Đánh giá hiệu quả điều trị của enoxaparin trong dự phòng khối huyết trên các bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện bạch mai

Hiệu quả điều trị của Enoxaparin trong dự phòng huyết khối trên các bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch M ai.... sau phẫu thuật dùng sau phẫu thuật 3-4 ngày, và đặ

BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

££)££) EQl0 3 0 3

ĐÀO GIA TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỂU TRỊ CỦA ENOXAPARIN

TRONG Dự PHÒNG HUYÉr KHỐI TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NẶNG■ ■ ■TẠI KHOA ĐIỂU TRI TÍCH cưc BÊNH V liN BACH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP • • Dược • SỸ KHOÁ 2

Giáo viên hướng dẫn : TS Nguyễn Xuân Tr

TS Nguyễn Gia Bình

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội ■ ■ ■ ■

Bộ môn dược lực■ ■ ■

Trường đại học dược Hà Nội Thời gian thực hiện : Từ 02/2007 đến 05/2007

Hà Nội, 05/2007

TS B S N g u y ễ n Gia B ìn h - Trưởng khoa điều trị tích cực, bệnh viện Bạch Mai, người đã tạo điều kiện cho tôi được làm thực nghiệm tại khoa.

THS.BS N g ô M in h B iên - bác sỹ khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai, người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện khoá luận tại khoa.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Dược lý, các

bác sỹ và y tá trong khoa điều trị tích cực - bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều

kiện cho tôi hoàn thành khoá luận này.

Tôi cũng xin bày tỏ lỏng biết ơn tới ban giám hiệu, phồng đào tạo, cùng toàn thể các thầy cô - trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và dìu

dắt tôi trong suốt 5 năm học qua.

Cuối cùng, tôi xỉn dành lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đ ìn h và bạn

bè tôi - Những người luôn bên tôi, động viên tôi để tôi có được thành công hôm nay.

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2007

Sinh viên

Đào Gia Trường

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Phần 1: Tổng quan 3

1.1 Dịch tễ học huyết khối tắc mạch 3

1.1.1 Huyết khối thuyên tắc động mạch 3

1.1.2 Huyết khối thuyên tắc ũnh mạch 5

1.2 Điều trị huyết khối 8

1.3 Dự phòng huyết khối 9

1.3.1 Cơ chế đông máu 9

1.3.2.Các thuốc điều trị chống huyết khối 10

1.3.3 Dự phồng huyết khối 11

1.4 Enoxaparin 13

Phần 2: Thực nghiệm và kết quả 16

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2 Kết quả nghiên cứu 20

2.2.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20

2.2.2 Đánh giá hiệu quả của enoxaparin trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 26

2.2.3 Đánh giá tính an toàn và mức độ dung nạp của Enoxaparín 29

2.2.4 Phân nhóm bệnh nhân theo tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị 33 PHần III: Kết luận và đề xuất 35

3.1 Kết kuận 35

3.1.1 Hiệu quả điều trị của Enoxaparin trong dự phòng huyết khối trên các bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch

M ai 35

3.1.2 Theo dõi biểu hiện các tác dụng phụ của thuốc 35

3.1.3 Kết luận chung về hiệu quả điều trị 36

3.2 Đề xuất 36

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG BlỂư, HÌNH VẼ

Bảng 2.1: Phân bố bệnh nhân theo giói 20

Bảng 2.2: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi khác nhau 21

Bảng 2.3: Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị tại khoa 22

Bảng 2.4: Lý do nhập viện của bệnh nhân 23

Bảng 2.5: Các yếu tố nguy cơ yêu cầu phải dự phòng huyết khối 24

Bảng 2.6 Biến cố huyết khối tắc mạch trên các bệnh nhân 26

Bảng 2.7 Phân bố bệnh nhân qua thòi gian APTT trong từng ngày điều trị 28

Bảng 2.8 Tác dụng phụ xuất huyết trên các bệnh nhân 29

Bảng 2.9 Các tác dụng phụ gặp phải trên bệnh nhân 31

Bảng 2.10 Tác dụng phụ giảm tiểu cầu trên các bệnh nhân vào ngày thứ 14 32

Bảng 2.11 Phân nhóm bệnh nhân theo kết quả điều trị 33

Hình 1.1: Nguyên nhân gây thuyên tắc động mạch 4

Hình 1.2: Tam chứng Virchow trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 6

Hình 1.3: Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 7

Hình 1.4: Tóm tắt quá trình đông máu 10

Hình 2.5: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân theo giới 20

Hình 2.6: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 21

Hình 2.7: Biểu đồ phân nhóm bệnh nhân theo thời gian điều trị bệnh 22

Hình 2.8: Biểu đồ phân bố lý do nhập viện của bệnh nhân 23

Hình 2.9 : Biểu đồ phân bố các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân 25

Hình 2.10: Biểu đồ tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân xuất huyết 30

Hình 2.11: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết vào ngày thứ 14 32

Hình 2.12: Cơ cấu bệnh nhân theo hiệu quả điều trị 33

ĐẶT VẤN ĐỂ

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, Y học thế giới đặc biệt là trong lĩnh vực ngoại khoa, còn gặp khó khăn trong việc dự phòng chứng huyết khối tắc mạch Người ta thấy số tử vong do tắc mạch phổi mỗi năm vào khoảng 20.000 người ở Pháp và 140.000 ngưòi ở Mỹ (theo báo cáo tại Hội Nghị ngoại khoa Pháp) Có thể nói rằng huyết khối tắc mạch hiện nay đang là vấn đề chung cho tất cả các thầy thuốc lâm sàng

Giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối là việc rất quan trọng và việc sử dụng các thuốc kháng đông còn cần thận trọng hơn, cần phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn của bác sỹ Các thuốc kháng đông ngăn chặn hiện tượng đông máu gồm có: heparin, heparin phân tử lượng thấp và nhóm thuốc kháng vitamin K Trong đó Heparin phân tử lượng thấp hiện được ưa chuộng trong điều trị hơn vì có thể dự đoán hiệu quả dựa vào liều sử dụng mà không cần theo dõi cận lâm sàng về đông máu, thời gian tác dụng của heparin phân tử thấp kéo dài hơn và thuốc ít có biến chứng thường gặp ở heparin

Enoxaparin là một heparin trọng lượng phân tử thấp, có trọng lượng phân tử trung bình vào khoảng 4,500 daltons Đây là một thuốc kháng đông có hoạt tính anti-Xa cao (lOOIU/mg), và hoạt tính anti- lia hoặc kháng thrombin thấp ( 28 IU/mg) Enoxaparin thường được dùng trên lâm sàng vói chỉ định

ngăn huyết khối ở cắc mô ( các cơ bắp sâu, các tạng ) sau phẫu thuật( dùng

sau phẫu thuật 3-4 ngày), và đặc biệt là trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch( đề phòng hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch) trên bệnh nhân nội khoa nằm liệt giường do các bệnh cấp tính như : suy tim, suy hô hấp, bệnh thấp khớp, nhiễm khuẩn nặng

Tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai, Enoxaparin nói riêng và các thuốc kháng đông nói chung được sử dụng phổ biến Tuy nhiên, các

nghiên cứu về hiệu quả điều trị và tính an toàn của Enoxaparin tại các bệnh viện còn rất ít.

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá hiệu quả điều trị của Enoxaparin trong dự phòng huyết khối trên các bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai”

Với các mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và độ dung nạp của Enoxaparin trong

dự phòng huyết khối tắc mạch nội khoa trên các bệnh nhân nặng tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai

- Từ đó đề xuất các biện pháp làm tăng hiệu quả của việc sử dụng enoxaparin

? - Huyết khối (thrombus): òục máu đông bất thường phát triển trong mach máuy/ 2

- Hựyôt^khối—mriyền tăc (emboli): cục máu đông trôi tự <30‘trong máu

«— • ỵ / \ U ỹ1*1 ) r ì K l j / _ —

sau khi bị aòng máứ bứt ra khỏi thành mạch ¿ẫ> /Ị**ự ^ c

• Phân loai huyết khối: ¡é<UỊ iA } '

- Huyết khối thuyên tắc động mạch.

- Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

1.1.1 Huyết khối thuyên tắc động mạch

1.1.1.1 Sinh bệnh học

s>

► Huyết khối động mạch được tạo ra chính yếu tại các vòng cung, ngã

rẽ và trong khẩu độ của lòng động mạch

► Các yếu tố can thiệp vào quá trình tạo huyết khối động mạch:

- Yếu tố thành mach: màng xơ vữa đông mạch

- Yếu tố huyết động học: dòng chảy bào mòn lớp trong mạch máu

- Tăng đông: gia tăng hoạt tình tiểu cầu, thay đổi hình dạng hồng cầu, tăngFibrinogen, yếu tố vón Willebrand Vai trò chính là của thành mạch - tiểu cầu

- Các yếu tố đông máu chỉ tham gia trong giai đoạn phát triển cục máu đông

► Bề mặt lớp nội mạc xù xì do xơ vữa động mạch, nhiễm trùng, chấn thương, tăng cholesterol máu v.v khởi động quá trình cầm máu (hoạt hoá tiểu cầu )

► Tiểu cầu hoạt hoá phóng thích TXA 2, ADP, vWF, phospholipid,fibrinogen, PDFG tạo thành huyết khối tiểu cầu-íibrin (cục máu đôngtrắng) di chuyển đến tuần hoàn vùng hạ lưu.

