Bài giảng thần kinh

Song điều quan trọng hơn là, đặc điểm này kết hợp đặc điểm trên tạo nên hội chứng giao bên - hay là hội chứng thân não: liệt thẳng liệt dây thần kinh sọ não ngoại biên và bên đối diện vớ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

CHỦ BIÊN:

PTS Hà Thị Lãm - Trưởng Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Thái Bình

LỜI GIỚI THIỆU

Hiện nay việc giảng dạy theo phương pháp tích cực trong các trường Đại

học là rất cần thiết Song khó khăn chung thường gặp là thiếu sách tham khảo,

thiếu tài liệu hướng dẫn và bổ xung kịp thời một phần kiến thức mới của Y học,

nhất là các tài liệu có tính chất chuyên khoa

Để góp phần đáp ứng nhu cầu tài liệu tham khảo, PTS Hà Thị Lãm -

Trưởng Bộ môn Thần kinh - Trường Đại học Y Thái Bình cùng các tác giả đã

biên soạn cuốn tài liệu “Bài giảng Thần kinh” có tham khảo một số tài liệu

trong và ngoài nước, đồng thời dựa vào một số kinh nghiệm bản thân của các

tác giả đã được tích lũy Mặc dù gặp nhiều khó khăn, song các tác giả đã hoàn

thành cuốn tài liệu này với mục đích phục vụ Sinh viên và các Bác sĩ có nhu cầu

tham khảo

Trong quá trình biên soạn chắc chắn các tác giả còn có thiếu sót Rất mong

nhận được ý kiến dóng góp để hoàn chỉnh tập tài liệu này

Xin trân trọng giới thiệu tập tài liệu “Bài giảng Thần kinh” với các bạn

Thái Bình, ngày 1 tháng 11 năm 1995

HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

PGS - PTS NHÀ GIÁO ƯU TÚ

LÊ QUANG HOÀNH

MỤC LỤC

Tra ng

Một sổ đặc điểm giài phẫu thần kinh ứng

dụng lầm sàng PTS HàThị Lãm 5

Hội chứng liệt đại cương PTS HàThị Lãm 26

Hội chứng liệt nửa nguời PTS HàThị Lãm 37

Hội chứng liệt hai chi dưới PTS HàThị Lãm 48

Dịch não tùy ứng dụng lâm sàng PTS HàThị Lãm 57

Hội chứng màng não PTS HàThị Lãm 62

Hội chứng đau dây thần kinh hông to PTS HàThị Lãm 71

Hội chứng tăng áp lực nội sọ PTS HàThị Lãm 86

Đại cương và tai biến mạch máu não PTS HàThị Lãm 103

Xuất huyết não và nhũn não PTS HàThị Lãm 119

Hội chứng viêm da rễ và dây thần kinh PTS HàThị Lãm 141

Liệt mặt PTS HàThị Lãm

BS Phạm Anh Dũng

149 Động kinh PTS HàThị Lãm BS Nguyễn Thu Hà 154 U tủy PT SHà T hị Lã m 165

Viêm tùy PTS Hà Thị Lãm BS Nguyễn Văn Mạnh 175 Một số thuốc điều trị bệnh lý mạch máu não hiện nay PTS Hà Thị Lãm 179 In tại Trường Đại học Y Thái Bình Tháng 11 - 1995 Xuất bản 500 cuốn Lưu hành nội bộ

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

I/ TỦY SỐNG VÀ NHỮNG MỐI LIÊN QUAN

Theo logic, sự nghiên cứu thần kinh trung ương phải bắt đầu từ tủy sống, vì nó là phần đơn giản nhất

1 Hình thể ngoài của tủy sống

Tủy sống kéo dài trong ống sống từ lỗ chẩm đến đốt thắt lưng thứ hai, tủy sống

có dạng hình trụ, hơi dẹt từ trước ra sau Hướng của tủy sống có uốn cong: uốn cong

cổ lõm ra sau và uốn cong lưng lõm ra trước, theo hình uốn cong của cột sống Chiều dài của tủy sống trung bình khoảng 45 cm, đường kính ngang từ 10 đến 12 mm, đường kính trước - sau là 8mm, trọng lượng tủy sống từ 26 đến 30 g

Sự phát triển không đều của cột sống và tủy sống có ba kết quả :

a) Tủy sống dài ra ít hơn cột sống Đến tuổi trưởng thành, đốt tủy cuối cùng chỉ nằm ở mức ngang với đốt sống LII

b) Một tổ chức thô sơ, dây tận cùng (filum terminale) phát triển ở dưới tủy sống

c) Những dây thần kinh sống đi ngang, sau trở thành đi chếch, những chiếc

cuối cùng thì thẳng đứng, chúng tụ tập ở dưới tủy sống làm thành “đuôi ngựa”

Có thế phân chia tủy sống làm năm phần :

- Phần cổ trên : tương ứng với ba đốt cổ thứ nhất, nó đi từ cổ hành tủy tới phình

cổ và từ đốt đội tới đốt sống cổ thứ III, dài 2,5 cm

- Phình cổ tương ứng với đoạn đốt sống cổ thứ IV, V, VI, VII, VIII và đốt sống lưng thứ nhất Dài 10 cm Từ đó sinh ra các rễ của đám rối cánh tay

- Phần lưng đi từ đốt sống lưng thứ II tới thứ X, dài 20 cm, cho ra các rễ thần kinh lưng

- Phình thắt lưng tương ứng với các đốt thắt lưng và 3 đốt cùng đầu tiên Nó đi

từ đốt sống thắt lưng thứ nhất, dài 10 cm, cho những đám rối thắt lưng và cùng

- Chóp tủy hay chóp tận cùng ở ngang đốt sống thắt lưng thứ hai

- Dây tận cùng là một giải từ 1 - 2 mm, không chứa một thành phần nào của tủy sống Nó đi từ đốt sống thắt lưng thứ II xuống bám vào đáy xuơng cụt Chung quanh

nó có các dây thần kinh đuôi ngựa

- Mặt bên được giới hạn bởi hai rãnh bên trước và sau

b) Các mối liên quan của tủy sống:

Hình 1: Tủy sống và các mối liên quan (theo André Gouazé) Những thăm dò lâm sàng, X.quang và phẫu thuật mà nguời ta đã dùng để chẩn đoán và điều trị những chứng bệnh của tủy sống cổ có một giá trị đặc biệt để nghiên cứu các mối liên quan của nó (Hình 1)

- Liên quan với cột sống : tủy sống chỉ chiếm 2/3 của ống sống (45 cm và 70

cm) (12 mm và 18 mm) ống sống rộng nhiều ở vùng cổ; trong một chừng mực nhất

định, ở đó tủy sống ít có nguy cơ chèn ép Thực ra, những kích thước của ống sống có thay đổi, người ta cho rằng kích thước đó có thể giảm đi đến mức mà trong một vài cử động gắng sức của một cột sống cổ, nhất là khi biến dạng thấp khớp, những gồ ghề

của xương có thể làm tổn thương tủy sống

Ở phía trước là thân đốt sống và những đĩa liên đốt U đốt sống, gãy, lún đốt sống nhất là thoát vị nhân nhày của đĩa đệm, thường chèn ép các rễ dây thần kinh tủy hay tủy sống

- Liên quan với những rễ:

Rễ trước và rễ sau hợp với nhau thành 31 đôi dây thần kinh sống đi xuyên qua màng cứng Các rễ có độ chếch càng lớn khi càng ở dưới thấp Các rễ cổ nằm ngang Các rễ lưng và thắt lưng thì chếch Các rễ cùng hầu như thẳng đứng và tụ họp xung quanh dây tận cùng Mỏm gai là điểm nối bên ngoài duy nhất để nhận định sự tương ứng định khu của rễ đốt sống Định luật Chipault cho phép xác định chỗ nhô ra ở tủy của các rễ đối với mỏm đó Thực ra, điều này không có nghĩa tuyệt đối vì có sự thay đổi tùy từng cá nhân

Ở vùng cổ tính số thứ tự của rễ tương ứng bằng cách cộng 1 vào số thứ tự của mỏm gai; như vậy mỏm gai thứ ba tương ứng với nơi nhô ra của rễ thần kinh thứ 4

+ Mỏm gai cổ = rễ cổ + 1

+ Ở vùng lưng trên phải cộng 2 vào mỏm gai (mỏm gai lưng 1 đến lưng 6 = rễ lưng + 2)

+ Từ mỏm lưng 7 đến lưng 10 phải cộng 3 (mỏm lưng 7 đến lưng 10 = rễ lưng + 3)

- Mỏm gai lưng XI tương ứng với các rễ thắt lưng 2,3,4 và 5 Mỏm gai lưng XII

và thắt lưng I tương ứng với các rễ cùng và với rễ cụt

- Liên quan với màng não :

Màng cứng là một vỏ học cứng chạy dài từ lỗ chẩm đến đốt cùng2, ở đó tận cùng thành hình chóp Tủy sống lơ lửng trong bao xơ này Điểm tốt nhất để chọc ngoài màng cứng là kẽ cùng - cụt

Màng nhện và màng mềm giới hạn khoang dưới nhện trong đó có dịch não tủy Khoang dưới nhện là một bình rộng chứa dịch não tủy Giữa đầu dưới của tủy sống và chóp màng cứng nghĩa là từ đốt thắt lưng thứ II tới đốt cùng thứ II, khoang này không

có tủy, chỉ có dây thần kinh của “đuôi ngựa” Chính chỗ này được người ta ứng dụng làm thủ thuật chọc dò thắt lưng lấy dịch não tủy hay tiêm thuốc vào khoang dưới nhện

để điều trị và chụp X.quang

c) Hình thể trong của tủy sống

Hầu bết các bó đi trong trục thần kinh đều đi qua tủy sống, ta sẽ gặp lại chúng

ở các tầng trên (thân não, đại não )

Hình 2 : Hình thể trong của tùy sống (theo Guy LaJorthe)

Nhìn thiết đồ cắt ngang qua tủy sống (Hình 2) ta thấy một trục chất xám được bao quanh bởi chất trắng Chất xám được tạo nên bởi các tế bào và các sợi mỏng Myelin Chất trắng được làm thành bởi các sợi có Myelin Trung gian giữa 2 chất có chất lưới được tạo thành bởi các tế bào và các sợi có Myelin Chúng ta cần lưu ý 3 phần sau :

- Chất xám : ở giữa, hình con bướm hay hình cho H, màu vàng hoa cà Từng chỗ, những đám tế bào họp thành những nhân

+ Sừng trước : là sừng vận động, chứa đựng các tế bào vận động, hình

đậm, 4 cạnh, bờ vòng vèo Sự tưới máu dồi dào ở sừng trước cắt nghĩa tại sao chúng thường bị nhiễm khuẩn Viêm tủy xám sừng trước cấp là một bệnh

nhiễm vì rút ở các neuron vận động

+ Sừng sau: hay sừng cảm giác, hình hẹp kéo dài như quả lê, bờ đều + Vùng trung gian : nơi đây chứa tế bào tiền hạch giao cảm Ở vùng lưng

trên vùng trung gian có một chỗ lồi rõ làm thành sừng bên

+ Ở giữa : ống nội tủy hay còn gọi là kênh nội tủy Chung quanh kênh là

chất nhày trung tâm Stilling (có nhiều tế bào thần kinh đệm hơn)

Chất trắng : ngưòi ta còn gọi là áo choàng trắng Nó bao gồm những

đường dài hay những bó đi qua bao gồm những đường đi lên hay đường cảm giác (nông, sâu, ) những đường đi xuống hay đường vận động (đường vận động hữu ý - bó vỏ gai, những đường vận động tự động (bó lưới gai) và những đường ngắn hay bó liên hợp Bó này thiết lập những mối liên lạc giữa các tầng trong tủy sống Chúng giữ một vai trò quan trọng trong sự dẫn truyền động tác các phản xạ

3 Khái niệm về tiết đoạn

Có thể con người được cấu trúc tương xứng, đối xứng theo chiều dọc, mặt phẳng đối xứng đi qua nhân trung, nằm trong đó có cột sống và tủy sống Nhưng cơ thể con ngưòi cũng là sự hợp nhất của nhiều khoang (theo chiều ngang), mỗi khoang gọi là một tiết đoạn Một khoanh của cơ thể bao gồm :

- Một trục xương của nó (1 đốt sống)

- Khung xương (ví dụ khung xương sườn)

-Trong khung đó có nội tạng, ngoài có vòng đai (da, cơ, gân) bao bọc

Toàn bộ tiết đoạn được chi phối bởi hệ thần kinh mà trục của nó nằm trong trục xương, từ đó cho những đôi dây thần kinh, phụ trách 2 bên của tiết đoạn

Như vậy, toàn bộ thân mình được cấu tạo từ 31 - 32 tiết đoạn Trong đó có 1 hoặc 2 tiết đoạn cấu tạo không đầy đủ, đó là tiết đoạn cùng, cụt Các đốt sống họp thành cột sống và chia thành các đoạn như sau :

- 7 đốt sống cổ, ký hiệu CI – C VII (cous - cổ)

- 12 đốt sống lưng, ký hiệu D I - D XII (dos - lưng)

- 5 đốt sống thắt lưng, ký hiệu L I - L V (lombs - thắt lưng)

- 5 đốt sống cùng, ký hiệu SI - S V (sacré - cùng)

- 7 đốt sống cụt dài ngắn từng người khác nhau

Tủy sống cũng được chia những phần tương tự, trong đó có :

Đôi khi hơn lên một đốt tủy cụt gọi là S6 Mỗi đốt sống cho một đôi dây thần kinh gai đi ra 2 bên của tiết đoạn Giữa đốt chẩm và CI có 1 đôi dây TK chẩm đi ra, do

đó phần cổ có 8 đôi dây đi ra

Hình 4: tiết đoạn của cơ thể nhìn từ bên ngoài (a-mặt trước; b-mặt sau)

(Theo L.I xandơ) Tủy sống có chức năng dẫn truyền (cảm giác và vận động) Song nhấn mạnh đến vấn đề tiết đoạn người ta không thể không nói đến chức năng phản xạ: đó là sự nhận thông tin từ các cơ quan phát lệnh hoạt động lên các cơ quan đáp ứng, như vậy ít nhất phải có 2 loại neuron nhận thông tin (tế bào cảm giác) và neuron phát lệnh (tế bào vận động)

Neuron cảm giác có tận cùng ở ngoài da và niêm mạc, thân tế bào nằm ở hạch gai, sợi trục theo rễ sau về sừng sau của tủy, có thể qua các tế bào liên hợp đế truyền đạt thông tin đến tế bào sừng truớc tủy Neuron cảm giác có hai đặc điểm (gọi là 2 lần

đặc hiệu) đó là, mỗi neuron chỉ tiếp thu một hình thái cảm giác nhất định, và chỉ tiếp thu

cảm giác ấy ở một vị trí nhất định

Neuron vận động có thân tê bào nằm ở sừng trước tủy, tiếp nhận thông tin từ tế bào cảm giác Sợi trục theo rễ trước đến vận động các cơ quan, có đặc điểm: mỗi neuron chỉ có một số sợi cơ nhất định gọi là đơn vị vận động và nó dẫn truyền tất cả mọi lệnh của vận dộng

Cung phản xạ bao gồm ít nhất là 2 tế bào : tế bào cảm giác và vận động ngoại biên, hợp lại với nhau qua trục thần kinh tạo thành 1 cung phản xạ khép kín, đơn giản đủu để hoạt động tại chỗ gọi là vòng cung phản xạ Tính chất hoạt động của cung phản xạ là máy móc và cục bộ Các phản xạ tủy: phản xạ truong lực cơ, phản xạ gân, phản xạ da và một phản xạ đặc biệt là phản xạ thực vật (Hình 5a và hình 5b)

Hình 5a : Sơ đồ các loại chủ yếu của neuron cảm giác và vận động thuộc các dây thần kinh tủy sống và các liên hệ của chúng với tủy sống Dê thuận tiện các neuron cảm giác trình bày ỏ phía bên trái, các neuron vận động - phía bền phải, mặc

dù ỏ cả hai phía của cơ thê dều có cả hai loại (theo C.Vili)

1 Da; 2 Các sợi thần kình từ các thụ quan da; 3 Nhánh sau; 4 Nhánh trước;

5 Cơ xương; 6 Hạch cuaresau; 7 Nhánh thực vật; 8 Hạch giao cám; 9 Rễ trước 10 Ruột

Hình 5b: sơ đồ cung phản xạ (theo C.Vili)

Đường truyền xung động được chỉ bằng các mũi tên

1 Neuron phụ; 2 Nhánh; 3 Thân neuron; 4 Trục; 5 Xinap giữa các neuron cảm

giác và vận động; 6 Trục cùa neuron cdm giác; 7 Thân cùa neuron cám giác; 8 Nhánh của neuron cảm giác; 9 Trục cùa neuron vận động; 10 Thân cùa neuron vận động; 11 Xinapgiữa neuron phụ và neuron vận động; 12 Thụ quan ỏ da; 13 Cơ

II/ NÃO BỘ VÀ SỰ HỢP NHẤT VỀ VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC

Chúng ta đã biết hoạt động của khoanh đoạn là hoạt động có tính chất máy móc, cục bộ và có tính tự động, song thực tế không thể có hoạt động của từng khoanh riêng lẻ, tuyệt đối

Mỗi một động tác cần có sự tham gia của các nhóm cơ khác nhau (cơ động và

cơ đối động) có sự chỉ huy của nhiều khoanh khác nhau Chúng ta hãy tuởng tượng trước mắt mình có một người đánh đàn: những ngón tay trái bấm phím đàn, lướt trên hàng phím uyển chuyển; những ngón tay phải gẩy đàn, thỉnh thoảng điểm những động tác trên hàng dây hay gõ vào bầu gỗ; đầu gật gù; mồm húyt sáo hay hát theo giai điệu của bài hát; ngón chân phải đệm nhịp, hơn nữa cả người có thể đong đưa theo sự hứng thú Như vậy, nếu cứ từng khoanh riêng lẻ mà hoạt động máy móc, ngoại biên, cục

bộ thì làm sao một lúc có thể hoàn chinh từ 6 đến 7 động tác một lúc, đấy là chưa kể đến sự tham gia của hoạt động tâm thần (chức năng hoạt động cao cấp của vỏ não) Cái gì tham gia điều hoà những động tác này? Đó chính là não bộ với lớp vỏ não tinh

vi về cấu trúc phức tạp về chức năng và các đường hợp nhất về vận động và cảm giác liên hoàn (hình 6)

1 Não bộ:

Là cơ quan thống nhất toàn bộ các khoanh đoạn, tập trung toàn bộ cảm giác cua toàn thân và thêm cảm giác giác quan (ngửi, nếm, nghe, nhìn ) vỏ não giải đáp vận

động toàn thân đặc biệt là vận động hữu ý Não gồm 3 phần lớn: thân não, tiểu não và

bán cầu đại não

a) Thân não

Hình 6: nửa trái bán cầu đại não (nhìn một bên - theo C.Vili)

a Nhìn phía trước b Nhìn phía bên c.Nhìn phía sau

Hình 7: hình thái học của thân não (theo André Gouazé)

Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não

Thân não có 5 chức năng giải phẫu quan trọng ứng dụng trong lâm sàng thần kinh như sau :

- Thân não là nơi tập trung của các nhân dây thần kinh sọ não Ví dụ :

+ Hành não có nhân dây thần kinh IX, X, XI, XII

+ Cầu não có nhân dây thần kinh V, VI, VII I 11 I

+ Cuống não có nhân dây thần kinh III, IV

Như vậy tổn thương thân não sẽ tổn thương vào nhân các dây thần kinh tương ứng trên Về định khu giải phẫu, đây là đặc điểm quan trọng nhất vì chỉ có tổn thương

ở thân não mới có tổn thương các nhân dây thân kinh sọ não Người ta ví như tìm số nhà trên mặt phố

- Thân não là nơi qua lại của các đường dẫn truyền cảm giác (hướng tâm)

và đường vận động (ly lâm) Điều đó nói lên: nếu có tổn thương vào thân não thì các

chức năng về cảm giác và vận động đều có thể bị tổn thương, biểu hiện ra ngoài bằng

liệt, co giật, tế, mỏi, mất cảm giác,

Song điều quan trọng hơn là, đặc điểm này kết hợp đặc điểm trên tạo nên hội chứng giao bên - hay là hội chứng thân não: liệt thẳng (liệt dây thần kinh sọ não ngoại biên) và bên đối diện với bên tổn thương sẽ bị liệt nửa người Đây là hội chứng quan trọng, có hội chứng này là có tổn thương thân não - một chỉ điểm vô cùng đặc trưng cho thân não khi bị mắc bệnh

- Thân não là nơi lưu thông duy nhất dịch não tủy từ trong não thất ra ngoài

khoang dưới nhện Chúng ta thấy rằng, dịch não tủy từ não thất IV có thể lưu thông

qua lại với khoang dưới nhện qua lỗ Luska và Magiendie Như vậy, tổn thương nơi

đây (u ép, viêm dính, chèn bít tắc ) sẽ làm tăng thêm hội chứng tăng áp lực nội sọ nhất là với u não hố sau, u thân não của trẻ em giai đoạn sau

- Thân não là nơi có tổ chức lưới qua lại Ở nơi đây có hệ thống lưới đi lên, có

vai trò chính trong hiện tượng thức ngủ và cảnh tỉnh Tổn thương vào đây sẽ gây ra hiện tượng rối loạn giấc ngủ, ảo giác cuống não, gần đây có nhiều tác giả cho rằng trong viêm não do vi rút ở người lớn có hiện tượng bất động - không nói (bệnh nhân nằm yên, bất động, mắt đưa liếc theo người xung quanh, song không nói) là do tổn

thương hệ thống này Ngoài ra, còn hệ thống lưới đi xuống, nó có vai trò chính trong

điều chỉnh trương lực tư thế Khi tổn thương nó sẽ có hiện tượng co cứng, xoắn vặn và các hội chứng ngoại tháp khác Điều này càng thấy rõ trong hội chúng HIC có chèn ép não giữa

- Thân não là nơi tập trung các trung khu thực vật quan trọng nhất là các

trung khu thực vật nằm ở hành tủy : trung tâm hô hấp, trung tâm tim (tăng, giảm

nhịp), trung tâm mạch (giãn và co mạch), trung tâm điều hoà Glycogen, điều tiết Adrenalin, nguời ta đã mô tả nhiều những liên phản ứng ở các trung tâm ở hành tủy (nhịp tim nhanh do hít vào, nhịp tim chậm do thở ra), liên phản ứng của trung tâm nuốt và hô hấp (ngừng thở khi nuốt ) Điều quan trọng là khi tổn thương vào nơi đây

tính mạng bệnh nhân trở nên nặng nề và nguy hiểm

b) Tiểu não:

Tiểu não là một cấu tạo lớn, nằm sau hành tủy và cầu não, ngăn cách với bán cầu đại não bằng lều tiểu não Tiểu não nằm trong hố sau Nếu ta vẽ một đường nằm ngang kéo dài ra sau cung gò má tới lồi chẩm ngoài thì tiểu não sẽ nằm dưới đường

đó Tiểu não có 3 phần riêng biệt: 1 ở giữa hẹp là thùy giun, 2 ở hai bên là những bán cầu tiểu não Trên một thiết đồ tiểu não, có thể phân biệt rõ 3 phần :

- Chất xám ngoại vi hay vỏ

- Chất trắng

- Chất xám trung tâm hay các nhân (nhân của mái - vì chúng ở gần mái của não thất, nhân răng)

Chức năng điều chỉnh là chức năng chính của tiểu não Điều chỉnh nghĩa là giữ

thăng bằng, điều chỉnh về trương lực tư thế và sự phối hợp các động tác hữu ý Những rối loạn sự phối hợp trong không gian - động tác thiếu mức độ, đó là sai tầm; hay là có biên độ quá mức, đó là quá tầm; tuy nhiên hướng chung của động tác vẫn giữ được

Trong nghiệm pháp ngón tay chỉ - mũi hay gót chân - đầu gối, thường quá đích, song

không có sai làm về hướng điều này khác với người bị bệnh Tabet (giang mai thần kinh) Ngoài ra còn mất đồng tiểu não, loạn thời gian, run tiểu não, nói khó

c) Đại não

Đại não là trung tâm lớn, ở đó tụ tập và xây dựng các chức năng lớn về vận động, cảm giác và liên hợp Nó được miễn trừ một phần các chức năng điều hòa nội tạng (chúng phụ thuộc vào thân não và tủy sống) Ta có thể chia não làm 3 phần : 1 phần ở giữa gọi là não trung gian 2 phần ở hai bên là bán cầu não Trọng lượng bình quân của não là 1370g Có thể gọi là não to khi trọng lượng trên 1700g và là não nhỏ khi dưới 1100g Bán cầu não trái

có lẽ nặng hơn bán cầu não phải chừng vài gam Song không phải khối lượng toàn bộ

của não phản ánh khả năng về tri thức Sự bành trướng của vỏ não đặc biệt là yếu tố

quan trọng, nó làm xuất hiện nhiều rãnh và nhiều hồi hơn

- Bán cầu đại não bao gồm:

Người ta chia bán cầu đại não thành 4 thùy lớn : trán, đỉnh, chẩm, thái dương

và 2 thùy nhỏ là thùy đảo và khứu não

Thùy trán : chiếm 40% trọng lượng của não, nó bao gồm hồi trán lên, hồi trán

1, hồi trán 2 và hồi trán 3 Khi tổn thương sẽ mất điều hòa thùy trán (Ataxie frontale), rối loạn vận động (liệt, động kinh), rối loạn tâm thần (moria - chứng hề) (euphorie - khoái cảm) (zovialité - vui vẻ)…

Thùy đỉnh : ở giữa bán cầu đại não, giữa các thùy trán, thái dương và thùy chẩm Về giải phẫu của thùy đỉnh thì đơn giản song chức năng của nó thì phức tạp :

cảm giác, nhận thức, thực vận, dinh dưỡng Nó bao gồm 3 hồi: hồi đỉnh lên, hồi đỉnh trên và hồi đỉnh dưới

Khi tổn thương có thể dị cảm, mất cảm giác nhận thức xúc giác, mất nhận thức sơ

đồ thân thể (hội chứng Anton - Babinski: liệt nửa người, mất nhận thức bệnh, bàng quan với bệnh), hội chứng Gertmann (mất nhận thức thân thể, không nhận biết được bên trái

hay bên phải, mất viết, mất tính toán) mất ngôn ngữ Wernicke, teo cơ, bán manh

Thùy chẩm : thùy chẩm ở phần sau của bán cầu đại não Về sinh lý của nó,

chức năng nhìn có ưu thế tuyệt đối Có 6 hồi chẩm (từ hồi chẩm 1 đến hồi chẩm 6) Tổn thương của thùy chẩm gây nên bán manh, mù vỏ não, ảo thị - thưòng là ám điểm lấp lánh, các đường có mầu sắc hoặc là tia lửa

Thùy thái dương : thùy này chiếm tầng giữa của nền sọ ở dưới thùy trán và

thùy đỉnh và trước thùy chẩm Thùy thái dương có 5 rãnh và 5 hồi Thùy thái dương là một trong các vùng phối hợp chức năng quan trọng nhất của não Khi tổn thuơng thùy thái dương sẽ rối loạn ngôn ngữ kiểu Wernicke, mất ý tưởng tự động (apraxie idéatoire), tổn thương đường dẫn truyền khứu giác và thính giác, rối loạn ý thức thùy thái dương (trạng thái mộng, cảm giác như đã thấy hay chưa hề thấy, cơn vắng ý thức, cơn tâm thần vận động tự động)

Khứu não bao gồm thùy viền và thùy khứu giác

Thùy đảo : thực chất là một bán đảo chứ không phải là đảo, vùng trước thùy

đảo có nếp liềm Broca nối 2 thùy trán và thái dương

- Não trung gian

Não trung gian có nhiều cấu tạo Đó là đồi thị, tuyến yên, liên đồi thị và tuyến tùng Giữa não trung gian là não thất III

+ Khi tổn thương đồi thị có rối loạn vận động (vận động tự động), rối loạn cảm giác (đau chủ quan - cơn đau đồi thị rất dữ dội, rất dài nhiều khi đó là một cảm giác khó tả hơn là đau thực sự Đau ở nửa người bên đối, trội lên ở ngọn chi và không đau

ở mặt, cảm giác khách quan rối loạn bằng giảm cảm giác đau) Ngoài ra còn rối loạn chức năng thị giác, thính giác, tâm linh và cảm tinh, rối loạn thực vật

+ Vùng dưới đồi thị làm thành bởi tập hợp các nhân Đây là thành phần quan trọng nhất và cao nhất của dẫy dài tế bào thực vật chạy suốt dọc trục thần kinh xung quanh ống nội tủy và các xoang não thất Dưới đồi có kích thước nhỏ (Cushinh nói :

“móng tay ngón cái có thể che lấp nó một cách dễ dàng” , thật là trái ngược với vai trò chủ yếu của nó, tổn thương nó sẽ gây nên rối loạn : chuyển hóa, sinh dục, điều hòa đời sống, điều chỉnh thức

Ngủ, lý trí và cảm xúc

+ Tuyến yên là một cơ quan thần kinh - tuyến nằm dưới mặt dưới của não, nằm trong hố yên (mặt trên thân xương bướm) khi tổn thương tuyến yên biểu hiện một sự rối loạn nội tiết rõ ràng (giảm năng, ưu năng tuyến)

+ Tuyến tùng là 1 cơ quan nhỏ, hình quả tùng Nó dính vào phần sau não thất III và nối với các tổ chức lân cận khác nhau Tuyến tùng cũng như tuyến yên được xếp vào loại các cơ quan thần kinh tuyến Tác dụng ức chế sinh dục và kìm hãm hoạt động của tuyến giáp, vỏ yên, tác dụng hạ đường huyết đã được biết từ lâu (tác dụng của tuyến tùng như một đối kháng của tuyến Yên) Tổn thương nó sẽ có hội chứng dậy thì sớm rõ ràng

- Não trước

Bao gồm các nhân giữa (thể vân), nhân đuôi, nhân đậu, nhân trước tường và nhân hạnh nhân Ngoài ra còn kể đến luys và liềm đen Các nhân giữa là thành phần của hệ tự động ngoại tháp hay hệ vận động tự động Tổn thương chúng sẽ gây hội chứng Parkinson, múa giật múa vờn

- Vỏ não

+ Bề mặt của vỏ não người rộng chừng 22.000 cm2

(của loài khỉ to hình người chỉ có khoảng 5.000 cm2) Bề mặt của vỏ não của ngưòi có tới 2/3 vùi trong các khe và rãnh, chiều dày nhất của vỏ não ở vùng trán là 4,5 mm Vi thể thấy ràng vỏ não được tạo thành bởi những tế bào sắp xếp thành những lớp chồng lên nhau Cần nhắc lại là không có tổ chức vật chất nào phức tạp như vỏ não - gồm xấp xi 1010 neuron và 1012 tế bào thần kinh đệm Brodmann (1909), Vogl (1926), Von Economo (1929) đã có nhiều công sức trong việc khai phá giải phẫu vỏ não Theo Brodmann, vỏ não có các vùng cấu trúc khác nhau, đánh số từ 52 Đây là 1 sắp xếp thông dụng nhất, người ta thấy có lý hơn

là mỗi vùng có chức năng tương ứng riêng biệt của nó Các bản đồ về chức năng và cấu trúc của vỏ não đã được xây dựng dần dần Thực ra, đến ngày nay còn nhiều điểm bí ẩn về vỏ não Nhưng ngay bây giờ đã có thể thấy rằng các vùng “ẩn danh” của bản đồ vỏ não, cũng như của bản đồ thế giới ngày

càng thu hẹp (Guy Lazorthes)

Một trường phái đã cố gắng làm tương ứng mỗi chức năng rõ rệt với mỗi phân khu về cấu trúc, là một định khu với mỗi chức năng Một thuyết quá đáng về định khu

đã bắng phác thảo một sự hệ thống hoá các chức năng tâm thần, đạo đức, cảm xúc và tưởng tượng rằng những cảm xúc, ham muốn của con người cũng có thể khu trú được trong cấu trúc nhất định Thực ra, rõ ràng là, nếu các chức năng lớn về thần kinh (vận

động hữu ý và tự động, cảm giác đơn giản và phức tạp tương ứng chắc chắn với những diện ở vỏ não đặc biệt, chuyên hóa, thì các chức năng về tâm thần (chức năng

này cần có sự tham gia của toàn bộ não) không thể khu trú một cách chính xác như thế được Như vậy thì sự cố gắng định khu đôi khi đã đi quá mức, không khoa học

+ Người ta cũng biết rằng : Nếu chỉ sử dụng các vùng vỏ não sắp đặt ở bề mặt não như một tấm thảm thì không cắt nghĩa nổi các chức năng khác nhau của não - tổ

chức của hệ thống là đi theo chiều dọc, mà không phải chỉ ở một vùng nào của vỏ não Các liên hệ của vùng này với các trung tâm dưới vỏ là quan trọng Bằng thí nghiệm

của mình EWalker (1939) đã chia vỏ não của khỉ thành những diện phóng chiếu của các tổ chức não trung gian

Hình 8: Phân chia vỏ não theo Brodmann

8a- mặt ngoài

8b- mặt trong

(theo Rafael Estrada và Jesús pérex)

w Penfield và Zasper (1945) cho là chức năng của vỏ não trung gian Người ta cho rằng có sự liên hệ “trở lại” nhờ các hệ thống kiểu quĩ đạo hình tròn : vỏ não – thể vân – thể nhạt - đồi thị - vỏ não Cấu trúc này làm người ta liên tưởng tới giống cấu trúc của máy tính điện tử và làm như vậy là có bản chất điều khiển học (Guy Lazorthes)

+ Theo P.Bai ley và Von Bonin (1947) các diện giải phẫu học không hoàn toàn với sự phân chia về chức năng của các phương pháp sinh lý học Sự chuyển tiếp giữa hai điện trường là dần dần và giới hạn của chúng cũng không rõ ràng Hai tác giả này chỉ chia các diện vỏ não thành :

Vỏ não đồng dạng (Homotypique) (trán, đỉnh và thái dương) có chức năng phối hợp

Vỏ não dị hình (Hétérotypique) có những biệt hóa về chức năng và chia vỏ não không hạt (vỏ não vận động và trước vận động) là trung tâm phát tin và vỏ não hạt hay

vỏ não bụi (các diện tiếp thu cảm giác) Các trung tâm trung gian thực hiện những kích thích cần thiết cho sự vận động và cho sự phân tích các xung động tới

Như vậy, sự tách biệt tuyệt đối các diện vỏ não không rõ như bản đồ cổ điển đã

mô tả

+ Năm 1956, bằng thực nghiệm trên của Lily và cộng sự cho thấy là mỗi một diện của vỏ não có thể gây nên một động tác và ông kết luận : “có thể vỏ não là “giác quan - vận động” ở mỗi một và ở tất cả các diện của nó hơn chỉ là “giác quan” hay chỉ

là “vận động”

Sự tóm tắt các quan niệm chính này cho thấy tính chất phức tạp của vấn đề Các định khu về chức năng là thực tế Song cũng không nên tìm cách định khu quá mức, cũng không nên xóa bỏ hoàn toàn quan niệm định khu

Một số diện vỏ não của sự vận động hay trung tâm thu nhận:

Diện thân thể vận động (diện 4)

Diện quay mắt, quay đầu (diện 8)

Trung tâm vỏ não quay mắt, quay đầu phản xạ (diện 19)

Diện của sự vận động tự động (chiếm 85% toàn bộ vỏ não vận động) : diện 4,6,22,1,2,3, ngoài ra còn chia thành các vùng nhỏ theo từng tầng của vỏ não như

vùng 4s, 6y, 6β, 19s

Diện vỏ não của cảm giác hay trung tâm nhậy cảm

Diện thân thể - cảm giác (diện sau giữa - diện 3)

Diện thân thể - nhận thức (diện 5)

Ngoài ra, còn diện của cảm giác, thính giác (diện 41) (diện 42), diện thị giác giác quan (diện 17), diện thị giác - tâm thần và thị giác nhận thức (diện 18,19); diện cảm giác vị giác, (nằm ơ thân ở hồi đỉnh lên ngay trên khe Sylvius Các diện vỏ não

thực vật phần lớn nằm ở thùy trán (diện 13, 14, 24, 38) Sự gần gũi của các trung tâm

thực vật và các trung tâm tâm thần giải thích ảnh hưởng của các quá trình tâm thần lên các cơ quan lớn: phản ứng cảm xúc, ra mồ hôi, nhiệt, mót đi tiểu,

Các diện vỏ não tâm thần hay các trung tâm tinh luyện của tư duy và của hành động không có định khu chính xác, chúng đòi hỏi sự tham gia của toàn bộ não Tuy nhiên nguời ta cũng có thể ghi nhận ưu thế của bán cầu não trái, về sự nhận thức của thân thể mình và vị trí của nó trong không gian, trí nhớ, ngôn ngữ, sự tập trung cao độ

2 sự hợp nhất về vận động

Ở đây nói sự hợp nhất về vận động nghĩa là nói đến bó tháp và bó gối Thực ra

phân làm 2 bó này cho dễ hiểu về giải phẫu học ứng dụng lâm sàng hơn là dùng một

bó vận động hữu ý Đường vận động hữu ý này ít nhất phải qua 2 neuron (neuron vận động trung ương và neuron vận động ngoại biên)

- Bó gối: bố gói có nguồn gốc từ các sợi trục sinh ra từ tế bào (tế bào tháp nhỏ) (tế bào trung ương nằm ở phần dưới của hồi trán lên chi phối cho vùng đầu mặt), có tác giả gọi là tế bào gối

Các sợi trục đi qua bao trong (ở phía trong) tạo thành bó gối Bó gối xuống đến từng tầng của thân não thì tỉa ra các sợi bắt chéo đường giữa, tới tiếp khớp với đuôi gai của tế bào vận động nằm trong nhân các dây thần kinh sọ não (nhân dây III, IV ở cuống não, nhân dây V, VI, VII ở cầu não, các sợi cuối cùng bắt chéo đường giữa đi vào nhân vận động của dây IX, X, XI và XII) Bó gối chấm dứt ở trong hành tủy

Như vậy, tế bào vận động nằm ở nhân dây thân kinh sọ não là tế bào thứ 2 hay

là tế bào vận động ngoại biên Từ nhân dây thần kinh sọ não, các sợi trục lại tạo thành các rễ, sau đó là dây thân kinh sọ não đi ra ngoài vận động từng chức năng của các vùng tương ứng

Bó gối còn gọi là bó vỏ nhân (Cortico - nucléo)

- Bó tháp : bó tháp có các sợi trục bắt nguồn từ tế bào tháp (vì nó hình

tháp) nằm ở diện 4 của vỏ não (sơ đồ Brodmann) Ở diện này tế bào tháp (Betz) khổng

lồ (60 - 120µm) Các đuôi gai ở đáy của tế bào tháp thì liên hệ (bằng các nhánh bên quặt ngược của sợi trục) với rất nhiều liên neuron mà các ảnh hưởng thì: hoặc là làm

dễ dàng hoặc là kìm hãm Sự

thực, việc nghên cứu vền nguồn gốc cấu trúc của bó tháp còn phức tạp hơn sự

mô tả nàybởi nguồn gốc bó tháp còn có từ nhiều vùng ngoại tháp khác ở trong não (xem thêm bài Hội chứng liệt nửa người)

+ Chúng ta tạm hiểu một cách ngắn gọn rằng: các sợi trục của bó tháp xoắn bện với nhau 1 cách có qui luật qua bao trong Người ta thấy từ trên xuống duới là các sợi

giành cho chi dưới, các sợi dành cho thân và cho chi trên (các sợi dành cho vùng đầu

là của bó gối nằm ở trên cùng) Ở phân trước của trung tâm bầu dục, bó bắt đầu xoắn,

đi vào trong, các sợi trong đi ra ngoài, các sợi ngoài xoắn vào trong… (xem hình 9 và hình 10)

Hình 9: hệ thống hóa đường vận động tự chủ

a- Theo L.I xando

b- Theo André Guazé

Hình 10: đường đi của bó vận động (theo jesús Pézez - Cuba)

Tới bao trong các sợi tập trung lại tạo thành bó tháp (còn gọi là bó vỏ gai)(Faisceau cortico - spinal) Từ đây nó đi song song cùng bó vỏ - nhân Ở hành tủy, còn lại 1 mình bó tháp tiếp tục cuộc hành trình của mình Phần lớn số sợi (70 - 90%) bắt chéo phần dưới của hành tủy để trở thành bó tháp bên Một phần nhỏ ở giữa, trước (10%) và tới tủy sống tạo thành bó tháp thẳng Các bó đi xuống tủy sống giảm dần về khối lượng vì mất các sợi ở mỗi tầng Bó tháp chéo dựa lưng vào sừng sau, ở từng tầng của khoanh tủy tương ứng nó tỉa các sợi, tiếp nối với đuôi gai của tế bào sừng trước, tủy cùng bên Bó tháp thẳng đi xuống ở phần trong của dải trước, ở mỗi bên của rãnh giữa – trước xuống từng khoanh tủy tương ứng, bó tháp thẳng lại tỉa các sợi bắt chéo sang bên đối diện, tiếp khớp với đuôi gai của tế bào sừng trước tủy bên đối diện Như vậy cuối cùng bó tháp thẳng cũng bắt chéo sang bên đối diện, chi phối chéo bên

+ Neuron vận động nằm ở sừng trước tủy là neuron vận động ngoại biên Từ đây, các neuron cho ra các sợi trục tạo thành rễ trước của tủy Rễ trước kết hợp với rễ sau (rễ cảm giác) để tạo thành dây thần kinh sống Dây thần kinh sống lại chia thành 2 nhánh nhỏ : nhánh nhỏ chi phối cho vùng xung quanh của tủy sống Nhánh trước lớn, nối với các nhánh trưóc khác để tạo thành đám rối (ví dụ đám rối thần kinh cánh tay)

từ đó tạo thành thân của các dây thân kinh ngoại biên (ví dụ dây giữa, dây quay ) và cho các sợi chi phối cho cơ vân

Nói chung mỗi rễ vận động chi phối cho nhiều cơ và 1 cơ có thể được chi phối bởi nhiều rễ

3 Sự hợp nhất về cảm giác

Chúng ta có thể tiếp nhận các kích thích tù môi trường bên ngoài hay bên trong cơ thể

là nhờ hệ thống thần kinh cảm giác, hệ thống này gồm các thành phần sau :

- Các cơ quan tiếp nhận, đây là nơi trực tiếp nhận các kích thích khác nhau

- Các đường dẫn truyền từ nơi tiếp nhận cho tới hệ thần kinh trung ưong

- Các cơ quan cao cấp để nhận định và phân tích (vỏ não)

a) Đường cảm giác nông (cảm giác sờ, đau, nhiệt); gồm 3 neuron :

- Neuron 1 : Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai nhận các kích thích từ các thụ cảm

thể đặc hiệu ở ngoại vi và tham gia vào cấu tạo các dây thần kinh Sợi trục (sợi trung ương) khớp với neuron 2

- Neuron 2 : Nằm ở sừng sau của tủy Đuôi gai khớp với neuron 1 Sợi trục đi dọc theo

tủy sống và tận Cùng ở đồi thị Đường đi trong tủy của các neuron này khác nhau tùy theo từng loại cảm giác : Cảm giác sờ - sợi trục đi qua mép xám trước tới cột bên của bên đối diện làm thành bó gai – lưới - thị (faisceau Spinoreticalo - thalamique) Cảm giác nóng, lạnh và đau – sợi trục đi qua mép xám sau và tới cột bên đối diện, làm thành bó gai - thị (faiseau - Spino -

thalanuque)

- Neuron 3 : Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở phần trước hồi đỉnh lên b) Đường cảm giác sâu (cảm giác cơ, gân xương )

- Đường cảm giác sâu có ý thức, gồm 3 neuron :

+ Neuron 1 : thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tham gia vào cấu tạo của dây thần kinh cảm giác, nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp Sợi trục đi vào cột sau, đi lên dọc tủy

sống và tới nhân Goll và Burdach cùng bên nằm ở hành não Sợi trục này tham gia cấu tạo rễ sau, trong tủy sống chúng làm thành bó Goll và Burdach

+ Neuron 2 : thân tế bào nằm ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai khớp với neuron 1, sợi trục bắt chéo đường giữa ở hành não để tới đồi thị

+ Neuron 3 : đồi thị - vỏ não, tới vỏ não hồi đỉnh (phần trước của hồi đỉnh lên)

Đường cảm giác sâu không ý thức

Đường cảm giác này gồm 2 neuron :

+ Neuron 1 : tế bào nằm trong hạch gai Đuôi gai sợi ngoại biên tiếp nhận cảm giác ở thoi cơ, gân cơ Sợi trục (sợi trung ương) tận cùng ở đầu sừng sau tạo thành 2 nhân : Bọng Clarke và nhân Bechterew

+ Neuron 2: các tế bào bọng Clarke đi lên ở nửa tủy cùng bên tạo thành bó gai tiểu não thẳng (hay bó Flechsig) qua cuống tiểu não dưới vào tiểu não Các tế bào từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giũa ở mép xám trước để qua nửa tủy bên đối diện sau đó đi lên tạo thành bó gai - tiểu não chéo hay bó Grower, qua cuống tiểu não trên vào tiểu não (xem hình 11)

Một số nhận xét :

Não bán cầu tiếp thu cảm giác và giải đáp vận động chéo bên Nghĩa là não bán cầu bên này tiếp thu cảm giác và giải đáp vận động cho bên kia; vậy tổn thương não bán cầu phải sẽ gây nên triệu chứng ở nửa người bên trái (và ngược lại)

- Mỗi một điểm của cơ thể đều có một vị trí nhất định trong thể hình của não (người ta gọi đây là điện phóng chiếu) Thể hình của cảm giác cũng như thể hình vận động có đặc điểm là 3 lần đảo ngược (theo sơ đồ của Penfiel) đó là :

cử động các ngón tay và bàn tay thì rộng hơn diện điều khiển thân và chi dưới Huglings Jackson đã nói : “Có 30 cơ cổ bàn tay và nó có thể làm tới hàng nghìn động tác”

Ngoài ra, sự hợp nhất giữa cảm giác và vận động chính là cơ sở của sự phát

triển tâm thần Không thể có hoạt động tâm thần lành mạnh trên một hệ thần kinh bất

thường

Trên đây là những phần giải phẫu thần kinh úng dụng lâm sàng vô cùng cần

thiết cho mỗi sinh viên và các thầy thuốc bước vào thực hành thần kinh Chúng tôi đã hết sức cô đọng đế chúng ta có thể nắm bắt được dễ dàng những phần giải phẫu học

cơ bản trước khi chẩn đoán được hội chứng bệnh ngoại biên hay trung ương Chúng ta cần nhớ rằng: toàn bộ kiến thức phong phú của loài người hiện nay đã thu nhập được

so với điều người ta muốn biết về hệ thần kinh còn là rất ít

Hình 11: hệ thống hóa đường cảm giác

(theo André Guazé)

CÁC HỘI CHỨNG LIỆT ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng vận động ngoại biên và hội chứng vận động trung ương là hai hội chứng quan trọng trong bệnh học thần kinh Có thế nói rằng, đây là 2 điều cơ bản, làm nền móng, là chìa khỏa để sinh viên hay các thầy thuốc bước vào lĩnh vực chẩn đoán bệnh thần kinh Nếu nắm vững kiến thức hai hội chúng nền móng này chúng ta có thể

sơ bộ nắm bắt về vị trí tổn thương và căn nguyên gây bệnh, cũng từ 2 hội chứng này chúng ta có thể phân tích các triệu chứng của các hội chứng khác trong thần kinh, ví dụ: hội chứng liệt nửa người, hội chứng liệt hai chi dưới, hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực sọ

I - HỘI CHỨNG VẬN ĐỘNG NGOẠI BIÊN (LIỆT KIỂU NGOẠI BIÊN)

- Dây thần kinh: dây thần kinh quay, đây thần kinh trụ, dây thần kinh hông (dây

tọa) dây mặt (dây thần kinh số VII)

Đặc biệt có những trường hợp tổn thương đơn độc vào sừng sau hay các nhánh thân kinh cảm giác (Zona) gây nên triệu chứng rối loạn cảm giác là chính Phân loại theo vị tri tổn thương trên neuron thần kinh ngoại vi chỉ là nhũng quy ước tương đối vì viêm rễ thường lan sang dây hoặc ngược lại, tổn thương dây thường lan sang rễ Ngoài triệu chứng liệt ra, tổn thương thần kinh ngoại biên (cũng giống tổn thương thần kinh trung ương) có các kiểu rối loạn ngoài sự phụ thuộc vào thành phần bị tổn thương còn tùy thuộc tính chất của tổn thương là kích thích hay hủy hoại Tổn thương kích thích thường gặp trong thời kỳ đầu của bệnh lý thần kinh

- Khách quan: có thể tìm thấy vị trí tổn thương qua vùng tăng cảm giác (đau

trong u tủy có khoanh tăng cảm giác, đau trong hội chứng dây thần kinh tọa có đường

đi theo đường đi của dây thân kinh bị tổn thương)

- Nếu tổn thương mang tính chất hủy hoại: thông thường thấy cảm giác khách quan bị giảm hay mất rõ ràng

b) phản xạ

Cũng dễ hiểu nếu ta nhớ lại rằng, neuron vận động ngoại biên đồng thời là phần ly tâm, phần đi ra của cung phản xạ, là đường chót chung của tất cả các hoạt động vận động Như vậy phản xạ (rõ ràng nhất là phản xạ gân xương) bao giờ cũng giảm (trong tổn thương không hoàn toàn) hay mất (trong tổn thương hoàn toàn) Trong lâm sàng nếu thấy có dấu hiệu phản xạ trở tại có nghĩa là tiên lượng đã tốt hơn

c) Trương lực cơ:

Cũng giải thích bằng sự tổn thương cung phản xạ

- Nếu tổn thương là kích thích sẽ làm co cứng vùng cơ tương ứng (co cứng trong thủng tạng rỗng, căng khối cơ lưng do đau dây thần kinh hông to)

- Nếu tổn thương hủy hoại thường gây nên mềm, nhão cơ Lúc này, có thể thấy

cơ mềm nhão, các động tác thụ động trở nên quá mức, các khớp “lỏng lẻo” (tăng độ

ve vẩy) Do trạng thái này của cơ mà người ta gọi là liệt kiểu ngoại biên là liệt nhẽo, liệt mềm hay liệt mất trươg lực

d) Teo cơ:

Teo cơ xuất hiện do mất liên hệ với tế bào sừng trước tủy, là nơi mà từ đó các xung động thần kinh dinh dưỡng theo sợi thần kinh vận động, đi tới cơ, kích thích sự chuyển hóa hình thường của tổ chức cơ Do có teo cơ mà ngưòi ta còn gọi liệt kiểu ngoại biên là liệt teo Cơ càng teo, càng gây mất trương lực cơ, từ đó tạo thành vòng xoắn bệnh lý Teo cơ trong liệt ngoại vi thường là teo cơ ở ngọn chi

e) Có phản ứng thoái hóa điện:

Trong liệt ngoại vi có phản ứng thoái hóa điện Khi tổn thương thần kinh bên dưới nơi đứt đoạn, các sợi vận động biến mất; trong cơ phát triển quá trình thoái hóa đặc trưng bởi sự biến đổi, hủy hoại các sợi cơ, phát triển tổ chức mỡ và tổ chức liên kết Xuất hiện sự biến đổi phản ứng điện của các dây thần kinh và cơ bị tổn thương

Sự biến đổi đó gọi là phản ứng thoái hóa điện (PƯTH) (+)

Bình thường khi kích thích dây thần kinh bằng dòng Ganvanic (điện một chiều) (lúc đóng và mở điện) và dòng Faradic (điện ứng), các cơ do dây thần kinh đó phân bố

sẽ co rút, nếu kích thích trực tiếp ngay bản thân cơ cũng bằng những dòng điện đó, cơ cũng cu rút

Trong PƯTH dây thần kinh không dẫn truyền được dòng điện tới cơ, vì các sợi vận động ly tâm của dây bị thoái hóa hay đã chết đi Bản thân cơ bị mất thần kinh và mất khả năng co rút, dĩ nhiên là mất sự kích thích khi có điện Có thể PƯTH một phần (nếu tổn thương nhẹ) hoặc PƯTH hoàn toàn (nếu tổn thương nặng) PƯTH thấy trong tổn thương thần kinh ngoại vi, không có trong các bệnh khác (teo cơ do khớp,

do không hoạt động, trong các bệnh của bản thân cơ)

Chúng ta nên nhớ răng, tổn thương ngoại vi ở dạng kích thích cũng có thể gây

nên rung giật các sợi cơ, bó cơ và thớ cơ (trong viêm sừng trước tủy mãn tính) Trong

tổn thương ngoại biên không có rối loạn cơ tròn (trừ một số trường hợp bệnh lý đánh ngay vào cung phản xạ của cơ tròn như hội chứng “đuôi ngựa”) Tổn thương ngoại biên chỉ có liệt mềm, phản xạ gân xương giảm, trương lực cơ giảm, trừ một trường hợp có liệt cứng (đó là di chứng vĩnh viễn của liệt mặt ngoại biên thuần túy) Hiện tượng loét cũng hiếm gặp, người ta thấy trong

loét đặc hiệu : loét do bệnh phong hay giang mai

Trong tổn thương ngoại biên có những trường hợp gặp đầy đủ các đặc điểm trên (rối loạn cảm giác, giảm phản xạ, giảm trương lực cơ, teo cơ và PƯTH dương tính) song cũng có thể biểu hiện hội chứng ngoại biên không đây đủ : ví dụ bệnh bại liệt (viêm sừng trước tủy cấp do vi rút bại liệt), hiếm khi thấy bệnh nhân có rối loạn cảm giác Hiện tượng rối loạn cảm giác nhiều khi thật khó xác định giữa tổn thương trung ương hay ngoại biên

Tóm lại đặc diểm cơ bản của liệt ngoại biên là

- Triệu chứng khu trú tại nơi tổn thương

- Mất (hay giảm) phản xạ gân xương

- Giảm trương lực cơ

- Teo cơ

- Phản ứng thoái hóa điện (+)

(xem hình 12)

Hình 12: một ví dụ liệt ngoại biên do tổn thương vào đám rối thần kinh

7 Teo cơ rộng làm vẹo cột sống

8 Vùng rối loạn cảm giác (theo LI Xanđơ)

Hình 12b : liệt 2 tay ngoại biên

(theo N.K đơzeckova)

II - HỘI CHỨNG VẬN ĐỘNG TRUNG ƯƠNG

Hội chứng vận động trung ương (hay liệt kiểu trung ương) thường do tổn thương neuron vận động trung ương hay các đường dẫn truyền ở bất cứ đoạn nào (vỏ não, bao trong trung tâm bâu dục, thân não, tủy sống) Nói đến liệt trung ương là nói đến bó tháp Vì các tế bào tháp và sợi bó tháp sắp xếp khá sít nhau, nên liệt kiểu trung ương thường khuếch tán lan toả ra toàn bộ một chi hay một nửa người (liệt ngoại biên chỉ tổn thương giới hạn một vài nhóm cơ hay một cơ riêng lẻ) Thực ra, quy luật này

có thể có những ngoại lệ ví dụ, tổn thương ở não có thể gây liệt kiểu trung ương đơn độc ở bàn chân hay ở mặt và tổn thương khuếch tán nhiều dây thần kinh hay sừng trước tủy sống có thể liệt ngoại vi lan tỏa

Liệt kiểu trung ương gây nên vị trí triệu chứng ở dưới nơi tổn thương Nếu tổn thương kích thích, nhất là ở diện vận động thưòng gây nên cơn động kinh toàn bộ hay cục bộ Biểu hiện này hay gặp trong u não, rối loạn chuyển hóa, co thắt mạch máu não Nếu tổn thương gián đoạn, mang tính chất hủy hoại bó tháp, người ta thường gọi

là hội chứng tháp Trong liệt trung ương, có thể chỉ liên hệ tháp (vận động tự chủ), còn có thể thấy các triệu chứng vận động ngoại tháp (vận động không tự chủ); vì vậy người ta nói rằng: liệt kiểu trung ương là liệt không hoàn toàn

Những nét đặc trưng của liệt trung ương :

1 Tăng trương lực cơ (hay là co cứng cơ)

Vì có hiện tượng này nên người ta gọi liệt kiểu trung ương là liệt cứng (spasticus) Sờ cơ thấy căng, mật độ chắc, khi làm động tác thấy sức cản rõ, đôi khi khó khăn lắm mới khắc phục được Chứng co cứng này do tăng trương lực phản xạ và thông thường phân bố không đều, cái đó dẫn tới co cứng điển hình (contratura) Trong liệt kiểu trung ương, chi trên thông thường khép vào thân và gấp khuỷu, bàn tay và ngón tay cũng ở tư thế gấp Chi dưới trong tình trạng duỗi khớp háng và khớp gối, bàn chân duỗi thẳng và “dài ra” Vị trí như vậy của các chi tạo nên tư thế Wernicke - Mann độc đáo Nếu bệnh nhân đi được, dáng đi trong trường hợp đó mang tính chất chuyển động vòng “circurduction” : do chân bên bệnh “dài ra” mỗi bước người bệnh phải đưa chân “vòng lên” để tránh khỏi quệt đầu ngón chân xuống sàn nhà (đi chấm phẩy)

2 Tăng phản xạ gân xương:

Phản xạ gân xương tăng tùy theo từng mức độ : tăng cường độ (biên độ), lan tỏa, đa động và cao hơn là rung giật (clonus) thậm chí kích thích rất nhẹ cũng dễ thấy Hiện tượng tăng phản xạ này biểu hiện hoạt động tự động của tủy sống tăng mạnh nhờ thoát ức chế

Cũng có thể thấy hiện tượng đảo ngược phản xạ Hiện tượng này biểu hiện sự mất đáp ứng vận động phản xạ bình thường mà thay thế bằng đáp ứng của các cơ lân cận (thường nhất là các cơ đối lập) Ngược lại với phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, da bìu, gan bàn chân không tăng mà giảm hay mất

3 Có phản xạ bệnh lý

Có phản xạ bệnh lý hay còn gọi là phản xạ bệnh lý dương tính Đây là dấu hiệu quan trọng nhất, đặc trưng nhất của tổn thương của hệ thống tháp Đây là dấu hiệu thường xuyên có của hội chứng liệt trung ương Phản xạ Bahinski thường xuất hiện sớm hơn các phản xạ khác (Oppenheim, Schaffer, Gordon )

Những phản xạ tự động tủy (phản xạ tự vệ) như là phản xạ 3 co, 3 duỗi, duỗi chéo biểu hiện tổn thương tháp hay gặp trong hội chứng ép tủy, giỏi hạn trên của vùng gây phản xạ có giá trị chẩn đoán định khu nơi tổn thương

Phản xạ nắm (Grasping) thường có trong tổn thương thùy trán Phản xạ bệnh lý vùng co miệng (phản xạ mũi môi, gan tay cằm Phản xạ vòi, phản xạ mút có thể thấy trong liệt khuyết lỗ vùng vỏ não (liệt giả hành não) Các triệu chứng như tăng phản xạ gân xương, giảm phản xạ da bụng và triệu chứng Babinski là những dấu hiệu rất tinh

vi và rất sớm, phản ánh tổn thương sự nguyên vẹn hệ thống tháp, có thể thấy khi tổn thương chưa đủ để gây bản thân chứng liệt (hoặc bại nhẹ) do đó ý nghĩa chẩn đoán của chúng rất lớn

Ngoài ra, tổn thương trung ương thật hiếm có trường hợp không có rối loạn cơ tròn Bởi rằng, tổn thương trung ương thường đụng chạm vào trung tâm điều khiển cơ tròn Có thể có rối loạn tâm thần (rối loạn ý thức, lú lẫn, ảo giác hay hoang tưởng) có thể có động kinh co giật, rối loạn cảm giác trong liệt trung ương là rối loạn cảm giác dưới nơi tổn thương Có thể có tăng, giảm cảm giác hay loạn cảm giác, hoặc có những

rối loạn cảm giác đặc biệt (đau đồi thị) Liệt bó tháp còn có thể kèm theo hiện tưọng

rối loạn ngoại tháp Cần nhớ rằng, nếu tổn thương trung ương cấp tính, đột ngột mang tính chất hủy hoại thì thời gian đầu phản xạ gân xương cũng giảm, trương lực

cơ giảm, có thể chưa tìm thấy phản xạ bệnh lý lúc đó chúng ta cần phải kết hợp tìm

các triệu chứng trung ương có giá trị vừa nêu trên

Hiện tượng teo cơ trong hội chứng trung ương thật là hiếm hoi Nếu có, thưòng

gặp ở giai đoạn sau do nằm bất động Hiện tượng loét hay gặp trong bệnh viêm tủy

hay do nằm lâu đè tỳ vùng loét trên giường cứng

Một vấn đề không kém phần lý thú là khi tổn thương trung ương hay có rối

loạn vận động đi kèm, người ta gọi hiện tượng đồng động (synkinesis) Hiện tượng

này có thể thấy xuất hiện ở chi bên liệt một cách phản xạ, đặc biệt khi co các cơ bên lành Các đồng động xuất hiện do xu hướng lan truyền hưng phấn ở tủy sống ra một số khoanh tủy lân cận ở cùng bên cũng như bên đối diện, xu hướng này bình thường bị các ảnh hưởng kìm hãm của vỏ não Khi bộ máy khoanh đoạn bị thoát ức chế, xu hướng lan truyền hưng phấn thể hiện đặc biệt mạnh và gây nên những co rút “bổ sung” phản xạ ở các cơ bên liệt, loại đồng động hay xuất hiện là đồng động gấp kết hợp giữa đùi và thân

Một số điể m khác nh au cơ bản của 2 ki ểu liệt: li ệt trun g ư ơn g và li ệt ngoại biên

1 Khu trú nơi tổn thương Vùng xuất chiếu vỏ não vận

động, bó tháp, bó gối, tuỷ

Sừng trước tủy, rễ, hạch, đám rối, dây thần kinh

3 Trương lực cơ Tăng trương lực, co cứng Giảm trương lực, nhẽo

4 Phản xạ gân xương và

phản xạ da

Phản xạ gân xương tăng

Phản xạ da bụng, gan bàn chân giảm hay mất

Như vậy một bệnh nhân bị liệt, chúng ra phải biết được đây là liệt kiến trung ương hay kiểu ngoại biên Trên mỗi một bệnh nhân cụ thể dựa Vào những yếu tố nào

là cơ bản để biết được định khu đầu tiên bệnh lý do tổn thương vào trung ương hay do tổn thương ngoại biên Trên nguyên lý cơ bản này chúng ta mới bắt đầu tiến hành chẩn đoán định khu cụ thể hơn nữa (tổn thương chỗ nào?) cần biết rằng bệnh thần kinh cũng có thể tổn thương đơn thuần vào vị trí ngoại biên (bệnh bại liệt - tổn thương sừng trước tủy) hoặc chỉ tổn thương truhg ương (xuất huyết não bao trong) những trường hợp này chẩn đoán định khu ngoại biên hay trung ương thường không khó lắm; song cũng có loại bệnh tổn thương cả ngoại biên cả trung ương; bởi vậy khám trên lâm sàng, cùng trên một bệnh nhân chỗ có teo cơ

giật sợi, song chỗ lại tăng phản xạ gân xương và có phản xạ Babinski (ví dụ như xơ cứng cột bên teo cơ của Charcot), hay có chỗ đau kiểu rễ, có tính chất khoanh đoạn mà phía dưới đó lại mất cảm giác và vận động theo kiểu dân truyền (như hội chứng ép tủy) (xem hình 13)

H ình 1 3: mộ t ví dụ liệt k iểu trung ương

A C lo nus bà n c hâ n

B C lo nu s xươ ng bá nh c hè C(l, 2) Hiện tượng tự động tủy

D Tư t hế Wer nic ke - Ma nn (hình c ủa L.I Xa nd ơ)

E Tư t hế nằ m c ủa liệt do viê m não (hình N K Bo go lepo v)

F Duỗ i cứ ng, lo ét mắt cá do đè xuố ng g iư ờ ng c hiế u

G Co cứng tăng trương lực (tư liệu của Hà Thị Lãm)

III/ NHỮNG HỘI CHỨNG THEO TỔN THƯƠNG CÁC PHẦN CỦA

1 Tổn thương dây thần kinh

Tổn thương ở vị trí này gây liệt kiểu ngoại biên ở các cơ được dây đó phân bố

Ví dụ: liệt dây thần kinh số VII ngoại biên thuần túy “liệt mặt do lạnh” sẽ gây liệt toàn

bộ các cơ bám da ở một nửa bên mặt và vùng cổ trước bên; dây thần kinh chày bị tổn thương làm cơ tam đầu cẳng chân, co gấp ngón chân bị liệt nên bệnh nhân không đi bằng ngón chân được (không đi kiễng chân được) mà phải đi bằng gót; ngược lại, nếu tổn thương dây thần kinh mác thì các co chày trước, Cơ duỗị ngón chân bị liệt do đó, bệnh nhân phải đi bằng ngón (đi kiễng chân), ngón bàn chân rủ xuống, không thể đứng và đi bằng gót chân được

Vì dây thần kinh là hỗn hợp, do đó không chỉ có những sợi vận động mà cả những sợi cảm giác cũng bị tổn thương và tất nhiên ngoài liệt còn thấy rối loạn cảm giác (đau, tê )

2 Tổn thương các đám rối: cổ, cánh tay, thắt lưng và cùng

Tổn thương vào đây cũng gây liệt kiểu ngoại biên, kết hợp với đau và rối loạn cảm giác khác Triệu chứng tổn thương những thân riêng lẻ của các đám rối tương ứng với bệnh cảnh tổn thương những dây thần kinh từ các đám rối đó đi ra Ví dụ viêm dày dính màng nhện hay u vùng chóp cùng gây hội chứng thần kinh “đuôi ngựa” (teo cơ kiểu cẳng gà, mất phản xạ gân gót, mất phản xạ hậu môn, rối loạn cảm giác vùng yên ngựa và rối loạn cơ tròn), một khối u ở đỉnh phổi có thể phát triển ra ngoài màng phổi, chèn đám rối thần kinh cánh tay gây nên đau, tê vùng vai và cánh tay (hội chứng Pancoast)

3 Tổn thương các sừng trước và rễ trước tủy sống

Tổn thương nơi đây chỉ gây liệt kiểu ngoại vi, không có đau và rối loạn cảm giác Sự phân bố rối loạn vận động tương ứng với các khoanh tủy bị tổn thương Trong quá trình mãn tính tuần tiến, thường thấy rung thớ hay rung bó cơ ở những cơ teo hay có khả năng sẽ teo (hay gặp trong bệnh bại liệt)

4 Tổn thương cột bén tủy sống

Gây tổn thương bó tháp và liệt cùng phía với bên tổn thương Liệt lan tỏa xuống dưới mức vùng tổn thương Nếu bệnh lý khu trú ở đoạn lưng ngực thấy liệt chân; khi tổn thương bó tháp trên phình cổ xảy ra liệt trung ương tay và chân Đồng thời với các rối loạn vận động đã nêu trong tổn thương cột bên xuất hiện mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt ở bên đối diện với bên tổn thương; bên liệt mất cảm giác sâu, mất cảm giác rung và mất điều hòa thăng bằng Đó là hội chứng Brown - Sequard, hội chứng này hay gặp trong u ngoài tủy (xem hình 14 a,b)

Hình 14 : hội chứng Brown Séquardn (theo Guy Lazorthes)

5 Tổn thươg cắt ngang tủy sống

Tổn thương này gây liệt trung ương 2 chi dưới (tổn thương bó tháp 2 bên) khi tổn thương khu trú ở đoạn tủy ngực; hoặc liệt 4 chi, nghĩa là liệt cả 2 tay và 2 chân trong những tổn thương khu trú cao hơn (cổ trên) Trong lâm sàng hay gặp viêm tủy ngang cấp, chấn thương gãy đốt sống gây đứt tủy sống

6 Tổn thương thân não:

Tổn thương ở hành não, cầu não và cuống não gây liệt nửa người kiểu trung ương ở bên đối diện với bên tổn thương Vì bó tháp bắt chéo ở phía dưới của hành tủy (1/3 dưới hành tủy), thông thường các dây thần kinh sọ não nằm trong thân não đều bị

lôi cuốn vào quá trình bệnh lý, hình thành bệnh cảnh gọi là hội chứng liệt giao bên

Phía bên bệnh lý có tổn thương dây thần kinh sọ não - nghĩa là liệt kiểu ngoại biên và bên đối diện với bên tổn thương sẽ bị liệt tay và chân kiểu trung ương Có hơn 40 hội chúng giao bên song chúng ta cần nhớ mấy hội chứng đại diện cho từng tầng của thân não hay gặp trong lâm sàng sau:

- Hội chứng cuống não

Hay gặp hội chứng Weber (hội chứng chân cuống não) biểu hiện : bên tổn thương dây thần kinh số III (sụp mi, dãn đồng tử, lác ngoài) và liệt tay chân bên đối diện

Hội chứng này hay gặp trong biến chứng của u não (lọt hồi thứ 5 của thùy thái dương) trong phình mạch thông sau, u cuống não

- Hội chứng cầu não:

Hay gặp hội chứng Milliard - gubter (còn gọi là hội chứng cầu não dưới), biểu hiện: bên tổn thương liệt dây thần kinh số VI (lác trong) có thể liệt dây thần kinh số VII (liệt mặt ngoại biên) và liệt tay, chân bên đối diện

Hội chứng này hay gặp trong khối u thân não (ở cầu não) đặc biệt là củ lao (tuberculome) ở trẻ em

- Hội chứng hành não :

Hay gặp hội chứng Wallenberg (còn gọi là hội chứng hành não bên hay hội chứng tiểu não dưới), biểu hiện : bên tổn thương liệt dây thần kinh số X (liệt một bên hầu, màn hầu thanh quản), tổn thương dây V (mất cảm giác nửa mặt), hội chứng tiền đình (rung giật nhãn cầu xoay, lệch ngón trỏ), hội chứng tiểu não (mất điều hòa, mất trương lực, giảm trương lực)

Hội chứng Wallenberg thường do huyết khối (thrombose) động mạch tiểu não sau - dưới (artère céréhelleuse inférieuse et postérieuse) gây nhũn não ở hố nhỏ bên hành Dấu hiệu cơ năng là: chóng mặt đau đầu phía sau và nôn mửa Ngoài ra có thể

kể đến hội chứng Jackson (liệt dây thân kinh số XI và XII toàn bộ với nửa người bên đối diện)

7 Tổn thương vùng bao trong (liệt kiểu bao trong)

Gây liệt nửa người bên đối diện, thường liệt đồng đều (liệt tay và chân giống nhau về mức độ và đồng đều về thời gian - cùng 1 lúc bị liệt cả tay và chân), liệt toàn

bộ (liệt toàn bộ 1 chi - ngọn và gốc liệt nặng gần như sau); liệt thuần túy (chỉ có liệt) (thực ra lâm sàng hiếm có thể gặp liệt thuần túy vì tổn thương bao trong, một vùng nhỏ bé – người ta thường ví bằng móng tay cái của người đó dễ dàng lan sang phía đồi thị gây rối loạn cảm giác, rối loạn vận động ngoại tháp Ngoài liệt nửa nguời, bên đối diện với tổn thương (cùng với liệt nửa nguời) còn tổn thương dây thần kinh số VII trung ương (liệt các cơ phần dưới ở mặt) vì ở bao trong bó tháp và bó gối đều bị tổn thương Tổn thương bao trong hay gặp trong xuất huyết não do tăng huyết áp, và di chứng là tư thế Wernicke - Mann

8 Tổn thương vỏ não (liệt kiếu vỏ não)

Hay nói chính xác hơn là tổn thương vùng xuất chiếu vận động ở hồi trước trung tâm (hồi trán lên, trước rãnh Rolando) Liệt ở đây cũng gây liệt kiểu trung ương bên đối diện Khác với liệt kiểu bao trong, ở đây hay gặp liệt không đồng đều, không toàn bộ và không thuần túy Lâm sàng hay thấy không phải liệt nửa người mà liệt kiểu 1 chi, nghĩa là mất chức năng chủ yếu là 1 tay hay 1 chân Liệt không đồng đều về thời gian nghĩa là liệt tay trước liệt chân hoặc ngược lại, liệt ở ngọn rõ hơn liệt ở gốc chi Nơi tổn thương chính sẽ gây nên liệt ở

1 chi trước, nơi khác sẽ liệt sau (do phù não), chính nơi liệt sau sẽ là nơi hồi phục sớm hơn

Ngoài liệt còn thấy rối loạn cảm giác, tâm thần, do tổn thuơng lan tỏa những vùng lân cận

Nếu như liệt kiểu bao trong là do tổn thương hầu hết các sợi trục của bó tháp nằm trong bao trong thì liệt vỏ não chỉ tổn thương một phần trên vùng xuất chiếu vận động ở vỏ não Liệt kiểu vỏ não hay gặp trong tắc mạch máu não

Nếu tổn thương ở bán cầu tráị (ở người thuận tay phải) kết hợp với liệt hay có rối loạn ngôn ngữ Nếu kích thích vùng vỏ não này sẽ gây co giật kiểu động kinh (co giật có thể cục bộ hay toàn bộ) lâm sàng hay gặp trong u màng não hay một phình mạch máu não, u mạch máu não

Nói tóm lại, nếu nắm vững được kiến thức giải phẫu cơ bản ứng dụng trong lâm sàng chúng ta có thể hiểu đưọc cặn kẽ bản chất của hội chứng liệt kiểu trung ương

và hội chúng liệt kiểu ngoại biên Từ hai hội chứng này, mở đường cho chúng ta đến chẩn đoán định khu vị trí tổn thương Nếu chẩn đoán nơi tổn thương đã chính xác, khác với các chuyên khoa khác, việc tìm ra nguyên nhân gây bệnh sẽ trở thành không khó khăn lắm cho mỗi một sinh viên hay thầy thuốc khi đứng trước một bệnh nhân thần kinh có những triệu chứng tưởng như vô cùng rắc rối và phức tạp

HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI (Hémiplégie; hemiplegia)

Hội chứng của liệt nửa người là hội chứng biểu hiện giảm hoặc mất khả năng vận động hữu ý nửa người do tổn thương của tế bào vận động trung uơng, hoặc đường vận động trung ương, thương tổn đó có thể là hủy hoại hoặc kích thích do đường đi dài nên có rất nhiều khư trú khác nhau

Thương tổn có thể do nhiều nguyên nhân: mạch máu, nhiễm trùng, u, thoái hóa, dinh dưỡng

I/ NHẮC LẠI NHỮNG ĐẶC ĐlỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Từ 1870 bó tháp đã được phát hiện bởi Frita và Fizig

Trước kia quan niệm bó tháp là một vùng vỏ não đơn thuần trước rãnh Rolando,

chú trọng tới tế bào đại tháp Hiện nay tháy 3 - 4 % là sợi từ tế bào tháp ra, những sợi

còn lại của bó tháp thì sao?

- Tế bào tháp ở tầng 5/6 của vùng 4-6, sau này Torgue và Foulton còn thấy tế bào ở vùng 6y, 4y, toàn bộ tổng hợp của vùng 4 Gần đây Bogolapo còn thấy thêm vùng vận động hồi tưởng lại động tác hữu ý, phát hiện thêm vùng 4s, 8s, 2s, 19s Động tác lại được hoàn thiện thêm nhờ các vùng 9,22,24,7,8 Sợi tế bào tháp lẻ tẻ khắp nơi, mỗi vùng có một chức năng đặc biệt

Từ vùng tế bào tháp, số sợi 3/5 có myelin còn lại 2/5 không có myelin

Trong sổ sợi có myelin : 90% sợi có dường kính 4µ, 8% có đưòng kính 5 - 10µ

và 2% có đưòng kính 10 – 20µ để thực hiện động tác có thể vừa nhanh, chậm

Hệ thống hóa đường tháp hoàn chỉnh:

Từ vùng 6y - 4y sợi tháp tập trung qua bao trong tới phần dưới hành tủy 9/10 số sợi bắt chéo và đi trước sừng sau tủy, đều cho sợi tiếp nối với tế bào sừng trước tủy cùng bên

Còn ảnh hưởng của ngoại tháp? Bó hồng gai từ nhân đỏ béo đi ngay xuống tùy nằm ở phía trước bó tháp chéo Nhân đỏ phụ trách trương lực cũng cho tác động xuống hạt trám ở hành não, một mặt truyền xung động xuống tủy qua bó chám gai, mặt khác

có xung động sang tiểu não bán cầu ; từ vỏ tiểu não xuống nhân răng báo hiệu lên thể thị và vỏ não vùng 4s và 4y là chính; không những thế còn báo lên nhân đuôi, qua thể nhỏ nhân trước tường

Từ thể nhợt ảnh huởng tác động lại thể Luys liềm đen, tới đó tác động lại nhân

đỏ tạo thành vòng kín, từ nhân đỏ lại truyền xuống dưới

+ Từ 4s có những thông tin tới tổ chức lưới ở thân não, sẽ qua bó lưới - gai xuống tủy

+ Đường 4y theo bó tháp xuống

+ Đường 6α một phần theo bó tháp, một phần xuống nhân trước tường, xuyên

qua thể nhợt, hệ thống cạnh vân để vào thể Luys, từ đó đưa xung động kìm hãm sang thể thị Từ đây xung động xuống cuống não và từ đó tác động ngược vào tiểu não Vùng cuống não này ở sát cầu thực chất là sợi của bó vỏ cầu - tiểu não

Tất cả đều xuống tập trung ỏ sừng trước tủy

Đường tự động một phần do tiểu não

Trong bó tháp có cả trương lực

Bó tháp có liên quan chất mạng lưới nên cũng có thay đổi trong giác ngủ, trong hoạt động tâm lý

Chẩn đoán khu trú khó khăn là khu vực nhân xám dưới vỏ (xem thêm bài giải phẫu)

II/ TRIỆU CHỨNG HỌC THỂ ĐIỂN HÌNH

1 Liệt nửa người có hôn mê

Thường đột ngột, hay gặp rối loạn mạch máu não, u độc tính

- Hiện tượng quay mặt quay đầu :

+ Tổn thương bên trái không quay mắt quay đầu sang bên phải được và bệnh quay mắt quay đầu về bên tổn thương, tránh nhìn bên liệt, hay gặp trong xuất huyết não

+ Nếu trung tâm ở vỏ não kích thích, bên đó được tăng cường gây ưu thế hơn

so với bên đối diện thì bệnh nhân quay mặt quay đầu về bên liệt, tránh nhìn về bên tổn thương hay gặp khi động kinh có liệt

- Liệt chi : liệt nhẽo, chi bên liệt sẽ rơi nặng nề hơn, khám được qua hiện tượng Raimist

Phản xạ da bàn chân nhiều khi không trả lời

Phản xạ da bụng âm tính bên liệt

- Triệu chứng ngày một nặng hơn : nếu không điều trị kịp thời nhiệt độ tăng, kèm rối loạn hành tủy phù não và nhiễm trùng thứ phát

2 Liệt nửa người mềm không có hôn mê

Có thể tiếp theo giai đoạn hôn mê có liệt, cũng có thể là giai đoạn bắt đầu liệt mềm

- Cách bắt đầu có thể từ vài tuần đến vài tháng, cũng có khi đột ngột, không rối

loạn ý thức, chân tay bất động, giảm trương lực, giảm hoặc mất phản xạ gân xương và

Giai đoạn toàn phát tập trung hoặc những cơ gấp ở tay, cơ duỗi ở chân, thường

ở ngọn chi, khổng bị các cơ tự động Trương lực giảm chủ yếu ở độ co doãi Phản xạ gân xương mất và có thể trở lại sớm từ ngày 1 đến ngày 45 Mất cân xứng phản xạ da bụng rõ, dấu hiệu bệnh lý rõ, thường dùng phản xạ Babinski để tiên lượng

3 Liệt cứng

Là liệt nửa người chậm hoặc từ liệt mềm chuyển sang, có thể co cứng tháp

- Vận động : Bệnh nhân làm được một số động tác gấp ở tay và duỗi ở chân, chân đi được theo kiểu phát cỏ

- Phản xạ gân xương tăng phản xạ da bụng giảm và có phản xạ bệnh lý Đồng tác xuất hiện toàn bộ

4 Những rối loạn không thường xuyên

- Chứng tỏ hội chứng tháp thiếu sót hoặc hội chứng liệt nửa người có nguyên nhân tổn thương teo thoái hóa, hoặc ảnh hưởng hoạt động tâm lý

- Rối loạn vận động có thể kèm với những cơn co giật động kinh kiểu B.J (thường thể tay - mặt) có thể xuất hiện trước hoặc sau khi liệt

Có thể xuất hiện loạng choạng, múa giật nửa người và đồng tác nửa người