bệnh án sản khoa tiền sản giật viêm tuyến giáp

BỆNH ÁN SẢN KHOA A. Phần hành chính Họ tên bệnh nhân: Lưu Thị Hồng xxx MS: 14058687 35 tuổi Địa chỉxxx – Láng Thượng Đống Đa – Hà Nội Nghề Nghiệp : hộ lý Liên hệ : chồng Nguyễn Việt xxx SĐT: 096xxxxxxxx Ngày vào viện : 222018 Ngày làm bệnh án : 522018 B. Phân chuyên môn I. Phần hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Sản phụ mang thai lần 3, thai 31 tuần, mổ đẻ cũ 2 lần vào viện vì chóng mặt, nhìn mờ 2. Bệnh sử Sản phụ mang thai lần 3 , trong thời kỳ mang thai sản phụ không sốt, không tiểu buốt tiểu rát, có khám thai định kỳ. Cách vào viện 1 tuần, Sản phụ thấy phù nhẹ chân, mặt, phù càng ngày càng tăng, phù trắng mềm ấn lõm, phù không đỡ khi nghỉ ngơi. Sau đó , Sản phụ thấy chóng mặt, nhìn mờ nên vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu. Da niêm mạc hồng nhạt , phù hai chân Mạch : 90lph HA: 16090 mmHg Nhiệt độ : 37 .Nhịp tim đều. Phổi thông khí rõ Khồng đau bụng Ngôi đầu. Tim thai 140 lph, không có cơn co tử cung. Khám mỏ vịt: cổ tử cung đóng kín. 3. Tiền sử Nội khoa : viêm tuyến giáp đang dùng thuốc Ngoại khoa: mổ đẻ cũ 2 lần năm 2007, 2011 tại BV Phụ Sản Hà Nội Sản khoa : PARA 2012 Phụ khoa : BN có kinh nguyệt năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều 30 ngày , màu đỏ sẫm. BN chưa từng mắc các bệnh phụ khoa khác Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh lí liên quan. II. Phần khám bệnh 1. Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng nhạt. Mạch : 84lph HA: 13080 mmHg Nhiệt độ : 37 Chiều cao : 161cm cân nặng : 85kg Phù 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm, ấn không đau, không giảm khi kê cao chân. Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Khám bộ phận  Khám thai Vết mổ cũ trên xương mu 3cm, chiều dài 6cm. Không có cơn co tử cung Chiều cao tử cung vòng bụng : 2690 cm, ngôi đầu Tim thai 120 lph  Khám bộ phận sinh dục Khám âm đạo không thấy dịch , máu chảy ra bất thường  Khám vú Vú mềm, không sờ thấy khối bất thường  Khám ngực Lồng ngực cân đối, không có vết mổ cũ Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất thường RRPN rõ, không rale  Khám bụng Bung mềm, không đau Gan lách không sờ thấy Không tiểu buốt , tiểu rát  Cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường. III. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 35 tuổi, mang thai lần 3, thai 31 tuần PARA 2012, tiền sử 2 lần mổ đẻ cũ, viêm tuyến giáp đang dùng thuốc , vào viện vì chóng mặt, nhìn mờ . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau : HCTM () , HCNT() BN chóng mặt , nhức đầu, phù nhẹ 2 chân HA 160 90 mmHg IV. Chẩn đoán sơ bộ Sản phụ 31 W para 2012 chẩn đoán tiền sản giật mổ đẻ cũ 2 lần, viêm tuyến giáp đang dùng thuốc

BỆNH ÁN SẢN KHOA

A Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Lưu Thị Hồng xxx - MS: 14058687 - 35 tuổi

Địa chỉxxx – Láng Thượng- Đống Đa – Hà Nội

Nghề Nghiệp : hộ lý

Liên hệ : chồng Nguyễn Việt xxx SĐT: 096xxxxxxxx

Ngày vào viện : 2/2/2018

Ngày làm bệnh án : 5/2/2018

B Phân chuyên môn

I Phần hỏi bệnh

1 Lý do vào viện:

Sản phụ mang thai lần 3, thai 31 tuần, mổ đẻ cũ 2 lần vào viện vì chóng mặt, nhìn mờ

2 Bệnh sử

Sản phụ mang thai lần 3 , trong thời kỳ mang thai sản phụ không sốt, không tiểu buốt tiểu rát, có khám thai định kỳ

Cách vào viện 1 tuần, Sản phụ thấy phù nhẹ chân, mặt, phù càng ngày càng tăng, phù trắng mềm ấn lõm, phù không đỡ khi nghỉ ngơi Sau đó , Sản phụ thấy chóng mặt, nhìn mờ nên vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu

- Da niêm mạc hồng nhạt , phù hai chân

- Mạch : 90l/ph HA: 160/90 mmHg Nhiệt độ : 37

- Nhịp tim đều

- Phổi thông khí rõ

- Khồng đau bụng

- Ngôi đầu Tim thai 140 l/ph, không có cơn co tử cung

- Khám mỏ vịt: cổ tử cung đóng kín

3 Tiền sử

- Nội khoa : viêm tuyến giáp đang dùng thuốc

- Ngoại khoa: mổ đẻ cũ 2 lần năm 2007, 2011 tại BV Phụ Sản Hà Nội

- Sản khoa : PARA 2012

- Phụ khoa :

BN có kinh nguyệt năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều 30 ngày , màu

đỏ sẫm

BN chưa từng mắc các bệnh phụ khoa khác

- Gia đình: chưa phát hiện ai mắc bệnh lí liên quan

II Phần khám bệnh

1 Khám toàn thân

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng nhạt

- Mạch : 84l/ph HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ : 37

- Chiều cao : 161cm cân nặng : 85kg

- Phù 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm, ấn không đau, không giảm khi kê cao chân

- Không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Khám bộ phận

 Khám thai

- Vết mổ cũ trên xương mu 3cm, chiều dài 6cm

- Không có cơn co tử cung

- Chiều cao tử cung / vòng bụng : 26/90 cm, ngôi đầu

- Tim thai 120 l/ph

 Khám bộ phận sinh dục

- Khám âm đạo không thấy dịch , máu chảy ra bất thường

 Khám vú

Vú mềm, không sờ thấy khối bất thường

 Khám ngực

- Lồng ngực cân đối, không có vết mổ cũ

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất thường

- RRPN rõ, không rale

 Khám bụng

- Bung mềm, không đau

- Gan lách không sờ thấy

- Không tiểu buốt , tiểu rát

 Cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

III Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 35 tuổi, mang thai lần 3, thai 31 tuần PARA 2012, tiền sử 2 lần mổ đẻ cũ, viêm tuyến giáp đang dùng thuốc , vào viện vì chóng mặt, nhìn mờ Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng

và triệu chứng sau :

- HCTM (-) , HCNT(-)

- BN chóng mặt , nhức đầu, phù nhẹ 2 chân

- HA 160 / 90 mmHg

IV Chẩn đoán sơ bộ

Sản phụ 31 W para 2012 chẩn đoán tiền sản giật / mổ đẻ cũ 2 lần, viêm tuyến giáp đang dùng thuốc