ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ THỦNG ổ LOÉT HÀNH tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2013 2018

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013-2018” với các mục tiêu cụ thể n

TRẦN MẠNH CƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶

PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ THñNG æ LOÐT HµNH T¸ TRµNG

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ N¡M 2013-2018

Chuyên ngành : Nhãn Khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2018

TRẦN MẠNH CƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶

PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU TRÞ THñNG æ LOÐT HµNH T¸ TRµNG

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ N¡M 2013-2018

Chuyên ngành : NGOẠI - TIÊU HÓA

Mã số : 60720701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Trần Hiếu Học – Chủ nhiệm khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện

Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người thầytrực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thức quý báu chotôi trong suốt quá trình thực hành lâm sàng và hoàn thành luận văn này

Cùng tất cả các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại trường Đại học Y HàNội đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, phònglưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡtôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình,những người bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ tôi trong quá trình học tập và thựchiện luận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Trần Mạnh Cường

Tôi là Trần Mạnh Cường, bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại – Tiêu hóa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

thầy PGS.TS Trần Hiếu Học.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Trần Mạnh Cường

BV : Bệnh việnBYT : Bộ Y tếHTT : Hành tá tràngDD-TT : Dạ dày – Tá tràng

TT : Tá tràngPTNS : Phẫu thuật nội soi

BN : Bệnh nhân

NB : Người bệnhCLVT : Cắt lớp vi tínhPTV : Phẫu thuật viênTHA : Tăng huyết ápĐTĐ : Đái tháo đường

Tiếng anh:

ASA : American Society of Anesthesiologist

( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)NSAID : Non-steroid

( Thuốc chống viêm không steroid)COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 3

1.1.1 Giải phẫu dạ dày 3

1.1.2 Giải phẫu tá tràng 4

1.2 SINH LÝ BỆNH LOÉT TÁ TRÀNG 8

1.2.1 Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ 8

1.2.2 Helicobacter Pylori 9

1.3 BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 10

1.3.1 Đặc điểm của dịch tễ học 10

1.3.2 Giải phẫu bệnh lý 11

1.3.3 Lâm sàng 12

1.3.4 X – quang 14

1.3.5 Diễn biến 14

1.3.6 Các thể bệnh 14

1.3.7 Chẩn đoán 15

1.4 ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 16

1.4.1 Phương pháp hút liên tục 16

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 16

1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 21

1.5.1 Chỉ định 21

1.5.2 Kĩ thuật 21

THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 22

1.6.1 Trên thế giới 22

1.6.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, CỠ MẪU 26

2.3 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 27

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 29

2.4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 29

2.4.2 Tiền sử 30

2.4.3 Các biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 30

2.4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 32

2.4.5 Các biến số liên quan trong thời gian phẫu thuật 33

2.4.6 Tai biến trong mổ 34

2.4.7 Diễn biến sau mổ 34

2.4.8 Biến chứng sớm sau mổ 35

2.5 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 35

2.6 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 40

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.2.3 Phân loại ASA 44

3.3 ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ 44

3.3.1 Số lượng trocar dùng trong mổ 44

3.3.2 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét HTT 45

3.3.3 Tình trạng ổ bụng trong mổ 46

3.3.4 Phương pháp khâu lỗ thủng 46

3.3.5 Lượng dịch rửa trong mổ 47

3.3.6 Số lượng và vị trí dẫn lưu ổ bụng 47

3.3.7 Thời gian phẫu thuật 47

3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 48

3.4.1 Thời gian nằm viện 48

3.4.2 Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng 48

3.4.3 Thời gian trung tiện 48

3.4.4 Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở 49

3.4.5 Biến chứng sớm sau mổ 49

3.4.6 Tử vong sau mổ 50

3.4.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi 50

3.5.2 Điều trị nội khoa loét hành tá tràng sau mổ 51

3.5.3 Kết quả khám lại sau mổ 52

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Giới tính 54

4.1.3 Nghề nghiệp, nơi ở 54

4.1.4 Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu bia 55

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 56

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.2.3 Tổn thương trong mổ 61

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG 63

4.3.1 Số lượng trocar được sử dụng trong phẫu thuật 63

4.3.2 Thời gian mổ và số lượng dung dịch NaCl 0,9% được sử dụng 64

4.3.3 Phương pháp khâu lỗ thủng 65

4.3.4 Dẫn lưu ổ bụng 67

4.3.5 Thời gian nằm viện, thời gian trung tiện của người bệnh 67

4.3.6 Đặc điểm về chuyển mổ mở 69

4.3.7 Biến chứng sau mổ và tử vong 70

4.3.8 Kết quả phẫu thuật 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Bệnh nội khoa kèm theo và viêm loét DD-TT 40

Bảng 3.4 Triệu chứng đau bụng và tình trạng bụng khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.5 Thời gian thủng đến thời điểm được phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ của đối tượng khi nhập viện 41

Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học của đối tượng 42

Bảng 3.8 Xét nghiệm hóa sinh của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.9 Hình ảnh X-quang, CLVT và siêu âm ổ bụng của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.10 Số lượng trocar 44

Bảng 3.11 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét HTT của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.12 Tình trạng ổ bụng của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.13 Phương pháp khâu lỗ thủng 46

Bảng 3.14 Lượng dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng 47

Bảng 3.15 Dẫn lưu ổ bụng 47

Bảng 3.16 Thời gian rút dẫn lưu 48

Bảng 3.17 Thời gian trung tiện 48

Bảng 3.18 Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở 49

Bảng 3.19 Biến chứng sớm sau mổ 49

Bảng 3.20 Khám lại sau mổ 51

Bảng 3.21 Tỷ lệ điều trị thuốc dạ dày (PPI liều cao) của đối tượng 51

Bảng 3.22 Kết quả nội soi dạ dày và biến chứng sau mổ 52

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.4 Phân loại ASA của đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.5 Phân loại kết quả sau phẫu thuật nội soi 50

DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Động mạch của dạ dày 3

Hình 2.1 Bộ ghi hình và nguồn sáng sử dụng trong mổ 28

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 28

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 28

YĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh loét dạ dày - tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, ảnh hưởngkhông nhỏ tới đời sống nhân dân Theo Phạm Khuê, tỷ lệ mắc bệnh này trongdân cư là 4,6% [1] Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là mộtbiến chứng thường gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng Đây là một cấp bụngngoại khoa chỉ đứng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp, trong đó thủng ổ loét hành

tá tràng chiếm tỉ lệ 84,4% [2], [3], [4]{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008

#2} Hậu quả là thức ăn và dịch tiêu hóa trong dạ dày trào ra khoang phúc mạcgây nên tình trạng viêm phúc mạc

Trước đây, hầu hết người bệnh được mổ mở để khâu lỗ thủng ổ loétHTT Phẫu thuật nội soi ra đời mở ra một cuộc cách mạng trong y học Hàngloạt các cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằngphẫu thuật nội soi, trong đó có khâu thủng ổ loét hành tá tràng được áp dụng.Năm 1989, Philippe Mouret là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuậtnội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Phương pháp này được nhiều nướctrên thế giới áp dụng, đánh giá có nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn,vết mổ ít đau, người bệnh có nhu động ruột và phục hồi sớm sau mổ [5], [6].Phẫu thuật nội soi chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ (1cm hoặc nhỏ hơn) chocamera và thường thêm 2 hay 3 lỗ nhỏ hơn cho các dụng cụ phục vụ thao tác kĩthuật Với đường rạch nhỏ, cơ thể người bệnh ít bị tổn thương do đường rạchgây ra nên còn được gọi là “Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu” Những lợi ích màphẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân như giảm đi sự đau đớn sau mổ, hồiphục sức khỏe nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ vàcác biến chứng có liên quan đến đường mổ…đã được khẳng định

Ở Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy là cơ sở đầu tiên phẫu thuật nội soicắt túi mật vào năm 1992, sau đó là một số trung tâm ở thành phố Hồ Chí

Minh, Hà Nội, Huế và Đà Nẵng Trong những năm gần đây PTNS khâu thủng

ổ loét hành tá tràng đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại các bệnh viện,chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng, kỹ thuật ngày càng đượchoàn thiện Các báo cáo nghiên cứu đều cho thấy kết quả rất tốt [5], [7], [8]

Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phương pháp PTNS cho người bệnhthủng ổ loét HTT từ nhiều năm nay đã cho thấy tính hiệu quả của phươngpháp này Tuy nhiên, trong điều kiện cấp cứu những bệnh nhân nào thích hợp

để áp dụng phương pháp này, sử dụng kĩ thuật nào an toàn và hiệu quả vẫncòn là mối quan tâm của các phẫu thuật viên Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét

hành tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013-2018” với các mục tiêu

cụ thể như sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh thủng ổ loét hành tá tràng được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013-2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét hành tá tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

1.1.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là một túi phình to của ống tiêu hóa, trông giống một cái tù và,hơi dẹt theo chiều trước sau Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau, có hai

bờ cong: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, có hai lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản

và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng Động mạch nuôi dưỡng dạ dày là cácnhánh của động mạch thân tạng Dạ dày được chi phối chủ yếu bởi hai dâythần kinh X trước và sau [9]

Hình 1.1 Động mạch của dạ dày

- Đoạn I hay đoạn ngang trên: Nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau vàsang phải, tiếp theo môn vị của dạ dày, nằm ở ngang mức đốt sốngthắt lưng I.

- Đoạn II hay đoạn xuống: Chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải của cộtsống thắt lưng, từ đốt thắt lưng I đến đốt thắt lưng III

- Đoạn III hay đoạn ngang dưới: Vắt ngang cột sống thắt lưng, từ phảisang trái Đoạn này nằm ngang trước sụn gian đốt sống thắt lưng III

và IV Chỗ quặt giữa đoạn I và II gọi là gối trên Chỗ quặt giữa đoạn

II và III gọi là gối dưới

- Đoạn IV hay đoạn lên: Chạy lên trên, hơi chếch sang trái để tới góc táhỗng tràng, nằm ở bên trái cột sống thắt lưng, ở cạnh động mạch chủ

Có thể chia tá tràng làm 2 đoạn:

- Đoạn di động: gồm 2/3 đầu của đoạn I tá tràng

- Đoạn cố định: gồm các phần còn lại của tá tràng

1.1.2.2 Kích thước

Tá tràng dài độ 20 cm đến 30 cm, rộng hẹp tùy từng đoạn, đường kính

đo được từ 15-17 mm Đoạn đầu phình to thành hành tá tràng Đoạn II bị thắt

hẹp ở giữa, nơi có núm ruột, và đoạn II cũng bị hẹp ở chỗ mà các mạch mạctreo tràng trên chạy ngang qua.

1.1.2.3 Phương tiện cố định

Tá tràng được giữ tại chỗ bởi:

- Phúc mạc dính vào thành bụng sau: Mạc dính Treitz

- Mạc nối nhỏ và các dây chằng đi từ đoạn I của tá tràng tới mặt dưới gan

- Các mạch máu và các ống tiết của gan, của tụy đổ vào tá tràng

- Cơ Treitz cố định góc tá hỗng tràng vào thành bụng sau

1.1.2.4 Cấu tạo và hình thể bên trong

Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành tá tràng gồm có 4 lớp:

- Thanh mạc

Đoạn di dộng của tá tràng được phúc mạc phủ ở cả hai mặt

Đoạn cố định có phúc mạc phủ ở mặt trước, còn ở mặt sau dính với cáctạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz

+ Các tuyến và các nang kín:

Tuyến có hai loại: Tuyến ruột (tuyến Lieberkuhn ) và tuyến tá tràng(tuyến Brunner) Các tuyến này tiết ra dịch tá tràng

+ Núm ruột to: Là một núm hình nón, cao 5-10 mm; rộng 5-6 mm, nằm

ở mặt trong đoạn II tá tràng (ở chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới) Trong 50%trường hợp, núm ruột to rỗng ở giữa thành một bóng: bóng Vater Đổ vàobóng Vater có ống mật chủ và ống tụy chính, nên còn gọi là bóng gan tụy

+ Núm ruột bé: là một núm cao từ 1-3 mm, ở trên núm ruột to độ 3 cm

Ở đỉnh của núm ruột bé có lỗ thông của ống tụy phụ đổ vào tá tràng

1.1.2.5 Liên quan của tá tràng và tụy

Tá tràng cố định và ôm quanh đầu tụy gắn với nhau thành một khối

1.1.2.6 Mạch máu và thần kinh của tá tràng và tụy tạng

- Động mạch tụy lớn của Hale: tách ở động mạch thân tạng hay ở động mạch tỳ chạy thẳng xuống phía sau cổ tụy Khi tới bờ dưới cổ tụy thì

quặt ngược lên ra phía trước tụy để tiếp nối với một nhánh của động mạch vị

- Động mạch tụy dưới: phát sinh ở thân động mạch mạc treo tràng trênngay chỗ mà động mạch này thoát khỏi mặt sau tụy đi sang trái, chạy dọc theo

bờ dưới thân tụy và nối tiếp với các nhánh tụy của động mạch tỳ

b.Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về tĩnh mạch cửa.Các tĩnh mạch của tá tụy gồm:

- Tĩnh mạch tá tụy phải trên: đổ vào tĩnh mạch cửa

- Tĩnh mạch tá tụy phải dưới tới trước đầu tụy, khi tới trước đầu tụy thìchạy ngang sang trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Các tĩnh mạch khác của thân tụy và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch tỳ

- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung mạch

tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy

- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn tỳ

d Thần kinh

Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạctreo tràng trên Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tụy

1.2 SINH LÝ BỆNH LOÉT TÁ TRÀNG

1.2.1 Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ

Quan điểm sinh lý bệnh học kinh điển này được đề xuất từ lâu và là nềntảng cho việc điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa từ trước đến giờ Sự mấtthăng bằng có thể do tăng yếu tố gây loét hoặc giảm yếu tố bảo vệ [10]

1.2.1.1 Các yếu tố gây loét

Axit Clohydric (HCl)

Là yếu tố chính trong nguyên sinh bệnh của tất cả các thể loét dạ dày

-tá tràng, nên đã có thành ngữ: “Không có axit không có loét”

 Pepsin

Được tế bào chính bài tiết và được hoạt hóa từ pepsinogen nếu có đủHCl Pepsin là một men tiêu hủy mạng protein

 Các muối mật và men tụy

Các chất này được bài tiết vào tá tràng nhưng có thể gây tác hại lên niêmmạc dạ dày, có khi cả thực quản, nếu dịch tá tràng bị trào ngược lên các phần đó

Rượu

Tổn thương niêm mạc thực quản và dạ dày thường là tất yếu ở nhữngngười uống rượu, mức độ tổn thương phụ thuộc vào nồng độ rượu

 Cà phê và chất cafein

Cafein tác động cộng đồng với histamin để kích thích tiết HCl và cảPepsinogen.

Thuốc lá

Thuốc lá đã làm tăng pH tá tràng do giảm tiết bicarbonat, tạo điều kiện choHCl và pepsin tác hại, gây ra các tổn thương ở niêm mạc ống tiêu hóa trên

Aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Aspirin và NSAID ức chế mạnh sự tổng hợp protagladin nội sinh, yếu tốrất cần thiết cho việc tiết bicarbonat và chất nhầy dịch vị

 Thuốc kháng viêm steroid: các corticoid

Có nhiều báo cáo nêu lên mối liên quan giữa loét dạ dày - tá tràng vớicorticoid tuy nhiên chưa có số liệu nào chắc chắn để kết luận mối liên quan đó

1.2.1.2 Các yếu tố bảo vệ

 Chất nhầy

Chất nhầy là một polyme các glycoprotein các glycoprotein

Pepsin và các men tiêu hủy protein có thể làm thoái hóa các phân tửnhầy, làm giảm khả năng ngăn chặn sự thẩm lậu các ion H+ của chúng

 Bicarbonat

Ở tá tràng, HCl bị trung hòa bởi bicarbonat của tụy tạng tiết ra Nhữngngười nghiện thuốc lá thường bị loét hoành tá tràng vì chất nicotin đã làmgiảm khả năng tiết bicarbonat của tụy

 Sự tái sinh tế bào niêm mạc:

Biểu mổ dạ dày được tái sinh rất nhanh, cứ ba ngày một lần Sự tái sinh đórất quan trọng khi mà HCl và pepsin luôn tấn công các tế bào già ở đỉnh tuyến

 Lưu lượng máu

Trong sốc, lưu lượng máu ở hệ thống mạc treo được chuyển bớt vào hệthống tuần hoàn nên niêm mạc không được tưới máu đầy đủ gây viêm loétchảy máu dạ dày cấp tính.

1.2.2 Helicobacter Pylori (HP)

1.2.2.1 Vi khuẩn học

Helicobacter Pylori là một xoắn khuẩn hình cong, gram âm, có nhiềuroi, nhờ các đặc tính hình thái này mà HP di động được trong chất nhầy đểchui rúc vào niêm mạc và ngụ cư ở đấy Sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dàytrong bệnh loét được Waren và Marshall xác nhận năm 1983; bổ sung thêmmột phương hướng điều trị; điều trị nguyên nhân sinh bệnh Diệt trừ HP cókhả năng điều trị dứt điểm bệnh loét hoặc ít nhất cũng làm giảm rõ rệt tần sốtái phát [11]

1.2.2.2 Tần số nhiễm HP trong bệnh loét dạ dày - tá tràng

Trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ HP (+) rất cao Theo kết quảnghiên cứu của Trần Thiện Trung là 97,56% [12]

1.2.2.3 Cơ chế gây bệnh lý viêm loét tá tràng

Hiện nay HP được chắc chắn coi là tác nhân gây viêm dạ dày, loét dạdày, loét hành tá tràng và cả ung thư dạ dày Tổ chức Y tế thế giới đã coi HP

là yếu tố gây ung thư nhóm I

Trong viêm loét tá tràng: Urease của HP đã phân hủy ure của dịch vịthành amoniac và CO2 nên đã nâng pH dịch vị lên, pH dịch vị tăng gây hiệntượng “hồi tác” (feedback) làm tăng tiết gastrin và qua đó gây tăng tiết HCl.Dịch vị đa toan được đưa xuống tá tràng gây viêm rồi loạn sản dạ dày ở niêmmạc tá tràng, trên cơ sở đó, HP trú ngụ được ở tá tràng và gây viêm loét tá tràng

1.3 BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

1.3.1 Đặc điểm của dịch tễ học

1.3.1.1 Giới tính

Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy, thủng ổ loét dạ dày - tá trànghay gặp ở nam hơn so với nữ Nghiên cứu của Kassama.Y cho thấy tỷ lệnam giới là 82,9% so với nữ 17,1% [13] Một nghiên cứu đánh giá 5 năm vềloét dạ dày - tá tràng ở Nigerira cho kết quả trong số 104 bệnh nhân có 81nam và 23 nữ [14]

1.3.1.2 Tuổi

Đa số bệnh nhân còn trẻ, theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trên thếgiới cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,83 tuổi theo TrầnQuốc Bình [7], 37,5 tuổi theo Nguyễn Anh Dũng và cộng sự [15] Nghiên cứutrên thế giới của Palannivelu C và cộng sự cho kết quả độ tuổi trung bình củabệnh nhân trong nghiên cứu là 44,5 tuổi [16]

1.3.1.3 Điều kiệm thuận lợi gây ra thủng

Thời tiết: mùa rét thường nhiều hơn và cũng gặp nhiều khi thời tiết thayđổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng

Hút thuốc lá và dùng thuốc kháng viêm không steroid được xem là yếu

tố nguy cơ cao, góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây thủng

Chấn thương tinh thần: bệnh nhân có thể bị thủng ổ loét trong khi bị mộtchấn thương tinh thần mạnh

Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều Lỗ thủng cóthể ở một loét non hay đã chai cứng, có một quá trình tiến triển lâu dài.

Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, khi nhiễm trùng thì đùngđục, xám xám hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng Không có mùihay hơi chua chua Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh.Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh

Khi mới thủng, dịch trong ổ bụng vô trùng và tính toan như là dịch vịkhi lấy bằng ống hút qua đường mũi Nhưng chỉ sau một thời gian ngắnchừng 12-24 giờ dịch đó đã thực sự nhiễm trùng và thành mủ

Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác đính vàocác tạng, các quai ruột, nhất là khu vực quanh lỗ thủng

1.3.3 Lâm sàng

Trong một số trường hợp thì thủng ổ loét dạ dày- tá tràng thường xuấthiện đột ngột Thông thường, bệnh bắt đầu bằng một cơn đau bụng ở vùngthượng vị và đau rất dữ dội

1.3.3.1 Triệu chứng toàn thân

Đến sớm: Tình trạng toàn thân chưa thay đổi

Khoảng 30% bệnh nhân xuất hiện tình trạng sốc vì đau, mặt mày xanhxám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi Sốc thường chỉ thoáng qua chừngvài ba phút đến một giờ

Đến muộn: tình trạng nhiễm trùng xuất hiện Bệnh nhân sốt cao, mạchnhanh, mặt hốc hác, mệt mỏi, hơi thở hôi.

1.3.3.2 Triệu chứng cơ năng

* Đau

Tình trạng đau bụng xuất hiện ở 100% bệnh nhân trong đó đau bụng dữdội, đột ngột liên tục chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,6% Đau âm ỉ sau đau dữ dỗichiếm tỷ lệ 30,3% và thấp nhất là đau bụng âm ỉ, liên tục là 9,1% Tỷ lệ này thấphơn so với các nghiên cứu của Trần Bình Giang, Trịnh Văn Thành [7], [17]

Vị trí chỗ đau thường là vùng dưới mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa, có thể

ở chếch một chút sang bên phải, nhìn chung là đau ở phần trên bụng

Ở một số bệnh nhân đau có thể không rõ rệt hoặc đau ít, nhưng nóichung, đau dữ dội và đột ngột là một triệu chứng thường gặp nhất, trên 90%trường hợp

* Nôn

Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn, nhưng thường ít gặp

Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị, hiếm khi có nôn ra máu

* Bí đại tiện, trung tiện

Là dấu hiệu muộn vì thường nó là biểu hiện của một viêm phúc mạc toànthể làm liệt ruột, ruột mất nhu động

1.3.3.3 Triệu chứng thực thể

* Nhìn: Những người trẻ khỏe, hai cơ thẳng to nổi rõ, được các vách cân

ngang cắt thành từng múi Thở nông, bụng không di động theo nhịp thở

đã được chẩn đoán, điều trị vì loét dạ dày - tá tràng, nhưng trong thực tế thìloại này ít gặp Đối với một số bệnh nhân, biến chứng thủng dạ dày là triệuchứng đầu tiên báo hiệu bệnh loét.

1.3.4 X – quang

Đối với những bệnh nhân vào viết cấp cứu có nghi ngờ là thủng ổ loét

dạ dày - tá tràng thì cần chụp X - quang bụng tư thế đứng để tìm liềm hơi

- Ở bên phải: hơi đọng lại thành hình lưỡi liềm sáng giữa bóng mờ củagan và vòm cơ hoành

- Ở bên trái: Hơi đọng lại giữa túi hơi dạ dày và vòm cơ hoành

Nếu bệnh nhân không thể đứng được thì chụp ở tư thế nằm, bóng xoayngang, sẽ thấy liềm hơi ở giữa gan với cơ hoành hoặc thành bụng trước

Liềm hơi trên X quang là một dấu hiệu thường gặp Nó giúp ích nhiềucho chẩn đoán Tỷ lệ có liềm hơi theo nhiều thống kê khoảng 80%

1.3.5 Diễn biến

1.3.5.1 Viêm phúc mạc toàn thể

Nếu không điều trị, hầu hết các trường hợp sẽ tiến triển thành một viêmphúc mạc toàn thể trong vòng 12-24 giờ

Bệnh nhân có thể đỡ đau nhưng mệt mỏi, lờ đờ, trạng thái nhiễm trùng,mất nước rõ rệt: mặt hốc hác, mắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, nhiệt độ cao 39-

40oC hay là thấp dưới 37oC khi bệnh nhân đã kiệt sức Bí trung tiện , đại tiện.Thăm khám thấy bụng căng chướng, ấn chỗ nào cũng đau

1.3.5.2 Ổ áp xe dưới cơ hoành

Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng cókhi sớm hơn Triệu chứng toàn thân có thể rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược

Nhiệt độ cao hay dao động, làm công thức máu thấy bạch cầu cao.Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ Nắn

tỉ mỉ có cảm giác một khối ở sâu, rất đau, giới hạn rộng

1.3.6 Các thể bệnh

Những triệu chứng mô tả ở trên là những triệu chứng của những trườnghợp điển hình, thường gặp nhất Nhưng cũng có một số trường hợp khôngđiển hình, có thể gây ra một số khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

1.3.6.2 Thủng ở mặt sau

Dịch vị chảy ra ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối, ít có khả nănglan ra ổ bụng

Về lâm sàng, bệnh nhân có thể bị đau nhiều lúc đầu nhưng sau đó đau

và có dấu hiệu co cứng thành bụng chỉ giới hạn vùng trên rốn

Chẩn đoán lâm sàng thể này rất khó Ngay cả khi mổ, phải chú ý tìm rất

kỹ, nếu tìm không thấy lỗ thủng ở mặt trước thì phải tìm ở mặt sau dạ dày

1.3.7 Chẩn đoán

1.3.7.1 Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày - tá tràng

- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị

- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ

- Nếu X - quang có liềm hơi thì chẩn đoán đã rất chắc chắn

1.3.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ruột thừa

1.4 ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

1.4.1 Phương pháp hút liên tục

Trong đại đa số các trường hợp, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đòi hỏi canthiệp phẫu thuật, hút liên tục chỉ được xem như bước chuẩn bị trước khi mổ.Người đầu tiên đề xuất phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạdày - tá tràng là Lane, vào năm 1931, Wangensteen lần đầu tiên chữa khỏi cho

ba bệnh nhân bằng phương pháp này [18] Sau này Hermon Tay lor ở Anh đãnghiên cứu, hoàn thiện kỹ thuật và áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [19]

Phương pháp này áp dụng trên các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thậnvới thủng ổ loét đã được bít kín Các tác giả cũng khuyến cáo áp dụng khi tìnhtrạng bênh nhân không thích hợp với can thiệp phẫu thuật, với tỉ lệ biếnchứng và tử vong chấp nhận được

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Về cơ bản có các phương pháp phẫu thuật sau:

1.4.2.1 Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày

Năm 1887, Rydygier là người đầu tiên đề xướng phương pháp cắt bánphần dạ dày cấp cứu trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng Tuy nhiên lúc đókhông cắt triệt để mà chỉ cắt bỏ một phần bao gồm ổ loét [18]

a.Chỉ định cắt bán phần dạ dày trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

Trong thực tế lâm sang ngày nay, phẫu thuật ít khi được dùng để điềutrị ổ loét thủng, các trường hợp cần xem xét áp dụng như thủng ổ loét xơ chai,khó khâu, dễ bục, có xuất huyết tiêu hóa kèm theo thủng ổ loét hay trườnghợp ổ loét đã lâu ngày gây hẹp môn vị

b.Kỹ thuật cắt bán phần dạ dày

Đường cắt dạ dày

- Đường cắt phía dưới: Ở tá tràng, dưới môn vị 1-1,5cm

- Đường cắt phía trên là một đừng thẳng nối liền 2 điểm:

Đường ở bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhấtĐiểm ở bờ cong lớn: chỗ nối tiếp giữa động mạch vị mạc nối phải và tráiPhương pháp nối với ruột:

- Nối dạ dày với tá tràng (Billroth I): Kiểu Pean hoặc kiểu Von Haber.Phương pháp này có ưu điểm là hợp với sinh lý, ít có biến chứng ỉachảy và hội chứng Dumping, tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn [8], [20]

- Nối dạ dày với hỗng tràng (Billroth II): Kiểu Polya hoặc kiểu Finsterer

- Nối Roux – en – Y

c Kết quả

Năm 1939, Iudin tổng kết 900 trường hợp cắt bán phần dạ dày cấp cứu

để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ tử vong là 8,9% [19] Năm

1940, theo De Bakey, tổng kết 2392 trường hợp, tỷ lệ tử vong trong cắt bán

dạ dày cấp cứu để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là 13,4% [19]

Trong thực tế ở Việt Nam, phẫu thuật ít được ứng dụng trong thủng ổloét dạ dày - tá tràng

1.4.2.2 Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây thần kinh X

Phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X được Dragstedt nghiên cứu mộtcách công phu trong thực nghiệm và lâm sàng (1943) và đã mang tên ông.Phẫu thuật cắt dây X chọn lọc: chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày, để lại cácnhánh đến gan, mật, tụy và ruột, đảm bảo chức năng vận động, bài tiết của cơquan này [20], [21]

Phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc: chỉ cắt những nhánh thầnkinh X của vùng đáy tiết axit, để lại những nhánh cho hang vị và môn vị, đảmbảo chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở môn vị

* Chỉ định cắt dây thần kinh X trong thủng ổ loét tá tràng

Vị trí ổ loét ở hành tá tràng, thủng đến sớm trước 24h, thủng khôngkèm theo sốc, chảy máu ổ loét, hẹp môn vị, không có bệnh toàn thân nặngphối hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật cắt dây X [10]

* Kỹ thuật cắt dây thần kinh X

Cắt thân 2 dây thần kinh X

Với ưu điểm là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt 2/3

dạ dày, ít có các biến chứng nghiêm trọng trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong thấphơn Kỹ thuật mổ đơn giản hơn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu hơn Tuynhiên vẫn còn một số nhược điểm như hạn chế áp dụng cho ổ loét tá tràngthủng, tiền sử bệnh > 3 tháng Đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuậtcắt dây X, điều này là rất khó cho các phẫu thuật viên trẻ vì hiện nay phẫuthuật ít được sử dụng

1.4.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần

Người đầu tiên khâu lỗ thủng dạ dày trong cấp cứu là Mikulicz (1880).Tuy nhiên bệnh nhân tử vong do sốc [18]

Người đã thực hiện thành công kỹ thuật này lần đầu tiên là Kriege, vàonăm 1891, báo cáo kết quả năm 1892 [18]

Khâu lỗ thủng là một động tác đơn giản, nhiều phẫu thuật viên làmđược và không đòi hỏi nhiều trang bị Thời gian mổ nhanh, phẫu thuật khônggây thêm tổn thương cho cơ thể bệnh nhân, cho nên nó được khá nhiều ngườitán thành Bằng chứng là tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần thường rất cao trongcác tổng kết từ xưa đến nay, xung quanh 70 - 80 % cả ở Việt Nam cũng như ởnước ngoài [22], [23]

Nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng

và hiệu quả rất tốt của điều trị nội khoa nên chỉ định phẫu thuật điều trị bệnhloét đã bị thu hẹp rất nhiều, thực tế chỉ còn áp dụng cho các trường hợp loét

có biến chứng hoặc điểu trị nội khoa thất bại

Mục tiêu phẫu thuật trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ngày nay chủyếu là giải quyết biến chứng thủng nhằm cứu tính mạng người bệnh, còn bệnhloét được điều trị nội khoa kết hợp sau mổ [24] Khâu lỗ thủng đơn thuần kếthợp với điều trị nội khoa bệnh loét đã trở thành phương án điều trị được lựachọn trong đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày- tá tràng hiện nay

Với các lỗ thủng nhỏ, đường kính thủng dưới 5 mm, trên nền loét non,mềm mại thì chỉ cần khâu một mũi đơn hoặc mũi chữ X để vùi lỗ thủng là đủ.Với các lỗ thủng lớn hơn, tình trạng ổ loét xơ chai, bờ lỗ thủng xơ cứng hoặcmủn nát, dễ bị chỉ khâu cắt đứt thì nên sử dụng miếng vá mạc nối lớn(Graham patch) hoặc khoét bỏ ổ loét rồi tạo hình lại.

Trong trường hợp lỗ thủng quả lớn, tổ chức xung quanh xơ cứng, bờ ổloét mủn nát mà tình trạng bệnh nhân quá yếu, không cho phép cắt đoạn dạdày ngay thì nên áp dụng phương pháp Newmann: Đặt một ống dẫn lưu toqua lỗ thủng và quấn mạc nối lớn xung quanh [25]

Trong trường hợp thủng ổ loét ở dạ dày nghi ngờ là thủng do ung thưthì nên cố gắng cắt đoạn dạ dày ngay, nếu không thể cắt được thì nên làmsinh thiết áp dụng cách khâu có sử dụng miếng vá mạc nối lớn hoặc phẫuthuật Newmann

* Kết quả

Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết thực hiện trên 154 bệnh nhân chokết quả không có trường hợp nào bục sau khi khâu, biến chứng tử vong ghinhận không có trường hợp nào [8]

Ưu điểm:

+ Thời gian mổ nhanh, an toàn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu

+ Kỹ thuật tương đối đơn giản, phù hợp với trình độ của đa số phẫuthuật viên, nhất là các phẫu thuật viên trẻ

+ Phù hợp với điểu kiện trang thiết bị và gây mê hồi sức của Việt Nam+ Áp dụng được cho đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày -

tá tràng

• Nhược điểm:

+ Chỉ điều trị biến chứng thủng, không điều trị bệnh loét

* Điều trị nội khoa bệnh loét sau phẫu thuật khâu lỗ thủng

Phẫu thuật khâu lỗ thủng chỉ đơn thuần giải quyết biến chứng thủng,nhằm cứu tính mạng người bệnh, bệnh loét vẫn còn đó

Những năm trước đây, do thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của loét

dạ dày - tá tràng nên điều trị nội khoa kém hiệu quả Tỷ lệ bệnh nhân sauphẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phải mổ lại vì các biến chứng của ổ loétrất cao

1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

1.5.1 Chỉ định

- Bệnh nhân thủng ổ loét hành tá tràng đến sớm (tương đối), không cóviêm phúc mạc nặng, không có hội chứng hẹp môn vị, không có chống chỉ

định của phẫu thuật nội soi: suy tim, suy hô hấp, rối loạn thông khí, tăng áplực nội sọ

- Chống chỉ định tuyệt đối với các ca nhiễm trùng nặng có suy đa tạng,sốc Các bệnh mạn tính toàn thân hay tuổi cao béo phì là các bất lợi khôngphải là chống chỉ định, nếu đủ điều kiện gây mê và đảm bảo kỹ thuật mổkhông quá khó khăn và kéo dài thì mổ nội soi lại là ưu điểm

1.5.2 Kĩ thuật

- Vị trí đặt trocar: Trocar đầu tiên đặt tại vị trí trên rốn bơm hơi 12mmHg quan sát đánh giá tình trạng ổ bụng để đặt các trocar tiếp theo Cáctrocar tiếp theo dùng cho các dụng cụ thao tác, đảm bảo tư thế khâu thuận tiện

và thăm dò ổ loét và vùng môn vị, cho cả thao tác trong ổ bụng để bơm hút tất

cả các vị trí khó như góc lách Một trocar vùng thượng vị dùng để hỗ trợ vànhất là nâng mặt dưới gan khi mổ Do yêu cầu rửa sạch ổ bụng là quan trọngnên nếu cần thao tác nên thêm trocar hỗ trợ, tránh kéo dài thời gian mổ quálâu hay ápxe tồn dư do không sạch Các trocar luôn tuân theo quy tắc chungcủa trocar nội soi Nhưng không bắt buộc cố định

- Đánh giá tình trạng ổ bụng và lỗ thủng

- Khâu lỗ thủng: Dùng chỉ tiêu chậm 3/0 khâu các mũi rời đóng lỗ thủng

theo chiều ngang với trục ống tiêu hóa là một nguyên tắc để tránh hẹp, chú ý

khâu hai lớp bên trong là niêm mạc dưới niêm mạc, cơ, thanh cơ Chú ý

không để các mũi khâu làm hẹp lưu thông không kéo căng các mép khâu Nếukhâu một lớp mũi khâu sẽ là toàn thể chiều dày , nếu khâu hai lớp mũi trong

là toàn thể lớp ngoài là thanh cơ

- Bơm rửa ổ bụng: là thì quan trọng Dùng camera soi chiếu toàn bộ cácgóc, bơm rửa lần lượt các góc Bơm rửa nhiều lần đến khi sạch hoàn toàn vànước trong

- Đặt dẫn lưu ổ bụng

1.5.3 Tai biến, biến chứng

Tai biến trong mổ:

- Chảy máu: có thể chảy máu từ thành bụng hoặc các tạng trong ổ bụngkhi đặt trocar hoặc chảy máu trong quá trình thao tác làm tổn thương tạnghoặc mạch máu trong ổ bụng

- Tổn thương tạng: các tạng có thể tổn thương trong quá trình phẫuthuật do dụng cụ nội soi như túi mật, đại tràng, ruột non, gan

Biến chứng sớm sau mổ:

- Chảy máu trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc: Nguyên nhân có thể do rò, bục chỗ khâu lỗ thủng ổloét hoặc tổn thương ruột trong quá trình mổ mà không biết gây thủng thì hai

- Hẹp môn vị: Do kĩ thuật khâu không tốt, khâu hai mặt dạ dày vớinhau hoặc khâu theo chiều dọc của trục dạ dày- tá tràng

- Áp xe tồn dư: Trong những trường hợp đến muộn, tình trạng viêmphúc mạc nặng, ổ bụng bẩn mà bơm rửa không sạch có thể hình thành các ổ

áp xe tồn dư dưới hoành, Douglas, góc lách

- Tắc ruột: có thể gặp tắc ruột sớm sau mổ

- Tử vong: có thể gặp do hậu quả của các tai biến, biến chứng trên hoặcnguyên nhân từ các bệnh lý nội khoa kèm theo

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

1.6.1 Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng được PhilipMouret, người có đóng góp rất lớn cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi,tiến hành lần đầu tiên nãm 1989 Lỗ thủng được bịt kín bằng mạc nối và keofibrin Năm 1990, Nathanson là người đầu tiên mô tả kỹ thuật khâu lỗ thủngtrong mổ nội soi thủng ổ loét dạ dày - tá tràng [26]

Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá

tràng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên số liệu còn hạn chế.Theo tổng kết của Lunevicius R và cộng sự, thống kê các nghiên cứu điển hình

từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu,dựa trên cơ sở dữ liệu Medline/Pubmed, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét

dạ dày - tá tràng có thời gian mổ trung bình từ 72 đến 90 phút, tỷ lệ biến chứng

từ 6 đến 10,5%, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 7 đến 15%, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 0đến 3%, thời gian nằm viện trung bình từ 5 đến 7 ngày [27]

Nghiên cứu so sánh kết quả giữa phẫu thuật nội soi trên 30 BN và mổ

mở trên 31 bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng tại bệnh viện RL Jalapa thuộc xi-cô của nhóm tác giả PN Sreeramulu cho thấy phương pháp PTNS an toàn,hiệu quả mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với mổ mở Phương pháp

Mê-có ưu điểm giảm đau, giảm số ngày nằm viện, bệnh nhân trở lại sinh hoạt bìnhthường sớm hơn, nguy cơ biến chứng và tử vong thấp hơn so với mổ mở [28]

Tác giả Byrge N cùng cộng sự thực hiện nghiên cứu ghép cặp trên 50

BN được PTNS khâu thủng ổ loét TT nhằm kiểm định giả thuyết rằng PTNSgiúp làm giảm số ngày nằm viện so với phẫu thuật mổ mở BN được ghép cặptheo tuổi, nhóm gây mê, giới và tình trạng mắc bệnh tim mạch Thời gian nằmviện trung bình ở nhóm PTNS là 5,4 ngày thấp hơn so với nhóm mổ mở [29]

Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm do tác giả Cougard P vàcộng sự thực hiện (năm 2000) nhằm mô tả kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng và tửvong của 419 BN được PTNS khâu thủng ổ loét tá tràng từ năm 1990 – 1999cho thấy: 299 BN là nam giới và 12 BN là nữ giới, độ tuổi trung bình của BN

là 48 tuổi Điểm ASA như sau: 48,7% loại I, 31,3% loại II, 17,5% loại III,2,5% loại IV Thời gian trung bình từ lúc BN bị đau đến khi được PTNS là13,4 giờ Tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 10,6% Thời gian phẫu thuật trung bình

là 85 phút Tỷ lệ tử vong là 1,4% Có 17 BN phải mổ lại do bị rò lỗ thủng, áp

xe trong ổ bụng, tắc ruột, chảy máu ổ loét, thủng túi mật, thủng ruột Thời gian

nằm viện trung bình là 8,5 ngày Tất cả BN đều được kê đơn thuốc điều trị loétDD-TT với thuốc kháng sinh HP [30]

1.6.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tátràng được thực hiện chủ yếu ở các trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước như

Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tỉnh Đã có mộtvài báo cáo đề cập đến phẫu thuật này và nêu lên kinh nghiệm bước đầu.Các kết quả nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỷ lệ thành công, đạt kếtquả tốt của PTNS khâu thủng ổ loét HTT tương đối tốt: Thời gian mổ trungbình dao động từ khoảng 70 đến dưới 100 phút; thời gian nằm viện trung bình

từ 4-7 ngày, tỷ lệ tử vong thấp dưới 1% Kết quả cụ thể của từng nghiêncứu được đề cập chi tiết dưới đây:

Năm 2000, Nguyễn Anh Dũng và cộng sự đã có báo cáo về 26 ca phẫuthuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng với kết quả tốt [4]

Năm 2006, tác giả Trần Bình Giang và cộng sự đã có báo cáo kết quảphẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày - tá tràng cho 24 bệnh nhân tạibệnh viện Việt Đức từ tháng 11/2001 đến 11/2005, không có biến chứng vàkết quả tốt ngay sau mổ [31]

Năm 2008, tác giả Hồ Hữu Thiện thực hiện nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thủng ổ loét DD-TT bằng phẫuthuật nội soi trên 111 BN tại bệnh viện đa khoa Trung ương Huế giai đoạn2005-2008 Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của BN là 44,1 tuổi,trong đó có 52,2% BN có tiền sử loét DD-TT Thời gian trung bình từ khixuất hiện triệu chứng tới nhập viện là 5 giờ 18 phút, tỷ lệ nhập viện trước 6giờ chiếm 77,5% Về đặc điểm lỗ thủng, có 84,7% thủng ở hành tá tràng, sốcòn lại ở dạ dày Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 2,7% Nghiên cứu cho thấy

nhóm nhập viện sau 12 giờ có nguy cơ bị rò chỗ khâu cao hơn so với nhómđược nhập viện sớm hơn [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân thủng ổ loét hành tá tràng, được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng1/2013 đến 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán sau mổ là thủng ổ loét hành tá tràng

- Thủng không kèm theo hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa

- Được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng đơn thuần

- Không phân biệt tuổi, giới

- Không có các chống chỉ định với phẫu thuật nội soi ổ bụng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thủng ổ loét do ung thư, dị vật

- Thủng ổ loét dạ dày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, CỠ MẪU

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.

Cỡ mẫu: Chọn mẫu với phương pháp thuận tiện Chọn toàn bộ bệnh

nhân có chẩn đoán sau mổ là thủng ổ loét hành tá tràng, được phẫu thuật nộisoi

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu:

+ Được tiến hành từ 1/2013-7/2017

+ Các bước tiến hành: Tra cứu thông tin bệnh nhân, ngày mổ trên sổ lưutrữ thông tin khoa gây mê hồi sức Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán viêmphúc mạc do thủng tạng rỗng, được phẫu thuật nội soi Sau khi có mã số bệnh

án chúng tôi tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh

viện Bạch Mai Lấy bệnh án có chẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc do thủng

ổ loét hành tá tràng Thu thập thông tin từ bệnh án gốc vào mẫu bệnh ánnghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu:

+ Được tiến hành từ 7/2017-7/2018

+ Các bước tiến hành: Thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu được theodõi sau mổ để đánh giá kết quả điều trị, thời gian khám lại và mức độ hài lòngcủa phương pháp Thu thập thông tin từ bệnh nhân, trong quá trình mổ và điềutrị Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện lấy thông tin và ghi chép vào mẫu bệnh

án nghiên cứu

2.3 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI.

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Hoàn thành các thủ tục, hồ sơ bệnh án,

xét nghiệm và các thăm dò cận lâm sàng đầy đủ Đặt sonde dạ dày, hồi sứctruyền dịch, kháng sinh trước mổ Giải thích kỹ cho BN và gia đình về bệnh tật,nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra, kinh phí phục vụ cho phẫu thuật

- Dụng cụ phẫu thuật (Hình 2.1):

+ Dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống video

Ống kính nội soi: OKNS cứng có đường kính 10mm với góc nhìn 30 0

hãng Karl Storz Endoscopy – America.

Hệ thống video: Bộ ghi hình hay còn gọi là camera của hãng Karl Storz Endovision System và màn hình video có độ phân giải cao.