BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÁNH Họ và tên sản phụ: NGUYỄN THANH NGA Tuổi: 33 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Đức Hạnh, Bù Gia Mập, Bình Phước Người thân liên hệ: Phạm Danh Số điện thoại: 0987780756 Nhập viện: 13 giờ 55 phút, ngày 05122017 II LÝ DO VÀO VIỆN Thai 37 tuần 2 ngày +ra huyết âm đạo III TIỀN SỬ 1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có tính chất gia đình 2. Bản thân: a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý c) Phụ khoa: Kinh nguyệt: + Kinh lần đầu năm 12 tuổi. Kinh đều, chu kì 25 ngày, số ngày hành kinh 3 ngày, lượng kinh trung bình (2 miếng băng ngày), máu kinh đỏ sậm, không có máu cục. + Không có triệu chứng đi kèm khi có kinh Bệnh lý phụ khoa: + Viêm lộ tuyến cổ tử cung phát hiện cách đây 11 tháng tại BV Từ Dũ được điều trị bằng đặt thuốc âm đạo (không rõ loại) trong 6 ngày, tái khám mỗi 3 tháng. Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân phát hiện có thai, được tiếp tục điều trị 2 lần rồi ngưng, hẹn tái khám sau sinh 3 tháng. + Phát hiện thai trứng (7 tuần) cách đây 6 năm và điều trị tại BV Từ Dũ bằng phương pháp nạo thai.
Trang 1BỆNH ÁN SẢN KHOA
I- HÀNH CHÁNH
Họ và tên sản phụ: NGUYỄN THANH NGA Tuổi: 33 Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Đức Hạnh, Bù Gia Mập, Bình Phước
Người thân liên hệ: Phạm Danh Số điện thoại: 0987780756 Nhập viện: 13 giờ 55 phút, ngày 05/12/2017
II- LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 37 tuần 2 ngày + ra huyết âm đạo
III- TIỀN SỬ
1 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có tính chất gia đình
2 Bản thân:
a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
b) Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
c) Phụ khoa:
- Kinh nguyệt:
+ Kinh lần đầu năm 12 tuổi Kinh đều, chu kì 25 ngày, số ngày hành kinh 3 ngày, lượng kinh trung bình (2 miếng băng/ ngày), máu kinh đỏ sậm, không có máu cục + Không có triệu chứng đi kèm khi có kinh
- Bệnh lý phụ khoa:
+ Viêm lộ tuyến cổ tử cung phát hiện cách đây 11 tháng tại BV Từ Dũ được điều trị bằng đặt thuốc âm đạo (không rõ loại) trong 6 ngày, tái khám mỗi 3 tháng Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân phát hiện có thai, được tiếp tục điều trị 2 lần rồi ngưng, hẹn tái khám sau sinh 3 tháng
+ Phát hiện thai trứng (7 tuần) cách đây 6 năm và điều trị tại BV Từ Dũ bằng phương pháp nạo thai
Trang 2- Kế hoạch hóa gia đình: Bệnh nhân không sử dụng biện pháp tránh thai.
d) Sản khoa:
- PARA: 0020
+ 2008: Chủ động bỏ thai (8 tuần), phương pháp là nạo thai
+ 2009: Sẩy thai (7 tuần), có nạo lòng tử cung sau sẩy thai (SP khai do huyết trắng bám đầy CTC)
- Dự sanh: 25/12/2017 (Tính theo siêu âm tuần thứ 10)
IV- BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai 37 tuần 2 ngày, khám thai định kỳ tại BVĐK Hùng Vương (Bình Phước), có bổ sung vi chất (sắt, canxi), đã tiêm ngừa uốn ván 2 mũi, thực hiện sàng lọc trước sinh đầy đủ Sản phụ tăng 25 kg Trong thai kì, sản phụ khám định kỳ phát hiện nhau bám thấp ở tuần thứ 16, đến tuần 24 được chẩn đoán là nhau tiền đạo
Cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân đang nằm nghỉ ngơi thì thấy ra máu âm đạo (lượng không rõ), máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, không kèm theo đau bụng Sản phụ đến khám tại BVPS Cần Thơ và được cho nhập viện
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
DHST: Mạch: 84 lần/phút HA: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/ phút Thăm khám âm đạo: - CTC đóng
- Máu rỉ ra theo gant tay
- Diễn tiến bệnh phòng: Sản phụ khai sau đó âm đạo ra máu rỉ rả (1 miếng băng hằng ngày) và hết sau 8 giờ, không đau bụng
Trang 3V- KHÁM LÂM SÀNG (Lúc 8 giờ, ngày 6/12/2017)
1 Khám tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù
- BMI: 30,1 kg/m2 (cân nặng: 79kg; chiều cao: 162cm)
- DHST: Mạch: 80 lần/phút HA: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/ phút
2 Khám tim
Tim đều, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
3 Khám phổi
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên; rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường
4 Khám bụng
- Bụng di động theo nhịp thở, có vết rạn da màu nâu
- Tử cung hình trứng, trục dọc
- Cơn co: không có
- Thủ thuật Leopold: Thai ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
- Tim thai: đều, rõ, tần số: 145 lần/phút ở ¼ dưới rốn bên trái
