Khởi trị insulin tích cực

Mục tiêu• Phát triển kỹ năng khởi trị và điều chỉnh liều insulin nền và insulin pha sẵn nhân đái tháo đường type 2, gồm cả việc sử dụng insulin tác dụng nhanh... Hướng dẫn ADA cho điều

Khởi trị và điều trị insulin tích cực

Mục tiêu

• Phát triển kỹ năng khởi trị và điều chỉnh liều

insulin nền và insulin pha sẵn

nhân đái tháo đường type 2, gồm cả việc sử

dụng insulin tác dụng nhanh

Sinh lý bài tiết insulin

Daly A, Power MA Medical Nutrition Therapy Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical Management of Type 2 Diabetes, 7thEdition American Diabetes Association, 2012

BP=blood pressure;

QOL=quality of life

Insulin nền ổn định

Ăn sáng

0 10 20 30 40 50

Ăn trưa Ăn tối

Tiết insulin theo bữa ăn Tăng nhanh; thời gian ngắn

Adapted from Kruszynska Y, et al Diabetologia 1987;30:16.

Insulin tại Việt Nam

dụng

Đỉnh tác dụng

Thời gian tác dụng

Insulin

tiêm

phóng

(bolus)

Tác dụng ngắn (analogue)

Lispro 15-30 phút 0.5 - 1.5 giờ 3-5 giờ Aspart

Glulisine Tác dụng nhanh

(insulin người)

Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-8 giờ Human R

Insulin

nền

(basal)

Tác dụng trung bình (insulin người)

NPH: Insulatard 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ Humulin N 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ

Tác dụng dài (analogue)

Glargine 4-6 giờ Không 24 giờ Detemir 3-6 giờ Không 24 giờ

Insulin

pha sẵn

(premix)

Tác dụng nhanh-NPH (insulin người)

Mixtard 30/70 Humulin 30/70 Scilin 30/70 Analogue pha sẵn Novomix VADE 2014

Khởi đầu và chỉnh liều insulin nền

Insulin tác dụng dài tiêm ban đêm hoặc buổi sáng

HAY Insulin tác dụng trung bình tiêm ban đêm

Liều: 10 U hoặc 0.2 UI/kg

Tăng liều 2 UI mỗi 3 ngày cho đến khi

FBG đạt 3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL)

Nếu FBG >10 mmol/L (>180 mg/dL), Tăng

liều 4 UI mỗi 3 ngày

Tiếp tục phác đồ và kiểm tra

A1C mỗi 3 tháng

Trong trường hợp có hạ đường huyết hoặc FBG <3.9 mmol/L (<70 mg/dl), giảm liều insulin ban đêm 4 UI hay 10% nếu giá trị

này lớn hơn

Kiểm tra đường huyết đói (FBG) mỗi ngày

Khởi đầu insulin với tiêm 1 mũi insulin nền như insulin glargine

Nathan DM, et al Diabetes Care 2009;32:193-203.

Hướng dẫn ADA cho điều chỉnh insulin

nằm trong giới hạn mục tiêu, thêm một mũi tiêm dựa vào đường huyết trước bữa ăn

• Tăng đường huyết trước ăn trưa: thêm insulin rất nhanh vào bữa ăn sáng

• Tăng đường huyết trước ăn chiều: Thêm NPH vào bữa ăn sáng hoặc insulin rất nhanh vào bữa ăn trưa.*

• Tăng đường huyết trước khi ngủ: Thêm insulin rất nhanh vào bữa ăn chiều

Nathan DM, et al Diabetes Care 2006;29:1963-72.

* Không khuyến cáo insulin pha sẵn trong thời gian chỉnh liều Tuy nhiên, nó có thể

sử dụng tiện lợi, thường là trước bữa ăn sáng và/hoặc ăn chiều nếu tỷ lệ insulin

nhanh và trung bình cần dùng tương tự tỳ lệ trong insulin pha sẵn

Hướng dẫn ADA cho điều chỉnh insulin

cần thêm mũi tiêm insulin khác không Nếu A1C vẫn còn cao, kiểm tra đường huyết 2 giờ sau ăn

và chỉnh liều insulin rất nhanh

Nathan DM, et al Diabetes Care 2006;29:1963-72.

Thuốc viên hạ đường huyết uống (OADs) Insulin nền + OADs

Insulin nền + 1 Insulin rất nhanh trước bữa ăn chính

Insulin pha sẵn

2 lần/ngày

Insulin nền + ≥2 Insulin rất nhanh trước bữa ăn

Hướng dẫn của VADE cho khởi trị

insulin

VADE 2014

VADE: chiến lược khởi trị insulin ở bệnh

nhân đái tháo đường typ 2

viên hạ đường huyết, bắt đầu điều trị insulin nền

đường huyết, kết hợp với 1 hoặc 2 loại thuốc

viên

insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc kết hợp insulin nền với insulin rất nhanh (basal bolus)

VADE 2014

VADE: chiến lược khởi trị insulin ở bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 (tiếp theo)

không đạt mục tiêu với điều trị insulin nền, xem xét các chiến lược tiếp theo:

• Thêm insulin trước bữa ăn

• Chuyển sang insulin pha sẵn 2 lần/ngày

• Chuyển sang insulin nền – tiêm phóng (basal bolus)

VADE 2014

Diabetes Care, Diabetologia

19 April 2012 [Epub ahead of print]

Tiếp cận từng bước trong điều trị đái

tháo đường typ 2

1 lần/ngày (tối ưu)

1 mũi vào bữa ăn nhiều glucose nhất

2 mũi vào 2 bữa ăn nhiều glucose nhất

Nền + 3 mũi

OHA đơn trị hoặc phối hợp

Chế độ ăn

và luyện tập A1C

Không kiểm soát

A1C không kiểm soát, FBG trong mục tiêu,

PPBG >8.8 mmol/L (>160 mg/dL)

Insulin nền

Nền + trước ăn

Nền + trước ăn Nền +

trước ăn

A1C <7.0%

Đường huyết mao mạch trước ăn 70–130 mg/dL

Đường huyết mao mạch cao nhất sau ăn <180 mg/dL

ADA-2012

Thời gian

OHA = Oral hypoglycemia agent: thuốc uống hạ đường huyết

PPBG = Post-prandial blood glucose: đường huyết sau ăn

Raccah D Diabetes Obes Metab 2008;10:76-82.

Trước tiên ổn định FPG bằng insulin nền (liềutốiưu)

Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL

Xem xét insulin bolus khi:

A1C >7% và FPG đạt mục tiêu hoặc insulin nền >0.5 U/kg2

Trước tiên ổn định FPG bằng insulin nền (liều tối ưu) Mục tiêu: FPG 70-130 mg/dL

Xem xét insulin bolus khi:

A1C >7% và FPG đạt mục tiêu hoặc insulin nền >0.5 U/kg2

Thêm 2 UI bolus vàomổi bửa ăn

Chỉnh liều mỗi ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn kế tiếp (và

mục tiêu ban đêm)

<70 mg/dL -1U

70-130 mg/dL 0

>130 mg/dL +1U

Ngưng SU khi thêm insulin bolus

Cần theo dõi đường huyết ít nhất 4 lần 1 ngày

Thêm 4UI bolus vàobữa ăn nhiều nhất Chỉnh liều mỗi ngày để đạt mục tiêu trước bữa ăn kế tiếp (và mục tiêu ban đêm)

Nếu kết quả trước bữa ăn kế tiếp:

<70 mg/dL -1U 70-130 mg/dL 0

>130 mg/dL +1U

Ngưng SU khi thêm insulin bolus Cần theo dõi đường huyết ít nhất 4 lần 1 ngày

Nếu A1C >7% sau 3 tháng mặc dù đã chỉnh liều bolus, hoặc

liều bolus trên 30 UI/ bữa ăn:

Bắt đầu chỉnh liều lại insulin nền và/hoặc xem xét thực hiện

kiểm tra đường huyết 7 thời điểm (7-point profile)

Nếu A1C >7% sau 3 tháng mặc dù đã chỉnh liều bolus, hoặc liều bolus trên 30 UI/bữa ăn

Bolus thêm 4 đơn vị vào bữa ăn nhiều thứ 2 và chỉnh liều như trên

Lập lại liều thứ 3 vào bữa ăn cuối cùng trong ngày

Tiến đến 3 mũi tiêm phóng Tuần tự thêm các mũi tiêm phóng

Chiến lược tăng cường liều từ phác

đồ nền đến nền – tiêm phóng

Pfutzner A, Forst T Int J Clin Pract 2009;63(suppl 164):11-4.

Chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân

• Đặc điểm bệnh nhân

• Mức độ nặng của tăng đường huyết/đặc điểm tăng ĐH của bệnh nhân

• Các yếu tố tâm lý xã hội/văn hóa

• Liệu pháp được bệnh nhân ưa chuộng

• Tuổi

• Bệnh đi kèm

• Sẵn sàng tuân thủ các chế độ điều trị

• Đặc điểm phác đồ insulin

• Khả năng bắt chước như insulin nội sinh

• Khả năng gây tác dụng phụ

• Chi phí điều trị

• Tính phức tạp

Meneghini L South Med J 2007;100:164-74.

Mooradian AD, et al Ann Intern Med 2006;145:125-34.

Hirsch IB, et al Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Mối quan tâm của bác sĩ và bệnh nhân

về sử dụng insulin

• Mối quan tâm của bệnh nhân

• Khó gắn kết

• Sợ đau do tiêm chích

• Khó tính liều điều chỉnh insulin

• Quan tâm về tăng cân/hạ đường huyết

• Sợ bị sẹo

• Mối quan tâm của bác sĩ

• Thiếu người để giáo dục đầy đủ về sử dụng insulin

• Thiếu thời gian để lên kế hoạch/theo dõi chế độ điều trị tích cực

• Tăng cân/hạ đường huyết

Polonsky WH, et al Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Cefalu WT Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.

Vượt qua rào cản insulin

“Một khi bắt đầu insulin,

Đề nghị thử giai đoạn ngắn (1 tháng)

sau đó tái khám

“Tôi không thể làm tốt

công việc” Insulin không dục về diễn tiến tự nhiên của bệnh phải là trừng phạt; giáo

bệnh

“Tôi sợ bị kim đâm” Xem xét dùng bút tiêm; cho bệnh nhân hiểu rằng “mũi tiêm đầu tiên là mũi tệ

nhất”

Polonsky W, et al Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Phác đồ insulin và thời điểm tự theo dõi

đường huyết

Intermediate-acting: insulin tác dụng trung bình, LA = Long-acting: insulin tác dụng dài

Insulin Thời điểm tiêm Giai đoạn có hoạt tính

cao nhất

SMBG phản ánh hoạt

tính insulin

RA Chỉ cần trước hoặc

sau bữa ăn Sau bữa ăn

1-2 giờ sau khi tiêm, hoặc chỉ cần trước bữa ăn

R Trước ăn Giữa bữa ăn đó/bữa ăn kế tiếp hoặc đi ngủ đôi lúc 1-2 giờ sau khi tiêm Chỉ cần trước bữa ăn kế;

IA

Trước ăn sáng, trước ăn chiều hoặc

đi ngủ

Giữa bữa ăn trưa /chiều, giữa đêm/ăn sáng, giữa 4:00 giờ sáng/ăn sáng

Trước ăn sáng, trước khi đi ngủ, giữa giấc ngủ, và ăn sáng, trước ăn

sáng

LA Trước ăn sáng hoặc

đi ngủ

Hầu hết là qua đêm, vì insulin tác dụng nhanh thì quan trọng hơn đối với ĐH

trong ngày

Trước ăn sáng

ADA Medical Management of Type 2 Diabetes 7thEdition 2012

Các cách theo dõi bệnh nhân

công nghệ sẵn có, phương tiện, v,v,

Hirsch IB et al Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Tóm tắt

đái tháo đường type 2

• Tiến trình từ thay đổi lối sống đến điều trị thuốc viên, đến insulin, với liều lượng tăng dần, rồi đến phác đồ nền – tiêm phóng nếu cần thiết

nhân, chú ý đến đặc điểm của bệnh nhân và phác

đồ insulin.

nào liên quan đến tuân thủ điều trị.

Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ

Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp

ý đánh giá nội dung lớp học