► Nơi đây, máu chảy chậm tạo điều kiện hoạt hoá các yếu tố đông máu -> mạng fibrin bao quanh các hồng cầu tạo thành huyết khối hỗn hợp lớn hơn gây tắc mạch

Hình 1.1: Nguyên nhân gây thuyên tắc động mạch

1.1.12 Chuẩn đoán huyết khối động mạch cấp

► Các triệu chứng lâm sàng gợi ý:

Huyết khối động mạch ở chi:

- Tiền sử đau cách hồi

- Đau tại chỗ, tê lạnh, xanh tái

- Tiếng thổi, mất mạch xa, xẹp tĩnh mạch ngoại biên

Huyết khối thuyên tắc động mạch ờ nơi khác:

- Tiền sử bệnh thấp tim

- Rung nhĩ, nhồi máu cơ tim

► Cận lâm sàng: Đo điện tâm đồ hoặc xét nghiệm nhồi máu cơ tim

- Chuẩn đoán hình ảnh học

- Chụp động mạch có cản quang

- Siêu âm Doppler mạch máu

1.1.13 Điều trị huyết khối động mạch cấp

a) Nội khoa

- Thuốc tiêu sợi huyết dùng tại chỗ hay toàn thân:

- Streptokinase, Urokinase, tPA (yếu tố hoạt hoá Plasminogen/mô)

- Khi huyết khối hình thành dưới 6 giờ trong nhồi máu cơ tim và trước 5 ngày trong thuyên tắc động mạch phổi

b) Ngoại khoa

- Thông mạch hay bắc cầu động mạch

Trong cả hai trường hợp trên, Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dung một cách thường quy

1.1.2 Huyết khối thuyên tắc tình mạch

Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng tắc nghẽn một tĩnh mạch do cục máu đông được vận chuyển trong dòng máu từ một nơi khác đến Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi cục máu đông được hình thành và làm tắc tĩnh mạch chi dưới hay tĩnh mạch chậu Khi cục máu đông bị bóc tách ra khỏi thành mạch,

nó có thể gây thuyên tắc phổi, gây tử vong

^ Thuyên tắc tĩnh mach sâu thường không có triệu chứng và có thể gây ra htuyên tắc phổi không báo trước

Đa số bệnh nhân bị thuyên tắc phổi bị tử vong trong 30 phút

Nghiên cứu sau tử vong cho thấy thuyên tắc phổi là một nguyên nhân gây chết quan trọng trên bệnh nhân nội khoa

1 1.2.1 Sinh bệnh học

a) Tam chứng Virchow

Năm 1862, RUDOLF VIRCHOW mô tả ba loại yếu tố, gọi là tam chứng Virchow, là ba nguyên nhân gây ra huyết khối:

ứ trệ dòng máu lưu thông

Tăng đông máu

Hình 1.2: Tam chứng Virchow trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

b) ứ trệ dòng máu lưu thông

• Dòng máu bị ứ trệ (statis) là yêú tố quan trọng trong sự thành lập

huyết khối, gặp ở những bệnh nhân:

o Nằm liệt giường (bệnh nội khoa, sau phẫu thuật)

o Người bị bệnh liệt chi (bệnh nội thần kinh, đột quỵ)

o Người có trướng tim mạch

o Bệnh nhân suy tim, suy hô hấp

• ứ trệ tuần hoàn (máu chảy chậm hơn) dẫn đến tiểu cầu và các yếu tố đông máu có nhiều thời gian hoạt động hơn

• Nguy cơ cao liên quan đến tổn thương thành mach là ở:

o Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng hay gối

o Bệnh nhân gãy xương đùi (tĩnh mạch đùi bị xoắn trong khi phẫu thuật)d) Tăng đông máu

• Tình trạng tăng đông máu có thể do:

o Tăng số lượng tế bào máu (hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu)

o Gia tăng hoạt tính của hệ đông máu:

