Vị trí kích thích bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt có sựkhác biệt giữa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phảichọn vị trí kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động
Trang 1GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề
Nhược cơ (Myasthenia Gravis) là bệnh tự miễn mắc phải do rốiloạn dẫn truyền ở xi náp thần kinh (TK)– cơ
Nhược cơ thể mắt thường biểu hiện đa dạng và khó phát hiện;thực tế lâm sàng tại Việt Nam cho thấy việc chẩn đoán hay bị bỏ sót
và nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác
Hiện nay, ghi điện cơ sợi đơn (single fiber electromyography:
SFEMG) được đánh giá là phương pháp nhạy nhất trong phát hiệnbệnh nhược cơ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhẹ (thể mắt) Do sựxuất hiện của bệnh Prion và HIV nên hầu hết các nhà điện cơ trên thếgiới đã chuyển qua sử dụng kim đồng trục thường quy dùng một lầnvào trong kỹ thuật SFEMG để đo độ bồn chồn Việc sử dụng kim này,
đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,…vì
diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn so với kim chuyên dụng
Vị trí kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sựkhác biệt giữa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phảichọn vị trí kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động của thầnkinh chi phối cơ khảo sát (các điểm vận động cơ vân) Nếu xác địnhđược vùng tập trung các điểm vận động của các cơ, thì có thể giúpcho việc tiến hành kỹ thuật SFEMG thuận lợi và giảm nhiễu hơn
Do vậy, việc nghiên cứu chi tiết đặc điểm giải phẫu (GP) cơ vòngmắt (VM) và cơ duỗi các ngón tay (DCN) qua phẫu tích xác ngườiViệt, đặc biệt là vùng phân bố các điểm vận động của hai cơ này; từkết quả dữ liệu thu được , đem áp dụng vào SFEMG để đánh giá sựbiến động dẫn truyền ở xi náp TK cơ
* Mục tiêu nghiên cứu: Trên cơ sở đó, đề tài này được thực hiện
với các mục tiêu sau:
Trang 21 Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh TK mặt chi phối cơ VM và các nhánh TK quay chi phối cơ DCN trên xác người Việt trưởng thành.
2 Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn
cơ vòng mắt, cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ.
2 Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trên thế giới và trong nước,kết quả luận án đã:
1 Phân tích chi tiết về đặc điểm giải phẫu, sự chi phối của cácnhánh TK vào cơ VM và cơ DCN, xác định vùng phân bố các điểm
vận động của 2 cơ này (vùng 1cm 2- tập trung cao nhất các điểm vận
động vào cơ- và vùng chứa 50%, 75% và 95 % các điểm vận động)
trên xác người Việt trưởng thành
2 Ứng dụng kết quả nghiên cứu trên vào kỹ thuật SFEMG trong
chẩn đoán nhược cơ theo phương pháp mới (có xác định vùng vận động trước), so sánh với phương pháp kinh điển (đang áp dụng trên
toàn thế giới)
3 Bố cục của luận án
+ Luận án dài 121 trang bao gồm: đặt vấn đề:2 trang; chương Tổng quan tài liệu: 34 trang; chương 2- Đối tượng và phương phápnghiên cứu: 23 trang; chương 3- Kết quả nghiên cứu: 43 trang;chương 4- Bàn luận: 22 trang; Kết luận: 2 trang và Kiến nghị: 1trang Luận án có 17 bảng, 1 sơ đồ, 21 biểu đồ và 55 hình;125 tài liệutham khảo (30 tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh) và phần phụlục
1-CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm các điểm vận động của hệ cơ vân
Trang 3Điểm vận động được Duchenne định nghĩa lần đầu tiên vào năm
1867 và ngày nay được cụ thể hóa là: nơi đi vào của nhánh TK vậnđộng tại màng trên cơ (epimysium) của bụng cơ
Hiện nay, chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động ở TKmặt chi phối cơ VM; và chỉ có vài y văn nghiên cứu đặc điểm, sốlượng các điểm vận động của TK quay chi phối cơ DCN của Liu J.(1994, 1997), Abrams R.A (1997), Sawaft E.D (2007) và cộng sự
1.2 Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt, cơ duỗi các ngón tay và sinh lý học bệnh nhược cơ
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt
Cơ VMlà một cơ hình elip rộng và dẹt bao quanh chu vi ổ mắt
Đa số các tác giảthống nhất cơ VM gồm 3 phần: phầnổ mắt, phầnmimắt vàphần lệ
TK chi phối cơ VM: từ 2 nhánh tận của TK mặt là: nhánh gò má
(GM)và nhánh thái dương (TD) đi vào cơ từ lớp sâu và có sự thông
nối với nhau rất nhiều tạo thành đám rối TK quanh ổ mắt
1.2.2 Đặc điểm giải phẫu cơ duỗi các ngón
Cơ DCN nằm ở nhóm cơ lớp nông các cơ cẳngtay sau
TK chi phối: từ nhánh sâu của TK quay xuất phát từ rễ C7, C8 đi
xuyên qua giữa 2 bó của cơ ngửa, đến bờ dưới cơ này chia ra 3
nhánhngắn và 2 nhánh dài chi phốivận động chocác cơ ở vùng cẳng tay sau Nhánh chi phối cơ DCN là 1 trong 3 nhánh ngắn.
1.2.3 Sinh lý học bệnh nhược cơ
1.3.Các kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán nhược cơ 1.3.2 Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG)
Được phát minh bởi Erik Stälberg và Ekstedl vào năm 1963 vàbắt đầu áp dụng trên thế giới từ thập niên 70 (thế kỷ XX) với 2
Trang 4phương thức: kích thích điện và co cơ chủ ý Sự khác biệt kỹ thuật 2
phương thức này được mô tả ở bảng 1.2.
* Kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc kiểu kích thích điện
+ Kích thích sợi trục: Dùng điện cực kim đơn cực làm điện cực hoạt động kích thích sợi trục dây TK gần vị trí tấm tận cùng, điện cực đối chiếu (điện cực kim đơn cực hoặc điện cực hình đĩa) đặt cách
xa 2cm so với điện cực hoạt động (thường áp dụng với DCN)
+ Kích thích sợi cơ: Dùng điện cực hình đĩa làm điện cực hoạt động kích thích xuyên qua da, và điện cực đối chiếu đặt cách điện cực hoạt động 2cm (áp dụngvới cơ VM, cơ trán).
+ Sử dụng kim đồng trục nhỏ nhất, có bề mặt ghi hình bầu dục,kích cỡ 80 x 300 m (diện tích bề mặt ghi là 0,019 mm2)
+ Chúng tôi thực hiện kỹ thuật SFEMG theo đúng hướng dẫnmới nhất tháng 3/2016; theo đó số lượng cặp điện thế phải thu thập
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
-Hiện tại chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động ở thầnkinh mặt chi phối cơ VM Và có rất ít y văn nghiên cứu đặc điểm, sốlượng các điểm vận động của TK quay chi phối cơ DCN; nhưng các yvăn này không mô tả vùng phân bố của các điểm vận động cho cơ DCN
Trang 5-Trên thế giới có nhiều công bố về bệnh nhược cơ ở các vấn đề:sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị Riêng về kỹ thuật SFEMG vớikim đồng trục đã có nhiều y văn và đều tập trung vào các yếu tố kỹthuật điện sinh lý và khảo sát ở các cơ khác nhau cũng như tươngquan đến lâm sàng, cận lâm sàng Hiện tại vẫn chưa có một công bố
nào nghiên cứu về áp dụng cơ sở giải phẫu (vùng phân bố các điểm vận động) vào việc đo SFEMG.
Bảng 1.2 So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG
Kiểu co cơ chủ ý Kiểu kích thích điện Nguyên tắc BN chủ động co cơ liên
tục và nhẹ nhàng, sao cho chỉ có một số ít MUP hoạt động, các điện thế không hòa lẫn vào nhau Khi xuất hiện
ít nhất 2 điện thế trên màn hình mới tính jitter
Dùng dòng điện vớicường độ thấp nhất, đểkích thích trực tiếp vàodây TK làm co cơ liêntục, nhẹ nhàng Chỉ cần
để thực hiện
Thời gian thực hiệnngắn: 30-45phút Cóthể thực hiện được trêncác trẻ nhỏ 7-14 tuổi
Nhược điểm Không thực hiện được ở
BN không hợp tác (trẻ nhỏ, run, quá yếu…)
Dễ bị nhiễu kỹ thuậtnếu không có kinhnghiệm
*Nguồn: Stålberg E (2004)[87]
1.4.2 Nghiên cứu trong nước
Các nghiên cứu trong nước đã tập trung chủ yếu vào lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật tuyến ức hỗ trợ điều trị nhược cơ
Trang 6Về phương pháp chẩn đoán điện thần kinh và nghiên cứu nồng độkháng thể kháng AChR được đề cập ít.Tại Việt Nam duy chỉ có mộtbáo cáo (2005) nghiên cứu áp dụng kỹ thuật SFEMG trong chẩn đoán
bệnh nhược cơ với kỹ thuật co cơ chủ ý Tuy nhiên, trong thực tiễn áp
dụng kỹ thuật này chỉ giới hạn ở TP.HCM,chưa được phổ biến rộngrãi trong toàn quốc
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 2 nhóm:
2.1.1 Nhóm 1 (nghiên cứu trên xác): 60 mẫu phẫu tích (30 mẫu
phẫu tích vùng mặt và 30 mẫu phẫu tích vùng cẳng tay sau) từ xácngười Việt trưởng thành (> 18 tuổi) có hồ sơ, hiến xác đượclưu trữtại Trường Đại học Y Dược TP HCM và Trường Đại học Y khoa
Phạm Ngọc Thạch, đáp ứngcác tiêu chuẩn sau:
+ Xác đã qua xử lý và ngâm trong dung dịch formol 10%trong 3năm đầu tiên
+ Vùng phẫu tích còn nguyên vẹn, không biến dạng, tư thế, hìnhthái GP bình thường
Loại trừ những xác xử lí không đạt chuẩn hoặc có chất lượng
bảo quản kém có thể làm ảnh hưởng đến kết quả.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2015
2.1.2 Nhóm 2 (nghiên cứu lâm sàng): gồm 60 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán nhược cơ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ BNcó các triệu chứng của bệnh nhược cơ như: sụp mi, nhìnđôi, yếu mỏi cơ tay chân, nuốt nghẹn, nói khó dao động trong ngày.+ BN tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu
Loại trừ những BN:
Trang 7+ Có các bệnh TK ảnh hưởng đến khớp TK - cơ, TK tổng quát,hoặc bệnh có thể có biến chứng TK (đái tháo đường )
+ Tiền sử gia đình có bất kỳ bệnh TK - cơ
+ Đang dùng các thuốc: β-blockers; chẹn kênh Calci; kháng sinhnhóm: Aminoglycosid, Macrolide, fluoroquinolone; chống loạn nhịp.+ Nghiện ma túy, rượu Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum
* Địa điểm và thời gian thực hiện: tại Phòng khám Đa khoa Nguyễn
Hoàng, p 12, q 5 TP Hồ Chí Minh từ 31/5/2017 – 5/10/2017 trên máyVIKING EDX (2017), phần mềm phiên bản 22.0
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.2.2 Chọn mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu chính là đánh giá hiệu quả áp dụng kỹ thuậtmới của SFEMG dựa trên kết quả nghiên cứu giải phẫu học ngaytrước đó, nên độ nhạy kỹ thuật càng cao thì càng tốt Vì vậy, nghiêncứu này chọn giá trị p là độ nhạy để tính cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả:
N = Z2
(1-α/2) p (1 - p)/ d2
Trong đó: n: cỡ mẫu được tính; Z: hệ số giới hạn tin cậy, chọnmức độ tin cậy là 95%, vậy giá trị Z (1-2) = 1,96; d: độ chính xácmong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1
Căn cứ kết quả của Long Y.L (2017) có p1 =0, 973 ở cơ VM và
p2 = 0,92 ở cơ DCN của tác giả Oh S.J (1992); áp dụng công thứctrên tính ra được: n1=10,09 ở cơ VM n2=28,27 ở cơ DCN
Do hai mẫu độc lập, nên nghiên cứu chọn mẫu lớn nhất Nhưvậy, phải chọn ít nhất 29 mẫu cho mỗi kỹ thuật SFEMG
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Mẫu nhóm 1
Trang 8a Phẫu tích vùng mặt: Bộc lộ toàn bộ vùng mặt.Xác định
tuyến mang tai, các nhánh chính của TK mặt (thái dương, gò má,má).Bộc lộ TK và các nhánh tận TK mặt đi vào cơ trán và cơ VM
* Các mốc giải phẫu khảo sát
+ Gốc tọa độ O1: là điểm trên bình tai, ngay tại vị trí ống taingoài
+ Điểm S, I: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở
là đường chuẩn SOML đi qua O1 và điểm S
+ Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn tại O1 (n = 1, 2, 3)
+ Điểm D: điểm cao nhất của gốc loa tai
+ Điểm H: vị trí bờ sau của đường nối mỏm trán xương gò mávới mỏm gò má xương trán, nằm trên đường nối từ điểm cao nhất củagốc loa tai (điểm D) với khóe mắt ngoài
Hình 2.1 Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt
trong nghiên cứu
Trang 9* Các biến số liên quan đến cơ VM và thần kinh chi phối
Vm-trên (Ob1), Vm-dưới (Ob2), Vm-trong (Ob3) Vm-ngoài (Ob4):
giới hạn trên, dưới, trong và ngoài của cơ vòng mắt (Hình 2.2)
Hình 2.2 Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu
+ Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp nhất của cơ vòng mắt là khoảngcách từ điểm thấp nhất của bờ dưới cơ vòng mắt đến đường thẳng (k).+ nTD-trán, nTD-vm: số đầu tận nhánh thái dương (TD) TK VII
đi vào cơ trán, cơ VM
+ nGM-vm: số đầu tận nhánh gò má (GM) của TK VII đi vào cơ VM.+ Với mỗi đầu tận TK đi vào cơ trán và cơ VM, sẽ đo tung độ(yn) và hoành độ (xn) tuần tự trên 3 trục tọa độ khác nhau:
- Trục XnO1Yn (n = 1,2,3).Chiều dương trên trục Xn cùng chiềuvector O1Xn, chiều dương trên trục O1Yn hướng lên trên so với trục Xn
- d1: là khoảng cách đo từ D đến nhánh TD sau nhất (Tp), haykhoảng cách D-Tp, nằm trên đường nối DH, là giới hạn sau của cácnhánh TD
Trang 10- d2: là khoảng cách từ nhánh TD trước nhất (Ta) đến điểm H,nằm trên đường nối DH, là giới hạn trước của các nhánh TD.
- h: là khoảng cách từ điểm cao nhất Th của nhánh TD đi vào cơtrán đến vị trí bờ ngoài của cung gò má (Th-H)
- h’: là khoảng cách từ điểm cao nhất Th của nhánh TD đi vào cơtrán đến vị trí điểm giữa bờ trên hốc mắt (điểm S), trên đường Th-H
- DT: là đoạn thẳng vuông góc với DH, DT = h và T là điểmkhông được xác định khi phẫu tích
b Phẫu tích vùng cẳng tay sau: Xác định thân chính và nhánh
sâu của TK quay, bộc lộ vị trí của từng nhánh TK quay đi vào mặtdưới của cơ DCN
* Các mốc giải phẫu khảo sát
+ O2: gốc tọa độ nằm ở mỏm trên lồi cầu ngoài
R0Ri< R0Rj với i < j Nơi đầu tận thần kinh đi vào cơ là điểm Ri.+ XO2Y: Hệ trục tọa độ dùng khảo sát vị trí các nhánh sâu củathần kinh quay chi phối cơ DCN Trục O2X là đường thẳng nối O2 -mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới ( đường thẳng O2R),trục O2Y vuông góc với O2X (Hình 2.8).
*Các biến số liên quan đến cơ duỗi các ngón và thần kinh chi phối
+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQi), xuất phát từ nhánhsâu của TK quay ở bờ dưới cơ ngửa
Trang 11+ Tọa độ của các điểm Ri trên hệ trục XO2Y, chiều dương củahoành độ theo chiều O2-khớp quay trụ dưới, chiều dương tung độhướng về mặt phẳng dọc giữa.
+ D-Ox: khoảng cách đo từ O2 đến khớp quay trụ dưới (chiều dài đoạn thẳng O2R)
+ k: tỉ lệ hoành độ x0 của R0 với độ dài D-Ox, k= x0/ D-Ox
Hình 2.8 Hệ trục XO 2 Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu
ở cơ duỗi các ngón
2.2.3.2 Mẫu nhóm 2
* Phương pháp đo điện cơ sợi đơn độc
+ Các BN đều được làm test RNS trước đó, nếu (-) thì làm ở ítnhất 2 cơ VM và DCN Nếu (+) chỉ đo SFEMG ở cơ DCN
+ Quá trình tiến hành kỹ thuật được ghi lại bằng video để đảm bảotính trung thực Kết quả bảng ghi điện cơ được in ra theo mẫu trong phầnmềm máy điện cơ có các dữ liệu hành chính, chi tiết cụ thể
Trang 12* Kết quả SFEMG được chia làm 2 nhóm (sơ đồ 2.1.):
+ Nhóm 1: đo theo phương pháp kinh điển đang thực hiện tại các
phòng chẩn đoán điện cơ trên thế giới
+ Nhóm 2: đo theo phương pháp mới (phương pháp kinh điểnbổ
sung thêm việc đặt điện cực kích thích vào vùngcác điểm vận động),
thực hiện cho tất cả BN mới đến đo SFEMG lần đầu hay đo lại kể từngày 11/9/2017 để đảm bảo tính khách quan cho kỹ thuật mới
Cả 2 phương pháp mới và kinh điển đều áp dụng các thông số và
tiêu chuẩn kỹ thuật theo hướng dẫn của công trình nghiên cứu đatrung tâm Stålberg E và cs (tháng 3/2016)
Sơ đồ 2.1 Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu, thu thập, xử lý số liệu
*Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh
dấu, các loại thước đo, máy ảnh, máy quay video, máy điện cơ
Trang 13*Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu được in ấn, chụp hình, quay
video và xử lý trên phần mềm IBM SPSS Statistics 22, MicrosoftExcel 2013 (cùng tiện ích XLSTAT 2015),MatLab R2013a,AUTOCAD 20
2.2.5 Đạo đức nghiên cứu
Các hình ảnh của 2 loại đối tượng nghiên cứu đều bảo mật danhtính, và kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích chuyên môn,không nhằm mục đích thương mại
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
-3.1.1.2.Số lượng các phân nhánh vào cơ vòng mắt
+ Khảo sát các nhánh tận vận động đi vào cơ VM ghi nhận chỉ có
nhánh TD chi phối ½ trên (số lượng từ 3-9 nhánh) và ½ dưới cơ VM (số lượng từ 2-9 nhánh) và nhánh GM chi phối ½ dưới cơ VM (số
lượng từ 4-7 nhánh) xác định ở ½ dưới cơ vòng mắt luôn có từ 2-9
nhánh tận vận động của nhánh TD và 4-7 nhánh tận vận động của nhánh GM Không có nhánh má đi vào cơ vòng mắt trong các mẫu
phẫu tích
Trang 14Bảng 3.1 Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò
Trang 15Nghiên cứu này đã thiết lập được 9 vùng chứa 50%,75% và 95 %
và được 3 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các các phânnhánh TD và GM của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt theo 3 hệtrục tọa độ X1OY1, X2OY2, X3OY3 Vì đề tài ứng dụng kỹ thuật
SFEMG nên tập trung mô tả 3 vùng chứa phân nhánh GM của TK
mặt chi phối ½ dưới cơ VM
3.1.2 Đặc điểm các phân nhánh sâu của thần kinh quay cho cơ duỗi các ngón
3.1.2.1 Số lượng các phân nhánh vào cơ duỗi các ngón
Ghi nhận 100% các nhánh TK chi phối cơ DCN đều xuất phát từnhánh sâu TK quay ở bờ dưới cơ ngửa Số lượng phân nhánh cho mỗi
cơ DCN dao động từ 9-21 nhánh
3.1.2.2.Đặc điểm vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay(nQ i ) đi vào cơ duỗi các ngón
*Tọa độ điểm R 0 : X0 = 71.58 ± 11.66 mm,Y0 = 3,81 ± 8,70 mm
3.1.2.3.Tương quan vị trí R 0 với trục D-OX
Tính tỉ lệ k = hoành độ X của R0 / chiều dài trục D-OX chúng tôi
có kết quả: k = 0,3 ± 0,04 Vậy vị trí Ro hầu hết tập trung ở vị tríkhoảng 1/5-2/5 chiều dài trục D-OX (tính từ mỏm trên lồi cầu ngoàivùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới)
3.1.2.4.Vùng phân bố các phân nhánh sâu của thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón
Nghiên cứu này đã thiết lập được 3 vùng chứa 50%,75% và 95 %
và xác định được 1 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các nQi
đi vào cơ DCN
3.2 Nhóm 2 (nhóm BN đo SFEMG)
Tiến hành đo điện cơ sợi đơn độc (SFEMG) kiểu kích thích cho
104 lượt từ 60BN trên máy điện cơ Viking EDX