BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG CH

II BỆNH SỬ1 lý do nhập viện: gãy hở cẳng chân trái 2 Qúa trình bệnh lý: 13 giờ 15p ngày 10/11/18 bệnh nhân đang trên đường đi làm về thì bị tai nạn giao thông,bệnh nhân ngã tư thế ngồi,

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình

Nhóm 2- yk16b

Huỳnh Duy Lâm

Nguyễn Ngọc Minh

Nguyên

I PHẦN HÀNH CHÍNH

 Họ và tên: Lê Thị Thu Thời giới tính: nữ

 Tuổi: 26

 Nghề Nghiệp: công nhân

 Địa chỉ:thôn 5 xã Bình Dương huyện

Thăng Bình, Quảng Nam

 Thời gian nhập viện:17h 10/11/2018

 Ngày làm bệnh án: 12/11/2018

2

II BỆNH SỬ

1 lý do nhập viện: gãy hở cẳng chân trái

2 Qúa trình bệnh lý:

13 giờ 15p ngày 10/11/18 bệnh nhân đang trên đường đi làm về thì bị tai nạn giao thông,bệnh nhân ngã tư thế

ngồi, chân trái chống mạnh xuống đất,ngay sau ngã

bệnh nhân thấy cẳng chân trái chảy nhiều máu,đau liên tục, tập trung ở cẳng chân trái, đau lan cả chân(t), sau 10p bệnh nhân được đưa đi cấp cứu bằng oto tại các

bệnh viện đk Thăng Hoa, Vĩnh Đức Đến 17h cùng ngày bệnh nhân được chuyển cấp cứu ở bv đk Đà Nẵng, trong tình trạng tĩnh táo, không sốt, không choáng không

buồn nôn

Ghi nhận tại phòng cấp

cứu

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, niêm mạc

hồng nhạt

Sinh hiệu

Mạch 80l/p huyết áp 100/60

Nhiệt độ 37 nhịp thở 20l/p

Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý, bụng mềm không phản ứng gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quan.

Biến dạng 1/3 giữ cẳng chân trái Vết thương cẳng chân trái 1cm Mạch mu chân trái bắt rõ, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Chuẩn đoán vào viện: gãy 1/3 giữa cẳng chân trái/ vết thương cẵng chân trái 1cm

Bệnh kèm: không rõ

Biến chứng: chưa

Ghi nhận lúc vào khoa

Vết thương chột # 1 cm 1/3 dưới cẵng

nhân trái

X quang gãy 1/3 dưới hai xương cẳng

chân trái, đau hạn chế vận động chân

trái

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT

Chuẩn đoán gãy hở độ 1 1/3 dưới hai xương cẳng chân trái

Phẫu thuật lúc 22h18p ngày 10/11

Phương pháp phẫu thuật KHX gãy thân hai xương cẳng chân,

Phương pháp vô cảm: tê tủy sống

Trình tự:

Cắt lọc sức làm sạch ổ gãy, nắn lại xương, kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt, đóng vết mổ các lớp

6

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: chưa ghi nhận tình trạng

bệnh lý liên quan

2 Gia đình: chưa ghi nhận tình trạng

bệnh lý liên quan

IV KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng quát: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15 điểm

Sinh hiệu:

mạch: 64 l/p huyết áp:100/70

Nhiệt độ: 37 nhịp thở: 19l/p

Chỉ số shock= mạch/ huyết áp tâm thu = 64/100=0,64<1

Da niêm mạc hồng, sưng chân trái, nhiều vết bầm tím ở chan trái

Thể trạng: bình thường

Lông tóc móng bình thường

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

8

2 Cơ quan

A Cơ xương khớp

Hai chi trên: cử động trong giới hạn bình thường, không xuất huyết dưới móng, không run đầu chi, trương lực cơ bình thường, động mạch cánh tay, động mạch quay, bắt đều cả hai bên

Hai chi dưới:

Chân trái: bệnh nhân được nắn lại xương, kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt , cảm giác đau vùng cẳng

chân, bàn chân tê, vận động các ngón chân tốt Động

mạch chày sau, mu chân bắt đều cả hai bên

Chân trái nóng hơn chân phải

Chiều dài tương đối chân phải 84 cm chân trái 83 cm

Chiều dài tuyệt đối trái 79cm phải 80cm

Chân phải chưa ghi nhận bất thường

B Đầu mặt cổ:

Đầu cân đối, không u, không vết mổ cũ

b Lồng ngực

Bệnh nhân không đau ngực, không ho, không khó thở

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở

• Tim

Bệnh nhân không hồi hộp, đánh trống ngực

Mỏm tim đập ở khoan gian sườn 5 đường trung đòn trái,diện đập của tim 2cm, nhịp tim đều, t1 t2 mạnh Chưa nghe âm thổi bệnh lý

10

• Phổi

rung thanh đều, gõ trong, không nghe rales, âm thổi bất thường

C Bụng

Cân đối, mềm, ấn không đau

Gan lách không sờ thấy

Trung đại tiện bình thường

D Thận tiết niệu

Bệnh nhân tiểu bình thường, cầu bàng quang

âm tính

Chạm hông lưng (-), ấn các điểm niệu quản

không đau

E Thần kinh

Cảm giác nông sâu tốt, chưa ghi nhận

dấu thần kinh khu trú, không buồn nôn, chóng mặt

12

V CẬN LÂM SÀNG

VI TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 26 tuổi, nhập viện giờ thứ 5 sau gãy hở cẳng chân trái sau tai nạn giao thông, cơ chế chân thương: ngã ngồi, chân trái chống đất Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội

chứng và dấu chứng có giá trị sau:

Dấu hiệu chắc chắn gãy xương

Chân trái chảy máu, biến dạng chân trái, có vết thương sâu

#1cm,chiều dài tương đối, tuyệt đối trái< phải

Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:

Cẳng chân đau nhiều khi cử động, chi trái ấm> phải

Mạch mu chân, chày sau rõ, cử động các ngón chân trái bình thường, không dị cảm

chân trái 1cm

14

BIỆN LUẬN

Chẩn đoán gãy xương trên bệnh nhân là dựa vào bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn gãy xương kèm kết quả x quang

Chẩn đoán gãy hở là vì ở vị trí chấn thương có vết

thương hở #1cm chảy máu nhiều, có lổ dò thông ra

bên ngoài

Nghĩ tới gãy 1/3 giữa cẳng chân vì cơ chế chấn thương

là chân trái đập mạnh xuống đất khi tiếp xúc cộng với

x quang.

Bệnh nhân không đau vùng đùi và khớp gối nên không nghĩ tới các tổn thương vùng này

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tri giác tĩnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, chỉ số choán <1 nên loại trừ biến

CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG

 Bệnh chính: gãy hở 1/3 giữa cẳng chân trái/ vết thương cẵng chân trái 1cm

 Biến chứng: chưa

16