BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính: 1. Họ tên: Nguyễn Thị xxx 2. Giới tính: Nữ, Tuổi: 25. 3. Nghề nghiệp: Nhân viên 4. Địa chỉ: Xóm xxx Huyện Ý Yên, Tỉnh Nam Định. 5. Liên hệ: Chồng: Lê Văn xxx, sđt: xxx. 6. Ngày vào viện: 622018, mã số bệnh viện : 18526489. II. Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Con lần 1 thai tuần 40 ra nước âm đạo. 2. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân. Cách vào viện 2 tiếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo , số lượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện Phụ Sản Hà Nội khoa A2. 3. Tiền sử: Bản thân: chưa có bệnh lý nội hoặc ngoại khoa. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường. Phụ khoa: • PARA: 0000 • Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Chu kỳ kinh 30 ngày, đều. • Số ngày hành kinh: 4 ngày. • Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Không mắc bệnh phụ khoa • Kinh cuối :352017, dự kiến sinh ngày 1022018. III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình. Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 80lp • Huyết áp: 12080 mmHg. • Nhiệt độ: 36,8oC. • Nhịp thở: 20lp. 2. Khám chuyên khoa sản: Không có sẹo mổ cũ. Tử cung hình trứng, trung gian. BCTC: 30cm, vòng bụng: 96cm. Leopold: • Mông ở đáy tử cung. • Bên phải : lưng, bên trái: tứ chi. • Đầu ở hạ vị • Hai bàn tay hướng ra ngoài • Kết luận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt. Cơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút, đều, rõ. Âm hộ không viêm, tầng sinh môn chắc. Âm đạo có nước. Cổ tử cung: chúc sau(dưới 900), mở 2cm Ối vỡ hoàn toàn Độ lọt (chẩm ,trán) : cao, độ lọt ( sản đồ) : 55 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều, tần số 80lp T1,T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. Rì rào phế nang đều 2 bên, không rales. 5. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 25 tuổi, con so, vào viện vì thai 40 tuần – ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau: Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Ra nước âm đạo Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Ước lượng trọng lượng thai khoảng 3500g. 2 cơn co tử cung trong 10p. Cổ tử cung chúc sau(dưới 900), mở 2cm, ngôi đầu, ối vỡ hoàn toàn. Tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn trái, 150 lần phút, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. V. Cận lâm sàng: Siêu âm đường bụng: Số lượng thai: 1, ngôi thai: đầu, cử động thai: có Đường kính lưỡng đỉnh: 94mm. Chiều dài xương đùi: 69mm Đường kính TB bụng: 110mm. Nhịp tim : 132lp Tình trạng ối: bình thường. Dự kiến cân nặng: 3500+ 200g VI. Chẩn đoán : Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn 1 pha tiềm tàng. VII. Tiên lượng: Theo dõi sinh đường âm đạo. Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Thai trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. VIII. Hướng xử trí: 1. Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, nhóm máu. HbsAg, HIV,HCV. Đông máu cơ bản. Tổng phân tích nước tiểu. Monitoring. 2. Theo dõi: Cơn co, tim thai, cổ tử cung, ngôi thai, sổ thai ,sổ rau.
Trang 1B NH ÁN S N KHOA ỆNH ÁN SẢN KHOA ẢN KHOA
1 H tên: Nguy n Th ọ tên: Nguyễn Thị ễn Thị ị xxx
2 Gi i tính: N , Tu i: 25.ới tính: Nữ, Tuổi: 25 ữ, Tuổi: 25 ổi: 25
3 Ngh nghi p: Nhân viên ề nghiệp: Nhân viên ệp: Nhân viên
4 Đ a ch : Xóm ị ỉ: Xóm xxx Huy n Ý Yên, T nh Nam Đ nh.ệp: Nhân viên ỉ: Xóm ị
5 Liên h : Ch ng: Lê Văn ệp: Nhân viên ồng: Lê Văn xxx, sđt: xxx
6 Ngày vào vi n: 6/2/2018, mã s b nh vi n : 18526489.ệp: Nhân viên ố bệnh viện : 18526489 ệp: Nhân viên ệp: Nhân viên
II H i b nh: ỏi bệnh: ệnh:
1 Lý do vào vi n: Con l n 1 thai tu n 40- ra nệp: Nhân viên ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c âm đ o.ạo
2 B nh s : ệp: Nhân viên ử:
- S n ph mang thai 40 tu n(theo kinh cu i).ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ố bệnh viện : 18526489
- Trong quá trình mang thai s n ph có khám đ nh kỳ t i ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ị ạo phòng khám t nhân.ư
