Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

CHẢY MÁU MÀNG NÃO Chảy máu màng não hay chảy máu dưới nhện là sự xuất hiện máu ở khoang dưới nhện do vỡ mạch máu nội sọ. Cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm tỷ lệ tử vong cũng như di chứng. Nguyên nhân hay gặp nhất là do vỡ dị dạng mạch não (60%), gồm: vỡ túi phồng động mạch; dị dạng động tĩnh mạch; u hang mạch (Cavernome) hoặc giãn mao mạch (hiếm gặp). Các nguyên nhân khác chiếm khoảng 20%. 1. Triệu chứng lâm sàng  Dấu hiệu gợi ý: • Vỡ túi phồng động mạch hay gặp ở tuổi 30 60, nữ gặp nhiều hơn nam. • Khởi phát đột ngột, đôi khi sau gắng sức hoặc phơi nắng.  Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng màng não bao gồm: • Nhức đầu cấp, dữ dội, đột ngột (đau như dao đâm) với sợ ánh sáng và sợ tiếng động; Tất cả các trường hợp nhức đầu cấp tính cần phải nghĩ đến chảy máu màng não. • Nôn vọt; • Rối loạn ý thức: u ám, đờ đẫn, hôn mê;  Một số triệu chứng khác: • Choáng váng hoặc mất ý thức; • Cơn động kinh toàn bộ hoặc trạng thái động kinh; • Rối loạn tâm thần cấp: kích thích, lú lẫn... 2. Khám thực thể: • Dấu hiệu cứng gáy (+); Kernig (+); Brudzinski (+); • Rối loạn thần kinh tự chủ: nhịp tim chậm hoặc nhanh, huyết áp không ổn định, tăng nhiệt độ 38 38.5 (chậm), thở nhanh, thay đổi vận mạch. • Dấu hiệu thần kinh khu trú gặp trong những trường hợp chảy máu não màng não (15%), co thắt mạch thứ phát (sau 3 ngày), trường hợp hiếm gặp là do bản thân túi phồng gây chèn ép. • Soi đáy mắt: xuất huyết đáy mắt, phù gai thị (không hằng định) • Những dấu hiệu khác (không có giá trị định khu): dấu hiệu Babinski hai bên, tăng phản xạ gân xương, liệt dây VI hai bên (liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ). 3. Xét nghiệm cận lâm sàng  Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang • Đây là xét nghiệm chìa khoá để chẩn đoán, cần làm cấp cứu. Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh tăng tỷ trọng ở khoang dưới nhện (ở khe liên bán cầu, vỏ não, thung lũng sylvienne, bể quanh cầu...) • Tìm các dấu hiệu khác trên phim: máu tụ nhu mô não phối hợp, chảy máu trong não thất, não úng thuỷ, co thắt mạch thứ phát... • Chụp cắt lớp vi tính còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh • Trường hợp kết quả chụp bình thường: chảy máu ít, chảy máu màng não cũ (tăng tỉ trọng sẽ mất đi từ 5 8 ngày). • Túi phồng động mạch thường không nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.  Chọc dò dịch não tuỷ (DNT) • Chỉ tiến hành chọc dò DNT khi nghi ngờ chảy máu màng não mà trên phim CTScan sọ bình thường. • Chẩn đoán xác định khi thấy DNT màu hồng hoặc đỏ, để không đông (màu giống nhau trong 3 tubes) • Chụp động mạch não o Cần tiến hành sớm (24 48 giờ) nếu không có chống chỉ định phẫu thuật. o Cần chụp cả 2 mạch: 2 động mạch cảnh, 2 động mạch đốt sống với 3 tư thế (thẳng, nghiêng, chếch 34) vì khoảng 20% số bệnh nhân có nhiều túi phồng.  Các xét nghiệm khác: IRM Angio, Doppler xuyên sọ, Điện não (có giá trị theo dõi quá trình tiến triển).  Xét nghiệm sinh hoá máu; CTM; máu chảy, máu đông (phẫu thuật).

CHẢY MÁU MÀNG NÃO

Chảy máu màng não hay chảy máu dưới nhện là sự xuất hiện máu ở khoang dưới nhện do vỡ mạch máu nội sọ Cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm tỷ lệ tử vong cũng như di chứng Nguyên nhân hay gặp nhất là do vỡ dị dạng mạch não (60%), gồm: vỡ túi phồng động mạch; dị dạng động - tĩnh mạch; u hang mạch (Cavernome) hoặc giãn mao mạch (hiếm gặp) Các nguyên nhân khác chiếm khoảng 20%

1 Triệu chứng lâm sàng

 Dấu hiệu gợi ý:

 Vỡ túi phồng động mạch hay gặp ở tuổi 30 - 60, nữ gặp nhiều hơn nam

 Khởi phát đột ngột, đôi khi sau gắng sức hoặc phơi nắng

 Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng màng não bao gồm:

 Nhức đầu cấp, dữ dội, đột ngột (đau như dao đâm) với sợ ánh sáng và

sợ tiếng động;

Tất cả các trường hợp nhức đầu cấp tính cần phải nghĩ đến chảy máu màng não.

 Nôn vọt;

 Rối loạn ý thức: u ám, đờ đẫn, hôn mê;

 Một số triệu chứng khác:

 Choáng váng hoặc mất ý thức;

 Cơn động kinh toàn bộ hoặc trạng thái động kinh;

 Rối loạn tâm thần cấp: kích thích, lú lẫn

2 Khám thực thể:

 Dấu hiệu cứng gáy (+); Kernig (+); Brudzinski (+);

 Rối loạn thần kinh tự chủ: nhịp tim chậm hoặc nhanh, huyết áp không

ổn định, tăng nhiệt độ 38 - 38.5 (chậm), thở nhanh, thay đổi vận mạch

 Dấu hiệu thần kinh khu trú gặp trong những trường hợp chảy máu não

- màng não (15%), co thắt mạch thứ phát (sau 3 ngày), trường hợp hiếm gặp là do bản thân túi phồng gây chèn ép

 Soi đáy mắt: xuất huyết đáy mắt, phù gai thị (không hằng định)

 Những dấu hiệu khác (không có giá trị định khu): dấu hiệu Babinski hai bên, tăng phản xạ gân xương, liệt dây VI hai bên (liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ)

3 Xét nghiệm cận lâm sàng

 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang

 Đây là xét nghiệm chìa khoá để chẩn đoán, cần làm cấp cứu Chẩn

đoán xác định khi thấy hình ảnh tăng tỷ trọng ở khoang dưới nhện (ở khe liên bán cầu, vỏ não, thung lũng sylvienne, bể quanh cầu )

 Tìm các dấu hiệu khác trên phim: máu tụ nhu mô não phối hợp, chảy máu trong não thất, não úng thuỷ, co thắt mạch thứ phát

 Chụp cắt lớp vi tính còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh

 Trường hợp kết quả chụp bình thường: chảy máu ít, chảy máu màng não cũ (tăng tỉ trọng sẽ mất đi từ 5 - 8 ngày)

 Túi phồng động mạch thường không nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp

vi tính sọ não

 Chọc dò dịch não tuỷ (DNT)

 Chỉ tiến hành chọc dò DNT khi nghi ngờ chảy máu màng não mà trên phim CTScan sọ bình thường

 Chẩn đoán xác định khi thấy DNT màu hồng hoặc đỏ, để không đông (màu giống nhau trong 3 tubes)

 Chụp động mạch não

o Cần tiến hành sớm (24 - 48 giờ) nếu không có chống chỉ định phẫu thuật

o Cần chụp cả 2 mạch: 2 động mạch cảnh, 2 động mạch đốt sống với 3 tư thế (thẳng, nghiêng, chếch 3/4) vì khoảng 20% số bệnh nhân có nhiều túi phồng

 Các xét nghiệm khác: IRM - Angio, Doppler xuyên sọ, Điện não (có giá trị theo dõi quá trình tiến triển)

 Xét nghiệm sinh hoá máu; CTM; máu chảy, máu đông (phẫu thuật)