Nội dung chính của luận án mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay trên xác người Việt trưởng thành. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC)
Bài viết đề cập đến 30 mẫu phẫu tích vùng mặt và 30 mẫu phẫu tích cẳng tay đã được xử lý formol từ các xác người Việt trưởng thành Những mẫu này có hồ sơ hiến xác được lưu trữ tại phòng lưu trữ xác của Bộ môn Giải phẫu thuộc Trường Đại học Y Dược TP HCM và Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, được thu thập từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2015, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại.
2.1.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu nhóm 1
Do tính chất của nghiên cứu cơ bản trên xác, chúng tôi chỉ có thể sử dụng số lượng xác có sẵn tại hai bộ môn trong quá trình nghiên cứu Các mẫu phẫu tích được lựa chọn phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đã đề ra.
+ Xác hiến người Việt trên 18 tuổi, đã qua xử lý và ngâm trong dung dịch formol 10% trong 3 năm đầu tiên
+ Vùng phẫu tích còn nguyên vẹn chưa can thiệp, không biến dạng, tư thế giải phẫu bình thường
+ Không có bất thường do bẩm sinh hoặc bệnh lý hoặc có phẫu thuật ở vùng mặt, cẳng tay làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu
+ Không sử dụng những xác xử lí không đạt chuẩn hoặc có chất lượng kém có thể làm ảnh hưởng đến kết quả
2.1.2.3 Các biến số khảo sát nhóm 1 a Định nghĩa các biến số
* Biến số định tính: Giới tính
* Biến số định lượng: (các kích thước được đo đạc với đơn vị đo milimét – mm) b Định nghĩa các mốc giải phẫu khảo sát
+ Gốc tọa độ O1: là điểm trên bình tai, ngay tại vị trí ống tai ngoài
+ Điểm S: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở bờ trên hốc mắt
+ Điểm I: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở bờ dưới hốc mắt
+ Điểm L: nằm trên đường thẳng nối 2 khóe mắt và nằm ở bờ ngoài hốc mắt
+ Trục X1: là đường chuẩn OML (Orbitomeatal baseline) đi qua điểm O1 và L
+ Trục X2: là đường chuẩn IOML (Infraorbitomeatal baseline – Reid’s baseline) đi qua O1 và điểm I
+ Trục X3: là đường chuẩn SOML (Supraorbitomeatal baseline) đi qua
+ Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn tại O1 (n = 1, 2, 3)
+ Điểm D: điểm cao nhất của gốc loa tai (otobasion superious)
Điểm H nằm ở vị trí bờ sau của đường nối giữa mỏm trán xương gò má và mỏm gò má xương trán Điểm này được xác định trên đường nối từ điểm cao nhất của gốc loa tai (điểm D) đến khóe mắt ngoài, như thể hiện trong hình 2.1.
* Các biến số liên quan đến cơ VM và thần kinh chi phối cho cơ này:
Đường trung trực của đoạn thẳng nối hai điểm khóe mắt ngoài và trong giao với bờ trên và bờ dưới của cơ vòng mắt tại các điểm A1 và A2.
22 thẳng qua 2 khóe mắt - đường thẳng (k) - giao với bờ ngoài và bờ trong cơ vòng mắt lần lượt tại hai điểm A3 và A4
+ Vm-trên (Ob1): giới hạn trên của cơ vòng mắt là khoảng cách từ điểm
A1 đến đường thẳng (k) (hình 2.2)
+ Vm-dưới (Ob2): giới hạn dưới của cơ vòng mắt là khoảng cách từ điểm A2 đến đường thẳng (k)
+ Vm-trong (Ob3): giới hạn trong của cơ vòng mắt đo từ A4 đến khóe mắt trong
+ Vm-ngoài (Ob4): giới hạn ngoài của cơ vòng mắt đo từ A3 đến khóe mắt ngoài
+ Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp nhất của cơ vòng mắt là khoảng cách từ điểm thấp nhất của bờ dưới cơ vòng mắt đến đường thẳng (k)
Hình 2.1 Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu
Hình 2.2 Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu
Nguồn bản xác Nguyễn Văn H mã số 640 cho thấy số đầu tận nhánh thần kinh VII đi vào cơ trán và cơ vòng mắt, cụ thể là: nTD-trán - số đầu tận nhánh thái dương thần kinh VII đi vào cơ trán, và nTD-vm - số đầu tận nhánh thái dương thần kinh VII đi vào cơ vòng mắt.
nGM-vm là số đầu tận nhánh gò má của thần kinh VII đi vào cơ vòng mắt Mỗi đầu tận thần kinh khi đi vào cơ trán và cơ vòng mắt sẽ được đo đạc tọa độ độ (yn) và hoành độ (xn) theo ba trục tọa độ khác nhau.
- Chiều dương trên trục Xn cùng chiều vector O1Xn
- Chiều dương trên trục O1Yn hướng lên trên so với trục Xn
Khoảng cách d1 được định nghĩa là khoảng cách từ điểm D đến nhánh thái dương sau nhất (Tp: posterior temporal), hay còn gọi là khoảng cách D-Tp, nằm trên đường nối DH Số đo này tương ứng với giới hạn sau của các nhánh thái dương.
Khoảng cách d2 được xác định từ nhánh thái dương trước nhất (anterior temporal) đến điểm H, nằm trên đường nối DH Số đo này tương ứng với giới hạn trước của các nhánh thái dương.
▪ h: là khoảng cách từ điểm cao nhất Th (highest temporal) của nhánh thái dương đi vào cơ trán đến vị trí bờ ngoài của cung gò má (Th-H)
Khoảng cách h’ được xác định từ điểm cao nhất Th của nhánh thái dương, đi vào cơ trán đến vị trí điểm giữa bờ trên hốc mắt, được gọi là điểm S, nằm trên đường Th-H.
▪ DT: là đoạn thẳng vuông góc với DH, DT = h và T là điểm không được xác định khi phẫu tích
Hình 2.3 Minh họa các mốc đo đạc thu thập số liệu của cơ vòng mắt trong nghiên cứu
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Hữa Đ mã số 551, mặt trái
+ O2: gốc tọa độ nằm ở mỏm trên lồi cầu ngoài
+ nQ0: vị trí thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa của nhánh sâu thần kinh quay, còn gọi là điểm R0 (x0,y0)
nQi là phân nhánh sâu của thần kinh quay, đi vào cơ DCN tại bề mặt dưới mà không có lớp da phủ Các giá trị i được quy ước theo thứ tự khoảng cách đến R0, với R0Ri < R0Rj khi i < j Điểm Ri là nơi đầu tận của thần kinh khi đi vào cơ.
Hệ trục tọa độ +XO2Y được sử dụng để khảo sát vị trí các nhánh sâu của thần kinh quay, chi phối cơ duỗi chung các ngón Trục O2X là đường thẳng nối O2 - mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới (đường thẳng O2R), trong khi trục O2Y vuông góc với O2X.
*Các biến số liên quan đến cơ DCN và thần kinh chi phối cho cơ này:
+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQi), xuất phát từ nhánh sâu của thần kinh quay ở bờ dưới cơ ngửa
+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQj), không xuất phát từ thần kinh quay ở bờ dưới cơ ngửa
Tọa độ của các điểm Ri trên hệ trục XO2Y được xác định với chiều dương của hoành độ theo hướng O2-khớp quay trụ dưới, trong khi chiều dương tung độ hướng về mặt phẳng dọc giữa.
+ D-Ox: khoảng cách đo từ O2 đến khớp quay trụ dưới (chiều dài đoạn thẳng O2R)
+k: tỉ lệ hoành độ x0 của R0 với độ dài D-Ox, k= x0/ D-Ox
2.1.2.4 Phương pháp thu thập số liệu nhóm 1 a Phương pháp phẫu tích và thu thập số liệu vùng mặt
Rạch da bắt đầu từ đường giữa, kéo dài từ chân tóc đến gốc mũi, tiếp tục rạch theo rãnh mũi má hai bên cho đến nhân trung Tiếp theo, rạch đường giữa ở nhân trung, kéo dài đến bờ dưới môi dưới và ụ cằm Rạch da cũng được thực hiện từ chân tóc ở giữa trán ra phía sau, kết thúc khoảng 5 mm phía trên ống tai ngoài, và rạch từ ụ cằm.
25 dọc theo bờ hàm dưới đến góc hàm rồi tiếp tục đường rạch ngay ở phía trước bình tai rồi kết thúc ở bờ trên ống tai ngoài
+ Đường rạch khép kín vòng quanh mí mắt tạo thuận lợi để lật cả vạt da về phía sau, bộc lộ toàn bộ vùng mặt
Hình 2.4 Đường rạch da (đường đứt nét) vùng mặt
(Đường liền nét là bản lề để giữ vạt da.)
B: Tiêu bản xác Tạ Thị Kim L mã số 514, mặt phải
Tiến hành tách lớp mỡ trước bình tai để xác định bờ tuyến mang tai, đồng thời bộc lộ hoàn toàn phần trước tuyến này nhằm nhận diện các nhánh chính của thần kinh mặt, đặc biệt là nhánh thái dương, nhánh gò má và nhánh má Phẫu tích cẩn thận dọc theo các nhánh chính dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu giúp bộc lộ đám rối của thần kinh mặt và các nhánh tận vào cơ trán và cơ vòng mắt.
Tính từ đường giữa mặt, quá trình bóc bỏ lớp mỡ và tách lớp cân cơ nông (SMAS) giúp làm rõ các cơ như cơ trán, cơ vòng mắt, cơ gò má lớn, cơ gò má bé và cơ nâng môi trên cánh mũi Hai cơ gò má có thể được cắt ngang và lật về hai phía để làm nổi bật đường đi của các nhánh thần kinh.
* Phương pháp thu thập số liệu vùng mặt
NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG)
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi đo ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) kỹ thuật kích thích điện ở cơ VM và cơ DCN cho 60 bệnh nhân được các bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh chỉ định từ các bệnh viện trong khu vực hoặc các phòng khám tư nhân Kỹ thuật được thực hiện trên máy VIKING EDX sản xuất 2017, phần mềm phiên bản 22.0 tại phòng khám đa khoa Nguyễn Hoàng
229 Nguyễn Chí Thanh, p.12, q.5 TP HCM từ 31/5/2017 cho đến 5/10/2017
2.2.2.2 Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu nhóm 2
Bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ đang điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế chuyên khoa, có đầy đủ giấy tờ như toa thuốc, kết quả xét nghiệm và phiếu chỉ định.
32 minh; hoặc có các triệu chứng nghi ngờ bị bệnh nhược cơ cần chẩn đoán xác định Chúng tôi đánh giá độ nhược cơ theo Osserman
Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được cung cấp thông tin đầy đủ về mục đích và phương thức nghiên cứu Họ sẽ điền vào bản đồng ý tham gia và tự ghi chép thông tin vào bệnh án nghiên cứu đã được in sẵn (phần phụ lục).
Bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ thường xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng như sụp mi, nhìn đôi, mỏi cơ, nuốt nghẹn và nói khó Điểm đặc trưng của bệnh là sự dao động của các triệu chứng trong suốt cả ngày.
Các bệnh thần kinh có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh cơ, hệ thần kinh tổng quát, hoặc gây ra các biến chứng thần kinh như bệnh tiểu đường.
+ Tiền sử gia đình có bất kỳ bệnh thần kinh cơ nào
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sử dụng thuốc tác động lên hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm β-blockers, chẹn kênh canxi, và các kháng sinh như aminoglycosid, macrolide và fluoroquinolone, cũng như thuốc chống loạn nhịp.
+ Nghiện ma túy hoặc nghiện rượu
+ Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum vào bất kỳ cơ ở bất kỳ thời điểm nào
2.2.2.3 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả [111]: n =
Z 2 (1-α/2) p (1 - p) d 2 Trong đó: n: cỡ mẫu được tính;
Hệ số Z(1- /2) là yếu tố quan trọng trong việc xác định mức độ tin cậy trong nghiên cứu Đối với nghiên cứu này, mức độ tin cậy được chọn là 95%, do đó giá trị Z tương ứng sẽ được áp dụng để tính toán các khoảng tin cậy cần thiết.
33 d: độ chính xác mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1
Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính là đánh giá hiệu quả của việc áp dụng kỹ thuật mới dựa trên kết quả nghiên cứu giải phẫu học trước đó, với yêu cầu độ nhạy kỹ thuật càng cao càng tốt Do đó, nghiên cứu chọn giá trị p là độ nhạy để tính cỡ mẫu, với p1 = 0,973 ở cơ vòng mắt theo tác giả Long Y.L (2017) và p2 = 0,92 ở cơ duỗi các ngón theo tác giả Oh S.J (1992) Áp dụng công thức tính cỡ mẫu, kết quả thu được là n1 = 10,09 cho cơ vòng mắt và n2 = 28,27 cho cơ duỗi các ngón.
Để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu, cần chọn mẫu lớn nhất với ít nhất 29 mẫu kết quả SFEMG từ bệnh nhân nhược cơ Việc này là cần thiết do hai mẫu độc lập trong nghiên cứu.
2.2.2.4 Các biến số khảo sát nhóm 2 a Các dữ liệu bệnh nhân thu thập trong nghiên cứu gồm:
- Các thông tin bệnh nhân cung cấp theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- So sánh kết quả SFEMG, đối chiếu với kết quả các cận lâm sàng khác
- Các kết quả các lần đo SFEMG theo máy mới Viking EDX b Định nghĩa các biến số
+ Đánh giá đặc điểm lâm sàng: phân độ nhược cơ theo tiêu chuẩn Osserman tại thời điểm khám, diễn biến điều trị
*Biến số định lượng
+ Tuổi, thời gian khởi bệnh, khoảng thời gian bệnh được chẩn đoán + Số liệu thu thập về điện cơ:
- Đụ̣ bồn chồn (jitter, mean MCD; đơn vị đo: micro giõy: às)
- Tổng số các khoảng gian điện thế sợi đơn (MIPI)
Thời gian thực hiện kỹ thuật SFEMG được tính từ lúc đặt kim vào cơ cho đến khi kết thúc, bao gồm tổng thời gian di chuyển kim liên tục để thu nhận tín hiệu Trong quá trình này, cần loại bỏ các yếu tố gây gián đoạn như máy điện cơ khởi động lại do bị treo, điện cực kích thích dịch chuyển gây đau cho bệnh nhân hoặc mất tín hiệu, cũng như thời gian tạm dừng để xác định Jitter.
- Thời gian lấy sóng: tổng thời gian thực hiện kỹ thuật SFEMG/ tổng số cặp điện thế thu nhận đạt chuẩn
2.2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu nhóm 2 a Phương pháp đo ghi điện cơ sợi đơn
Tất cả bệnh nhân đều đã trải qua kỹ thuật kích thích lặp lại (RNS) trước đó tại các cơ sở y tế, và nếu chưa được thực hiện, sẽ được tiến hành ngay trước khi đo điện cơ SFEMG.
Trong trường hợp kết quả RNS âm tính, bệnh nhân sẽ được tiến hành đo SFEMG ở ít nhất hai cơ VM và DCN Nếu kết quả RNS dương, chúng tôi thường chỉ thực hiện đo SFEMG ở cơ DCN.
Trong các lần đo SFEMG tiếp theo trên cùng một bệnh nhân, chúng tôi tiếp tục thực hiện kỹ thuật ở cơ DCN hoặc cơ VM, hoặc có thể tiến hành cả hai cơ tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh.
- Chúng tôi thực hiện kỹ thuật SFEMG theo đúng hướng dẫn mới nhất tháng 3/2016; theo đó số lượng cặp điện thế phải thu thập để phân tích là:
• Chẩn đoán xác định bị bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ (kết quả SFEMG dương tính): ≥ 10-15 cặp điện thế
• Bác bỏ bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ: ( kết quả SFEMG âm tính) ≥30 cặp điện thế
Quá trình thực hiện kỹ thuật được ghi lại qua video để đảm bảo tính xác thực Kết quả bảng ghi điện cơ sợi đơn được in ra theo mẫu có sẵn trong phần mềm máy điện cơ, bao gồm các dữ liệu hành chính và chi tiết kết quả đo SFEMG Kết quả SFEMG được phân loại thành hai nhóm.
Nhóm 1 thực hiện đo theo phương pháp kinh điển, đang được áp dụng tại hầu hết các phòng chẩn đoán điện cơ trên toàn thế giới, dựa trên các hướng dẫn từ các chuyên gia hàng đầu như Stồlberg E., Tronjeli J.V và Sander D B Các thông số và tiêu chuẩn kỹ thuật được căn cứ theo nghiên cứu đa trung tâm của Stồlberg E và Sander D B (tháng 3/2016) Phương pháp này đã được áp dụng cho các bệnh nhân từ ngày 01/6 đến 10/9/2017.
Đạo đức nghiên cứu
- Thực hiện đúng theo đề cương nghiên cứu đã được hội đồng chấm đề cương thông qua
- Mẫu phẫu tích được thực hiện trên các xác của người tình nguyện hiến xác có hồ sơ lưu trữ tại hai bộ môn giải phẫu
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu SFEMG tự nguyện và đồng ý cho phép sử dụng dữ liệu cá nhân, bao gồm hình ảnh, chi tiết bệnh sử và thông tin điều trị, thông qua mẫu có sẵn trong phần phụ lục.
Hình ảnh của hai loại đối tượng nghiên cứu được bảo mật danh tính, và kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích chuyên môn, không nhằm vào mục đích thương mại.
2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Mẫu phẫu tích được thực hiện trên xác lưu trữ tại BMGP của Đại học Y Dược TP HCM và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2015, với sự cho phép của lãnh đạo các cấp Phương thức phẫu tích đã được thử nghiệm từ tháng 3/2014 và chính thức bắt đầu từ tháng 3/2015 đến ngày 28/8/2017.
Do sự thay đổi về máy điện cơ và các thông số kỹ thuật theo hướng dẫn mới (tháng 3/2016), chúng tôi chỉ sử dụng dữ liệu bệnh nhân và điện cơ thu thập được từ ngày 1/6/2017 đến 5/10/2017 tại trung tâm y khoa Nguyễn Hoàng cho nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH)
Chúng tôi đã phẫu tích được 30 vùng cẳng tay sau - gồm tay 2 bên của
Nghiên cứu được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, với 15 xác hiến gồm 4 nữ và 10 nam, cùng tay bên phải của 1 nam và 1 nữ Ngoài ra, có 30 mẫu vùng mặt từ 20 xác hiến, bao gồm 15 nửa mặt bên trái và 15 nửa mặt bên phải Độ tuổi trung bình khi mất của các xác phẫu tích vùng tay là 69,25 ± 12,39 tuổi, dao động từ 42 đến 88 tuổi, trong khi độ tuổi trung bình khi mất của các xác phẫu tích vùng mặt là 66 ± 10,32 tuổi, dao động từ 42 đến 87 tuổi.
Kết quả kiểm t cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số đo đạc của nhóm nam và nữ (p > 0,05), vì vậy chúng tôi đã gộp dữ liệu của hai giới để mô tả cho từng nhóm phẫu tích.
3.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt cho cơ vòng mắt
3.1.1.1 Kích thước cơ vòng mắt
Giới hạn trên của cơ vòng mắt: 30,98 ± 3,56 mm
Giới hạn dưới của cơ vòng mắt: 26,34 ± 2,95 mm
Giới hạn trong của cơ vòng mắt: 6,85 ± 1,13 mm
Giới hạn ngoài của cơ vòng mắt: 32,03 ± 0,39 mm, tối thiểu là: 32,03 -
0,78 = 31,25 mm Điểm thấp nhất của cơ vòng mắt: 31.99 ± 3.76 mm, tối thiểu là: 31,99 - 7,52 = 24,47mm
3.1.1.2 Số lượng các phân nhánh vào cơ vòng mắt
Qua phẫu tích chúng tôi ghi nhận 100% các nhánh thần kinh chi phối cơ
Các cơ vũng mắt (VM) được chi phối bởi các nhánh thái dương và gò má của thần kinh mặt Cụ thể, số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương cho cơ VM dao động từ 8-15, trong khi đó nhánh gò má có số lượng phân nhánh từ 4-7.
Bảng 3.1 Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má Điểm vận động Cơ vòng mắt ẵ trờn ẵ dưới
Bảng 3.2 Chi tiết số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má
Nhánh thái dương và cơ vòng mắt có sự liên kết chặt chẽ, với số lượng mẫu nhỏ ở dưới và trên Cơ vòng mắt trái và phải được phân bố đồng đều, tạo nên sự cân đối trong cấu trúc Sự phân tích này giúp hiểu rõ hơn về chức năng của các cơ trong vùng mắt.
Chúng tôi phân chia các vị trí của nhánh thái dương vào cơ vòng mắt thành hai nhóm: nhóm chi phụ ở trên cơ vòng mắt, bao gồm vị trí đi vào cơ vòng mắt tại khúc mắt ngoài, và nhóm chi phụ ở dưới cơ vòng mắt Sự phân định này dựa trên hình chụp trong quá trình phẫu tích (Hình 3.2).
Chúng tôi không ghi nhận được nhánh má đi vào cơ vòng mắt trong các mẫu phẫu tích
Hỡnh 3.2 6 nhánh thái dương đi vào ẵ dưới cơ vũng mắt và
7 nhánh thái dương đi vào ẵ trờn cơ vũng mắt
*Nguồn: tiêu bản xác Nguyen Huu D., mã số 551, mặt bên (P)
Biờ̉u đồ 3.1 Sụ́ điờ̉m vận động nhánh gũ má đi vào ẵ dưới cơ vũng mắt 2 bờn
Biểu đồ 3.2 Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới cơ vòng mắt bên trái
Biểu đồ 3.3 Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới cơ vòng mắt bên phải
Trong phẫu thuật vùng mặt, các bác sĩ cần thận trọng khi làm việc ở những khu vực có nguy cơ cao tổn thương mạch máu và thần kinh, được gọi là các vùng nguy hiểm Theo tài liệu, có tổng cộng 7 vùng nguy hiểm trên mặt Trong quá trình phẫu tích nhánh thần kinh thái dương và gò má liên quan đến cơ VM, chúng tôi đã can thiệp vào vùng nguy hiểm số 2 Do đó, chúng tôi tiến hành đo đạc và xác định thêm về vùng này để thu thập dữ liệu giải phẫu về vùng nguy hiểm số 2 ở người Việt Nam.
Chúng tôi đã xác định được 2 vùng:
+ vùng thần kinh mặt (chỉ chứa các phân nhánh thần kinh mặt và mạch máu nằm trong đó)
+ vùng nguy hiểm số 2 trong thực hành Đó là 1 vùng tam giác vuông có 2 cạnh là:
DT: là cạnh huyền của tam giác này
Vị trí điểm Th (chiều cao h’) so với điểm giữa bờ trên hốc mắt: 10.62 ± 5.84 mm
Hình 3.3 Tam giác thần kinh mặt ( màu tím) và tam giác nguy hiểm số 2 (màu vàng)
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Hữu Đ mã số 551, mặt trái
3.1.1.4 Vùng phân bố các phân nhánh thái dương và gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt
Chúng tôi đã thiết lập 9 vùng chứa 50%, 75% và 95% các phân nhánh thái dương và gò má của thần kinh mặt, đi vào cơ vòng mắt theo 3 hệ trục tọa độ X1O1Y1, X2O1Y2, X3O1Y3.
Biểu đồ 3.4.ASự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục X1O1Y1
Biểu đồ 3.4.B.Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục X2O1Y2
Biểu đồ 3.4.C Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục X3O1Y3
Biểu đồ 3.5.A Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X1O1Y1
Biểu đồ 3.5.B Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X2O1Y2
Biểu đồ 3.5.C Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X3O1Y3
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào ứng dụng kỹ thuật SFEMG, nhằm mô tả ba vùng chứa phân nhánh của thần kinh mặt ở phía dưới cơ VM, được thể hiện qua các biểu đồ 3.6.A, 3.6.B và 3.6.C.
Biểu đồ 3.6.A Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo hệ trục X1O1Y1
Biểu đồ 3.6.B Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo hệ trục X2O1Y2
Biểu đồ 3.6.C Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo hệ trục X3O1Y3
Tọa độ tâm các elip trên các hệ trục tọa độ là tọa độ điểm Ri trung bình, trong đó:
Tọa độ tâm của các elip trên hệ trục tọa độ X1 O1 Y1 là (70.96036, -30.85443) Chiều dài trục dài và trục ngắn lần lượt là 24,11 mm và 14,57 mm cho vùng 50%; 34,04 mm và 20,56 mm cho vùng 75%; và 50,06 mm và 30,24 mm cho vùng 95%.
Tọa độ tâm của các elip trên hệ trục tọa độ X2O1Y2 là (75.43329, -12.74335) Chiều dài của trục dài và trục ngắn lần lượt là 22,88mm và 11,53mm cho vùng 50%; 32,30mm và 16,28mm cho vùng 75%; và 47,50mm và 30,24mm cho vùng 95%.
Tọa độ tâm của các elip trên hệ trục tọa độ X 3 O 1 Y 3 là (66.86922, -41.11341) Chiều dài của trục dài và trục ngắn lần lượt là 29,22mm và 23,25mm cho vùng 50%; 41,24mm và 32,83mm cho vùng 75%; và 60,75mm và 48,28mm cho vùng 95%.
Hình 3.4 Biểu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ trục tọa độ
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H mã số 640, mặt phải
3.1.1.5 Vùng 1cm 2 mà ở đó có tần suất cao nhất các phân nhánh thái dương và gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt
Biểu đồ 3.7.A.Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1
Biểu đồ 3.7.B.Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2
Biểu đồ 3.7.C cho thấy vùng 1cm² chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt, đi vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3 Đây là những vùng có đặc điểm quan trọng trong cấu trúc thần kinh của khu vực này.
+ Trục tọa độ X 1 O 1 Y 1 : (X1: từ 65 đến 75 mm, Y1: từ -35 đến -25 mm) + Trục tọa độ X 2 O 1 Y 2 : (X2: từ 73 đến 83 mm, Y2: từ -17 đến -7 mm) + Trục tọa độ X 3 O 1 Y 3: (X3: từ 55 đến 65 mm, Y3: từ -45 đến -35 mm)
Biểu đồ 3.8.A Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ẵ dưới cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1
Biểu đồ 3.8.B Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ẵ dưới cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2
Biểu đồ 3.8.C Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt
54 đi vào ẵ dưới cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3
Biểu đồ 3.9.A Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1
Biểu đồ 3.9.B Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2
Biểu đồ 3.9.C Vùng 1cm 2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt đi vào ẵ trờn cơ vũng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3
3.1.1.5 Vùng phân bố các điểm vận động của nhánh gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt
Chúng tôi đã xác định các vùng phân bố điểm vận động của nhánh gò má thần kinh mặt, đi trực tiếp vào cơ VM, và tính toán được vùng 1cm² - khu vực tập trung nhiều nhánh vận động nhất vào cơ này, điều chưa từng được đề cập trong y văn toàn cầu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã được biểu diễn trên bề mặt cơ VM, cho thấy các đặc điểm giải phẫu của điểm tận vận động của nhánh gò má thần kinh mặt chi phối cơ VM, như minh họa trong các hình 3.5, 3.6 và 3.7.
Hình 3.5 Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X1O1Y1
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H mã số 640, mặt phải
Vùng 1cm 2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X 1 O 1 Y 1 như sau: (X 1 : từ 65 đến 75 mm, Y 1 : từ -35 đến -25 mm)
Hình 3.6 Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X2 O1Y2
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H mã số 640, mặt phải
Vùng 1cm2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X2 O 1Y2 như sau: (X2: từ 73 đến
Hình 3.7 Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ trục X3 O1Y3
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H mã số 640, mặt phải
Vùng 1cm2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X3 O 1Y3 như sau: (X3: từ 55 đến
*Tập hợp dữ liệu điểm vận động của nhánh gò má ở cơ vòng mắt
Sử dụng hệ trục X2 O 1Y2 là phương pháp thuận tiện nhất để đặt điện cực kích thích hình đĩa trong kỹ thuật SFEMG, nhờ vào sự dễ dàng trong thao tác và tương ứng với vị trí đặt điện cực kim khảo sát, dựa trên vị trí phân bố các nhánh vận động của nhánh gò má thần kinh mặt vào cơ VM.
+ Từ đó chúng tôi đặt điện cực hoạt động, điện cực đối chiếu và điện cực ghi theo hình minh họa ( Hình 3.8.)
Hình 3.8 minh họa vị trí đặt điện cực kích thích và điện cực ghi trong cơ vòng mắt Điện cực kim ghi SFEMG được đánh dấu bằng mũi tên đỏ, trong khi hình tròn đen và đỏ biểu thị cho kích thích (hoạt động) và đối chiếu.
*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H mã số 640, mặt phải
NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG)
Chúng tôi đã thực hiện đo ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) kiểu kích thích cho 104 lượt từ 79 bệnh nhân trên máy điện cơ Viking EDX tại phòng khám đa khoa Nguyễn Hoàng từ 1/6 đến 5/10/2017 Tuy nhiên, chỉ 60 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn được đưa vào phân tích, với tổng cộng 79 lượt đo, trong đó có 73 lượt đo ở cơ VM (bao gồm 38 kỹ thuật kinh điển và 35 kỹ thuật mới) và 63 lượt đo ở cơ DCN (bao gồm 31 kỹ thuật kinh điển và 32 kỹ thuật mới).
* Tuổi: Nhóm nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân, có tuổi trung bình là 41 ±14.76, lớn tuổi nhất là 71, nhỏ nhất là 17
Biểu đồ 3.15 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu
* Giới tính: Nữ chiếm đa số: 34, nam: 26
Biểu đồ 3.16 Phân bố giới tính trong nghiên cứu
3.2.2 Tuổi phát bệnh a Tuổi phát bệnh
Biểu đồ 3.17 Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân
* Nhận xét: Tuổi khởi phát cao nhất nằm trong độ tuổi 30-39, và tập trung nhiều ở các nhóm: 20-39 và 50-69
Biểu đồ 3.18 Phân bố tuổi khởi phát nam
* Nhận xét: tuổi khởi phát ở nam giới phân bố theo 2 đỉnh: cao nhất: 20-
Biểu đồ 3.19 Phân bố tuổi khởi phát nữ
* Nhận xét: tuổi khởi phát ở nữ cũng phân bố theo 2 đỉnh: cao nhất 40-49 và 60-69 b Khoảng thời gian phát hiện bệnh
1 – 3 tháng 3 – 6 tháng 6 tháng – 1 năm Trên 1 năm
Biểu đồ 3.20 Thời gian phát hiện bệnh
*Nhận xét: có khoảng 1/3 số bệnh nhân(33,33%) phát hiện bệnh muộn sau 1 năm b Phân độ bệnh nhược cơ tại thời điểm đo SFEMG
60 Độ I Độ IIa Độ IIb Độ III
Biểu đồ 3.21: Phân độ Osserman tại thời điểm ghi SFEMG
Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, 80% bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ thể mắt, ca độ III, vừa xuất viện sau một tháng điều trị tại khoa HSCC Đáng chú ý, những bệnh nhân này không tuân thủ đúng phác đồ điều trị.
3.2.3 Đặc điểm ghi điện cơ sợi đơn
3.2.3.1 Thời điểm đo ghi điện cơ sợi đơn lần đầu tiên
Bảng 3.4 Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu Đặc điểm điều trị Lâm sàng Kết quả
Chưa điều trị nhược cơ ( n ) Độ I (n) 2 RNS (+),
SFEMG (+):17/18 ở cơ VM, 3/9 cơ DCN Độ IIb (n=2) 1 RNS (±),
SFEMG (+):2/2 ở cơ VM, 1/1 cơ DCN Đã điều trị (n2) ổn định
SFEMG (+):17/18 ở cơ VM, 13/19 ở cơ DCN (Có 1 ca (+) ở cơ DCN nhưng (-) ở cơ VM)
SFEMG (+) :5/5 cơ VM, (+) 3/5 cơ DCN Độ IIb (n=1) RNS (+) SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM và DCN chưa ổn định
(n=4) Độ I (n=1) RNS (+) SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM và DCN độ IIa (n=2) 1 RNS (+),
SFEMG (+) ở 1/1 cơ VM và 2/2 cơ DCN độ III (n=1) RNS (+) SFEMG (+) ở cơ DCN (cơ
VM không thực hiện) Ngưng điều trị (n=8) Độ I (n=8) 2 RNS (+),
SFEMG (+) 8/8 cơ VM, 5/6 cơ DCN
+ Ở các bệnh nhân nhược cơ độ I chưa điều trị hoặc ngưng điều trị (bệnh tái phát sau khi ngưng thuốc 1-12 năm): kết quả RNS (+) 15,3%(=4/26), trong khi đó
SFEMG (+):96,2% (%/26) ở cơ VM và 53,3% (=8/15) ở cơ DCN
+ Ở các bệnh nhân đã điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng đáp ứng tốt điều trị: phân độ nhược cơ giảm hoặc duy trì độ I) ghi nhận:
- Các bệnh nhân nhược cơ độ I: có SFEMG (+) 94,4% ở cơ VM và 68,4% ở cơ
DCN, trong khi đó chỉ có 4,5%( =1/22) RNS (+) và 9% (=2/22)RNS nghi ngờ
- Các bệnh nhân nhược cơ độ II: có SFEMG (+) 100% ở cơ VM và 60% ở cơ DCN,
Trong số các bệnh nhân đã điều trị nhưng chưa đạt được sự ổn định, tỷ lệ RNS dương tính là 75% (tương đương 3/4), trong khi đó tỷ lệ SFEMG dương tính đạt 100% tại cơ VM và DCN.
3.2.3.2 Số ca đo hai bên cùng thời điểm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp được đo SFEMG đồng thời ở cả hai mắt (cơ VM) và 5 trường hợp ở cả hai tay (cơ DCN) tại cùng một thời điểm, như được trình bày trong Bảng 3.5 và Bảng 3.6.
Bảng 3.5 Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng mắt
Tên bệnh nhân SFEMG ở cơ VM Độ bồn chồn (P) Độ bồn chồn (T)
Nguyễn Thị Kim H Dương tính 27 27 18/9/2017
Nguyễn thị Thu L Dương tính 45 39 25/9/2017
Phạm Thị Minh T Dương tính 71 32 18/9/2017
Bảng 3.6 Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón
Tên bệnh nhân SFEMG ở cơ DCN Độ bồn chồn (P) Độ bồn chồn (T)
Ngô Thị Thanh T Dương tính 38 46 13/9/2017
Kết quả giữa hai bên không có sự khác biệt rõ rệt, với SFEMG cùng dương hoặc âm tính Tuy nhiên, có hai trường hợp cho thấy độ bồn chồn mắt bên sụp mí nặng tăng gấp đôi so với bên sụp mí nhẹ Ngược lại, không có sự chênh lệch rõ rệt về độ bồn chồn ở tay.
3.2.3.3 Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt
Có 53 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật (đến thời điểm 5/10/2017), với tổng số lượt là 73 trong đó có 38 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật kinh điển và 35 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật mới Cơ vòng mắt có biểu hiện lâm sàng rõ nhất sẽ được chọn thực hiện kỹ thuật (nếu làm một bên)
Số liệu thu thập trong quá trình làm được hiển thị trên màn hình máy điện cơ, và người thực hiện tùy chỉnh theo hướng dẫn tháng 3/2016 (hình 3.12)
Hình 3.12 Mô tả kết quả một trường hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng mắt
Hình 3.13 trình bày dữ liệu chi tiết về kết quả đo SFEMG ở cơ vòng mắt, được thực hiện bằng máy điện cơ Viking EDX Kết quả dương tính bao gồm 15 cặp điện thế (A), trong khi kết quả âm tính ghi nhận 30 cặp điện thế ở bệnh nhân (B).
Từ kết quả này (hình 3.13.) chúng tôi ghi nhận số liệu cần thiết, nhập vào phiếu trả lời kết quả cho bệnh nhân
Chúng tôi đã so sánh các thông số kỹ thuật của hai phương pháp kinh điển và mới ở cơ VM (bảng 3.7.)
Bảng 3.7 So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt
Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt
Phương pháp kinh điển (n8) mới (n5) Độ bồn chồn trung bình (às) ± độ lệch chuẩn
Thời gian/ sóng 85.03 ± 32.15 82.94 ± 26.97 0.765 Thời gian thực hiện 1420.74 ± 425.31 1457.97 ± 507.05 0.734
* Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:
1 Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD) của phương pháp kinh điển và mới khác biệt có ý nghĩa thống kê
2 Tổng MIPI cũng như thời gian lấy sóng và thời gian hoàn thành 1 kỹ thuật SFEMG không khác biệt giữa hai phương pháp kinh điển và mới có ý nghĩa thống kê
3.2.3.4 Kết quả SFEMG ở cơ duỗi các ngón
Có 49 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật (đến thời điểm 5/10/2017), với tổng số lượt là 63 trong đó có 31 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật kinh điển và 32 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật mới
Bảng dữ liệu chi tiết kết quả được ghi nhận từ máy điện cơ như hình dưới (hình 3.14)
Hình 3.14 Dữ liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón
(A: kết quả âm tính gồm 30 cặp điện thế, B: kết quả dương tính gồm 15 cặp điện thế)
Tương tự như ở cơ VM, từ kết quả này (hình 3.14.) chúng tôi ghi nhận số liệu cần thiết, nhập vào phiếu trả lời kết quả cho bệnh nhân
Chúng tôi đã tiến hành so sánh các thông số kỹ thuật của hai phương pháp kinh điển và mới trên cơ DCN, dựa trên kết quả thu được, như được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8 So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón
Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ DCN
Giá trị P kinh điển (n1) mới (n2) Độ bồn chồn trung bỡnh (às), mean
Thời gian/ sóng 114,48 ± 39,77 103,21 ± 32,35 0,221 Thời gian thực hiện 2506,39 ± 887,18 1913,66 ± 547,24 0,002
* Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:
1 Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD), tổng MIPI và thời gian lấy sóng của phương pháp kinh điển và mới không khác biệt có ý nghĩa thống kê với phương pháp mới với p > 0,05
2 Nhưng thời gian hoàn thành 1 kỹ thuật SFEMG thực hiện theo phương pháp mới khác biệt so với phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê với p< 0,005
3.2.3.5 Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo phân độ nhược cơ
Bảng 3.9 Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo phân độ Osserman
Ghi chú Độ I (nI) 96,61% (W/59) lượt đo: (+)
Trường hợp (-) ở mắt, lại (+) ở tay Độ IIa (n=7) 83,33% (= 10/12) lượt đo: (+) 0,08%(=1/12) lượt đo: âm tính giả
75% (= 9/12 lượt đo): (+) 0,17%(=2/12) lượt đo: (-) 0,08%(=1/12) lượt đo: âm tính giả
Trường hợp (-) ở mắt, lại âm tính giả ở tay Độ IIb (n=3) 100% (=3/3) lượt đo:
100% (=1/1) lượt đo: (-) Độ III (n=1) Không có 100% (=1/1) lượt đo: ( +)
* Nhận xét: Có 1 trường hợp nhược cơ độ I: kết quả SFEMG âm tính ở cơ
Bệnh nhân có kết quả dương tính với cơ DCN trong khi xét nghiệm cơ VM cho thấy 2 trường hợp nhược cơ độ IIa âm tính giả Cụ thể, một trường hợp âm tính ở cơ VM và một trường hợp âm tính giả ở cơ DCN, nhưng cả hai bệnh nhân đều đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng men Cholinesterase.
Có 74,46% bệnh nhân nhược cơ độ I có kết quả SFEMG dương tính ở cơ DCN