ĐÁNH GIÁ kết QUẢ KHÂU THỦNG ổ LOÉT HÀNH tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Quang Hùng 20024 đã thực hiện trên 115 bệnh nhân được phẫu thuật thủngổ loét dạ dày tá tràng, với nghiên cứu đó, đã đánh giá được cả nhóm bệnhnhân được điều trị theo nhiều phương pháp đi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Trần Hiếu Học – Nguyên trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh

viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội,người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thứcquý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hành lâm sàng và hoàn thành luậnvăn này

Cùng tất cả các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y

Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, phòng lưutrữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡtôi trong suốt quá trình làm luận văn này

Sau cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, những ngườibạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luậnvăn này

Hà nội, tháng 10 năm 2020

Nguyễn Huy Du

Tôi là Nguyễn Huy Du, bác sĩ nội trú khóa 43 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thận tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS.Trần Hiếu Học

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nàokhác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này

Hà nội, tháng 10 năm 2020

Tác giả luận văn

Nguyễn Huy Du

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

CLVT : Cắt lớp vi tính

Tiếng anh:

ASA : American Society of Anesthesiologist

(Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

( Thuốc chống viêm không corticoid)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu học của tá tràng 3

1.1.1 Kích thước của tá tràng 3

1.1.2 Hình thể ngoài 3

1.1.3 Cấu tạo của tá tràng 4

1.1.4 Mạch máu của tá tràng 5

1.2 Sinh lý bệnh loét tá tràng 6

1.2.1 Sự mất cân bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ 6

1.2.2 Helicobacter Pylori (HP) 8

1.3 Bệnh sinh – bệnh nguyên thủng ổ loét hành tá tràng 9

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học 9

1.3.2 Giải phẫu bệnh lý 10

1.3.3 Lâm sàng 11

1.3.4 X-quang 12

1.3.5 Diễn biến 13

1.3.6 Các thể bệnh 13

1.3.7 Chẩn đoán 14

1.4 Điều trị thủng ổ loét hành tá tràng 14

1.4.1 Điều trị phẫu thuật 14

1.4.2 Phương pháp hút liên tục 22

1.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị thủng ổ loét hành tá tràng 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu, cỡ mẫu 26

2.3 Các biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 27

2.3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 27

2.3.2 Tiền sử 27

2.3.3 Các biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 28

2.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 29

2.3.5 Phân loại ASA 29

2.3.6 Các biến số liên quan trong phẫu thuật 30

2.3.7 Tai biến trong mổ 31

2.3.8 Diễn biến sau mổ 32

2.3.9 Biến chứng sớm sau mổ 32

2.3.10 Kết quả phẫu thuật trong thời gian gần 33

2.4 Quy trình thu thập số liệu 33

2.5 Sai số và cách khống chế sai số 33

2.6 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 34

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.3 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.5 Tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 38

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.2.3 Phân loại ASA 46

3.3 Đặc điểm trong mổ 46

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 46

3.3.2 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét hành tá tràng 47

3.3.3 Tình trạng ổ bụng trong mổ 48

3.3.4 Phương khâu lỗ thủng 48

3.3.5 Lượng dịch rửa trong mổ 49

3.3.6 Số lượng và vị trí dẫn lưu 50

3.3.7.Thời gian phẫu thuật 50

3.3.8 Tai biến trong phẫu thuật 51

3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thủng ổ loét hành tá tràng 51

3.4.1 Thời gian nằm viện 51

3.4.2 Thời gian rút dẫn lưu 51

3.4.3 Thời gian trung tiện 52

3.4.4 Biến chứng sớm sau mổ 53

3.4.5 Tử vong sau mổ 54

3.4.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu lỗ thủng hành tá tràng 54

3.4.7 Điều trị nội khoa sau mổ 55

3.5.2 Kết quả khám lại sau mổ 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới tính 58

4.1.3 Nghề nghiệp và nơi ở 59

4.1.4 Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu bia 60

4.1.5 Đặc điểm về tình trạng bệnh nội khoa phối hợp 61

4.1.6 Đặc điểm về tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 62

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 62

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 68

4.2.3 Đặc điểm trong mổ 71

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thủng ổ loét hành tá tràng 75

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 75

4.3.2 Số lượng dịch NaCl 0.9% được sử dụng trong rửa ổ bụng 76

4.3.3 Phương pháp khâu lỗ thủng 77

4.3.4 Dẫn lưu ổ bụng 78

4.3.5 Thời gian nằm viện, thời gian trung tiện của người bệnh 79

4.3.6 Đặc điểm về chuyển mổ mở 81

4.3.7 Biến chứng sau mổ và tử vong 82

4.3.8 Kết quả phẫu thuật 84

4.3.9 Theo dõi bệnh nhân sau mổ 85

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng rượu bia, hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Bệnh nội khoa kèm theo và viêm loét dạ dày – tá tràng 38

Bảng 3.4 Triệu chứng đau bụng và tình trạng bụng khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Thời gian thủng đến thời điểm được phẫu thuật 40

Bảng 3.6 Thời gian thủng đến thời điểm nhập viện và thời gian chờ mổ 41

Bảng 3.7 Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ của đối tượng khi nhập viện 42

Bảng 3.8 Xét nghiệm huyết học của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.10 Hình ảnh X- quang, CLVT và siêu âm ổ bụng của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.11 Phân loại ASA của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật 46

Bảng 3.13 Đặc điểm lỗ thủng ổ loét hành tá tràng của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.14 Tình trạng ổ bụng của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.15 Phương pháp khâu lỗ thủng 48

Bảng 3.16 Lượng dịch NaCl 0,9% rửa ổ bụng 49

Bảng 3.17 Dẫn lưu ổ bụng 50

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 50

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện 51

Bảng 3.20 Thời gian rút dẫn lưu 51

Bảng 3.21 Thời gian trung tiện 52

Bảng 3.22 Biến chứng sớm sau mổ 53

Bảng 3.23 Phân loại kết quả sau phẫu thuật 53

Bảng 3.24 Khám lại sau mổ 55

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 35Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu 36Biểu đồ: 3.3 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 36

