BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Dương Thị xxx. Tuổi: 32. 2. Dân tộc: Kinh. 3. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng. 4. Địa chỉ: xxx – Nam Từ Liêm – Hà Nội. 5. Ngày giờ vào viện: 2h30p 06022018. 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng Lưu Văn xxx SĐT: xxx. 7. Mã số bệnh nhân: 16109778. II. Lý do vào viện: đau bụng dưới, ra máu âm đạo thai lần 2 tuần 37. III. Lịch sử thai nghén: Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 20052017, ngày dự kiến sinh là 27022018. Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21. Sản phụ đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần: lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34. Diến biến thai kì không có gì bất thường, tăng 12.5 kg trong suốt thai kì. 1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng bụng dưới, đau thành cơn. Cách vào viện 2h, các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s, khoảng cách các cơn ngắn lại, trung bình 1cơn20phút. Kèm theo ra dịch nhầy, máu đỏ, số lượng ít→ sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết động ổn: + Mạch 80 nhịp phút. + Huyết áp 11070 mmHg. + Nhịp thở 18 lần phút. Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn10phút, tim thai: 145lầnphút. Ra máu âm đạo, lượng ít. Khám thấy cổ tử cung xóa 50%. Cơn co tử cung tần số 2. IV. Tiền sử: 1. Tiền sử sản khoa: Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì kinh cách nhau 2730 ngày. Lấy chồng năm 22 tuổi. Đẻ con gái năm 2009 ( 23 tuổi), cân nặng 3300g, đẻ thường. PARA: 1001. 2. Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường. 3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thương. V. Khám hiện tại 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. Hình dáng cân đối, không gù vẹo. Chiều cao: 158cm. Cân nặng: 79kg. Mạch 80lp HA: 11070mmHg. Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. 2. Sản khoa Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi. Tử cung hình trứng. Chiều cao tử cung: 33cm. Vòng bụng: 97 cm. Khám Leopold: + Mông ở đáy tử cung. + Bên phải là chi, bên trái là lưng. + Đầu ở hạ vị. → Ngôi đầu, thế trái. Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 3040mmHg. Tim thai nghe rõ ¼ dưới rốn trái, đều, tần số 140 lầnphút. Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 70%, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chẩm chậu trái trước. 3. Tim mạch: T1,T2 rõ, nhịp đều, tần số 80 lần phút. Không có tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều, đối xứng 2 bên. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có rales. 5. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường. 6. Cận lâm sàng: Công thức máu, hóa sinh máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. Siêu âm: + Đường kính lưỡng đỉnh: 90mm. + Đường kính trung bình bụng: 102mm. + Nhịp tim thai: 140lầnphút. + Vị trí bám rau: mặt sau. + Tình trạng ối: bình thường. + Cân nặng: 2800g + 200g. VI. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng dưới, ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện: Đau tức bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, thời gian mỗi cơn ngắn dần. Ra máu âm đạo, số lượng ít. Cơn co tử cung tần số 2. Cổ tử cung xóa 70%, mở 2cm. Ngôi chẩm chậu trái trước, đầu cao, chưa vỡ ối. Siêu âm ước tính cân nặng thai 2800g. VII. Chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ non con rạ 37 tuần, giai đoạn Ia. VIII. Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo. IX. Bàn luận: Về phía mẹ: Có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính (tim, phổi…), không mắc các bệnh phụ khoa khác. Thể trạng tốt. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tàng. Về phía thai: Thai 37 tuần, thiếu tháng. Tuy nhiên: Trọng lượng không to. Tim thai bình thường. Ối chưa vỡ, đầu ối phồng. Ngôi chẩm chậu trái trước.
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. Hành chính
1.Họ và tên: Dương Thị xxx Tuổi: 32
2.Dân tộc: Kinh
SĐT: xxx
II. Lý do vào viện: đau bụng dưới, ra máu âm đạo/ thai lần 2 tuần 37.
III. Lịch sử thai nghén:
Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 20/05/2017, ngày dự kiến sinh là 27/02/2018 Được khám thai định kì ở phòng khám tư, tiền triển thai kỳ bình thường, thai máy lần đầu tuần 21 Sản phụ đã uống sắt và được tiêm phòng uốn ván 2 lần: lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34 Diến biến thai kì không có gì bất thường, tăng 12.5 kg trong suốt thai kì
1 tuần nay, sản phụ xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng bụng dưới, đau thành cơn Cách vào viện 2h, các cơn đau tăng dần lên, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s, khoảng cách các cơn ngắn lại, trung bình 1cơn/20phút Kèm theo ra dịch nhầy, máu đỏ, số lượng ít→ sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Huyết áp 110/70 mmHg
+ Nhịp thở 18 lần/ phút
IV. Tiền sử:
1. Tiền sử sản khoa:
kinh cách nhau 27-30 ngày
Trang 2- Đẻ con gái năm 2009 ( 23 tuổi), cân nặng 3300g, đẻ thường PARA: 1001.
2. Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.
3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thương.
V. Khám hiện tại
1. Toàn thân:
2. Sản khoa
Khám ngoài:
+ Mông ở đáy tử cung
+ Bên phải là chi, bên trái là lưng
+ Đầu ở hạ vị
→ Ngôi đầu, thế trái
Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 70%, mở 2cm, ối
phồng, đầu cao, ngôi chẩm chậu trái trước
3. Tim mạch:
4. Hô hấp:
5. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.
6. Cận lâm sàng:
+ Đường kính lưỡng đỉnh: 90mm
+ Đường kính trung bình bụng: 102mm
+ Nhịp tim thai: 140lần/phút
Trang 3+ Vị trí bám rau: mặt sau
+ Tình trạng ối: bình thường
+ Cân nặng: 2800g +/- 200g
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 32 tuổi, PARA 1001, thai 37 tuần, vào viện vì đau tức bụng dưới,
ra máu âm đạo Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện:
VII. Chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ non con rạ 37 tuần, giai đoạn Ia.
VIII. Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo.
IX. Bàn luận:
Về phía mẹ:
mắc các bệnh phụ khoa khác
Về phía thai:
Tuy nhiên: