BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính: 1. Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx Giới tính: nữ Tuổi: 29 2. Nghề nghiệp: Kinh doanh 3. Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội 4. Liên hệ: Nguyễn Ngọc xxx (chồng) SĐT: xxx 5. Ngày vào viện: 622018, Mã số bệnh viện : 12033457 6. Ngày làm bệnh án: 722018 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Con lần 2 thai 38 tuần ra nước âm đạo. 2. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 38 tuần (theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo màu hồng nhạt, số lượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường, vào khám tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 3. Tiền sử: Bản thân: không có bệnh lý nội hoặc ngoại khoa. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường. Phụ khoa: • PARA: 1:0:0:1 • Thai lần đầu năm 2012, đẻ thường, không có biến chứng • Viêm âm đạo (2017) • Bắt đầu hành kinh năm : 13 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Số ngày hành kinh: 2 ngày. • Chu kỳ kinh 30 ngày, đều. Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Kinh cuối :1852017, dự kiến sinh ngày 2522018. III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI: 25.96 Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 70lp • Huyết áp: 12070 mmHg. • Nhiệt độ: 37oC. • Nhịp thở: 18lp. 2. Khám sản: Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 30cm, vòng bụng: 95cm. Leopold: • Mông ở đáy tử cung. • Bên phải : tứ chi, bên trái: lưng. • Đầu ở hạ vị • Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài • Kết luận : Ngôi đầu, thế trái, đã lọt. Cơn co tử cung (tần số) :210p , tim thai: 150 lầnp, đều, rõ. Khám trong: Tầng sinh môn và âm hộ bình thường Âm đạo có nước màu hồng nhạt Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 30% Tư thế cổ tử cung: chúc sau(dưới 900), mở 3cm Ối vỡ hoàn toàn, dịch ối trong Độ lọt (chẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 55 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều T1,T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Phổi không rale Rì rào phế nang rõ Rung thanh đều 2 bên Không co kéo cơ hô hấp 5. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi, con lần 2, có tiền sử viêm âm đạo (2017), PARA: 1:0:0:1 vào viện vì thai 38 tuần – ra nước âm đạo, Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu (): da, niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Âm đạo ra nước màu hồng nhạt Cơn co tử cung 310p Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 30% Tư thế cổ tử cung: chúc sau (dưới 900), mở 3cm Ngôi thai: ngôi đầu ; Thế: trái Tim thai 150 nhịpp đều, rõ V. Cận lâm sàng • Công thức máu: Nhóm máu: O (Rh +) HC: 4.9 ; BC: 13.6 ; HST: 152 ; HCT: 0.444 TPHA () ; HIV () ; HBsAg () • Tổng phân tích nước tiểu: pH: 8 ; BC: 500 ; HC: 250 Protein nt: Negative • Siêu âm bụng: Số lượng thai: 1, ngôi thai: đầu, cử động thai: có Đường kính lưỡng đỉnh: 90mm. Chiều dài xương đùi: 63mm Đường kính TB bụng: 322mm. Nhịp tim : 150lp Tình trạng ối: bình thường. Dự kiến cân nặng: 2700gr + 200g VI. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 38 tuần, ngôi đầu thế trái, chuyển dạ giai đoạn 1a pha tiềm tàng VII. Tiên lượng: Theo dõi sinh đường âm đạo. Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Thai trọng lượng nhỏ, tim thai bình thường, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. VIII. Hướng điều trị Theo dõi tình trạng toàn thân của bệnh nhân Theo dõi: cơn co tử cung, tim thai, cổ tử cung, dịch âm đạo Siêu âm kiểm tra định kỳ
