4. Tiến triển và tiên lượng 4.1. Biến chứng 4.1.1. Giai đoạn cấp • Tăng áp lực nội sọ: do có máu trong khoang dưới nhện; phù não; não úng thuỷ cấp. • Co thắt mạch thứ phát gây thiếu máu cục bộ. • Chảy máu tái phát (30%) hay gặp vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 11, chảy máu tái phát thường nặng hơn chảy máu lần đầu và dẫn đến tử vong trong 13 trường hợp. • Biến chứng chung: hạ natri máu (tăng tiết yếu tố đào thải natri niệu chứ không tăng tiết yếu tố ADH), sốt cao, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, tăng đường máu, viêm phổi, loét dạ dày co cơ chế Stress. 4.1.2. Biến chứng muộn • Chảy máu tái phát muộn; • Di chứng thần kinh: thiếu sót vận động, nói khó, rối loạn trí nhớ, lú lẫn, động kinh; • Não úng thuỷ áp lực bình thường: xuất hiện sau chảy máu dưới nhện từ vài tuần đến vài tháng do rối loạn hấp thu DNT của các hạt Pacchioni. 2.1. Tiên lượng • Tỷ lệ tử vong của chảy máu màng não do vỡ túi phồng động mạch gặp trong 60% trong đó 10% tử vong trong 3 ngày đầu. • Di chứng thần kinh gặp trong 25%. • Các yếu tố tiên lượng xấu là: o Tuổi > 70; o Chảy máu nhiều; o Rối loạn ý thức nặng; o Xuất hiện co thắt mạch thứ phát; o Túi phồng ở động mạch thông trước hoặc ở vị trí không can thiệp được. 5. Điều trị 5.1. Mục đích điều trị: Loại bỏ nguyên nhân chảy máu; Dự phòng và điều trị các biến chứng. 5.2. Điều trị nội khoa • Nghỉ tuyệt đối tại giường, tránh tiếng động và ánh sáng; • Bù nước và điện giải phù hợp với xét nghiệm ion đồ; • Ngừng cho ăn bằng miệng và đặt sonde dạ dày trong trường hợp có rối loạn ý thức; • Đặt ống nội khí quản, thở máy trong trường hợp suy hô hấp; • Dự phòng co thắt mạch thứ phát bằng Nimodipine (Nimotop) liều 360mgngày bằng đường uống (2 viên 30mg mỗi 4 giờ) trong trường hợp nặng vừa; liều 1 2 mg giờ bằng bơm tiêm điện trong trường hợp nặng; • Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, giữ HA tâm thu ở mức xung quanh 150mmHg; • Điều trị thuốc kháng động kinh một cách hệ thống (Rivotril 3mg ngày, uống hoặc tiêm bằng bơm tiêm điện hoặc Midazolam); • Điều trị thuốc giảm đau dòng Paracetamol VD Pro Dafalgan 1g x3 lần ngày, truyền tĩnh mạch LL gphút; • Dùng thuốc nhuận tràng để tránh tăng áp lực nội sọ khi đại tiện; • Dự phòng loét dạ dày tá tràng do Stress (Azantac 150mg x 2 viên ngày); • Điều trị thuốc an thần trong trường hợp vật vã, kích thích; • Trăn trở chống loét, chế độ ăn lỏng dễ tiêu, ... 5.3. Điều trị ngoại khoa • Mục đích tránh chảy máu tái phát. • Chống chỉ định trong trường hợp > 70 tuổi; hôn mê sâu.
Trang 1Xuất huyết dưới nhện
1 Tiến triển và tiên lượng
4.1 Biến chứng
4.1.1 Giai đoạn cấp
• Tăng áp lực nội sọ: do có máu trong khoang dưới nhện; phù não; não úng thuỷ cấp
• Co thắt mạch thứ phát gây thiếu máu cục bộ
• Chảy máu tái phát (30%) hay gặp vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 11, chảy máu tái phát thường nặng hơn chảy máu lần đầu và dẫn đến tử vong trong 1/3 trường hợp
• Biến chứng chung: hạ natri máu (tăng tiết yếu tố đào thải natri niệu chứ không tăng tiết yếu tố ADH), sốt cao, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, tăng đường máu, viêm phổi, loét dạ dày co cơ chế Stress
4.1.2 Biến chứng muộn
• Chảy máu tái phát muộn;
• Di chứng thần kinh: thiếu sót vận động, nói khó, rối loạn trí nhớ, lú lẫn, động kinh;
• Não úng thuỷ áp lực bình thường: xuất hiện sau chảy máu dưới nhện từ vài tuần đến vài tháng do rối loạn hấp thu DNT của các hạt Pacchioni 2.1 Tiên lượng
• Tỷ lệ tử vong của chảy máu màng não do vỡ túi phồng động mạch gặp trong 60% trong đó 10% tử vong trong 3 ngày đầu
• Di chứng thần kinh gặp trong 25%
• Các yếu tố tiên lượng xấu là:
o Tuổi > 70;
o Chảy máu nhiều;
o Rối loạn ý thức nặng;
o Xuất hiện co thắt mạch thứ phát;
o Túi phồng ở động mạch thông trước hoặc ở vị trí không can thiệp được
2 Điều trị
5.1 Mục đích điều trị:
- Loại bỏ nguyên nhân chảy máu;
- Dự phòng và điều trị các biến chứng
5.2 Điều trị nội khoa
• Nghỉ tuyệt đối tại giường, tránh tiếng động và ánh sáng;
• Bù nước và điện giải phù hợp với xét nghiệm ion đồ;
Trang 2• Ngừng cho ăn bằng miệng và đặt sonde dạ dày trong trường hợp có rối loạn ý thức;
• Đặt ống nội khí quản, thở máy trong trường hợp suy hô hấp;
• Dự phòng co thắt mạch thứ phát bằng Nimodipine (Nimotop) liều 360mg/ngày bằng đường uống (2 viên 30mg mỗi 4 giờ) trong trường hợp nặng vừa; liều 1 -2 mg/ giờ bằng bơm tiêm điện trong trường hợp nặng;
• Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, giữ HA tâm thu ở mức xung quanh 150mmHg;
• Điều trị thuốc kháng động kinh một cách hệ thống (Rivotril 3mg/ ngày, uống hoặc tiêm bằng bơm tiêm điện hoặc Midazolam);
• Điều trị thuốc giảm đau dòng Paracetamol VD Pro - Dafalgan 1g x3 lần/ ngày, truyền tĩnh mạch LL g/phút;
• Dùng thuốc nhuận tràng để tránh tăng áp lực nội sọ khi đại tiện;
• Dự phòng loét dạ dày tá tràng do Stress (Azantac 150mg x 2 viên/ ngày);
• Điều trị thuốc an thần trong trường hợp vật vã, kích thích;
• Trăn trở chống loét, chế độ ăn lỏng dễ tiêu,
5.3 Điều trị ngoại khoa
• Mục đích tránh chảy máu tái phát
• Chống chỉ định trong trường hợp > 70 tuổi; hôn mê sâu