Hình 1.1 Cấu tạo của tá tràng 3Hình 1.2 Khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng bằng mũi đơn thuần 15Hình 1.3 Các kĩ thuật khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh loét dạ dày – tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, gây ảnhhưởng không ít tới đời sống nhân dân Theo Phạm khuê, tỷ lệ mắc bệnh nàytrong dân cư là 4,6%1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một trong các biếnchứng thường gặp của bệnh loét dạ dày – tá tràng, chiếm tỉ lệ 15 – 22%2 Đây

là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ 2 chỉ sau viêm ruột thừa Tỷ lệ tử vong

do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dao động từ 10 – 40% Nguyên nhân của 70%bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng là do thủng và chiếm từ 5 – 24% tỉ lệ

tử vong tại bệnh viện3

Điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng hiện nay có nhiều phương pháp.Thứ nhất là điều trị bảo tồn (không mổ): phương pháp hút liên tục củaTaylor, ngày nay không áp dụng Thứ 2 là điều trị phẫu thuật: có hai xuhướng để lựa chọn cách thức phẫu thuật Phẫu thuật có tính bảo tồn (khâu

lỗ thủng đơn thuần): mục đích chính là xử trí biến chứng, không điều trịđược bệnh loét Phẫu thuật có tính triệt căn (cắt 2/3 dạ dày, khâu lỗ thủng

và cắt dây thần kinh X): mục đích cùng một lúc điều trị cả biến chứng vàbệnh loét tà tràng4

Ở nước ta hiện nay và tại Bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán thủng dạ dày

tá tràng không còn là vấn đề khó khăn nhưng thái độ điều trị nên khâu lỗthủng đơn thuần hay mổ triệt căn thì đầu, mỗi phương pháp lại có những ưuđiểm và nhược điểm riêng Hiện nay với sự phát triển của cả khoa học kĩthuật, phẫu thuật nội soi đã được sử dụng trong xử trí điều trị thủng ổ loét tátràng Phương pháp này cũng đã giúp ích cho cả chẩn đoán và điều trị thủng ổloét hành tá tràng rất tốt

Có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tátràng tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai trong nhiều năm qua Nguyễn

Quang Hùng (2002)4 đã thực hiện trên 115 bệnh nhân được phẫu thuật thủng

ổ loét dạ dày tá tràng, với nghiên cứu đó, đã đánh giá được cả nhóm bệnhnhân được điều trị theo nhiều phương pháp điều trị xử trí lỗ thủng Trần MạnhCường (2018)5, cũng đã có nghiên cứu phẫu thuật điều trị khâu thủng ổ loéthành tá tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi Đây là phương pháp được

áp dụng phổ biến hiện nay, với nhiều ưu điểm như vết mổ nhỏ, thời gian nằmviện ngắn, vết mổ ít đau, người bệnh có nhu động ruột và phục hồi sau mổsớm hơn

Tình trạng bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai thường kèm theo nhiềubệnh phối hợp Do vậy, tùy theo tình trạng bệnh nhân, mà các phẫu thuật viên

sẽ áp dụng các phương pháp phẫu thuật khác nhau Trong điều kiện cấp cứu,những bệnh nhân nào thích hợp với phương pháp nào để áp dụng, sử dụng kĩthuật nào an toàn mà vẫn hiệu quả còn là mối quan tâm của phẫu thuật viên

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả khâu

thủng ổ loét hành tá tràng tại Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu cụ thể

như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh thủng ổ loét hành tá tràng được phẫu thuật khâu thủng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 đến năm 2019.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 đến năm 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu học của tá tràng

Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ môn vị đến góc tá hỗng tràng

1.1.1 Kích thước của tá tràng

Tá tràng dài khoảng 25 cm, tương đương khoảng 12 đốt ngón tay Khẩukính của tá tràng không đồng nhất,khoảng 3 đến 4 cm Chiều dài trung bìnhcủa tá tràng người Việt Nam trên xác tươi là 25,6 cm, đường kính phần xuống

tá tràng là 3,46 cm6

1.1.2 Hình thể ngoài

Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần:

Hình 1.1 Cấu tạo của tá tràng

- Phần trên (D1) nằm ngang, dài khoảng 5 cm Nằm trước thân đốt sốngthắt lưng 1, nối tiếp với môn vị Ở 2/3 đầu của phần trên tá tràng phình togọi là hành tá tràng Hành tá tràng là phần tá tràng di động Ranh giới giữahành tá tràng và phần còn lại của phần trên tá tràng là bờ trong của ĐM vị

tá tràng6

- Phần xuống (D2): dài khoảng 7 đến 10 cm Phần xuống của tá tràng nốivới phần trên ở góc tá tràng trên và nối với phần ngang của tá tràng ở góc tátràng dưới Phần xuống chạy dọc bờ phải các đốt sống thắt lưng 1 đến 3

- Phần ngang (D3): dài khoảng 6 đến 8 cm, vắt ngang qua cột sống từ phảisang trái,ngang mức đốt sống thắt lưng 3 và 4

- Phần lên (D4): là phần ngắn, có chiều dài khoảng 5 cm, từ bờ trái của đốtsống thắt lưng 3 chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràngngang mức đốt sống thắt lưng 2

1.1.3 Cấu tạo của tá tràng

Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp từ nông vào sâu:

- Lớp thanh mạc: chính là lớp phúc mạc tạng phủ trên bề mặt tá tràng.Phúc mạc phủ lên mặt trước, riêng mặt sau của tá tràng dính vào thành bụngsau bởi mạc dính tá tụy ngoại trừ ở hành tá tràng Ở hành tá tràng, phúc mạcphủ lên cả mặt trước và mặt sau Do đó, mặt sau của hành tá tràng là mộtphần thành trước của túi mạc nối

- Lớp dưới thanh mạc: Ngăn cách giữa lớp thanh mạc với lớp cơ

- Lớp cơ: Gồm tầng cơ dọc ở ngoài và tầng cơ vòng ở trong Ở lớp cơ cócác ống tụy và ống mật chủ xuyên qua để đổ vào tá tràng

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, nhiều mạch máu

- Lớp niêm mạc: Màu đỏ hồng mịn như nhung Có những mao tràng, vantràng, nhiều tuyến ruột và 2 núm ruột: núm ruột to và núm ruột bé.

1.1.4 Mạch máu của tá tràng

1.1.4.1 Động mạch

Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh có nguồn gốc từ động mạch thântạng và từ động mạch mạc treo tràng trên

- Từ ĐM thân tạng: từ ĐM gan chung cho ra ĐM vị tá tràng ĐM này

đi sau phần trên tá tràng ở ranh giới giữa phần cố định và hành tá tràng(phần di động) ĐM vị tá tràng cho nhánh ĐM tá tụy trên trước và ĐM tátụy trên sau đi theo khung tá tràng nối với các ĐM tá tụy dưới trước và ĐM

tá tụy dưới sau

- Từ ĐM mạc treo tràng trên : cho ra ĐM tá tụy dưới Sau đó ĐM tá tụydưới chia hai nhánh là ĐM tá tụy dưới trước và ĐM tá tụy dưới sau đi lên nốivới ĐM tá tụy trên trước và ĐM tá tụy trên sau tạo nên các cung mạch tá tụytrước và sau Từ các cung mạch này, các nhánh tá tràng tách ra đi về mặttrước và mặt sau để cấp máu cho tá tràng Vị trí nối nhau của các nhánh nàyngang mức với vị trí ống mật chủ đổ vào tá tràng

Ngoài ra, phần cuối tá tràng còn được cấp máu bởi các nhánh hỗngtràng đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên6

các bờ, các ĐM mới cho các nhánh đi vào thành trước Do vậy, thành sau củahành tá tràng được cấp máu phong phú hơn thành trước.

Vi thể:

- Ổ loét ở mặt sau hành tá tràng thường hay gây tổn thương mạch máu dotổn thương các mạch máu ở lớp dưới niêm mạc hoặc loét vào ĐM vị tá tràng7

- Thành trước ít được cấp máu hơn thành sau nên loét ở thành trước hành

tá tràng dễ thủng cũng như nguy cơ thiếu máu ở thành trước khi đóng mỏm tátràng7

1.1.4.2 Tĩnh mạch

Các TM của tá tràng đi kèm với các ĐM đổ vào TM cửa hoặc TM mạctreo tràng trên6

1.1.4.3 Thần kinh và bạch huyết của tá tràng

- Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạctreo tràng trên Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tụy8,9

- Bạch huyết của tá tràng đi theo các chuỗi ĐM Các hạch bạch huyết ởnửa trên đổ vào các hạch bạch huyết gan dọc theo ĐM gan, các hạch bạchhuyết nửa dưới đổ vào các hạch mạc treo tràng trên

1.2 Sinh lý bệnh loét tá tràng

1.2.1 Sự mất cân bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ

Quan điểm sinh lý bệnh kinh điển được đề xuất từ rất lâu và là nền tảngcho việc điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa từ trước đến giờ Sự mất thăngbằng có thể do sự tăng yếu tố gây loét hoặc giảm yếu tố bảo vệ10

1.2.1.1 Các yếu tố gây loét

 Axit Clohydric (HCL)

Là yếu tố chính trong bệnh sinh của tất cả các thể loét dạ dày – tá tràng,nên có thành ngữ “không có axit không có loét”

 Pepsin

Được tế bào chính bài tiết và được hoạt hóa từ pepsinogen nếu có đủHCL Pepsin là một men tiêu hủy mạng protein.

 Các muối mật và men tụy

Các chất này được bài tiết vào tá tràng nhưng có thể gây tác hại lên niêmmạc dạ dày, có khi cả thực quản, nếu dịch tá tràng bị trào ngược lên các phần đó

TT cao gấp 2,9 lần những người không hút11

 Cà phê và chất cafein và cả pepsinogen

Cafein tác động cộng đồng với histamin để kích thích tiết HCl

 Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Aspirin và NSAID ức chế mạnh sự tổng hợp prostaglandin nội sinh, yếu

tố rất cần thiết cho việc tiết bicarbonat và chất nhầy dịch vị

1.2.1.2 Các yếu tố bảo vệ

 Chất nhầy

Chất nhầy là một polyme gồm các glycoprotein

Pepsin và các men tiêu hủy protein có thể làm thoái hóa các phân tửnhầy, làm giảm khả năng ngăn chặn sự thẩm lậu các ion H+ của chúng

 Bicarbonat

Ở tá tràng, HCl bị trung hòa bởi bicarbonat của tụy tạng tiết ra Nhữngngười nghiện thuốc lá thường bị loét hành tá tràng vì chất nicotin đã làm giảmkhả năng tiết bicarbonat của tụy.

 Sự tái sinh tế bào niêm mạc

Biểu mô dạ dày, được tái sinh rất nhanh, cứ ba ngày một lần Sự táisinh đó rất quan trọng khi mà HCl và pepsin luôn tấn công các tế bào già ởđỉnh tuyến

 Lưu lượng máu

Trong sốc, lưu lượng máu ở hệ thống mạc treo được chuyển bớt vào hệthống tuần hoàn nên niêm mạc không được tưới máu đầy đủ gây viêm loét dạdày cấp tính

1.2.2 Helicobacter Pylori (HP)

1.2.2.1 Vi khuẩn học

Helicobacter Pylori là một xoắn khuẩn hình cong, gram âm, có nhiềuroi, nhờ các đặc tính này mà HP di động được trong chất nhầy để chui rúcvào niêm mạc và trú ngụ ở đấy Sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dàytrong bệnh loét đã được Waren và Marshall xác nhận năm 1983; bổ sungthêm một phương hướng điều trị; điều trị nguyên nhân bệnh sinh Diệt trừ

HP có khả năng điều trị dứt điểm bệnh loét hoặc ít nhất cũng làm giảm rõrệt tần số tái phát12

1.2.2.2 Tần số nhiễm HP trong bệnh loét dạ dày – tá tràng

Trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, tỷ lệ HP (+) rất cao Theo kết quảcủa Trần Thiện Trung là 97,56%10

Hiện nay, tỷ lệ nhiễm HP có xu hướng giảm ở một số nước phát triển và

cả một số nước đang phát triển13,14 Nghiên cứu của Inoue (2016)13 cho thấythế hệ những người Nhật Bản sinh ra ở thập niên 1950 có tỷ lệ nhiễm HP caovới 80 - 90%, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 10% ở những người sinh ra ở thập

niên 1990 và còn khoảng 2% ở những trẻ sinh ra ở sau năm 2000 Nghiên cứucủa Jiang và cộng sự (2016)14 ở Trung Quốc, cho thấy tỷ lệ nhiễm HP giảm từ42,4% năm 2003 xuống còn 23,8% năm 2012, tương đương giảm 2% mỗinăm

1.2.2.3 Cơ chế gây bệnh lý viêm loét tá tràng của HP

Hiện nay HP được chắc chắn coi là tác nhân gây viêm loét dạ dày, loétthành tá tràng và ung thư dạ dày Tổ chức Y tế thế giới đã coi HP là yếu tố gâyung thư nhóm I

Trong viêm loét tá tràng: urease của HP đã phân hủy ure của dịch vịthành amoniac và CO2 nên đã nâng pH dịch vị lên, pH dịch vị tăng gâyhiện tượng “hồi tác” (feedback) làm tăng tiết gastrin và qua đó gây tăng tiếtHCl Dịch vị đa toan được đưa xuống tá tràng gây viêm rồi loạn sản ở niêmmạc dạ dày, tá tràng, trên cơ sở đó, HP trú ngụ được ở tá tràng và gây viêmloét tá tràng

1.3 Bệnh sinh – bệnh nguyên thủng ổ loét hành tá tràng

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học

1.3.1.1.Giới tính

Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy, thủng ổ loét dạ dày – tá trànghay gặp ở nam hơn ở nữ Nghiên cứu của Kassama Y cho thấy tỷ lệ namgiới là 82,9% so với nữ 17,1%15 Một nghiên cứu đánh giá 5 năm về loét dạdày – tá tràng ở Nigerria cho kết quả trong số 104 bệnh nhân có 81 nam và

23 nữ16

1.3.1.2.Tuổi

Đa số bệnh nhân còn trẻ, theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trênthế giới cũng cho thấy rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,3 tuổi theoTrần Quốc Bình17, 37,5 tuổi theo Nguyễn Anh Dũng và cộng sự18 Nghiên cứu

trên thế giới của Palannivelu C và cộng sự cho kết quả số tuổi trung bình củabệnh nhân trong nghiên cứu là 44,5 tuổi19.

1.3.1.3.Điều kiện thuận lợi gây thủng

Thời tiết: mùa rét thường nhiều hơn và cũng gặp nhiều khi thời tiết thayđổi chuyển từ nóng sang lạnh hay ngược lại từ lạnh sang nóng

Hút thuốc lá và dùng thuốc kháng viêm không steroid

X quang là hình ảnh liềm hơi

Dịch ổ bụng khi mới còn sạch, khi nhiễm trùng thì đùng đục, xam xámhay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng

Ngoài ra, thời gian từ khi thủng đến khi vào viện cũng là một yếu tốảnh hưởng đến tình trạng ổ phúc mạc Diễn tiến của tình trạng viêm phúc mạcliên quan đến ổ dịch trong phúc mạc do thủng ổ loét hành tá tràng theo ba giaiđoạn20:

Giai đoạn 1: viêm phúc mạc hóa học, xảy ra ngay sau thủng Thủng ổ

loét tá tràng gây nên tình trạng viêm phúc mạc hóa học

Giai đoạn 2: giai đoạn trung gian, sau thủng khoảng 6 đến 12 giờ.

Trong giai đoạn này nhiều BN giảm đau hơn Điều này có thể do dịch tiết củaphúc mạc hòa loãng làm giảm tính acid của dịch trong ổ phúc mạc

Giai đoạn 3: viêm phúc mạc vi khuẩn, sau 12 đến 24 giờ khi tình trạng

viêm phúc mạc do ổ nhiễm khuẩn diễn ra

1.3.3 Lâm sàng

Trong một số trường hợp thì thủng ổ loét dạ dày – tá tràng thường xuấthiện đột ngột Thường bắt đầu bằng một cơn đau bụng dữ dội ở vùng thượng vị

1.3.3.1.Triệu chứng toàn thân

Đến sớm: toàn thân ít thay đổi Một số trường hợp BN sốc do đau với

da nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp dưới

37oC, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ Tuy nhiên, sốc do đau thường thoáng quatrong vài phút2

Đến muộn: tình trạng nhiễm trùng, sốt cao, mạch nhanh, mặt hốc hác,hơi thở hôi

1.3.3.2.Triệu chứng cơ năng

 Đau

Xuất hiện ở 100% các bệnh nhân

Vị trí chỗ đau thường là dưới mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa, có thểchếch một chút sang phải, nhìn chung đau ở phần trên bụng

 Buồn nôn hay nôn: là triệu chứng không đặc hiệu và không thường gặp

BN có thể buồn nôn hay nôn do kích thích phúc mạc Nôn có thể gặp trong16,9% trường hợp

 Bí trung đại tiện: là dấu hiệu muộn vì thường là biểu hiện của viêmphúc mạc toàn thể là liệt ruột, ruột mất nhu động2

 Gõ: bệnh nhân nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi, gõ thấy mất diện đụctrước gan, biểu hiện có hơi tự do trong ổ bụng

 Thăm trực tràng: đau ở túi cùng Douglas, đấy là dấu hiệu của viêmphúc mạc21

1.3.3.4.Tiền sử viêm dạ dày

Là một yếu tố rất quan trọng trong chẩn đoán

1.3.4 X-quang

Đối với những bệnh nhân vào viện cấp cứu có nghi ngờ là thủng ổ loét

dạ dày – tá tràng thì cần chụp X – quang bụng tư thế đứng để tìm liềm hơi

- Ở bên phải: hơi đọng lại thành hình lưỡi liềm sáng giữa bóng mờ củagan và vòm cơ hoành

- Ở bên trái: hơi đọng lại giữa túi hơi dạ dày và vòm cơ hoảnh

Nếu BN không thể đứng được thì chụp tư thế nằm, bóng xoay ngang, sẽthấy liềm hơi ở giữa gan với cơ hoành hoặc thành bụng trước

Liềm hơi trên X – quang là một dấu hiệu thường gặp Nó giúp ích nhiềucho chẩn đoán Tỷ lệ có liềm hơi theo nhiều thống kê khoảng 80%

1.3.5.2.Ổ áp xe dưới cơ hoành

Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng

có khi sớm hơn Triệu chứng toàn thân có thể rất nặng: sốt, gầy mòn, suynhược

Nhiệt độ hay dao động, làm xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầutăng cao

Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ Nắn tỉ

mỉ có cảm giác một khối ở sâu, rất đau, giới hạn rộng

Nếu X – quang thấy có liềm hơi thì dễ chẩn đoán Nếu không có liềm hơithì phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận, vì khó mà phân biệt trường hợp thủngnày với những cơn đau bụng có kèm theo phản ứng ở thành bụng.

1.3.6.2.Thủng ở mặt sau

Dịch vị chảy ra ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối, ít có khả nănglan vào ổ bụng

Về lâm sàng, bệnh nhân có thể bị đau nhiều lúc đầu nhưng sau đó đau và

có dấu hiệu co cứng thành bụng chỉ giới hạn ở vùng trên rốn

Chẩn đoán lâm sàng thể này rất khó Ngay cả khi mổ, phải chú ý tìm rất

kĩ, nếu tìm không thấy lỗ thủng ở mặt trước thì phải tìm ở mặt sau dạ dày

1.3.7 Chẩn đoán

1.3.7.1.Chẩn đoán xác định

- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng

- Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị

- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ

- Nếu X-quang có liềm hơi thì chẩn đoán đã rất chắc chắn

1.3.7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ruột thừa

1.4 Điều trị thủng ổ loét hành tá tràng

1.4.1 Điều trị phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần

Về cơ bản có các phương pháp phẫu thuật sau

1.4.1.1 Mổ mở khâu lỗ thủng đơn thuần

Người đầu tiên tiến hành khâu lỗ thủng dạ dày trong cấp cứu làMikulicz (1880) Tuy nhiên bệnh nhân này đã tử vong do sốc22

Người đã thực hiện thành công kĩ thuật này lần đầu tiên là Krige, vàonăm 1891 và không cần nhiều trang bị thời gian mổ nhanh, phẫu thuật khônggây tổn thương thêm cho bệnh nhân, do vậy được nhiều người tán thành.Bằng chứng cho thấy tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần thường rất cao trong cáctổng kết từ xưa đến nay, xung quanh 70-80% cả ở Việt Nam, cũng như trênthế giới23

Nhờ những hiểu biết mới về cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày – tá tràng

và hiệu quả tốt trong điều trị nội khoa nên chỉ định phẫu thuật điều trị bệnhloét đã bị thu hẹp rất nhiều, thực tế chỉ còn áp dụng trong trường hợp loét cóbiến chứng hoặc điều trị về nội khoa thất bại

Mục tiêu phẫu thuật trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ngày nay chủyếu là giải quyết biến chứng thủng để nhằm cứu tính mạng người bệnh, cònbệnh loét được điều trị nội khoa sau mổ8 Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợpvới điều trị nội khoa bệnh loét đã trở thành phương án điều trị được lựa chọntrong đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng hiện nay

Hình 1.2 Khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng bằng mũi đơn thuần

 Chỉ định

Nhìn chung phương pháp khâu lỗ thủng có thể áp dụng cho mọi trườnghợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.

Cho đến nay, ngoài BN có các BN có chống chỉ định PTNS như có cácbệnh lý nội khoa nặng kèm theo (ASA >= 4), các chỉ định mổ mở bao gồm:

Với các lỗ thủng nhỏ, đường kính dưới 5mm, trên nền loét non, mềmmại thì chỉ cần khâu một mũi đơn hoặc mũi chữ X để vùi lỗ thủng là đủ.Với các lỗ thủng lớn hơn, trình trạng ổ loét xơ chai, bờ lỗ thủng xơ cứnghoặc mủn nát, dễ bị chỉ khâu cắt đứt thì nên sử dụng miếng vá mạc nối lớnhoặc khoét bỏ ổ loét rồi tạo hình lại

Trong trường hợp lỗ thủng quá lớn, tổ chức xung quanh xơ cứng, bờ ổloét mủn nát mà tình trạng bệnh nhân đang quá yếu, không cho phép cắt đoạn

dạ dày ngay thì nên áp dụng phương pháp Newmann: Đặt một ống dẫn lưu toqua lỗ thủng và quấn mạc nối lớn xung quanh25

Hình 1.3 Các kĩ thuật khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng

 Kết quả

Theo Hà Văn Quyết thực hiện trên 154 bệnh nhân cho kết quả không cótrường hợp nào bục sau khi khâu, biến chứng tử vong ghi nhận không cótrường hợp nào2

Ưu điểm:

+ Thời gian mổ nhanh, an toàn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu

+ Kỹ thuật tương đối đơn giản, phù hợp với trình độ của đa số phẫuthuật viên, nhất là các phẫu thuật viên trẻ

+ Phù hợp với điều kiện, trang thiết bị và gây mê tại Việt Nam

+ Áp dụng được cho đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tátràng

Nhược điểm:

+ Chỉ điều trị biến chứng thủng, không điều trị bệnh loét

 Điều trị nội khoa bệnh loét sau phẫu thuật khâu lỗ thủng

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần chỉ giải quyết biến chứng thủng,nhằm cứu tính mạng bệnh nhân, bệnh loét vẫn còn đó

Những năm trước đây, do còn thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của loét

dạ dày – tá tràng nên điều trị nội khoa kém hiệu quả Tỷ lệ bệnh nhân sau phẫuthuật khâu lỗ thủng đơn thuần phải mổ lại vì các biến chứng của loét rất cao

- Điều trị bằng thuốc kháng tiết như: Ranitidin và Omeprazole, sau khikhâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm còn tương đối cao trongkhoảng 33 – 38% Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không hiệu quảcao trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng ổ loét DD – TT

+ Theo Selvel trong 100 trường hợp sau khâu lỗ thủng ổ loét DD – TT,được chia làm 2 nhóm (1) điều trị với Ranitidin và (2) điều trị với giả dược Kếtquả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giả kết luận rằng điềutrị kết hợp với Ranitidin không có tác dụng sau phẫu thuật khâu lỗ thủng

- Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với diệt trừ H Pylori.Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng ổ loét DD – TT có HPdương tính, tỷ lệ diệt trừ thành công là 95,3% (102/107) và lành ổ loét là 92,5%(99/107) Diệt trừ HP thành công có ý nghĩa và liên quan đến lành ổ loét

 Biến chứng sau mổ:

- Nhiễm trùng vết mổ: vùng vết mổ sưng nề, tấy đỏ, có mùi hôi, chảy dịch

mủ, bệnh nhân cảm thấy đau vết mổ tăng hơn, vết mổ không liền, có thểkèm theo sốt Nguyên nhân chính thường do dịch mủ của ổ viêm phúcmạc tiếp xúc với vùng thành bụng vết mổ và vùng vết mổ không đượclàm sạch trước khi được đóng bụng

- Chảy máu trong ổ bụng: có thể chảy máu từ thành bụng hoặc từ cáctạng trong ổ bụng hoặc chảy máu trong quá trình thao tác làm tổn thương tạnghoặc mạch máu trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc: nguyên nhân có thể do rò, bục chỗ khâu lỗ thủng ổ loéthoặc tổng thương ruột trong quá trình mổ mà không biết gây thủng thì hai

- Áp xe tồn dư sau mổ: trong những trường hợp đến muộn, tình trạngviêm phúc mạc nặng, ổ bụng bẩn mà bơm rửa không sạch có thể hình thànhcác ổ áp xe tồn dư dưới hoành, Douglas, góc lách,…

- Tắc ruột: có thể gặp tắc ruột sớm sau mổ

- Tử vong: có thể gặp do hậu quả của các tai biến, biến chứng trên hoặcnguyên nhân từ các bệnh lý nội khoa kèm theo

1.4.1.2 Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng

a Chỉ định

Bệnh nhân thủng ổ loét hành tá tràng đến sớm (tương đối), không cóviêm phúc mạc nặng, không có hẹp môn vị, không có chống chỉ định củaphẫu thuật nội soi: suy tim, suy hô hấp, rối loạn thông khí, tăng áp lực nộisọ…

- Chống chỉ định tuyệt đối với các ca nhiễm trùng nặng có suy đa tạng,sốc Các bệnh mạn tính toàn thân hay tuổi cao béo phì là các bất lợi khôg phải

là chống chỉ định, nếu đủ điều kiện gây mê và đảm bảo kĩ thuật mổ không quákhó khăn và kéo dài thì mổ nội soi lại là ưu điểm

b Kỹ thuật

- Vị trí đặt trocar: trocar đầu tiên đặt tại vị trí trên rốn, bơm hơi 12mmHgquan sát đánh giá tình trạng ổ bụng để đặt các trocar tiếp theo Các trocar tiếptheo dùng các dụng cụ khác thao tác, đảm bảo tư thế khâu thuận tiện và thăm

dò ổ loét và vùng môn vị, cho cả thao tác trong ổ bụng để bơm hút tất cả các

vị trí khó như góc lách Một trocar vùng thượng vị dùng để hỗ trợ và nhất lànâng mặt dưới gan khi mổ Do yêu cầu rửa ổ bụng là quan trọng nên nếu cầnthao tác thì thêm trocar hỗ trợ, tránh kéo dài thời gian mổ quá lâu hay áp xetồn dư do không sạch Các trocar luôn tuân theo quy tắc chung của trocar nộisoi Nhưng không bắt buộc cố định dùng chỉ tiêu chậm 3/0 khâu các mũi rờiđóng lỗ thủng theo chiều ngang với trục ống tiêu hóa là một nguyên tắc để

tránh hẹp, chú ý khâu hai lớp bên trong là niêm mạc và dưới niêm mạc, cơ,thanh cơ Chú ý không để các mũi khâu làm hẹp lưu thông, không kéo căngcác mép khâu Nếu khâu một lớp mũi khâu sẽ là toàn thể chiều dày, nếu khâuhai lớp mũi trong là toàn thể lớp ngoài là thanh cơ.

- Bơm rửa ổ bụng: là thì quan trọng Dùng camera soi chiếu toàn bộ cácgóc, bơm rửa lần lượt các góc Bơm rửa nhiều lần cho đến khi sạch hoàn toàn

và nước trong

- Đặt dẫn lưu ổ bụng

c Tai biến trong mổ

- Chảy máu: có thể chảy máu từ thành bụng hoặc từ các tạng trong ổbụng khi đặt trocar hoặc chảy máu trong quá trình thao tác làm tổn thươngtạng hoặc mạch máu trong ổ bụng

- Tổn thương tạng: các tạng có thể tổn thương trong quá trình phẫu thuật

do dụng cụ nội soi như túi mật, đại tràng, ruột non, gan,…

d Biến chứng sớm sau mổ

- Chảy máu trong ổ bụng

- Viêm phúc mạc: nguyên nhân có thể do rò, bục chỗ khâu lỗ thủng ổ loéthoặc tổng thương ruột trong quá trình mổ mà không biết gây thủng thì hai

- Áp xe tồn dư sau mổ: trong những trường hợp đến muộn, tình trạngviêm phúc mạc nặng, ổ bụng bẩn mà bơm rửa không sạch có thể hình thànhcác ổ áp xe tồn dư dưới hoành, Douglas, góc lách,…

- Tắc ruột: có thể gặp tắc ruột sớm sau mổ

- Tử vong: có thể gặp do hậu quả của các tai biến, biến chứng trên hoặcnguyên nhân từ các bệnh lý nội khoa kèm theo

1.4.2 Các phương pháp khác

1.4.2.1 Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây thần kinh X

Phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X được Dragstedt nghiên cứu mộtcách kĩ lưỡng trong thực nghiệm và lâm sàng (1943) và đã mang tên ông.

Phẫu thuật cắt dây X chọn lọc: chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày, đểlại các nhánh đến gan, mật, tụy và ruột, đảm bảo chức năng vận động, bài tiếtcủa cơ quan này4,25

Phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc: chỉ cắt những nhánh thần kinh Xcủa phần đáy tiết axit, để đảm bảo chức năng co bóp của hang vị và cơ chếđóng mở môn vị

 Chỉ định cắt dây thần kinh X trong thủng ổ loét tá tràng

Vị trí ổ loét ở hành tá tràng, thủng đến sớm trước 24h, thủng khôngkèm theo sốc, chảy máu ổ loét, hẹp môn vị, không có bệnh toàn thân nặngphối hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật cắt dây X4

 Kỹ thuật cắt dây thần kinh X

Cắt thân 2 dây thần kinh X

Cắt dây thần kinh X chọn lọc

Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc

Phẫu thuật Taylor và Hill – Barker

 Kết quả

Nguyễn Xuân Hùng đã áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dây X theophương pháp Taylor đới với 55 bệnh nhân Kết quả: tỷ lệ khỏi bệnh 62% vớiphương pháp Taylor, 90% với kĩ thuật Hill – Barker Không có biến chứngnặng trong và sau mổ10

 Ưu và nhược điểm

Ưu điểm của phẫu thuật là nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt 2/3 dạdày, ít có biến chứng nghiêm trọng trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong thấp hơn Kỹthuật mổ đơn giản, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu hơn Tuy nhiên vẫn còn

những hạn chế để áp dụng cho ổ loét hành tá tràng thủng, tiền sử bệnh > 3 tháng.Đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững kũ thuật cắt dây X điều này là rất khócho các phẫu thuật viên trẻ vì hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.

1.4.2.2 Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày

Năm 1987, Rydygier là người đầu tiên đề xướng phương pháp cắt bánphần dạ dày cấp cứu trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Tuy nhiên, lúc đókhông cắt triệt để mà chỉ cắt bỏ một phần ổ loét22

a Chỉ định cắt bán phần dạ dày trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràngTrong thực tế lâm sàng ngày nay, phẫu thuật ít được dùng để điều trị ổloét thủng, các trường hợp cần được xem xét áp dụng như thủng ổ loét xơchai, khó khâu, dễ bục, có xuất huyết tiêu hóa kèm theo thủng ổ loét haytrường hợp ổ loét đã lâu ngày gây hẹp môn vị

b Kỹ thuật cắt bán phần dạ dày

Đường cắt dạ dày

- Đường cắt phía dưới: Ở tá tràng, dưới môn vị 1-1,5cm

- Đường cắt phía trên là một đường thẳng nối liền 2 điểm:

Đường ở bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhấtĐường ở bờ cong lớn: chỗ tiếp nối giữa động mạch vị mạc nối phải và tráiPhương pháp nối với ruột:

- Nối dạ dày với tá tràng (Billroth I): Kiểu Pean hoặc kiểu Von Haber.Phương pháp này có ưu điểm là hợp với sinh lý, ít có biến chứng ỉachảy và hội chứng Dumping, tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn4,26

- Nối dạ dày với hỗng tràng (Billroth II): kiểu Polya hoặc Finsterer

- Nối Roux – en – Y

c Kết quả

Năm 1939, Indin tổng kết 900 trường hợp cắt bán phần dạ dày cấp cứu

để điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, tỷ lệ tử vong là 8,9% Năm 1940,

theo De Bekey, tổng kết 2392 trường hợp, tỷ lệ tử vong trong cắt bán phần dạdày cấp cứu để điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là 13,4%18

Trong thực tế tại Việt Nam, phẫu thuật ít được ứng dụng trong thủng ổloét dạ dày – tá tràng

1.4.2.3 Phương pháp hút liên tục

Trong đa số các trường hợp, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi canthiện phẫu thuật, hút liên tục chỉ được xem như bước chuẩn bị mổ

Người đầu tiên đề xuất phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét

dạ dày – tá tràng là Lane (1931), Wangensteen lần đầu tiên chữa khỏi cho babệnh nhân bằng phương pháp này22 Đến sau này, Hermon Taylor ở Anh đãnghiên cứu, hoàn thiện kỹ thuật và áp dụng rộng rãi trong lâm sàng25 [11]

Phương pháp này áp dụng trên các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thậnvới thủng ổ loét đã được bịt kín Các tác giả cũng khuyến cáo áp dụng khi tìnhtrạng bệnh nhân không thích hợp với can thiệp phẫu thuật, với tỷ lệ biếnchứng và tử vong chấp nhận được

1.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị thủng ổ loét hành tá tràng

1.5.1 Trên thế giới

Về điều trị phẫu thuật thủng ổ loét hành tá tràng đã được tiến hành từrất lâu Đây là bệnh rất phổ biến nên được nhiều tác giải quan tâm Có nhiềuphương pháp có thể áp dụng cho từng trường hợp, tuy nhiên, áp dụng làm saocho phù hợp với bệnh cảnh của bệnh nhân vẫn là điều khó đối với phẫu thuậtviên Theo Hasselager (2016), nghiên cứu trên 4086 bệnh nhân được phẫuthuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng: có độ tuổi trung bình là 71,1 tuổi và có tỷ lệ

tử vong trong 90 ngày sau mổ là 30,8% (1258/4086), 454 bệnh nhân (11,1%)

mổ lại27

Nghiên cứu của Lunevicius và cộng sự (2005)28 tiến hành trên 222 bệnhnhân, có 60 BN được phẫu thuật nội soi với (27%), có 162 BN được phẫu

thuật mở với 73% Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm mổ nội soi là76,2 ± 35,3 phút dài hơn mổ mở là 57,3 ± 26,1 phút Thời gian nằm viện trungbình của phẫu thuật nội soi ngắn hơn (7,8 ± 5,3 ngày) so với mổ mở (10,3 ±5,6 ngày) Tác giả cho rằng cả hai phương pháp đều cho thấy sự cân bằng về

sự ăn toàn và hiệu quả trong điều trị thủng ổ loét hành tá tràng ở các bệnhnhân có chỉ số Boey là 0 và 1

Theo Stepanyan (2019) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân, có 61 (50,%)trường hợp mổ mở, 56 (46,7%) trường hợp được mổ nội soi và có 3 trườnghợp chuyển mổ nội soi sang mổ mở Thời gian nằm viện đối với nhóm mổnội soi trung bình là 5 ngày được ra viện ( 3-14 ngày), nhóm mổ mở là 11,7ngày (6-63 ngày) và trường hợp chuyển mổ nội soi sang mổ mở là 9,3 ngày(8-10) Điều trị mổ mở vẫn được lựa chọn đa số trong các trường hợp phẫuthuật, tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cũng dần dần chiếm tỷ lệ cao trong sựlựa chọn phẫu thuật của thủng ổ loét hành tá tràng3

Nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật nội soi trên 30 bệnh nhân và mổ

mở trên 31 bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện RL Jalapathuộc Me-xi-cô của nhóm tác giả PN Sreeramulu cho thấy phương pháp phẫuthuật nội soi an toàn, hiệu quả mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với

mổ mở Phương pháp có nhiều ưu điểm giảm đau, giảm số ngày nằm viện,bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn, nguy cơ biến chứng và tửvong thấp hơn so với mổ mở29

Theo một nghiên cứu của Rita Laforgia và cộng sự (2017) thực hiệntrên 59 bệnh nhân Trong đó, 21 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi với thờigian mổ trung bình là 72 phút ngắn hơn thời gian mổ mở ở 38 bệnh nhântrung bình là 180 phút Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn(7,5 ngày) so với phẫu thuật mở (13,1 ngày) Nghiên cứu cũng cho thấy phẫu

thuật nội soi có nhiều thuận lợi hơn so với mổ mở giúp giảm thời gian nằmviện và bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống thường ngày sớm hơn30.

1.5.2 Tại Việt Nam

Điều trị thủng ổ loét hành tá tràng đã có từ rất lâu Cũng đã có một sốbáo cáo đề cập đến điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng Hiện nay, nhiều phẫuthuật viên thường áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi tại các trung tâmphẫu thuật lớn ở nước ta như Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh và một sốbệnh viện tuyến tỉnh Còn phẫu thuật mổ mở thường được áp dụng tại các cáctrung tâm y tế vừa và nhỏ, hoặc tình trạng bệnh nhân chống chỉ định với phẫuthuật nội soi

Trong thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi dần trở nên phổ biến và chonhiều kết quả tích cực Năm 2002, Nguyễn Anh Dũng và cộng sự đã báo cáo

về 26 ca phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng với kết quả làthời gian phẫu thuật trung bình 69,7 phút, thời gian nằm viện trung bình là 6ngày, không có bệnh nhân tử vong18

Năm 2006, Trần Bình Giang và cộng sự đã có báo cáo kết quả phẫuthuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng cho 24 bệnh nhân tại Bệnhviện Việt Đức từ tháng 1/2001 đến 11/2005, thời gian phẫu thuật trung bình91,07 phút, thời gian nằm viện trung bình 4 ngày, không có tử vong31

Nghiên cứu của Ngô Minh Nghĩa (2010) thực hiện trên 63 trường hợpđược phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Cần Thơ chothấy thời gian phẫu thuật trung bình là 70,1 phút, thời gian trung tiện trungbình là 3,7 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 7,7 ngày và có 1 trường hợp

tử vong (1,6%)32

Năm 2017, Nguyễn Hữu Trí đã nghiên cứu 72 trường hợp bệnh nhânthủng ổ loét tá tràng được phẫu thuật nội soi một cổng tại Bệnh viện ở Huế

cũng cho thấy nhiều kết quả khả quan Thời gian nằm viện sau mổ là 5,7 ± 1,2ngày, không có biến chứng rò chỗ khâu và không có bệnh nhân tử vong33.

Tại bệnh viện Bạch Mai, cũng có nhiều nghiên cứu về điều trị phẫuthuật thủng ổ loét dạ dày, tá tràng Nguyễn Quang Hùng4 [10], đã nghiên cứu

115 bệnh nhân Với kết quả 72,15% bệnh nhân được khâu lỗ thủng đơn thuần,6,09% bệnh nhân được cắt đoạn dạ dày và 4,35% bệnh nhân được thực hiệnphương pháp Newmann Kết quả về tình trạng bệnh nhân ổ định khi ra viện là63,48% Đây là nghiên cứu từ lâu, khi các phương pháp hỗ trợ cho cuộc mổcòn nhiều khó khăn

Gần đây, Trần Mạnh Cường (2018) cũng có nghiên cứu với 106 bệnhnhân điều trị khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng bằng phương pháp nội soi, chokết quả điều trị tốt là 98%, thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 62 phút,thời gian nằm viện trung bình khoảng 6 ngày5

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiến hành trên các bệnh nhân thủng ổ loét hành tá tràng, được phẫuthuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2018– tháng 12/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán trước mổ là thủng tạng rỗng

- Được chẩn đoán sau mổ là thủng ổ loét hành tá tràng

- Được điều trị phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần bằng phương pháp phẫuthuật nội soi hoặc mổ mở

- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, địa bàn dân cư

- Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu