CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

Đại cơng  Khoảng 40 % các khối u ác tính có thể di căn vào gan trong đó 95% các khối u nguyên phát thuộc hệ thống lấy máu của hệ thống cửa dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy và đờng mật.

UNG THƯ GAN

BS Đinh Hoàng Việt – Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K

ĐẠI CƯƠNG

 U gan ác tính gồm các khối u nguyên phát và thứ phát.

 Ung thư gan thứ phát

Di căn gan là các khối u gan ác tính phổ biến nhất Đặc biệt là các tổn thương

có nguyên phát từ ống tiêu hóa, di căn đến gan qua hệ tĩnh mạch cửa.

 Ung thư gan nguyên phát: hepatocellular carcinoma (HCC) ;

intrahepatic cholangiocarcinoma ; hepatic angiosarcoma (Kupffer-cell

sarcoma); epitheloid haemangioendothelioma ; Các sarcomas khác

( fibrosarcoma , leiomyosarcoma ); primary lymphoma ; biliary

cystadenocarcinoma ; hepatoblastoma (gặp ở trẻ em).

DI CĂN GAN

1 Đại cơng

 Khoảng 40 % các khối u ác tính có thể di căn vào gan trong đó 95% các khối u nguyên phát thuộc hệ thống lấy máu của hệ thống

cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy và

đờng mật)

 Ngoài ra, các khối u nguyên phát có thể là

vú, phổi, tuyến giáp, các cơ quan tiết

niệu - sinh dục.

2 CĐHA

- Khối có cấu trúc âm thay đổi: tăng âm (60%),

ít âm (20%), hỗn hợp (20%) – Có viền giảm âm

rõ nét tạo hình bia, hình mắt bò

- Các khối này xuất hiện trên nền gan lành

(nhu mô gan xung quanh bình thờng) Nếu u ở bờ gan hoặc sát bề mặt gan có thể đẩy lồi bờ gan

- Doppler: có thể tăng sinh mạch máu hoặc

không tùy theo khối nguyên phát

- Siêu âm khó xác định nguồn gốc u nguyên

phát

hypoechoic: most common ~65%

associated intrahepatic biliary dilation

colorectal carcinoma (CRC)

 CLVT:

 Trước khi tiêm thuốc cản quang:

 Tổn thương biểu hiện bằng những nốt giới hạn

rõ, giảm tỷ trọng (20-45HU) Trung tâm có thể

có những vùng tỷ trọng dịch trong trường hợp hoại tử từng phần và đôi khi tạo nên hình ảnh nang Nang di căn thường có thành dày không đều

và có các vách ngăn Di căn dạng nang thường gặp do di căn của u cơ trơn ác tính của ống tiêu hoá, ung thư biểu mô, ung thư da, ung thư

đại tràng hoặc buồng trứng

 Di căn có thể biểu hiện tăng tỷ trọng tự nhiên

nếu có chảy máu trong khối hoặc do nhu mô gan nhiễm mỡ Vôi hoá ít gặp và có thể thấy trong các khối di căn có chảy máu cũ hoặc hoại tử Các di căn của ung thư đại tràng tiết dịch nhầy thường hay bị vôi hoá

 Sau khi tiêm thuốc can quang:

 Hình ảnh hay gặp là một vùng trung tâm giảm tỷ trọng được bao quanh bởi vòng tăng tỷ trọng ở thì

động mạch và kéo dài tới thì tĩnh mạch cửa

 Hiếm hơn, khối di căn có thể bắt thuốc đồng nhất hoặc thậm chí không bắt thuốc

 Một thể di căn đặc biệt bắt thuốc cản quang giống

u máu đó là bắt thuốc vùng ngoại vi vào trung tâm

và sau đó trở nên đồng nhất.

Hypovascular hepatic metastases

Malignant gastrointenstinal stromal tumour of the stomach

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

1 Đặc điểm chung

 90% các khối u ác tính nguyên phát của gan.

 Nam > nữ

 Có thể gặp ở trẻ em (đứng thứ hai sau hepatoblastoma ).

 70-80% xuất hiện trên gan bệnh lý (viêm gan virut, xơ gan do rượu); 20% phát triển trên gan lành (liên quan đến thức ăn, hormone)

 Ung thư tế bào xơ dẹt ( Fibrolamellar hepatocellular carcinoma ) là một biến thể đặc biệt của HCC, không liên quan với gan xơ.

 Lâm sàng thường phát hiện muộn, tình cờ do chức năng gan được bù trừ rất nhiều, có thể có một số triệu chứng không đặc hiệu như: đau HSP, sốt, vàng

da, gầy sút, sờ thấy khối

 Xét nghiệm alpha-fetoprotein (AFP) tăng trong 50-75% trường hợp HCC với giá trị ngưỡng (cutoff):

 AFP 20 mcg/L (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 91%);

 AFP 200 mcg/L (độ nhạy 22%, độ đặc hiệu 99%)

 Phát hiện HCC giai đoạn sớm:

 giá trị AFP-L3 tăng (độ nhạy 37-49%, độ đặc hiệu 92%);

 PIVKA II tăng (độ nhạy 56%, độ đặc hiệu 90%);

 phối hợp bộ ba AFP, AFP-L3 và PIVKA II tăng (độ nhạy 85,6%, độ đặc hiệu 93,3%).

 Thể khối (focal)

 Khối lớn

 Có thể có hoại tử, mỡ và/hoặc vôi hóa.

 Thể đa ổ (multifocal)

 Nhiều khối đậm độ khác nhau

 Cũng có thể có hoại tử trung tâm

 Thể thâm nhiễm lan tỏa (diffuse)

 Có thể khó phân biệt với gan xơ – còn được gọi là HCC thể giống gan xơ (cirrhotomimetic-type HCC / cirrhosis-like HCC)

2 SIÊU ÂM

 Thể khối:

- Giai đoạn sớm: khối nhỏ < 10mm, giảm âm, hình tròn hoặcbầu dục, giới hạn không rõ, cần kết hợp xét nghiệm afp và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

- Giai đoạn tiến triển:

+ Khối hình tròn hoặc bầu dục, tăng âm không đồng nhất, có thể

có ổ giảm âm do hoại tử, hoặc tăng âm do chảy máu, vôi hóa, có thể có viền giảm âm quanh khối, kích thước lớn có thể chiếm cả phân thùy hoặc thùy gan.

+ Hiệu ứng khối : đè đẩy các cấu trúc hình ống trong gan.

 Thể thâm nhiễm lan tỏa : chiếm 10-20%, khó phát hiện trên siêu âm , biểu hiện là các nốt nhỏ tăng âm, ranh giới không rõ, rải rác khắp nhu mô gan làm gan to không đều,

có thể không thấy nốt mà chỉ biểu hiện bằng gan to.

 Siêu âm Doppler: ít hiệu quả nhất là khối u dưới 3cm, có thể thấy hình ảnh tăng cấp máu, shunt động – tĩnh mạch, huyết khối mạch máu

 Siêu âm cản âm:

+ Thì động mạch – ngấm thuốc do tình trạng tăng sinh mạch+ Thì tĩnh mạch cửa – giảm âm so với nhu mô gan (dấu hiệu thải thuốc); có thể thấy huyết khối trong u

+ Một số biến thể với đặc điểm: không ngấm thuốc thì động mạch hoặc có ngấm thuốc nhưng không kèm dấu hiệu thải

thuốc

 Chẩn đoán sự lan rộng của u:

+ Tắc tĩnh mạch cửa: nụ sùi vào lòng tĩnh mạch, huyết khốitĩnh mạch

+ Tắc tĩnh mạch gan

+ Tắc tĩnh mạch chủ dưới

+ Thông động tĩnh mạch trong gan

+ Hạch rốn gan, dọc các mạch máu lớn

3 CẮT LỚP VI TÍNH

 Trước tiêm thuốc: khối thường giảm tỷ trọng trước khi tiêm thuốc, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất do hoại tử, chảy máu (tăng tỷ trọng tự nhiên), có thể có vôi hoá nhỏ rải rác hoặc vôi hoá lớn.

 Sau tiêm thuốc cản quang: khối ngấm thuốc nhanh,

mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa.

 Trường hợp HCC không điển hình cũng có thể trở nên

đồng tỷ trọng hoặc vẫn tăng tỷ trọng nếu trong khối có nhiều tổ chức liên kết giữ chất thuốc cản quang.

 Hình lan rộng của khối u:

+ Huyết khối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới,

+ Thông động – tĩnh mạch: trên CLVT thì động mạch thấy cản quang đồng thời cả tĩnh mạch cửa và động mạch gan

+ Hạch rốn gan, dọc các mạch máu lớn

+ Di căn tạng khác (tuyến thượng thận, phổi )

4 CỘNG HƯỞNG TỪ

 Cho phép đánh giá mặt tổ chức tốt hơn.

 Có động học về thuốc giống như CLVT

5 CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA)

 khối u tăng sinh mạch

 hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa

HCC và FNH

Nốt tân tạo (Macroregenerative siderotic hepatic nodule)

Hepatocellular carcinoma với dấu hiệu "nodule-in-nodule"

6 Chẩn đoán phân biệt

 M gan thể giàu mạch: hiếm khí gặp di căn trên nền gan xơ; tổn thương nguyên phát thường là u thần kinh nội tiết; ít xâm lấn tĩnh mạch.

 Tăng sản thể nốt khu trú (FNH) ; u tuyến gan (adenoma )

 ung thư biểu mô đường mật trong gan

(intrahepatic cholangiocarcinoma )

 vị trí ngoại vi

 dấu hiệu tắc mật

 ngấm thuốc thì muộn

7 GIAI ĐOẠN CỦA HCC VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Chiến lược điều trị theo BCLC

 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đượcchia làm 3 nhóm chính, bao gồm: điều trị triệt để (curative treatments), điều trị tạm thời (palliative treatments) và điềutrị triệu chứng (symptomatic treatment)

 Phương pháp điều trị triệt để:

- Phẫu thuật cắt gan (Ressection)

- Đốt sóng cao tần (RFA)

- Ghép gan (Transplantation)

 Phương pháp điều trị tạm thời:

- Nút hóa chất động mạch (TACE)

- Chế phẩm ức chế tăng sinh mạch (Sorafenib)

- Nút hạt vi cầu phóng xạ

 Phương pháp điều trị triệu chứng

- Chăm sóc đặc biệt (supportive care)

Chiến lược điều trị HCC theo phân loại BCLC

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

1 Đại cơng

 Đứng thứ 2 sau HCC (chiếm ~ 10% khối u gan nguyên phát).

 Có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô đờng mật

đờng mật ngoài gan và túi mật

 Gặp ngời lớn tuổi: 50-70, nam>nữ (2/1)

 Không liên quan đến bệnh gan mạn tính

 AFP bình thờng, CA 19-9 và CEA tăng

8 Một số phương pháp điện quang can thiệp

8.1 Đốt sóng cao tần điều trị ung thư gan

8.1.1 Cơ cở khoa học

 Đốt sóng cao tần RFA (radio-frequency ablation) là

phương pháp phá hủy nhu mô khối u bằng nhiệt của

dòng điện dao động với tần số 200-1200 kHz

 Người ta đặt một điện cực ở trung tâm khối u và duy trì

nhiệt độ phá hủy từ 60 -100°C Dòng điện từ máy được truyền vào khối u qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt

 Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm

mất nước trong tế bào và hoại tử đông khối u.

8.1.2 Hiệu quả và lợi ích

 Tùy thuộc vào kích thước của khối u, RFA có thể được thựchiện 1 hay nhiều lần với mục đích hủy toàn bộ khối u Thông thường, tổn thương có kích thước dưới 3 cm đòi hỏi 1 hoặc 2 lần điều trị, những tổn thương trên 4 cm có thể cần đến 5 hoặc

6 lần điều trị để có được ranh giới an toàn của việc điều trị ung thư (cách bờ khối u ≥1 cm)

 Trong ung thư gan nguyên phát, khi kích thước u nhỏ (<3,5 cm), tỉ lệ sống trung bình sau 1, 3 và 5 năm điều trị RFA tương ứng là 94%, 68%, và 40%

 Theo các báo cáo trên thế giới, thủ thuật này rất ít biến chứng nặng, tỉ lệ biến chứng nhẹ khoảng 2-3%

8.1.3 Quy trình thực hiện

 Sau khi đã có chẩn đoán xác định là ung thư gan

nguyên phát hoặc từ vị trí khác di căn đến  thực hiện các xét nghiệm cơ bản , bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng bệnh để xét chỉ định và đưa ra kế hoạch điều trị

 Thủ thuật thường được thực hiện trong phòng can thiệp hình ảnh hoặc tại phòng mổ (RFA qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, qua nội soi ổ bụng hoặc mổ hở)

 RFA qua da với an thần nhẹ và gây tê tại chỗ, sau khi rạch một vết nhỏ trên da, kim điện cực được đưa vào vị trí u đã xác định trước dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT.

 Khi vị trí kim đã chắc chắn (đầu kim đâm xuyên vào khối u

khoảng 10 mm)  kích hoạt máy để sinh nhiệt, thời gian hoạt động của máy khoảng 6 phút Thời gian thực hiện thủ thuật

trung bình cho 1 đợt điều trị kéo dài từ 20 đến 30 phút

 Sau thủ thuật bệnh nhân được nằm theo dõi tại phòng hồi sứchoặc hậu phẫu khoảng 6 giờ, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh

dự phòng và bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày

 Bệnh ngoài da vùng thực hiện thủ thuật

 Có bệnh ác tính khác đang tiến triển

 Xơ gan hoặc suy gan nặng

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa

 Rối loạn tâm thần; Dưới 18 tuổi; Đang mang thai

 Bệnh phổi nặng; Nhiễm trùng nặng

 Rối loạn đông máu kháng trị

 Tổn thương lớn (> 5 cm) (tương đối)

 Nhiều tổn thương (> 4 tổn thương) (tương đối)

 U nằm cạnh mạch máu lớn, màng ngoài tim, cơ hoành, hoặc tạng khác (tương đối)

8.2 Nút hóa chất động mạch điều trị ung thư gan (TACE)

8.2.1 Cơ sở khoa học của phương pháp

 Nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu (80%) từ hệ

tĩnh mạch cửa Ngược lại, tổ chức khối ung thư HCC được cấp máu chủ yếu từ hệ thống động mạch (hệ ĐM gan và hệ ĐM ngoài gan).

 Lipiodol siêu lỏng là một chất được các tế bào ung thư chiếm giữ một cách chọn lọc  khi đưa Lipiodol vào ĐM gan sẽ có tác dụng chuyên chở hóa chất chống ung thư ngấm vào tế bào khối u, đồng thời xuất hiện nhanh ở

xoang tĩnh mạch quanh u gây tắc mạch tại chỗ

8.2.2 Đặc điểm của TACE

 Cơ chế tác dụng

dưỡng và oxy của u.

- Nồng độ thuốc tập trung trong khối u cao hơn so với dùng đường toàn thân 10-25 lần

- Thời gian lưu giữ thuốc ở khối u kéo dài, khoảng 1-4 tháng

- Do 85% lượng thuốc được lưu giữ ở gan, nên giảm độc tính

của hóa chất với toàn thân ngay cả khi dùng liều cao

 Vật liệu tắc mạch

-Dựa theo đặc tính tắc mạch, có 2 loại vật liệu sử dụng trong TACE là vật liệu nghẽn mạch tạm thời và vật liệu nghẽn mạch vĩnh viễn

-Các vật liệu gây tắc tạm thời được ưa dùng hơn vì sự tái

thông của chúng làm giảm tuần hoàn bàng hệ đến khối u vàcho phép điều trị lặp lại Spongel là vật liệu gây tắc mạch tạmthời được sử dụng rộng rãi nhất, mạch máu tái thông sau nútmạch khoảng 2-6 tuần

trong điều trị khối ung thư gan vỡ, gây chảy máu ổ bụng

- Lipiodol là chế phẩm thu được do cộng hợp iot vào dầu thực vật Lipiodol siêu lỏng (Lipiodol ultra fluide) có tính chất linh động hơn do người ta chuyển axit béo của dầu ra este etylic Trong TACE, Lipodol siêu lỏng được trộn với hóa chất chống ung thư tạo thành dạng nhũ tương để bơm vào động mạch gan.

- Để tránh hoại tử gan hay suy gan cấp ngời ta thường sử

dụng 3-20 ml Lipiodol siêu lỏng/đợt với xơ gan Child A hoặc B, liều lượng tùy theo kích thước khối u (X ml tối đa ít hơn hay bằng 1,5 thiết diện lớn nhất của khối u (cm)) Một số tác giả như Chen M.S sử dụng 20-40 ml Lipiodol siêu lỏng/đợt với bệnh nhân xơ gan Child A

 Kỹ thuật

- Đầu của ống thông (catheter, microcatheter) được đặt ở càng gần khối u càng tốt nhằm làm tổn hại tối đa tế bào u và ít gây tổn thương nhu mô gan lành nhất, không gây rối loạn chức năng gan sau thủ thuật Ngày nay với tiến bộ về chế tạo y cụ nên có hai kỹ thuật được sử dụng: nút mạch chọn lọc và nút mạch siêu chọn lọc.

động mạch gan phải hoặc trái, ít khi đưa được tới động mạch nhỏ nuôi u nên chỉ sử dụng trong trường hợp u lan tỏa.

động mạch nhỏ nuôi khối u (động mạch hạ phân thùy) hoặc các

động mạch nhỏ ngoài gan cấp máu cho u (động mạch hoành

dưới, nhánh của động mạch thận ) nên được áp dụng nhiều

nhất.

 Gây tắc mạch bằng Spongel thông thường được bơm sau

cùng, nhưng với các trường hợp thông động-tĩnh mạch cầnbơm trước để tránh rò hỗn hợp Lipiodol + hóa chất sang hệthống tĩnh mạch Đối với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạchcửa trong gan bán phần người ta cũng không nút mạch bằngSpongel

được ấn định theo mức độ đáp ứng với điều trị Theo dõi đápứng điều trị dựa vào: tiến triển lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa

và tỷ lệ AFP, kích thước khối u và mức độ tăng sinh mạch (siêu

âm Doppler, chụp mạch hoặc chụp CLVT)

 Yếu tố quan trọng nhất quyết định hiệu quả của phương pháp điều trị là kiểm soát được các động mạch cấp máu cho khối u, bao gồm tìm phát hiện cuống nuôi và bơm hóa chất nút mạch

 Chống chỉ định

- Chống chỉ định với nút động mạch gan: thông cửa - chủ

- Rối loạn đông máu nặng: số lượng tiểu cầu <50000/mm3, prothrombin <50%

- Suy thận: creatinine huyết thanh > 2 mg/dl

- Dị ứng thuốc cản quang Iod, hóa chất chống ung thư

- Chống chỉ định với hóa trị liệu: số lượng bạch cầu trung tính

8.2.4 Biến chứng

 Biến chứng của TACE

+ Hội chứng sau nút mạch PES (post-embolic syndrome): biểuhiện bằng sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn Thường ở mức độnhẹ, điều trị triệu chứng bằng các thuốc thông thường

+ Sốt: thường sốt nhẹ 37.5-38 độ C Một số trường hợp rétrun

+ Buồn nôn, nôn

+ Đau bụng vùng gan: gặp khoảng 44% các trường hợp, do sự hoại tử tổ chức khối u và gan lân cận Điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường hoặc nhóm Opiat (Morphin)

+ Tăng men gan thoáng qua

+ Áp xe gan: Đây là áp xe gan vô khuẩn do hoại tử tổ chức

+ Viêm túi mật cấp (acute cholecystitis), viêm tụy cấp (acute pancereatitis)

+ Rụng tóc (alopecia), suy nhược cơ thể (asthenia)

+ Tràn dịch màng phổi, loét dạ dày chảy máu

 Biến chứng của can thiệp nội mạch

Đặt stent đường mật qua da

 Trong thực hành lâm sàng, khá thường gặp tình trạng tắc mật do các nguyên nhân ác tính: ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư từ cơ quan lân cận xâm lấn đường mật (ung thư túi mật, ung thư tế bào gan, ung thư tụy) hay ung thư di căn vùng rốn gan gây tắc mật

 Khi không còn khả năng phẫu thuật triệt để giải quyết

khối u thì mục tiêu ưu tiên và rất quan trọng đó là đảm bảo sự lưu thông đường mật, bởi tình trạng tắc mật sẽ

để lại những hậu quả nặng nề, rút ngắn thời gian sống cũng như suy giảm chất lượng sống của người bệnh.