Trang 1B NH ÁN S N KHOA ỆNH ÁN SẢN KHOA ẢN KHOA
1 H tên: ọ tên: NGUY N TH xxx Gi i tính: n Tu i: 29ỄN THỊ xxx Giới tính: nữ Tuổi: 29 Ị xxx Giới tính: nữ Tuổi: 29 ới tính: nữ Tuổi: 29 ữ Tuổi: 29 ổi: 29
2 Ngh nghi p: ề nghiệp: ệp: Kinh doanh
3 Đ a ch : ịa chỉ: ỉ: xxx – Cầu Gi y – Hà N iấy – Hà Nội ội
4 Liên h : ệp: Nguy n Ng c xxx (ch ng) SĐT: xxxễn Ngọc xxx (chồng) SĐT: xxx ọ tên: ồng) SĐT: xxx
5 Ngày vào vi n: 6/2/2018, ệp: Mã s b nh vi n : ố bệnh viện : ệp: ệp: 12033457
6 Ngày làm b nh án: 7/2/2018ệp:
II Chuyên môn:
1 Lý do vào vi n: Con l n ệp: ầ 2 thai 38 tu nầ - ra nưới tính: nữ Tuổi: 29c âm đ o.ạo
2 B nh s : ệp: ử:
- S n ph mang thai ản phụ mang thai ụ mang thai 38 tu nầ (theo kinh cu i).ố bệnh viện :
- Trong quá trình mang thai s n ph có khám đ nh kỳ t i phòng khám ản phụ mang thai ụ mang thai ịa chỉ: ạo
t nhân.ư
Cách vào vi n ệp: 1 ngày, b nh nhân xu t hi n ra nệp: ấy – Hà Nội ệp: ưới tính: nữ Tuổi: 29c âm đ o ạo màu h ng ồng) SĐT: xxx
nh tạo , s lố bệnh viện : ượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường,ng ít không kèm đau b ng, ra huy t, đ i ti u ti n bình thụ mang thai ết, đại tiểu tiện bình thường, ạo ểu tiện bình thường, ệp: ường,ng, vào khám t iạo b nhệp: vi n Ph S n Hà N i.ệp: ụ mang thai ản phụ mang thai ội
3 Ti n s : ề nghiệp: ử:
- B n thân: ản phụ mang thai không có b nh lý n i ho c ngo i khoa.ệp: ội ặc ngoại khoa ạo
- Gia đình: ch a có phát hi n b t thư ệp: ấy – Hà Nội ường,ng
- Ph khoa:ụ mang thai
PARA: 1:0:0:1
Thai l n đ u năm 2012, đ thầ ầ ẻ thường, không có biến chứng ường,ng, không có bi n ch ngết, đại tiểu tiện bình thường, ứng
Viêm âm đ o (2017)ạo
B t đ u hành kinh năm : 1ắt đầu hành kinh năm : 1 ầ 3 tu i, l y ch ng năm 24 tu iổi: 29 ấy – Hà Nội ồng) SĐT: xxx ổi: 29
S ngày hành kinh: ố bệnh viện : 2 ngày
Trang 2 Chu kỳ kinh 30 ngày, đ u.ề nghiệp:
S lố bệnh viện : ượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường,ng trung bình, màu đ s mỏ sẫm ẫm
Kinh cu i :ố bệnh viện : 18/5/2017, d ki n sinh ngày ự kiến sinh ngày ết, đại tiểu tiện bình thường, 25/2/2018
III Khám b nh: ệnh:
1 Toàn thân:
- B nh nhân t nh, ti p xúc t t.ệp: ỉ: ết, đại tiểu tiện bình thường, ố bệnh viện :
- Th tr ng trung bình BMI:ểu tiện bình thường, ạo 25.96
- Da, niêm m c h ng.ạo ồng) SĐT: xxx
- Không phù, không xu t huy t dấy – Hà Nội ết, đại tiểu tiện bình thường, ưới tính: nữ Tuổi: 29i da
- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi không s th y.ết, đại tiểu tiện bình thường, ạo ạo ờng, ấy – Hà Nội
- D u hi u sinh t n: ấy – Hà Nội ệp: ồng) SĐT: xxx
M ch: ạo 70l/p
Huy t áp: 120/ết, đại tiểu tiện bình thường, 70 mmHg
Nhi t đ : 37ệp: ội oC
Nh p th : ịa chỉ: ở: 18l/p
2 Khám s n:ản phụ mang thai
Khám ngoài:
- Không có s o m cũẹo mổ cũ ổi: 29
- T cung hình tr ng ử: ứng
- Chi u cao t cungề nghiệp: ử: : 30cm, vòng b ng: 9ụ mang thai 5cm
- Leopold:
Mông đáy t cung.ở: ử:
Bên ph i : ản phụ mang thai t chiứng , bên trái: l ngư
Đ u h vầ ở: ạo ịa chỉ:
Th thu t 4: ủ thuật 4: ật 4: Hai bàn tay hưới tính: nữ Tuổi: 29ng ra ngoài
K t lu n : Ngôi ết, đại tiểu tiện bình thường, ật 4: đ uầ , th ết, đại tiểu tiện bình thường, trái, đã l t.ọ tên:
- C n co t cungơn co tử cung ử: (t n s ) :2ầ ố bệnh viện : /10p , tim thai: 150 l n/p, đ u, rõ.ầ ề nghiệp: Khám trong:
Trang 3- T ng sinh môn và âm h bình thầ ội ường,ng
- Âm đ o có nạo ưới tính: nữ Tuổi: 29 màu h ng nh t c ồng) SĐT: xxx ạo
- Hưới tính: nữ Tuổi: 29ng t cung: ử: trung gian
- Thành t cung m mử: ề nghiệp:
- Đ xóa CTC: 30%ội
- T thư ết, đại tiểu tiện bình thường, c t cung: chúc sau(dổi: 29 ử: ưới tính: nữ Tuổi: 29i 900), m ở: 3cm
- Ối vỡ hoàn toàn ỡ hoàn toàni v hoàn toàn, d ch i trongịa chỉ: ố bệnh viện :
- Đ l t (ch m ,trán): cao, đ l t (s n đ ) : 5/5ội ọ tên: ẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 5/5 ội ọ tên: ản phụ mang thai ồng) SĐT: xxx
3 Tu n hoàn:ầ
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũ.ồng) SĐT: xxx ự kiến sinh ngày ố bệnh viện : ội ịa chỉ: ở: ẹo mổ cũ ổi: 29
- M m tim đ p khoang liên sỏ sẫm ật 4: ở: ường,n V đường,ng gi a đòn trái.ữ Tuổi: 29
- Nh p tim đ uịa chỉ: ề nghiệp: T1,T2 rõ
- Không có ti ng tim b nh lý.ết, đại tiểu tiện bình thường, ệp:
4 Hô h p:ấy – Hà Nội
- Ph i không raleổi: 29
- Rì rào ph nang rõết, đại tiểu tiện bình thường,
- Rung thanh đ u 2 bênề nghiệp:
- Không co kéo c hô h pơn co tử cung ấy – Hà Nội
5 Các c quan khác: ch a có phát hi n b t thơn co tử cung ư ệp: ấy – Hà Nội ường,ng
IV Tóm t t b nh án: ắt bệnh án: ệnh:
S n ph 2ản phụ mang thai ụ mang thai 9 tu i, con ổi: 29 l n 2ầ , có ti n s viêm âm đ o (2017), PARA: ề nghiệp: ử: ạo 1:0:0:1 vào vi n vì thai ệp: 38 tu n – ra nầ ưới tính: nữ Tuổi: 29c âm đ oạo , Qua h i b nh ỏ sẫm ệp:
và thăm khám phát hi n h i ch ng và tri u ch ng sau:ệp: ội ứng ệp: ứng
- H i ch ng thi u máu (-): da, niêm m c h ngội ứng ết, đại tiểu tiện bình thường, ạo ồng) SĐT: xxx
- D u hi u sinh t n n đ nh.ấy – Hà Nội ệp: ồng) SĐT: xxx ổi: 29 ịa chỉ:
- Âm đ o ra nạo ưới tính: nữ Tuổi: 29c màu h ng nh tồng) SĐT: xxx ạo
- C n co t cung 3/10pơn co tử cung ử:
Trang 4- Hưới tính: nữ Tuổi: 29ng t cung: ử: trung gian
- Thành t cung m mử: ề nghiệp:
- Đ xóa CTC: 30%ội
- T thư ết, đại tiểu tiện bình thường, c t cung: chúc sauổi: 29 ử: (dưới tính: nữ Tuổi: 29i 900), m ở: 3cm
- Ngôi thai: ngôi đ u ; Th : tráiầ ết, đại tiểu tiện bình thường,
- Tim thai 150 nh p/p đ u, rõịa chỉ: ề nghiệp:
V C n lâm sàng ận lâm sàng
Công th c máu: Nhóm máu: O (Rh +)ứng
HC: 4.9 ; BC: 13.6 ; HST: 152 ; HCT: 0.444
TPHA (-) ; HIV (-) ; HBsAg (-)
T ng phân tích nổi: 29 ưới tính: nữ Tuổi: 29c ti u: pH: 8 ; BC: 500 ; HC: 250 ểu tiện bình thường,
Protein nt: Negative
Siêu âm b ng:ụ mang thai
- S lố bệnh viện : ượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường,ng thai: 1, ngôi thai: đ u, c đ ng thai: cóầ ử: ội
- Đường,ng kính lưỡ hoàn toànng đ nh: 9ỉ: 0mm
- Chi u dài xề nghiệp: ươn co tử cungng đùi: 63mm
- Đường,ng kính TB b ng: ụ mang thai 322mm
- Nh p tim : 1ịa chỉ: 50l/p
- Tình tr ng i: bình thạo ố bệnh viện : ường,ng
- D ki n cân n ng: ự kiến sinh ngày ết, đại tiểu tiện bình thường, ặc ngoại khoa 2700gr +- 200g
VI Ch n đoán: ẩn đoán: Con l n 2, thai 38 tu n, ngôi đ u - th trái, chuy n d ầ ầ ầ ết, đại tiểu tiện bình thường, ểu tiện bình thường, ạo
giai đo n 1a pha ti m tàngạo ề nghiệp:
VII Tiên l ượng: ng:
- Theo dõi sinh đường,ng âm đ o.ạo
- M : th tr ng khá: không m c b nh m n tính, khung ch u bìnhẹo mổ cũ ểu tiện bình thường, ạo ắt đầu hành kinh năm : 1 ệp: ạo ật 4:
thường,ng v m t lâm sàng.ề nghiệp: ặc ngoại khoa
- C n co t cung phù h p v i giai đo n chuy n d ơn co tử cung ử: ợng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường, ới tính: nữ Tuổi: 29 ạo ểu tiện bình thường, ạo
Trang 5- Thai tr ng lọ tên: ượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường,ng nhỏ sẫm, tim thai bình thường,ng, i v hoàn toàn, ố bệnh viện : ỡ hoàn toàn ngôi đ u.ầ
VIII H ướng ng đi u tr ều trị ị
- Theo dõi tình tr ng toàn thân c a b nh nhânạo ủ thuật 4: ệp:
- Theo dõi: c n coơn co tử cung t cungử: , tim thai, c t cung, d ch âm đ oổi: 29 ử: ịa chỉ: ạo
- Siêu âm ki m tra đ nh kỳểu tiện bình thường, ịa chỉ: