NGHIÊN cứu GIẢI PHẪU đám rối THẦN KINH cổ, đám rối THẦN KINH CÁNH TAY và THẦN KINH XI ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Khi đó, vẫn còn có nhiều giải pháp đểphục hồi chức năng của chi trên bị liệt: nối các rễ thần kinh ngành trước thầnkinh sống cổ hoặc ngực trên ở trên hoặc dưới các rễ của đám rối cánh ta

VŨ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH

CỔ, ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ THẦN KINH

XI

Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

VŨ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH

CỔ, ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ THẦN KINH

XI

Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Chuyên ngành: Giải phẫu người

Mã số: 62720104

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đám rối thần kinh cánh tay 3

1.1.1 Cấu tạo 3

1.1.2 Các biến đổi 6

1.1.3 Liên hệ giải phẫu và cơ chế chấn thương 12

1.2 Thần kinh XI 13

1.3 Đám rối thần kinh cổ 15

KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 4

Hình 2 ĐRTKCT theo Uzun và Bilgic 8

Hình 3 ĐRTKCT theo Uzun và Bilgic có sự biến đổi ở thần kinh giữa 8

Hình 4 ĐRTKCT có nhánh nối phần sau thân giữa với rễ trong TK giữa theo Uzun và Bilgic 9

Hình 5 ĐRTKCT có nhánh nối phần trước thân giữa với bó trong theo Uzun và Bilgic 9

Hình 6 ĐRTKCT có nhánh nối từ bó sau đến rễ trong TK giữa theo Pandey và Shukla 10

Hình 7 Thần kinh XI ở vùng cổ 15

Hình 8 Sơ đồ đám rối cổ 17

Hình 9 Các dạng biến đổi của thần kinh chẩm nhỏ 19

Hình 10 Các dạng biến đổi của thần kinh tai lớn 20

Hình 11 Các dạng biến đổi của thần kinh ngang cổ 20

Hình 12 Các dạng biến đổi của dây thần kinh trên đòn 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chấn thương vùng cổ-vai có thể gây nhổ, đứt hoàn toàn các rễ củađám rối cánh tay, tổn thương này gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn chitrên cùng bên Việc đánh giá tổn thương dựa trên lâm sàng và chụp cộnghưởng từ Khi bị nhổ rễ (avulsion), việc cắm lại các rễ mới chỉ dừng lại ở mứcthực nghiệm; việc nối mỏm cụt phía đầu gần với mỏm cụt đầu xa trongtrường hợp đứt (rupture) không phải bao giờ cũng thực hiện được (phụ thuộcvào khả năng chẩn đoán sớm vị trí đứt) Khi đó, vẫn còn có nhiều giải pháp đểphục hồi chức năng của chi trên bị liệt: nối các rễ thần kinh (ngành trước thầnkinh sống cổ hoặc ngực trên) ở trên hoặc dưới các rễ của đám rối cánh tay vớiđầu gần của các thần kinh cần hồi phục, nối thần kinh XI với đầu gần của thầnkinh cần hồi phục, chuyển rễ C7 từ bên lành sang bên bị liệt qua một cầu nối.Khi chỉ đứt một phần các rễ của đám rối cánh tay, tùy theo sự cân nhắc ưutiên về chức năng mà có thể nối từ các rễ không bị đứt sang các thần kinh có

rễ bị đứt

Để chẩn đoán và phẫu thuật phục hồi thần kinh nói trên, cần nắm vữnggiải phẫu của đám rối cánh tay để có thể chẩn đoán (lâm sàng và x quang)đúng (vị trí và mức độ tổn thương) và đưa ra được chỉ định can thiệp hợp lý.Khi đã có chỉ định rồi thì cần nắm vững các liên quan của đám rối để tiếnhành các kỹ thuật ngoại khoa phù hợp với các mốc giải phẫu Đám rối cánhtay có thể có các biến đổi về cấu tạo và về các rễ tham gia Đám rối cổ và thầnkinh XI, tuy ít biến đổi, nhưng vì nằm trong các cân nhắc về nguồn cho nêncũng cần được nghiên cứu cùng với đám rối cánh tay

- Tổn thương ĐRTK cánh tay là tổn thương thường gặp trong chấnthương chỉnh hình, nguyên nhân có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao độnghoặc tai nạn sinh hoạt Nó là hậu quả của các chấn thương trực tiếp hoặc gián

tiếp vùng cổ-vai Tổn thương có thể nhổ hoặc đứt các rễ thần kinh hoàn toànhoặc một phần tùy theo cơ chế chấn thương.

- Trong tổn thương nhổ hoặc đứt hoàn toàn ở sát lỗ gian đốt sống (lỗghép), các rễ thần kinh (từ C5 đến N1) thì chi trên bên tổn thương mất hoàntoàn chức năng vận động và cảm giác, các phương pháp điều trị nội khoa làkhông có ý nghĩa Phẫu thuật điều trị có thể mang lại ít nhiều cơ hội cho bệnhnhân Trong điều trị phẫu thuật, các phương pháp nối, ghép thần kinh nội đámrối là không thể thực hiện được Chuyển, ghép thần kinh ngoại đám rối là giảipháp duy nhất và tối ưu để phục hồi một phần chức năng của chi thể Trên thểgiớim nhiều kỹ thuật chuyển ghép thần kinh ngoại đám rối đã được công bố,nguồn thần kinh để chuyển ghép (thần kinh cho) có thể là thần kinh XI, nhánhphần nông đám rối cổ, thần kinh hoành, thần kinh gian sườn và C7 đối bên

- Sự hợp nhất, phân nhánh của các rễ, thân, bó của ĐRCT, đám rối cổ,thần kinh XI cũng như đường đi, liên quan và các mốc giải phẫu của chúng cónhững biến đổi nhất định, đặc biệt là ĐRCT và thần kinh XI

Cho đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu công bố các số liệu giải phẫu liênquan đến ĐRCT, đám rối cổ và thần kinh XI ở người Việt Nam Trong khi đócác số liệu cũng như các mốc liên quan đến giải phẫu của ĐRCT, đám rối cổ

và TK XI rất cần thiết cho các nhà ngoại khoa trong phẫu thuật điều trị tổnthương ĐRTK cánh tay

Vì các lý do nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu

đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay và thần kinh XI trên người

Việt Nam trưởng thành” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả các dạng cấu tạo giải phẫu của đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay và kinh XI.

2 Xác định khoảng cách từ các thần kinh tới các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật phục hồi đám rối cánh tay.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay

- Thần kinh giữa có có nguyên ủy từ hai rễ bắt nguồn từ các bó ngoài vàtrong của đám rối cánh tay, nó đi từ nách đến tận gan tay, qua tất cả các đoạncủa chi trên Ở nách, hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dưới cơ ngực

bé của động mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách Ở cánh tay, thầnkinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trước tiên nằm ngoài động mạch, tiếp

đó bắt chéo trước động mạch ở gần chỗ bám tận của cơ quạ-cánh tay rồi đixuống ở trong động mạch tới tận hố khuỷu Ở hố khuỷu, nó nằm trong rãnhnhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu và trước cơ cánh tay

Hình 1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay [28]

- Thần kinh trụ tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay Nó đi xuống quanách, cánh tay, khuỷu, cẳng tay và cổ tay rồi tận cùng ở gan tay Ở nách, nónằm trong động mạch nách, giữa động mạch và tĩnh mạch nách Từ nách, nó

đi xuống vào ngăn mạc trước của cánh tay đến tận giữa cánh tay và nằmtrong động mạch cánh tay; từ đây nó cùng động mạch bên trụ trên xuyên quavách gian cơ trong rồi tiếp tục đi xuống ở trước đầu trong cơ tam đầu tới tậnkhuỷu Ở khuỷu, nó nằm trong rãnh giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏmkhuỷu Nó đi từ khuỷu vào ngăn mạc cẳng tay trước ở giữa hai đầu cơ gấp cổtay trụ Ở cẳng tay, lúc đầu nó đi xuống dọc theo bờ trong cẳng tay dưới mặtsâu của cơ gấp cổ tay trụ và trên mặt nông của cơ gấp các ngón sâu; nửa dướicủa đoạn đi qua cẳng tay của thần kinh trụ nằm ngoài cơ gấp cổ tay trụ, dưới

sự che phủ của da và mạc Nó đi sát bờ trong động mạch trụ ở 2/3 dưới cẳngtay nhưng ở 1/3 trên thì ở xa động mạch Ở cổ tay, nó cùng động mạch trụ đitrước hãm gân gấp, ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâungay khi đi vào gan tay

- Thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay Nó đi xuống ởsau đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn

và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của các gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùngđộng mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ở giữa đầu dài và đầu trong của cơtam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay Trong ngăn mạc này, nó đi chếchtrong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay, giữa các đầu trong vàngoài của cơ tam đầu Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nó cùng nhánh bênquay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để đi vàongăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và

cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầungoài, chia thành các nhánh tận nông và sâu Nó tách ra trren đường đi cácnhánh cơ, các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơ khuỷutách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay-quay, cơ ruỗi cổ tay quaydài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài

- Thần kinh nách tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay, các sợi của nóbắt nguồn từ nhánh trước các thần kinh sống cổ thứ năm và thứ sáu Lúc đầu,

nó nằm ngoài thần kinh quay, ở sau động mạch nách và trước cơ dưới vai.Tại bờ dưới cơ dưới vai, nó cong ra sau ở dưới bao khớp vai-cánh tay và,cùng với các mạch mũ cánh tay sau, đi qua khoang tứ giác giới hạn bởi cơdưới vai và cơ tròn bé ở trên (cơ tròn bé nằm sau), cơ tròn to ở dưới, đầu dài

cơ tam đầu ở trong và cổ phẫu thuật xương cánh tay ở ngoài Cuối cùng, nóchia thành các nhánh trước và sau Nhánh trước, cùng với các mạch mũ cánhtay sau, vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay ở dưới cơ delta tới tận bờ

trước cơ này, phân nhánh vào cơ và tách ra một số nhánh da nhỏ xuyên qua

cơ để phân nhánh vào vùng da phủ trên phần dưới của cơ Nhánh sau phânnhánh vào cơ tròn nhỏ và phần sau cơ delta; trên nhánh vào cơ tròn nhỏthường có một chỗ phình hay hạch giả Nhánh sau xuyên qua mạc ở phầndưới bờ sau cơ delta, trở thành thần kinh bì cánh tay trên ngoài và chi phốicho vùng da phủ phần dưới cơ delta và phần trên đầu dài cơ tam đầu Thânthần kinh nách tách ra một nhánh tới khớp vai lúc đi dưới cơ dưới vai

- Thần kinh cơ bì tách ra từ bó ngoài đám rối cánh tay ở ngang bờ dưới cơngực bé và các sợi của nó có nguồn gốc từ nhánh trước các thần kinh sống cổ

từ thứ năm tới thứ bảy Nó xuyên qua cơ quạ-cánh tay rồi đi chếch xuốngdưới và ra ngoài về phía bờ ngoài cánh tay ở giữa cơ nhị đầu và cơ cánh tay;

ở ngay dưới khuỷu, nó xuyên qua mạc ở bên ngoài gân cơ nhị đầu và trở

thành thần kinh bì cẳng tay ngoài Thần kinh cơ-bì chi phối cho cơ quạ-cánh

tay, cơ nhị đầu và hầu hết cơ cánh tay Thần kinh bì cẳng tay ngoài này đixuống dọc bờ ngoài cẳng tay tới tận cổ tay, chi phối cho da của mặt trước-ngoài cẳng tay

1.1.2 Các biến đổi

Có nhiều dạng biến đổi của đám rối cánh tay Kerr [1] báo cáo tới 29 dạngđám rối cánh tay ở 175 phẫu tích xác ở giai đoạn 1895 - 1910 Ở nửa đầu thế

kỷ trước, một tác giả đưa ra tới 38 dạng đám rối Có tới 53,5% có biến đổi có

ý nghĩa so với mô tả kinh điển về đám rối cánh tay Phẫu tích trên xác thaicủa Uysal và Cs [2] cho thấy biến đổi trên xác thai nữ hay gặp hơn Đám rối

cánh tay dạng đầu là đám rối cánh tay có sự tham gia của ngành trước C4; các

đóng góp vào đám rối đến từ các ngành trước C4 tới C8 Đám rối cánh tay

dạng đuôi là đám rối có sự tham gia của ngành trước N2; các đóng góp vào

đám rối thường từ C6 – T2

Lee và Cs (1992) [3]: Nghiên cứu các rễ của đám rối cánh tay (các ngànhtrước thần kinh sống) ở 152 đám rối cánh tay của 77 người trưởng thành HànQuốc Đám rối cánh tay có nguyên ủy như bình thường ở 77% Ở 21% cóthêm sự tham gia của ngành trước C4 Thấy cả trường hợp đám rối được tạonên bởi các rễ liên tục từ C4 tới N2 và trường hợp chỉ do các rễ từ C5 tới C8.Đường kính trung bình của các rễ C6 và C7 là lớn nhất và của C5 là nhỏ nhất.Thần kinh lớn nhất đi vào đám rối là thần kinh C6 hoặc C7 ở 79% số trườnghợp Thần kinh lưng vai (vai sau) có nguyên ủy từ ngành trước C5 ở 75,8% sốtrường hợp Thần kinh ngực dài do các rễ C5, C6 và C7 tạo nên ở 76% sốtrường hợp Thấy cả những trường hợp có một nhánh từ các rễ của đám rốitham gia vào thần kinh hoành, thần kinh trên vai, thần kinh cơ ngực to và thầnkinh cơ dưới vai

Uzun (1999) [4] báo cáo một số biến đổi của 130 đám rối cánh tay ở 65xác trẻ em: Đám rối cánh tay do các rễ từ C5 tới T1 tạo nên ở 69,23%,33,77% cũng nhận nhánh từ C4 Biến đổi về cấu tạo của đám rối cánh tayđược chia thành ba nhóm Nhóm I là biến đổi về sự tạo nên thần kinh giữa(10,77%): có 3 nhánh tạo nên thần kinh giữa, trong đó có thêm nhánh từngành trước của thân trên Nhóm II là nhóm có ba bó nằm trước bó sau,gặp ở 3,07%: bó ngoài được tạo nên bởi ngành trước của thân trên, bó

“trung gian” được tạo nên bởi ngành trước của thân giữa, và bó trongđược tạo nên bởi ngành trước của thân dưới Ở nhóm III, có tỷ lệ 1,54%,

bó trong nhận được một nhánh từ ngành sau của thân giữa Các tác giảnhận định rằng các biến đổi này có tầm quan trong lâm sàng trong chẩnđoán tổn thương đám rối cánh tay

Thân trên – UT, thân giữa – MT, bó ngoài – LC, bó sau – PC, bó trong – MC,TK

cơ bì – MCN, thần kinh giữa – MN được tạo từ rễ ngoài – LR và rễ trong – MR,

thần kinh trụ - UN

Hình 2 ĐRTKCT theo Uzun và Bilgic [4]

Thân trên – UT, thân giữa – MT, bó ngoài – LC, bó giữa – PC, bó trong – MC,TKCB – MCN, thần kinh giữa – MN được tạo từ rễ ngoài – LR và rễ trong –

MR, thần kinh trụ - UN,

Hình 3 ĐRTKCT theo Uzun và Bilgic có sự biến đổi ở

thần kinh giữa [4]

Thân trên – UT, thân giữa – MT, bó ngoài – LC, bó giữa – PC, bó trong – MC,TKCB – MCN, thần kinh giữa – MN được tạo từ rễ ngoài – LR và rễ trong –

MR, thần kinh trụ - UN

Hình 4 ĐRTKCT có nhánh nối phần sau thân giữa với rễ trong TK giữa

theo Uzun và Bilgic[4].

Thân trên – UT, thân giữa – MT, bó ngoài – LC, bó giữa – PC, bó trong – MC,TKCB – MCN, thần kinh giữa – MN được tạo từ rễ ngoài – LR và rễ trong –

MR, thần kinh trụ - UN,RN – tần kinh quay, AA- động mạch nách,

Hình 5 ĐRTKCT có nhánh nối phần trước thân giữa với bó trong theo

Uzun và Bilgic[4].

Pandey và Shukla (2007) [5] nghiên cứu biến đổi các bó của đám rối cánhtay ở 172 xác Tỷ lệ biến đổi chung là 13,2% Những biến đổi này được chia

thành ba nhóm Nhóm một là những biến đổi về vị trí của các bó: nằm ở sau –ngoài hoặc trước – trong động mạch nách (2,3%) Bó ngoài và rễ trong củathần kinh giữa nhận được các nhánh nối từ bó sau ở hầu hết các trường hợpcủa nhóm này Nhóm hai là nhóm không có bó sau (3,5%); các bó ngoài vàtrong của nhóm này được nối với nhau qua những nhánh nối chạy ngangtrước động mạch nách Nhóm ba là nhóm có cấu tạo và đường đi bất thườngcủa thần kinh giữa (7%) Ở tất cả các trường hợp của nhóm này rễ trong thầnkinh giữa nhận được nhánh hoặc các nhánh nối từ bó ngoài hoặc bó sau Ở 8xác, cả hai rễ của thần kinh giữa hợp lại ở trong động mạch nách và đi xuống

ở trong động mạch Ở 4 xác, các rễ của thần kinh giữa không hợp lại mà đixuống ở phía trước trong động mạch nách và động mạch cánh tay Cả ba bó

và thần kinh giữa biến đổi đáng kể về mức nguyên ủy, vị trí, đường đi trongliên quan với động mạch nách, và những biến đổi này thường kết hợp với cácnhánh nối

LC – bó ngoài, PC-bó sau, MCN – TKCB, LR – rễ ngoài thần kinh giữa, MR – rễ trong thần kinh giữa, UN – thần kinh trụ, RN – thần

kinh quay, AA – động mạch nách.

Hình 6 ĐRTKCT có nhánh nối từ bó sau đến rễ trong TK giữa theo

Pandey và Shukla [5].

Fazan và Cs (2003) [6] nghiên cứu đám rối cánh tay ở 27 xác người lớn ở

cả hai bên, thấy có nhiều biến đổi, trong đó có những biến đổi chưa được báocáo trong y văn: Thần kinh hoành có nguyên ủy hoàn toàn từ đám rối cánh tay

ở 20% số trường hợp Ở những trường hợp này, tổn thương đám rối có thểdẫn tới liệt thần kinh hoành Bó sau được tạo nên chỉ bởi ngành sau của cácthân trên và giữa ở 9% số trường hợp Ở những trường hợp này, các thần kinhnách và quay có thể không nhận được các sợi từ C7 và C8 như bình thường Năm 2009, Villamere và Cs [7] báo cáo một trường hợp không có thântrên của đám rối bên trái, ngành trước của C5 và C6 không hợp thành thântrên mà độc lập chia thành các phần trước và sau để tham gia lần lượt vào các

bó ngoài và sau Hơn nữa, thần kinh trên vai (vốn bình thường tách ra từ thântrên) ở trường hợp này tách ra từ C5

Năm 2010, Jamuna và Amudha [8] báo cáo một trường hợp có hai bótrước và sau đều nằm ngoài động mạch nách thay vì ba bó là bó ngoài, bótrong và bó sau Bó trước tách ra các nhánh của bó ngoài và bó trong, bó sautách ra các thần kinh nách và quay

Cũng trên tạp chí Hình thái học số 1, năm 1999, Lê Văn Cường [9] công

bố nghiên cứu: “Các dạng của đám rối thần kinh cánh tay ở người Việt Nam”

đã đưa ra những kết luận khá chi tiết về các dạng và biến đổi của ĐRTK

Thân trên: C4, C5 và C6 chủ yếu tồn tại dưới dạng đơn độc, thông nối với

nhau rất ít và không có tính phổ biến Hai ngành trước và sau của thân trênkhông phân nhánh hay có ngành phụ, ngoài ra ông cũng ghi nhận 1 trường

hợp ngành sau thân trên không nối với bó trong Thân giữa: có sự thông nối

đến thân dưới (2,63%) và đến bó trong (2,63%) còn lại (94,74%) không cóthông nối Nghiên cứu cũng ghi nhận trường hợp không có N1 tham gia đám

rối nhưng có C4 nối với C5 kèm theo các biến đổi khác Thân dưới: rễ C8 và

T1 hợp lại thành ngành sau và bó trong, một số ít thân dưới không rõ ràng