- Cách vào vi n 2 ti ng, b nh nhân xu t hi n ra nệp: Nhân viên ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ệp: Nhân viên ất hiện ra nước âm đạo ệp: Nhân viên ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c âm đ oạo , s lố bệnh viện : 18526489 ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ng ít không kèm đau b ng , đi khám thai t i vi n ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ạo ệp: Nhân viên
Ph S n Hà N i khoa A2.ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ội khoa A2
3 Ti n s : ề nghiệp: Nhân viên ử:
- B n thân: ch a có b nh lý n i ho c ngo i khoa.ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ư ệp: Nhân viên ội khoa A2 ặc ngoại khoa ạo
- Gia đình: ch a có phát hi n b t thư ệp: Nhân viên ất hiện ra nước âm đạo ường.ng
- Ph khoa:ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
B t đ u hành kinh năm : 15 tu i, l y ch ng năm 24 ắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ổi: 25 ất hiện ra nước âm đạo ồng: Lê Văn
tu iổi: 25
Chu kỳ kinh 30 ngày, đ u.ề nghiệp: Nhân viên
S ngày hành kinh: 4 ngày.ố bệnh viện : 18526489
S lố bệnh viện : 18526489 ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ng trung bình, màu đ s mỏ sẫm ẫm
Không m c b nh ph khoaắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 ệp: Nhân viên ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
Kinh cu i :3/5/2017, d ki n sinh ngày 10/2/2018.ố bệnh viện : 18526489 ự kiến sinh ngày 10/2/2018 ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo
III Khám b nh: ệnh:
1 Toàn thân:
- B nh nhân t nh, ti p xúc t t.ệp: Nhân viên ỉ: Xóm ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ố bệnh viện : 18526489
Trang 2- Th tr ng trung bình.ể trạng trung bình ạo.
- Da, niêm m c h ng.ạo ồng: Lê Văn
- Không phù, không xu t huy t dất hiện ra nước âm đạo ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.i da
- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi không s th y.ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ạo ạo ờng ất hiện ra nước âm đạo
- D u hi u sinh t n: ất hiện ra nước âm đạo ệp: Nhân viên ồng: Lê Văn
M ch: 80l/p ạo
Huy t áp: 120/80 mmHg.ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo
Nhi t đ : 36,8ệp: Nhân viên ội khoa A2 oC
Nh p th : 20l/p.ị ở: 20l/p
2 Khám chuyên khoa s n:ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- Không có s o m cũ.ẹo mổ cũ ổi: 25
- T cung hình tr ng, trung gian.ử: ứng, trung gian
- BCTC: 30cm, vòng b ng: 96cm.ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- Leopold:
Mông đáy t cung.ở: 20l/p ử:
Bên ph i : l ng, bên trái: t chi.ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ư ứng, trung gian
Đ u h vần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ở: 20l/p ạo ị
Hai bàn tay hưới tính: Nữ, Tuổi: 25.ng ra ngoài
K t lu n : Ngôi ch m, th ph i, đã l t.ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt ỏ sẫm ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ọ tên: Nguyễn Thị
- C n co t cung(t n s ) :2 , tim thai : nghe đơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ử: ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ố bệnh viện : 18526489 ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện c 1 ¼ ổi: 25 ở: 20l/p
dưới tính: Nữ, Tuổi: 25 ố bệnh viện : 18526489.i r n trái, 150 l n/ phút, đ u, rõ.ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ề nghiệp: Nhân viên
- Âm h không viêm, t ng sinh môn ch c.ội khoa A2 ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24
- Âm đ o có nạo ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c
- C t cung: chúc sau(dổi: 25 ử: ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.i 900), m 2cmở: 20l/p
- Ối vỡ hoàn toàn ỡ hoàn toàni v hoàn toàn
- Đ l t (ch m ,trán) : cao, đ l t ( s n đ ) : 5/5ội khoa A2 ọ tên: Nguyễn Thị ẩm ,trán) : cao, độ lọt ( sản đồ) : 5/5 ội khoa A2 ọ tên: Nguyễn Thị ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ồng: Lê Văn
3 Tu n hoàn:ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũ.ồng: Lê Văn ự kiến sinh ngày 10/2/2018 ố bệnh viện : 18526489 ội khoa A2 ị ở: 20l/p ẹo mổ cũ ổi: 25
- M m tim đ p khoang liên sỏ sẫm ận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt ở: 20l/p ường.n V đường.ng gi a đòn trái.ữ, Tuổi: 25
- Nh p tim đ u, t n s 80l/pị ề nghiệp: Nhân viên ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ố bệnh viện : 18526489
