức từ quyển sách “Motivational Interviewing - Helping People Change” của tác giả William R Miller và Stephen Rollnick, tái bản lần thứ 3 vào năm 2013 Nội dung của sách đã được điều chỉnh dựa trên hơn 25.000 bài báo khoa học và hơn 200 bài báo từ các phòng khám đã ứng dụng mô hình giáo dục sức khỏe tạo động lực kể từ lần xuất bản trước vào năm 2003 Phiên bản này nhấn mạnh vào tinh thần và các thành phần của tư vấn TĐL hơn là các kỹ thuật thực hiện tư vấn.
1.1.1.1 Tinh thần tư vấn giáo dục sức khỏe tạo động lực
GDSK tạo động lực sử dụng các kỹ năng từ các mô hình GDSK khác, nhưng điểm đặc biệt là tinh thần của tư vấn GDSK thúc đẩy sự chủ động của người nghe Cụ thể, tinh thần này dựa trên việc sắp xếp các cuộc trò chuyện để mọi người tự chia sẻ về sự thay đổi tích cực dựa trên giá trị và lợi ích cá nhân của họ Thái độ tích cực không chỉ được phản ánh qua nội dung mà còn hình thành qua cách thể hiện bằng lời nói, góp phần thúc đẩy sự hợp tác Trong thực tế, nhiều tư vấn viên (TVV) thường chỉ đạo hoặc yêu cầu bệnh nhân làm theo hướng mình nghĩ là đúng, tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể khiến bệnh nhân phản ứng theo ý muốn trái ngược, gây ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả tư vấn.
Hướng dẫn khéo léo là kỹ năng lắng nghe tốt và biết cung cấp chuyên môn phù hợp khi cần thiết, giúp xây dựng mối quan hệ tin cậy với khách hàng GDSK tạo động lực bằng cách duy trì sự cân bằng giữa việc chỉ đạo và theo dõi, từ đó khuyến khích sự phát triển và tự lập của khách hàng Phong cách hướng dẫn chính kết hợp cùng một phần hỗ trợ linh hoạt, giúp thúc đẩy sự tiến bộ một cách hiệu quả và bền vững.
“theo dõi” Điều này cho thấy con người có tiềm năng thay đổi cao nhất khi họ thực hiện những gì chính họ đã nghĩ ra và nói ra 28
Sơ đồ 1.2 Các phong cách giao tiếp trong giáo dục sức khỏe
Bên trong sâu thẳm của một con người, quá trình thay đổi thường đi kèm với sự mâu thuẫn nội tâm Tinh thần trong bối cảnh này được hiểu là thái độ và quan điểm của TVV khi làm việc với bệnh nhân, thể hiện qua sự hợp tác và tôn trọng vai trò trung tâm của bệnh nhân trong quá trình can thiệp Nội dung, hướng đi và kết quả của buổi tư vấn phải dựa trên nhu cầu và mong muốn của bệnh nhân, thay vì theo yêu cầu hay mục tiêu của TVV hoặc cơ sở dịch vụ, nhằm đảm bảo hiệu quả và tính nhân văn trong công tác chăm sóc sức khỏe.
Tinh thần của GDSK tạo động lực dựa trên bốn yếu tố chính gồm hợp tác, chấp nhận, lòng trắc ẩn đúng mực (từ bi) và khơi gợi cảm xúc tích cực Những giá trị này hòa quyện, tạo nên sức mạnh thúc đẩy sự phát triển và thay đổi tích cực trong cộng đồng Tinh thần GDSK thể hiện rõ nét nhất khi các yếu tố này giao thoa, góp phần xây dựng môi trường hỗ trợ lẫn nhau, nâng cao ý chí và truyền cảm hứng cho mọi người.
Hình 1.1 Tinh thần cơ bản của giáo dục sức khỏe tạo động lực
Tinh thần tạo động lực trong GDSK dựa trên việc khai thác các tiềm năng sẵn có của bệnh nhân, không phải là việc dạy hay áp đặt những điều thiếu sót của họ Việc ghi nhận các điểm tích cực và khẳng định điểm mạnh giúp thúc đẩy khả năng tự cải thiện của bệnh nhân Động lực thay đổi xuất phát từ bên trong mỗi người, và các áp lực bên ngoài thường không mang lại kết quả lâu dài Bệnh nhân có trách nhiệm nhận diện và giải quyết các mâu thuẫn của chính mình để thực hiện sự thay đổi bền vững TVV chủ trương giúp bệnh nhân kiểm tra và tháo gỡ mâu thuẫn một cách thẳng thắn nhằm thúc đẩy quá trình tự chăm sóc và phát triển cá nhân của họ.
Khơi gợi (Evocation) Lòng trắc ẩn
Sự thay đổi về lòng trắc ẩn không phải là đặc điểm tự nhiên của bệnh nhân, mà là kết quả của mối quan hệ hợp tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế Ngoài ra, sự tương tác tích cực giữa bệnh nhân và những người xung quanh cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển lòng trắc ẩn này.
1.1.1.2 Bốn giai đoạn trong giáo dục sức khỏe tạo động lực
GDSK tạo động lực được xem là một dòng chảy liên tục, không phải những bước cố định, mà linh hoạt để phù hợp với suy nghĩ, nhận thức và cảm xúc của bệnh nhân theo từng giai đoạn khác nhau Sự linh hoạt này giúp tăng cường hiệu quả của quá trình chăm sóc, đồng thời hỗ trợ bệnh nhân vượt qua các thử thách tâm lý trong quá trình điều trị Trong đó, việc điều chỉnh các chiến lược phù hợp với từng giai đoạn là yếu tố quyết định thành công của GDSK, góp phần thúc đẩy sự hợp tác và nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện.
Hình 1.2 Bốn quy trình trong giáo dục sức khỏe tạo động lực
Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi cũ
Hình 1.3 Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi cũ
Lợi ích của duy trì hành vi cũ Giá phải trả của sự thay đổi
Lợi ích của sự thay đổi Giá phải trả duy trì hành vi cũ
Thiết lập mối quan hệ sự tin cậy và tôn trọng lẫn nhau để làm việc hiệu quả
Quá trình phát triển và duy trì một hướng đi cụ thể về sự thay đổi
Giúp BN giải quyết mâu thuẫn hướng về phía thay đổi, giúp
BN tự nói về thay đổi
Phát triển lòng cam kết và xây dựng một kế hoạch cụ thể để thay đổi hành vi
Để tăng cường sự cam kết và tính khả thi của kế hoạch thay đổi sau khi rời khỏi phòng tư vấn, TVV giúp bệnh nhân đánh giá lại mức độ sẵn sàng, tầm quan trọng, tự tin, cam kết và khả năng thực hiện kế hoạch qua thước đo từ 0 đến 10 hoặc 0% đến 100% Các câu hỏi dựa trên số điểm bệnh nhân lựa chọn giúp theo dõi quá trình thay đổi hành vi một cách hiệu quả Khi thực hiện TVTĐL, việc sử dụng kỹ năng cốt lõi như câu hỏi mở, lắng nghe phản hồi, khẳng định, tóm tắt, cung cấp thông tin và nói về sự thay đổi rất quan trọng để hỗ trợ bệnh nhân kịp thời và thúc đẩy quá trình thay đổi hành vi thành công.
Thay đổi hành vi là một quá trình dài lâu, đối mặt với nhiều thử thách và khả năng tái diễn hành vi cũ có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị bệnh tim mạch Việc phân tích đúng giai đoạn và mức độ thay đổi hành vi giúp chúng ta áp dụng các chiến lược phù hợp với từng bệnh nhân và vấn đề cụ thể Tư vấn viên tư vấn cần xây dựng mối quan hệ hỗ trợ, đồng thời thành thạo các kỹ năng cơ bản trong tư vấn để thúc đẩy quá trình thay đổi hành vi hiệu quả cho bệnh nhân.
Hình 1.4 Các giai đoạn thay đổi hành vi
Khái niệm giáo dục bệnh nhân
Giáo dục sức khỏe là nhu cầu thiết yếu của bệnh nhân và người thân, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc y tế Các tài liệu về giáo dục sức khỏe có thể áp dụng cho cả bệnh nhân và người thân, giúp nâng cao nhận thức và quản lý bệnh hiệu quả Tuy nhiên, hiện nay các nhà lãnh đạo y tế chủ yếu tập trung vào công tác giáo dục cho bệnh nhân hơn là dành sự chú trọng cho người thân của họ.
Trong tài liệu y văn hiện nay, có sự chồng chéo về khái niệm và nhầm lẫn trong định nghĩa liên quan đến giáo dục bệnh nhân trong nâng cao sức khỏe và giáo dục sức khỏe Năm 1987, Tổ chức Y tế Thế giới xác định nâng cao sức khỏe là quá trình giúp cộng đồng kiểm soát và cải thiện sức khỏe của họ, tập trung vào phòng ngừa bệnh tật và thúc đẩy sức khỏe tốt Đến năm 1992, Latter và cộng sự mô tả nâng cao sức khỏe là một khái niệm rộng, liên quan đến chính sách y tế cấp địa phương và quốc gia nhằm phòng ngừa bệnh tật và thúc đẩy sức khỏe cộng đồng Đồng thời, họ xác định giáo dục sức khỏe là hoạt động cung cấp thông tin, tư vấn lối sống lành mạnh và khuyến khích bệnh nhân cùng gia đình tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, vào năm 1998, Caraher lại đưa ra quan điểm trái ngược, cho rằng giáo dục sức khỏe là hoạt động nhằm nâng cao nhận thức của đối tượng không phải là bệnh nhân, chủ yếu tập trung vào phòng ngừa thay vì điều trị bệnh.
Trong y văn, có nhiều định nghĩa về giáo dục bệnh nhân, phản ánh đa dạng thuật ngữ và ý nghĩa liên quan đến chủ đề này Hầu hết các tài liệu đều đưa ra khái niệm rõ ràng để hướng dẫn người đọc hiểu nội dung Năm 1980, Squyres định nghĩa giáo dục bệnh nhân là quá trình có kế hoạch kết hợp các hoạt động học tập nhằm hỗ trợ người bệnh thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe, đặc biệt đối với những người đã trải qua hoặc đang mắc bệnh tật Điểm nổi bật của định nghĩa này là việc nhấn mạnh tính hệ thống, mục đích thúc đẩy hành vi tích cực liên quan đến sức khỏe của người bệnh.
1 Quá trình giáo dục bệnh nhân là một kế hoạch chứ không phải là một quá trình ngẫu nhiên
2 Giáo dục bệnh nhân là một sự kết hợp thay vì một sự kiện hoặc can thiệp duy nhất là bắt buộc
3 Mục đích là để hỗ trợ hơn là ép buộc hoặc yêu cầu mọi người thay đổi hành vi
4 Việc giảng dạy bệnh nhân có liên quan đến bệnh tật hoặc giáo dục sức khỏe cũng có thể nhắm vào những người khỏe mạnh
5 Thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe, không chỉ là một trong kiến thức, thường là một mục tiêu tổng thể.
Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
Nguyên nhân chính khiến bệnh nhân giáo dục bệnh nhân được ủng hộ là do các nghiên cứu đã chứng minh rằng phương pháp này là một can thiệp hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe Với chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, việc tập trung vào hiệu quả và hiệu quả của các dịch vụ trở nên cấp thiết hơn Theo Baggott (1994), một dịch vụ hiệu quả là dịch vụ tạo ra kết quả sức khỏe mong muốn, ví dụ như bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật, trong khi hiệu quả được hiểu là đạt được tối đa hóa kết quả từ nguồn lực đầu tư nhất định.
Trong quá trình sống và hoàn thiện nhân cách, con người luôn thay đổi hành vi phù hợp với sự thay đổi của cuộc sống Khoa học tâm lý cho thấy sự biến đổi nhanh chóng của các mối quan hệ giữa con người, xã hội, tự nhiên và thế giới vật chất có thể dẫn đến bệnh tật, do đó cần thích nghi kịp thời để tồn tại và phát triển Hành vi con người thay đổi hàng ngày qua các bước nhận biết hành vi có hại, quan tâm đến hành vi có lợi, đặt ra mục tiêu, chấp nhận, thử nghiệm và duy trì Giải pháp truyền thông thúc đẩy thay đổi hành vi và các mô hình hành vi sức khỏe giúp tạo niềm tin và giá trị, việc sử dụng nguồn lực cộng đồng góp phần hình thành lối sống lành mạnh và bền vững.
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng có mười nghiên cứu chứng minh mối tương quan rõ ràng giữa hiểu biết về sức khỏe và kiến thức về suy tim Những người tham gia có kiến thức về sức khỏe đầy đủ thường có kiến thức về suy tim tốt hơn so với những người có mức hiểu biết về sức khỏe thấp Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức về sức khỏe để cải thiện kiến thức và quản lý bệnh suy tim hiệu quả.
Nghiên cứu của Hossein thực hiện trên 80 bệnh nhân suy tim chia thành hai nhóm can thiệp và kiểm soát, nhằm đánh giá tác động của chương trình giáo dục dựa trên mô hình tăng cường sức khỏe của Pender Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về đặc điểm nhân khẩu học giữa hai nhóm, nhưng điểm trung bình các khía cạnh chất lượng cuộc sống (ngoại trừ thể chất) đã tăng rõ rệt sau can thiệp Ngoài ra, nhóm can thiệp còn ghi nhận sự tăng đáng kể về điểm số hành vi tăng cường sức khỏe (ngoại trừ lĩnh vực hoạt động thể chất), chứng tỏ mô hình Pender giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và hành vi tăng cường sức khỏe của bệnh nhân suy tim, ngoại trừ khía cạnh thể chất và hoạt động thể chất.
Chương trình giáo dục sức khỏe dành cho bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú kéo dài ba tháng, bao gồm ba buổi hướng dẫn cá nhân về cách tự quản lý bệnh suy tim hiệu quả Ngoài ra, bệnh nhân còn được cung cấp sổ tay giáo dục sức khỏe để theo dõi các thông tin quan trọng về bệnh và chăm sóc bản thân Chương trình còn thực hiện gọi điện tư vấn định kỳ hàng tháng sau khi xuất viện nhằm hỗ trợ bệnh nhân duy trì việc chăm sóc sức khỏe và nâng cao khả năng kiểm soát bệnh suy tim.
Chương trình là một chiến lược phù hợp để nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm thiểu triệu chứng và cải thiện tình trạng tâm lý của bệnh nhân suy tim Ngoài ra, nó còn giúp tăng cường hiệu quả can thiệp xã hội, nâng cao sự tự tin và kiến thức cho người bệnh Các kết quả thống kê đều cho thấy mức độ quan trọng của chương trình với các yếu tố này đều có ý nghĩa thống kê rõ ràng (p