9 ! - Ậia tăng hoạt tính và số lượng các yếu tố đông máu

' Ị - /ặiảm các chất ức chế đông máu tự nhiên: AT III

o Giảm hoạt tính của hệ tiêu sợi huyết:

p Ị - ¿ậiảm chất hoạt hoá Plasminogen

- f ó thai dùng thuốc ngừa thai

e) Yếu tố nguy cơ

Hình 1.3: Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.2.2 Chuẩn đoán huyết khối tình mạch sâu

o Vấn đề lớn: đa số bệnh nhân không có triệu chứng, thậm chí một số chỉ được phát hiện khi có thuyên tắc phổi

o Triệu chứng tuỳ thuộc vào mức độ và vị trí tăc mạch do huyết khối

o Các dấu hiệu lâm sàng có thể gặp:

+ Chi bị phù nề, nóng đỏ hoặc tím tái

+ Cảm giác căng tức tại chỗ, nhất là cẳng chân

+ Đau kèm theo cảm giác nặng (giống như đeo đá)

+ Dãn tĩnh mạch nông

+ Triệu chứng toàn thân: sốt hay nhịp tim nhanh (ít gặp)

o Chuẩn đoán dựa vào:

+ Nguy cơ bị huyết khối

+ Tính chất một bên của các triệu chứng lâm sàng

+ Chuẩn đoán hình ảnh học:

- Kỹ thuật xâm lấn

- Kỹ thuật không xâm lấn

1.2 Điều trị huyết khối

o Huyết khối tĩnh mạch sâu:

Heparin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da liều kháng đông

(500-600UI/kg/24 giờ) và sau đó dùng Antivitamin K khi các dấu hiệu lâm sàng biến mất (trung bình 7 ngày)

Antivitamin K được dùng trong 3-6 tháng hay suốt đời trong trường hợp thiếu Antithrombin ni

Có thể dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp ngày 1 hoặc 2 lần thay Heparin với liều: lmg/kg X 2 lần/ngày

o Thuyên tắc phổi:

Cần điều trị trong khoa hồi sức cấp cứu.Heparin liều 100 UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 500-600 UI/kg/24 giờ.Trong trường hợp nặng, phải chỉ định phẫu thuật lấy huyết khối hay dùng thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, urokinase)

Trong tất cả mọi trường hợp, phải dùng Heparin liều kháng đông kéo dài 1 tháng (8-10 ngày đầu truyền tĩnh mạch, sau đó chuyển sang tiêm dưới da) Sau đó điều trị tiếp với Antivitamin K trong 3-6 tháng.

Trong đó huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh khá thường gặp, nhất là các khoa tim mạch và thường có các yếu tố thuận lợi đi kèm

Ngày nay nhờ các thuốc chống đông dùng trong dự phòng và điều trị, tỷ

lệ tai biến tắc mạch trong các bệnh tim đã giảm sút được nhiều

1.3 Dự phòng huyết khối

1.3.1 Cơ chế đông máu

Đông máu là trạng thái tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu Sau khi ra khỏi lòng mạch 2 -3 phút, máu đông lại Đông máu nghĩa là máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc nhờ chuyển fibrinogen hoà tan trong huyết tương thành J ib ri khống hoà tan dưới xũc tác của thrombin Thrombin được thành lập từ prothrombin nhờ xúc tác của prothrombinase (thrombokinase) Thrombokinase được sinh ra theo 2 đường:

- Ngoại sinh: Khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu tố

III) và phospholipit của mô Hai yếu tố trên kết hợp với Ca++ hoạt hoá yếu tố VII Yếu tố v n kết hợp với Ca++ hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IX hoạt hoá kết hợp với Ca++ và phospholipit mô hoạt hoá yếu tố V Yếu tố V hoạt hoá tạo thrombokinase ngoại sinh

- Nội sinh (chất hoạt hoá ở máu): Khi thành mạch bị tổn thương, các

sợi collagen hoạt hoá XII Yếu tố x n hoạt hoá IX Yếu tố IX hoạt hoá VIII; phospholipit tiểu cầu hoạt hoá XI Yếu tố XI hoạt hoá IX Yếu tố IX hoạt hoá

X Yếu tố X hoạt hoá V Yếu tố V hoạt hoá kết hợp vói Ca++ tạo thrombokinase nội sinh

- Hai loại thrombokinase trên nhờ các yếu tố X, V và Ca++ được hoạt hoá xúc tác prothrombin chuyển thành thrombin Thrombin chuyển fibrinogen

thành fibrin Fibrin có tác dụng kìm huyết cầu trong mạng lưới dần dần co thắt lại làm cho máu đông ( sơ đồ 1.1)

Quá trình đông máu diễn ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: hình thành thrombokinase

- Giai đoạn II: hình thành thrombin

- Giai đoạn III: hình thành fibrin

Hình 1.4: Tóm tắt quá trình đông máu

Dựa vào cơ chế đông máu trên và dịch tễ bệnh học huyết khối, người ta

đã đề xuất ra được các biện pháp phòng ngừa tích cực và chữa trị rất có hiệu quả

1.3.2.Các thuốc điều trị chống huyết khối

Các thuốc điều trị chống huyết khối bao gồm : Thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc ly giải huyết khối đã được chỉ định trong phòng ngừa và điều trị tai biến mạch máu não

Thuốc chống đông máu

-Heparin và heparin phân tử lượng thấp: có cơ chế tác dụng kháng

thrombin và kháng yếu tố Xa, do đó chống đông máu nhanh cả in vitro và in

vivo: enoxaparin, dalteparin, nadroparin, natri heparin

-Các dẫn xuất coumarin và indandion: còn gọi là các thuốc chống đông

kháng vitamin K- là một sinh tố thiết yếu trong việc thành lập các yếu tố đông

m áu: wafarin, dicoumarol

a Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Các thuốc này ngăn chặn sự kết tập tiểu câù, đây là hiện tượng thành

lập huyết khối trắng, đồng thời kích thích chuỗi đông máu

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu gồm nhiều loại tác dụng qua nhiều cơ

chế kích hoạt hiện tượng kết tập tiểu cầu:

- Úc chế men COX: Aspirine

-ức chế AMP: Ticlopidine, Clopidogrel

-ức chế men phosphodiesterase: DipyridamoL.k

- ức chế men GP lia/ mb: Tirofiban, Lamifiban

b Thuốc ly giải huyết khối (thuốc làm tiêu fibrin)

Các thuốc này làm tiêu fibrin giúp cho cục máu đông mới hình thành có

thể tan trở lại, như vậy sẽ tránh được tắc nghẽn mạch, máu đọng ở phổi, màng

phổi, nhồi máu cơ tim

Các thuốc thuộc nhóm này hoạt động qua cơ chế kích hoạt plasmine- là

chất làm tan huyết khối tự nhiên: Streptokinase, Aminasẹ, tPA

1.3.3 Dự phòng huyết khối

a Dư phòng huyết khối đống mach

Chống lại các yếu tố nguy cơ và ức chế chức năng tiểu cầu

• Yếu tố nguy cơ:

ure máu, cao huyết áp

- Bệnh lý làm tăng độ nhớt máu: hồng cầu tăng sinh tuỷ (đa hồng cầu, tiểu cầu), rối loạn globulin máu, tăng fibrinogen huyết

• Điều trị chống kết tập tiểu cầu:

- Acid acetyl salicylic (Apirin)

- Dipyridamole (Persantine)

- Ticlopidine (Ticlid)

• Các xét nghiệm theo dõi điều trị

- Thời gian chảy máu, thòi gian đông máu

b Dư phòng huvết khối tĩnh mach

► Dựa theo mức độ nguy cơ

Nguy cơ từ phẫu thuật

Phẫu thuật nguy

Yếu tố và mức độ nguy cơ chưa được định rõ Tạm phân loại mức độ

nguy cơ:

- Nguy cơ cao: tình trạng bệnh nặng, liệt hay có rối loạn đông máu

- Nguy cơ trung bình: tình trang bệnh nhẹ và có hơn hai yếu tố nguy cơ hoặc tình trạng bệnh nặng (nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi)

Liều dùng dự phòng:

Heparin: 5000 UI X 2 hoặc x3 nếu tiêm dưới da/24 giờ Enoxaparin: 20-40 mg/24 giờ

► Các xét nghiệm thực hiện để theo dõi điều trị

- Đêm tiểu cầu:

Trước điều trị, tuần 2 lần trong 3 tuần đầu Sau đó nên kiểm tra mỗi tuần hay 2 tuần 1 lần

- APTT: Xét nghiệm dùng để theo dõi điều trị với Heparin, không cần thiết nếu điều trị với Heparin trọng lượng phân tử thấp

- Anti Xa: Tiêu chuẩn vàng để theo dõi điều trị với Heparin trọng lượng phân tử thấp

1.4 Enoxaparin

Enoxaparin là một heparin trọng lượng phân tử thấp có hoạt tính kháng

Xa cao (100 I.u./mg), và hoạt tính kháng lia và kháng thrombin thấp(28I.U./mg) Ở liều cần thiết Enoxaparin cho nhiều chỉ định khác nhau Enoxaparin không gây biến đổi đáng kể về thời gian thromboplastin hoạt hoábán phần (APTT), cũng không ảnh hưởng đáng kể trên sự kết tiểu cầu vàkhông làm fibrinogen kết dính với tiểu cầu

/ ^ ỵ a Dược động học

-Thuốc không hấp thu qua tiêu hoá, nên phải tiêm Sinh khả dụng theo đường tiêm tĩnh mạch Sau khi tiêm dưới da từ 20-80mg và 1-2 mg/kg cân nặng, enoxaparin được nhanh chóng hấp thu hoàn toàn với độ khả dụng sinh học gần 100% Hoạt tính chống yếu tố Xa đạt được đỉnh cao trung bình sau 3-

5 giờ tiêm Enoxaparin Hoạt tính chống yếu tố lia đạt được đỉnh cao trung bình sau 4 giờ tiêm dưới da 40mg Enoxaparin, tuy nhiên thuốc sẽ không được tìm thấy trong điều kiện xét nghiệm thông thường ở liều 20mg.

-Thuốc không qua được rau thai và sữa mẹ

-Thời gian bán thải khoảng 4-6 giờ-Thuốc chuyển hoá qua gan bởi hệ võng nội mô và thải trừ qua thận phụ thuộc vào liều

/.^ £ b Tác dụng và cơ chế

Bình thường trong máu antithrombin III( kháng thrombin ni) có tác dụng chống đông máu do làm mất hiệu lực của thrombin III và các yếu tố chống đông máu IX, X, XI, XII đã hoạt hoá Khi có mặt của heparin, heparin

sẽ tạo phức với antithrombin III, phức này tăng cường tác dụng của antithrombin lên 1000 lần, nên các yếu tố đông máu trên và thrombin mất nhanh hiệu lực dẫn đến máu không đông được

Enoxaparin là heparin phân tử lương thấp có hoat tính cao và chuyên biêt hơn so vói heparin phân tử lượng cao, ít tương tác vói tiểu cầu và chỉ ức chế yếu

tố X hoạt hoá, không ức chế thrombin nên giảm được nguy cơ chảy máu

'V

/fẬfẬ c Chỉ định

Enoxaparin được chỉ định trong :-Dự phòng thuyên tắc mạch sau phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật

thuyên tắc mạch từ trung bình đến cao và bệnh lý nội khoa cấp tính nặng ị

-Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu-Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q

/ ^ / d Tác dụng không mong muốn

-Xuất huyết ( chảy máu): có thể xảy ra trong khi điều trị với bất kỳ thuốc chống đông máu nào khi có các yếu tố nguy cơ đi kèm

ngoại khoa và lọc máu

-Giảm tiểu câù: giảm tiểu cầu nhẹ và thoáng qua.

-Phản ứng tại chỗ: đau, tụ máu, và kích ứng nhẹ tại chỗ có thể xảy ra sau khi tiêm dưói da enoxaparin natri

-Các tác dụng phụ khác: tuy hiếm gặp nhưng có thể xẩy ra các phản ứng dị ứng ngoài da hoặc toàn thân kể cả phản ứng giống phản vệ

tử thấp khác, nếu có chỉ định phối hợp thuốc, nên dùng enoxaparin natri với sự theo dõi cẩn thận trên lâm sàng và cận lâm sàng khi thích hợp

g Chế phẩm

Chế phẩm: ống tiêm 20, 40, 60, 80, lOOmg enoxaparin natri

PHẦN 2: THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Bệnh nhân

Các bệnh nhân nặng điều trị nội trú tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân nam hay nữ tuổi trên 40 tuổi, nhập viện phải nằm tại giường do một bênh ly nổi khoa cấp tính với nguy cơ thuyên tắc mạch từ trung

- Tối thiểu phải nằm viện trên 6 ngày và được bác sỹ đánh giá là có lợi khi được điều trị bằng enoxaparin (Lovenox)

• Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân nằm tại khoa dưới 6 ngày

2.1.12 Thuốc

Sử dụng thuốc Lovenox dung dịch tiêm 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60

mg/0,6 ml của hãng Sanofi - Aventis

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

a) Phương pháp nghiên cứư tiến cứu, thu thập các chỉ số trên bệnh nhânr

- Giới tính

- Tuổi

- Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân: