chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

- Bệnh lý não ganBLNG+ Gồm các triệu chứng tâm thần kinh + Xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính + Không có rối loạn thần kinh khác Peter Ferenci, Bockus GE 1995 - Bệnh lý

Chuyên đề:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NÃO GAN

BS TRẦN CÔNG NGÃI

- Bệnh lý não gan(BLNG)

+ Gồm các triệu chứng tâm thần kinh

+ Xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính

+ Không có rối loạn thần kinh khác

Peter Ferenci, Bockus GE 1995

- Bệnh lý não gan được xác định

+ Khi rối loạn thần kinh trung ương

+ Do suy gan

Andrei T.Blei, ACG, practice guideline, 2001

ĐỊNH NGHĨA

DỊCH TỂ HỌC

Khoảng 98% bệnh lý não gan xảy ra ở bệnh nhân

xơ gan(*)

Nếu kể cả phân nhóm lâm sàng:

30-45% bệnh nhân xơ gan(có BLNG)

10-50% bệnh nhân nối cửa chủ

Tùy tác giả khoảng 30-84% có bệnh não gan tiềm

ẩn (theo Romeo-Gomez có 53% bệnh não gan tiềm ẩn) ở bn xơ gan, 30% dẫn đến bệnh não gan và có 84% bệnh não gan có bệnh sử có bệnh não gan

tiềm ẩn(**)

(*)Peter Ferenci, Bockus GE 1995

(**)Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012

SINH LÝ BỆNH

1 Thuyết ammoniac:

- Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh BLNG

- Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ

- Tìm thấy cao nhất ở tĩnh mạch cửa

- Không phải là nguyên nhân duy nhất

Z Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment

Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012

2 Thuyết nhiều yếu tố phối hợp:

Một số chất chuyển hóa của các acid amin

- Mercaptan (dẫn chất của methionin)

- Indol, skatol ( dẫn xuất của tryptophan) là các chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển hóa như NH3

SINH LÝ BỆNH

3 Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

- Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin

trong mô thần kinh trung ương

- Acid amin thơm và acid amin phân nhánh cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin

- Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọ

SINH LÝ BỆNH

4 Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid)

- Sự tăng tổng hợp GABA trong ruột non

làm ức chế chuyển hoá thần kinh.

- Sự bão hòa GABA gây ra BLNG

GABA gắn benzodiazepine dễ bị ở bệnh nhân

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)

Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:

dạng đặc hiệu nhất tình trạng lú lẫn cấp  hôn mê suy gan bùng phát, xơ gan

liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩy

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(3)

3 Bệnh não gan tiềm ẩn

(Minimal hepatic encephalopathy)

Rối loạn thần kinh thông thường

nhất

Không thực sự rõ ràng về lâm sàng Bất thường ý thức nhẹ

Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lý thần kinh.

The American J of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975

PHÂN ĐỘ

Ở bệnh nhân não gan rõ ràng, xơ gan

1.Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi tình trạng tâm

thần

- Giai đoạn 0

Không có thay đổi nhân cách, hành vi

Không có dấu hiệu rối loạn tư thế

PHÂN ĐỘ BNG(tt)

Mất ý thức không đáng kể Khoảng tập trung ngắn lại Phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng Ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ Trạng thái thẩn thờ, trầm cảm

Loạn giữ tư thế

-Giai đoạn 2

Thờ ơ, mất định hướng Hành vi không thích hợp Nói lắp, loạn giữ tư thế rõ ràng

Không đáp ứng : 1 Đáp ứng lời nói

PHÂN LỌAI BỆNH NÃO GAN

Peter Ferenci, Bockus GE 1995

Chẩn đoán BNG là chẩn đoán loại trừ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

+Tổn thương nội sọ +Động kinh

Chấn thương +Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm Xuất huyết não

Hạ đường huyết Rượu

Hôn mê tăng đường huyết Ngộ độc thuốc

Rối loạn điện giải benzodiazepine

Tăng NH3 không có bệnh gan barbituric

Hội chứng Reye thuốc trầm cảm, salicylate

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Andres T Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The

American J of Gastroenterology 2001

Santiago J Munoz Hepatic Encephalopathy, The Medical Clinics of North America,2008

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm sinh hóa gan Đường huyết

ALT, AST Điện giải (gồm cả Ca, P)

Phosphatase kiềm Creatinine huyết

Bilirubine Độc chất thuốc

Albumin Nồng độ rượu trong máu Thời gian prothrombin Khí máu động mạch

EEG Cấy máu, nước tiểu, đờm

Xét nghiệm siêu vi gan Dịch cổ trướng

Dịch não tủy

-Triệu chứng B gan, rối loạn tâm thần kinh

không đủ để chẩn đoán.

-Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính

yếu tố cần thiết để chẩn đoán -Liên quan thực chất BNG

Rối loạn chức năng gan Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ -NH3 máu tĩnh mạch

Có thể hữu ích lúc ban đầu.

Không cần thiết theo dõi kỹ NH3 Không thay thế được đánh giá tâm thần.

-Có giá trị theo dõi bệnh

Marsha Y Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with

Cirrhosis,2011

- Giai đoạn nặng: đặt nội khí quản

- Dinh dưỡng đầy đủ

(ở giai đoạn tâm thần bị thay đổi)

Andres T Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J of Gastroenterology 2001

A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

2 Phát hiện và loại bỏ yếu tố thúc đẩy

- Xuất huyết tiêu hóa

- Bệnh não gan tự phát

Z Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012

A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

3 Giảm hấp thu nitơ ở ruột

- Làm sạch ruột, lactulose

- Kháng sinh

4 Đánh giá nhu cầu điều trị dài ngày

Bệnh nhân xơ gan dễ có nguy cơ hôn mê gan

Cần xem xét 3 yếu tố:

- Kiểm soát yếu tố thúc đẩy

- Khả năng tái phát cao

có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy chức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C) phẩu thuật cửa chủ

- Ghép gan

CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ

1.CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ

- Tránh ăn kiêng đạm kéo dài

- Lượng protein tối đa: 1,2g/kg/ngày

- Cần hạn chế protein trong giai đoạn cấp,

sau đó tăng dần

- Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực

- Vì tỷ lệ dị hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên

- Nên dùng protein từ rau quả, sữa

giúp axít hóa đại tràng

- Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm

Kẽm là enzym của chu trình urea Thiếu kẽm thúc đẩy BNG.

Andres T Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J of Gastroenterology 2001

Kẽm acetate 220mg chia 2 lần uống/ngày.

- Để giảm NH3 trong lòng ruột

- Giảm vi khuẩn đại tràng

- Giảm NH3 trong máu

- Lactulose chọn hàng đầu

- Thụt tháo, rửa ruột = manitol 1g/kg, 5 l

- MgSO4

b.Dùng đường đôi không hấp thu

Vi khuẩn phân hủy lactulose  acid acetic, acid lacticĐại tràng được acid hóa

NH3 khuếch tán vào lòng ruộtGiảm NH3 ở tĩnh mạch cửaGiảm NH3 máu, giảm ureTác dụng phụ: tiêu chảy

- BNG mạn tính: Không cần dùng mỗi giờ

Andres T Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J of Gastroenterology 2001

c Kháng sinh

Là giải pháp thay thế lactulose

- Neomycin không hấp thu, 75% bn được cải thiện giảm ammoniac do vi trùng ở đại tràng

có thể kết hợp lactulose trong trường hợp nặng

- Metronidazole: liều bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày tác dụng phụ: độc thần kinh ở bệnh nhân xơ gan

- Rifamicine 400mg x 3 lần/ngày dung nạp tốt

Thomas D Schiano, Treatment Options for Hepatic Encephalopathy, 2010

Andres T Blei, Practice guidelines

Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001

d Thuốc ngưng kết ammoniac

- Ornithine aspartate (Hepa – Merz) cung cấp chất nền cho chu trình ure tổng hợp glutamine

- Ngày đầu: truyền 8 ống, 500mg/5ml Sau đó: 2 ống/ ngày, 3 – 4 tuần.

3 Thuốc tác dụng trên sự dẫn truyền thần kinh

- Flumazenil, bromocriptin

có tác dụng điều trị chọn lọc

- Tác dụng trực tiếp lên não

Benzodiazepine nội sinh, gây ức chế thần kinh, gắn kết với thụ thể GABA.

- Flumazenil cải thiện tâm thần 15% (560 bn)

- Có thể dùng cho bn nghi ngờ dùng benzodiazepine

- Bromocriptin 30mg, 2 lần/ngày

Dùng cho trường hợp không đáp ứng điều trị khác.

Andres T Blei, Practice guidelines

Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001: 1968 – 1975

C.PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ THEO YẾU TỐ ĐẶC HIỆU

1 ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU

- Điều trị yếu tố thúc đẩy

- Theo dõi bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa (hạ đường huyết, rối loạn điện giải)

- Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa

- Tăng áp lực nội sọ: Manitol 1g/kg

Thiopental 250 – 500 mg t/m mỗi 15 phút

- Thuốc an thần, lợi tiểu.

2 ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

Loại trừ, trung hòa yếu tố gây triệu chứng

Không có nguyên nhân duy nhất

Xử trí dựa vào các thuyết khác nhau

1 Giả thuyết ammoniac

Tăng ammoniac làm rối loạn chức năng não.

tăng dần trong 3 – 5 ngày b.Ức chế tổng hợp ammoniac: Neomycin,

paromomycin, metronidazole.

c Ngưng kết ammoniac:

- Ornithine alpha ketoglutarole, ornithine aspartate

- Benzoate, phenyl acetate

2 Giả thuyết dẫn truyền thần kinh giả

a Acid amin phân nhánh (BCAA)

( Trong khi truyền acid amin tiêu chuẩn

*BCAA cải thiện BNG và khả năng cứu

sống bệnh nhân( Báo cáo tổng hợp)

Bockus, Peter Ferenci, 1995: 1998 – 2004

BCAA chỉ định điều trị cho

BNG tiềm ẩn BNG giai đoạn I, II

* BCAA nên dùng cho bệnh nhân dung nạp protein kém

b L-dopa, Bromocriptine

Tác dụng một số bệnh nhân dung nạp kém protein

Tilman Gerber & Haus Schomerus, Drugs 2000 Dec; 60: 1353 – 1370

Điều trị dựa theo thuyết GABA

(Gamma amino butyric acid)

Flumazenil truyền TM 1mg cho bn nghi ngờ do Benzodiazepine

(Annexate ống 0,5mg/5ml) Bromocriptine 30mg: 2 lần/ngày cho BNG mạn cho bn không đáp ứng

điều trị khác

Z Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012

TÓM TẮT SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ BNG

2 Lactulose: thụt giữ, qua sonde, lặp lại mỗi giờ

Neomycin có thể thay lactulose

3 Flumazenil: cho bệnh nhân dùng benzodiazepine

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

2 BỆNH NÃO GAN MẠN TÍNH

a Loại trừ yếu tố nguy cơ.

b Dinh dưỡng: đạm thực vật, bơ sữa.

* BCAA ở bệnh nhân không dung nạp protein

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

3 BỆNH NÃO GAN TIỀM ẨN

G iảm khả năng tập trung, vận động ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày

- BCAA

- Lactulose

- Không nên dùng benzodiazepine

Practice guidelines hepatic encephalopathy

The American J of GE, 2001: 1965 – 1975

- KS không hấp thụ và đường đôi đơn độc hoặc phối hợp

- Ghép gan khi các biện pháp trên không kiểm soát được(trường hợp suy gan quá nặng)

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!