- BCTC: 28cm, VB: 90cm => ước lượng trọng lượng thai: 2659 – 3250 gram
5 Khám trong: Không khám được
6 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
Trang 4VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 33 tuổi, PARA: 0020, thai 37 tuần 2 ngày vào viện vì ra huyết âm đạo, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu ổn
- Ra máu âm đạo đỏ tươi, có lẫn máu cục, không kèm theo đau bụng
- thai ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
- Tim thai: đều, rõ, tần số: 145 lần/phút ở ¼ dưới rốn bên trái
- Cơn co tử cung: không có
- BCTC: 28cm, VB: 90cm => ước lượng trọng lượng thai: 2659 – 3250 gram
- CTC đóng
VII- CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Con so, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ / Nhau tiền đạo
VIII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Nhau bong non
- Viêm lộ tuyến
IX- BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Nghĩ nhiều đến xuất huyết do nhau tiền đạo vì sản phụ có nhiều yếu tố nguy cơ
bị nhau tiền đạo: có tiền sử phá thai, sẩy thai, thai trứng, viêm lộ tuyến cổ tử cung Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: Ra huyết âm đạo đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu chứng báo trước, máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, không kèm theo đau bụng Sản phụ cũng đã được chẩn đoán nhau tiền đạo qua siêu âm khi thai 24 tuần nhưng chưa rõ loại (không có giấy tờ cụ thể chứng minh)
Trang 5Nhau bong non cũng có triệu chứng ra huyết âm đạo, nhưng máu loãng, sẫm màu, không đông do có rối loạn đông máu, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng
Về viêm lộ tuyến, triệu chứng có khí hư, ra huyết âm đạo, nhưng huyết âm đạo thường hiếm có, chỉ có khi viêm nhiễm nhiễm nặng, sau giao hợp và sản phụ hiện không có các biểu hiện trên, tuy nhiên cũng chưa loại trừ vì bệnh nhân đã có bệnh
lý viêm lộ tuyến cổ tử cung và đã ngưng điều trị thuốc
X- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Siêu âm thai
- CTG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- ECG
- Định nhóm máu ABO-Rh bằng pp Gell card
- HbsAg, anti HIV, giang mai
- FT3, FT4, TSH
- Ure, creatinin, glucose, ALT, AST
- Tổng phân tích nước tiểu
XI- KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1 Siêu âm thai (14 giờ12 phút, ngày 5/12/2017)
- Ngôi thai: ngôi đầu
- Tim thai: 137 lần/phút
- Bánh nhau: nhau bám mặt sau, nhóm III
+ Độ trưởng thành III + Bờ dưới bánh nhau bám trong CTC 2,5 cm
- Nước ối: trung bình, AFI: 14cm
- Ước lượng trọng lượng thai: 2750 - 2850 gram
Trang 6- Doppler: ĐM não giữa: RI= 0,80 PI=1,5cm
ĐM rốn: RI= 0,46 S/D=1,86
=> Kết luận: 1 thai sống trong lòng tử cung 37 tuần 1 ngày, ngôi đầu, BPD nhỏ hơn so với tuổi thai
Nhau tiền đạo bám trung tâm
2 CTG: Đo trong 30 phút
a) Tim thai
- Nhịp tim thai cơ bản: 120 lần/phút
- Dao động nội tại: 10 nhịp
- Nhịp tăng: có
- Nhịp giảm: không
b) Cơn gò tử cung
- Cơn gò: 0 cơn/ 10 phút
XI- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con so, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/Nhau tiền đạo trung tâm XII- XỬ TRÍ
Chủ động mổ lấy thai vì nhau tiền đạo trung tâm và thai đã đủ tháng
XIII- TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
1 Tiên lượng
- Sản phụ: Có thể xuất huyết âm đạo tái phát với khuynh hướng máu mất ngày càng nhiều hơn
Nguy cơ băng huyết sau sanh, có thể phải cắt tử cung sau mổ lấy thai
Nguy cơ cao cho thai kỳ tiếp theo
- Thai nhi: Suy thai
Trang 7Tử vong do giảm tuần hoàn mẹ - con nếu mẹ mất máu nhiều.
2 Dự phòng
a) Trước sanh
- Theo dõi sát sản phụ: DHST, tình trạng ra huyết âm đạo, cơn co tử cung
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa
- Chế độ ăn: đầy đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón
- Bổ sung viên sắt và các vitamin
- Đánh giá sức khỏe thai nhi: nghe tim thai, siêu âm, monitoring
- Không thăm khám âm đạo vì nhau tiền đạo trung tâm
- Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết
2 Sau sanh
- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sanh và nhiễm khuẩn
- Truyền máu, nếu sau sanh mẹ thiếu máu nhiều, bổ sung viên sắt
- Quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát hiện sớm nhau tiền đạo và các bất thường thai nhi cũng như sản phụ ở những thai kỳ sau
- Khám phụ khoa theo dõi và điều trị tiếp tục tình trạng viêm lộ tuyến cổ tử cung