- T1,T2 rõ, ch a phát hi n ti ng tim b nh lý.ư ệp: Nhân viên ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ệp: Nhân viên
4 Hô h p:ất hiện ra nước âm đạo
- Rung thanh đ u 2 bên.ề nghiệp: Nhân viên
- Gõ trong
- Rì rào ph nang đ u 2 bên, không rales.ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ề nghiệp: Nhân viên
5 Các c quan khác: ch a có phát hi n b t thơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ư ệp: Nhân viên ất hiện ra nước âm đạo ường.ng
Trang 3IV Tóm t t b nh án: ắt bệnh án: ệnh:
S n ph 25 tu i, con so, vào vi n vì thai 40 tu n – ra nản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối) ổi: 25 ệp: Nhân viên ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c âm
đ o.ạo
Qua h i b nh và thăm khám, phát hi n 1 s h i ch ng và tri u ỏ sẫm ệp: Nhân viên ệp: Nhân viên ố bệnh viện : 18526489 ội khoa A2 ứng, trung gian ệp: Nhân viên
ch ng sau:ứng, trung gian
- D u hi u sinh t n n đ nh.ất hiện ra nước âm đạo ệp: Nhân viên ồng: Lê Văn ổi: 25 ị
- Ra nưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c âm đ oạo
- Khung ch u bình thận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt ường.ng v m t lâm sàng.ề nghiệp: Nhân viên ặc ngoại khoa
- Ưới tính: Nữ, Tuổi: 25 ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện c l ng tr ng lọ tên: Nguyễn Thị ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ng thai kho ng 3500g.ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- 2 c n co t cung trong 10p.ơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ử:
- C t cung chúc sau(dổi: 25 ử: ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.i 900), m 2cm, ngôi đ u, i v ở: 20l/p ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ố bệnh viện : 18526489 ỡ hoàn toàn hoàn toàn
- Tim thai : nghe đượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện c 1 ¼ dổi: 25 ở: 20l/p ưới tính: Nữ, Tuổi: 25 ố bệnh viện : 18526489.i r n trái, 150 l n /phút, ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo
i v hoàn toàn, ngôi đ u
ố bệnh viện : 18526489 ỡ hoàn toàn ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo
V C n lâm sàng: ận lâm sàng:
Siêu âm đường.ng b ng:ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- S lố bệnh viện : 18526489 ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ng thai: 1, ngôi thai: đ u, c đ ng thai: cóần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ử: ội khoa A2
- Đường.ng kính lưỡ hoàn toànng đ nh: 94mm.ỉ: Xóm
- Chi u dài xề nghiệp: Nhân viên ươn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ng đùi: 69mm
- Đường.ng kính TB b ng: 110mm.ụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- Nh p tim : 132l/pị
- Tình tr ng i: bình thạo ố bệnh viện : 18526489 ường.ng
- D ki n cân n ng: 3500+- 200gự kiến sinh ngày 10/2/2018 ếng, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo ặc ngoại khoa
VI Ch n đoán : ẩn đoán : Con so, thai 40 tu n, ngôi đ u, chuy n d giai đo nần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo ể trạng trung bình ạo ạo
1 pha ti m tàng.ề nghiệp: Nhân viên
VII Tiên l ượng: ng:
- Theo dõi sinh đường.ng âm đ o.ạo
- M : th tr ng khá: không m c b nh m n tính, khung ch u ẹo mổ cũ ể trạng trung bình ạo ắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 ệp: Nhân viên ạo ận : Ngôi chỏm, thế phải, đã lọt bình thường.ng v m t lâm sàng.ề nghiệp: Nhân viên ặc ngoại khoa
- C n co t cung phù h p v i giai đo n chuy n d ơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ử: ợng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ới tính: Nữ, Tuổi: 25 ạo ể trạng trung bình ạo
- Thai tr ng lọ tên: Nguyễn Thị ượng ít không kèm đau bụng , đi khám thai tại viện ng không to, tim thai bình thường.ng, i v hoànố bệnh viện : 18526489 ỡ hoàn toàn toàn, ngôi đ u.ần 1 thai tuần 40- ra nước âm đạo
VIII H ướng xử trí: ng x trí: ử trí:
Trang 41 Xét nghi m thệp: Nhân viên ường.ng quy:
- Công th c máu, nhóm máu.ứng, trung gian
- HbsAg, HIV,HCV
- Đông máu c b n.ơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ản phụ mang thai 40 tuần(theo kinh cuối)
- T ng phân tích nổi: 25 ưới tính: Nữ, Tuổi: 25.c ti u.ể trạng trung bình
- Monitoring
2 Theo dõi:
- C n co, tim thai, c t cung, ngôi thai, s thai ,s rau.ơn co tử cung(tần số) :2 , tim thai : nghe được 1 ổ ở ¼ ổi: 25 ử: ổi: 25 ổi: 25