Slide case lâm sàng viêm phổi

BẢNG ĐÁNH GIÁ LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNGBẢNG PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG - Uống tối - Không ổn định trong môi trường acid nên phải uống thuốc dưới dạng viên nang chứa các hạt bao tan t

NỘI DUNG

bệnh nhân

GIỚI THIỆU BỆNH NHÂN

• BN Nguyễn Văn H Nam 22 tuổi

• 10 ngày liên tục trước khi vào viện, BN xuất hiện

ho ra máu đỏ tươi, mỗi lần ho khoảng 10ml,

không sốt, không khó thở, kèm theo đau ngực tăng lên, đau 2 bên….đã vào bệnh viện huyện điều trị nhưng không đỡ

Þ Chuyển tới bệnh viện Bạch Mai.

• BN có tiền sử HC Thận hư 1 năm Điều trị bằng

Medrol ( Methyl prenisonlon)16 mg 1 năm nay.

• Ngày 02/04/2013: Tổn thương phổi rộng / Theo dõi

áp xe hóa / Hội chứng thận hư.

I PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

 Lâm sàng:

- Rale nổ rale ẩm rải rác 2 bên, bên phải nhiều hơn bên trái.

1 VIÊM PHỔI, TRÀN DỊCH, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

 Cận lâm sàng

 Chụp X-quang: Đám mờ rải rác thùy trên phổi

phải.

 CT Scan:

Ngày 26/03/2013: Hình ảnh viêm vùng đáy phổi –

màng phổi phải áp xe hóa Nốt mờ thùy dưới phổi trái

Có dịch khoang màng phổi phải.

Ngày 10/04/2013: Hình ảnh nhiều ổ tràn khí khu trú khoang màng phổi phải Tràn khí dưới da ngực phải Dày tổ chức kẽ phổi phải, TD viêm phổi.

I PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

 Ngày 25/03/2013: Phiến đồ thấy khá nhiều tế bào viêm

 Ngày 28/03/2013: Phiến đồ thấy nhiều đám tế bào biểu mô phế quản bình

thường xen lẫn khá nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa.

 Xét nghiệm có kết quả bất thường hướng đến Viêm phổi

Xét nghiệm 22/03 25/03 29/03 02/04 10/04 Bình thường Đơn vị Kết luận

• Sử dụng Medrol (methylprednisolon) kéo dài.

đỏ bừng, mỡ tập trung ở mặt và thân, chân tay gầy nhỏ.

I PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

3 HỘI CHỨNG CUSHING DO THUỐC

Xét nghiệm 22/03 26/03 03/04 Bình thường Đơn vị Kết luận

• Ngày 8/04 : BN có biểu hiện mệt mỏi nhiều, da xanh xao, niêm mạc nhợt.

 Cận lâm sàng ( trước ngày 08/4)

5 VẤN ĐỀ KHÁC

• Ho ra máu: 10ml.

• Bí tiểu (400ml/ngày).

4 THIẾU MÁU NHẸ

II ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Tiền sử bệnh: Hội chứng thận hư 1 năm nay.

 Tiền sử dùng thuốc:

• Kháng sinh: Bệnh nhân ko nhớ tên thuốc.

• Bù điện giải - truyền đạm.

• Corticoid: Điều trị bằng Medrol (Methylprenisonlon) 16 mg 1 năm nay.

 Tình trạng đặc biệt:

Ho ra máu, tức ngực, khó thở, phù.

Nhưng do những nguyên nhân sau dẫn đến

BN phải nhập viện:

• Ho ra máu tươi (10 ml)- nghi ngờ Lao.

• Có nền Hội chứng thận hư.

• Đã điều trị tuyến dưới nhưng không đỡ.

II ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

III Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Lisoflox 0,5g x 1 chai

Mucosolvan 30mg x 2 viên

Medrol 16mg x

2 viên

Nexium 40mg x

1 viên

Briozcal

x 2 viên

Transamin 250mg x 4 ống

Human albumin 20% x 100ml

Verospi ron 50mg x

1 viên

Furosemid 40mg x 2 viên

Paracetam

ol 0,5g x 2 viên

Renitec 5mg x 1 viên

Khối

HC 500 ml

2 Bảng đánh giá lựa chọn thuốc kháng sinh

Bệnh nhân có CURB = 0 điểm, phác đồ điều trị là phác đồ sau:

-Amoxicillin 500mg-1g: Uống 3 lần/ngày.

-Hoặc clarithromycin 500mg×2 lần/ngày.

-Hoặc amoxicillin 50mg/kg/ngày + macrolid (Erythromycin

2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg ×2 lần/ngày) khi nghi

do vi khuẩn không điển hình.

-Hoặc có thể dùng β-lactam/ức chế men β-lactamase

(amoxicillin-clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg × 2 lần/ngày hoặc

azithromycin 500mg/ngày)

-Hoặc dùng nhóm C2G: Cefuroxim 0.5g/lần × 3 lần/ngày hoặc

kết hợp với một thuốc nhóm macrolid.

Đảm bảo cân bằng nước- điện giải và thăng bằng kiềm- toan.

Không đúng

1 Phác đồ điều trị theo Antibiotic Essentials 2011

Chưa rõ nguyên nhân:

- Quinolon hướng phổi IV 24 giờ × 1-2 tuần.

Hoặc kết hợp với Ceftriaxone 1gm/24 giờ× 1-2 tuần.

Kết hợp với Doxycycline TM × 1-2 tuần hoặc

Azithromycin 500mg/24 giờ tiêm TM × 1-2 tuần (tối thiểu

2 liều trước khi chuyển sang đường uống).

Không đúng

3 BẢNG PHÂN TÍCH LIỀU DÙNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

Lisoflox 0,5g x 1 chai

Mucosolva

n 30mg x 2 viên

Medrol 16mg x

2 viên

Nexium 40mg x

1 viên

Briozcal

x 2 viên

Transamin 250mg

Human albumin 20% x 100ml

Verospiron 50mg

Furosemid 40mg

Paracetamol 0,5g x 2 viên

Renitec 5mg x 1 viên

Khối

HC 500ml

Uống  tối

Uống S  C

2 ống Tiêm TMC

Truyền  TM

4 BẢNG ĐÁNH GIÁ LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG

BẢNG PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

-1g tiêm bắp sâu hoặc TM cách nhau 8-12h/1 lần

- Truyền TM - Trường hợp nặng phải kết hợp với kháng sinh khác [4]

- Truyền TM mỗi lần 4g trong 4 giờ Liều trung bình người lớn: 100-200mg/kg/ngày [4]

Không hợp lý

3 Lisoflox 0.5g

(Levofloxacin)

-Truyền TM 0.5g × 1 chai - Truyền TM, dùng 7-14 ngày [5][6]- VP mắc phải tại tại cộng đồng: 500mg,

1-2l/ngày trong 7-14 ngày [4]

- Chỉ được dùng bằng cách truyền TMC, truyền nhanh dẫn đến nguy cơ HHA, thời gian truyền phụ thuộc vào liều lượng thuốc (liều 250mg hoặc 500mg thường truyền trong 60 phút, liều 750mg truyền trong 90’) Không được dùng để tiêm bắp,

Hợp lý

4 BẢNG ĐÁNH GIÁ LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG

BẢNG PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

- Uống tối - Không ổn định trong môi trường acid nên phải

uống thuốc dưới dạng viên nang chứa các hạt bao tan trong ruột để không bị phá hủy ở dạ dày và tăng SKD Phải nuốt cả nang thuốc, không được nghiền nhỏ hoặc nhai Uống ít nhất 1 giờ trước bữa ăn [4]

- Dự phòng loét dạ dày ở những người có nguy

cơ cao về biến chứng dạ dày-tá tràng nhưng có yêu cầu phải tiếp tục sử dụng điều trị bằng NSAIDs: Uống mỗi ngày 20mg [4]

- Điều trị loét dạ dày do dùng NSAIDs: Uống 1

Hợp lý

4 BẢNG ĐÁNH GIÁ LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG

BẢNG PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

- Uống chia S-C - Chống giảm calci huyết, uống 800-1500 mg

calci ion mỗi ngày, chia thành nhiều liều nhỏ [4]

- 250mg×2 ống

- Tiêm TMC

Dùng đường uống, tiêm TMC tối đa 100mg/ phút hay 1ml/phút hoặc truyền TM liên tục Dùng đường TM vài ngày thường chuyển sang đường uống Cũng có thể điều trị khởi đầu bằng tiêm

TM, sau đó truyền TM liên tục [4]

Không hợp lý

4 BẢNG ĐÁNH GIÁ LIỀU LƯỢNG, CÁCH DÙNG

BẢNG PHÂN TÍCH LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

11 Furosemid

40mg

- 40mg × 2 viên (2 ngày-27,28/3 )

- 40mg × 1 viên 5/4, 8/4-10/4)

(30/3 Uống

-Điều trị phù: Liều uống bắt đầu thường dùng là 40mg/

ngày Trường hợp phù nhẹ có thể dùng liều 20mg hoặc 40mg cách nhật Một vài trường hợp có thể tăng liều lên 80mg hoặc hơn nữa, chia làm 1-2 lần/ngày [4]

- Uống Điều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu: Ngừng thuốc lợi

tiểu (nếu có thể) trong 1-3 ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế ACE, cần thiết phải dùng thuốc với liều ban đầu rất thấp, 5mg hoặc ít hơn trong 24 giờ, tăng liều một cách thận trọng theo đáp ứng điều trị [4]

5 BẢNG PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC

CẶP TƯƠNG TÁC MỨC ĐỘ THỜI GIAN

2 [3] Nhanh [3] Làm giảm tác dụng dược lý của

Levofloxacin vì làm giảm hấp thu Levofloxacin [2]

Uống cách nhau 2 tiếng [2]; giám sát chặt chẽ [2]

Ceftazidime +

Furosemide

Furosemide dùng trước Ceftazidime 1h làm tăng nồng độ Ceftazidime lên 20-40% [1]

Furosemide +

Calcium carbonate

Không có ý nghĩa [2]

Furosemide làm giảm tác dụng của Calcium carbonate do làm tăng mức lọc cầu thận [2]

Furosemide +

Methylprednisolone

Không có ý nghĩa [2]

Nguy cơ hạ kali huyết [2]

5 BẢNG PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC

CẶP TƯƠNG TÁC MỨC ĐỘ THỜI GIAN

KHỞI PHÁT

Furosemide + Enalapril 3 [3] Chậm [3] Nguy cơ tụt huyết áp, suy thận [2]; giảm

tác dụng của thuốc lợi tiểu vì Enalapril ức chế angiotensin II [3]

Theo dõi lượng nước và trọng lượng cơ thể khi bắt đầu phối hợp thuốc [3]; giám sát chặt chẽ [2]

Furosemide + Paracetamol 5 [3] Chậm [3] Parcetamol có thể làm giảm bài xuất

prostagladin niệu và giảm hoạt động của renin huyết tương

Không cần chú ý [1]

Spironolacton + Enalapril 1 [3] Chậm [3] Nguy cơ tăng Kali huyết [2] [3] Theo dõi chức năng thận, hiệu

chỉnh liều nếu cần thiết [3]

Spironolacton + Calcium

carbonate

Không có ý nghĩa [2]

Spironolacton làm giảm nồng đồ Calcium carbonat bằng cách tăng mức lọc cầu thận [2]

IV BÀN LUẬN

 Sử dụng ceftazidim:

BN được chuyển viện từ tuyến dưới, đã được điều trị KS, chưa có xét

nghiệm tìm VK gây bệnh => Dùng KS phổ rộng, dùng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, độ nhạy cảm của VK do chương trình giám sát tính kháng thuốc ở Việt Nam (ASTS) hoặc do phòng xét nghiệm vi sinh của BV công bố, mức độ nặng của bệnh: Chọn C3G hợp lý vì:

 Phổ tác dụng: Vi khuẩn Gr(-) ưa khí P aeruginosa, E.coli S aureus

nhạy cảm vừa phải với ceftazidim

 Ceftazidime không có tác dụng với S.Aureus kháng methicilin

 Mặt #: ks này có tác dụng tốt trên P.aeruginosa - VK dễ gây viêm phổi

mắc phải tại bv.

 Dịch tễ BV BM Bác sĩ sử dụng theo kinh nghiệm.

 Tuy nhiên có thể sử dụng thay thế bằng 1 kháng sinh C3G khác như:

=>SD Ceftazidim phối hợp với KS nội bào giúp tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh

VP nặng, khắc phục nhược điểm của ceftazidim đối với P aeruginosa, S.Aureus.

• Bệnh nhân có mắc kèm HCTH, thuốc thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính vì vậy cần hiệu chỉnh liều cho phù hợp, ngoài ra cũng cần phải hiệu chỉnh liều do chế phẩm có chứa Na và BN có phù, cần đào thải muối

nước, hạn chế cung cấp Na.

IV BÀN LUẬN

 Sử dụng levofloxacin

• Levofloxacin tác dụng tốt trên các vk gây viêm phổi không điển hình:

C.pneumoniae, L.pneumophilia, M.pneunoniae

• => sử dụng kết hợp 2 kháng sinh này sẽ bao được toàn bộ các VK gây viêm phổi thường gặp

• Không sử dụng levo ngày đầu tiên vì nó gây âm tính giả đối với vi khuẩn Lao => khó khăn trong việc chẩn đoán viêm phổi do lao

• Bắt đầu sử dụng ngày 2/4 là ngày có chẩn đoán xác định Tổn thương phổi rộng/theo dõi áp xe hóa/hội chứng thận hư Như vậy việc sử dụng 2 kháng sinh trên trong thời gian đầu vẫn chưa có hiệu quả rõ rệt, tổn thương phổi lan rộng ->phối hợp thêm KS diệt khuẩn theo cơ chế khác, tác động vào AND vi khuẩn kết hợp với 2 KS trước tác động vào quá trình tổng hợp thành TB.

• Lưu ý liều vì thải trừ qua thận, kéo dài tgian tác dụng của thuốc.

 Sử dụng Mucosolvan 30mg (Ambroxol):

• BN có hiện tượng ho đờm: Mucosolvan có tác dụng làm loãng đờm giúp BN dễ

IV BÀN LUẬN

 Điều trị Hội Chứng Thận Hư:

 Điều trị dùng thuốc:

 Sử dụng Medrol 16 mg:

• BN đã, đang điều trị HCTH từ tuyến dưới bằng Medrol

16mg.

• XN sinh hóa khi vào viện cho kết quả Protein toàn phần

giảm, Albumin giảm

->Tiếp tục duy trì điều trị HCTH bằng GC

Chú ý: do dùng GC nên BN có nguy cơ giảm K+ máu => bổ sung K+ cho BN Trong quá trình điều trị ko thấy bác sĩ kê đơn Nên thêm thuốc bổ sung K+ vào đơn.

IV BÀN LUẬN

 Sử dụng Furosemid và Verospiron:

chứng phù, thiểu niệu của bệnh nhân ngày 27/3, đến 28/3 BN đái trở lại bình

thường nên có chỉ định dừng thuốc ngày 29/3.

Tuy nhiên: Furosemid là thuốc lợi tiểu giảm K+ máu BN đang dùng GC ( tăng bài xuất K +máu) => K+ máu giảm => sử dụng thêm Verospiron nhằm:

giảm nhanh triệu chứng nên ko thể dùng đơn độc Verospiron.

Tránh dẫn đến tình trạng hạ K máu quá mức => rối loạn nhịp tim.

ngày 29/03: nước tiểu 1.7 l/ngày).

nhân gây bí tiểu và phải ngừng sử dụng thuốc lợi tiểu trước 3 ngày khi sử dụng Renitec

IV BÀN LUẬN

 Sử dụng Human albumin 20%:

• Dùng từ 23/3 – 3/4 vì lúc này xét nghiệm sinh hóa cho thấy Albumin giảm thấp 15.2 g/l (bthg 34-48g/l) sẽ gây biến chứng đối với cơ thể

• Trong quá trình theo dõi dùng Human albumin thấy Albumin huyết tăng dần lên 30.5 g/l (xét nghiệm sinh hóa ngày 2/4) nên dừng cung cấp.

 Sử dụng Briozcal (Calcium carbonat, cholecalciferol):

• BN có sử dụng GC kéo dài, nguy cơ mất Ca xương do tăng hòa tan

Ca từ xương, tăng đào thải Ca qua thận, giảm hấp thu Ca, giảm huy động Ca từ máu vào xương.

• -> Dùng để khắc phục tác dụng phụ gây xốp xương, loãng xương, chậm lớn của GC.

IV BÀN LUẬN

 Sử dụng Nexium 40mg (Esomeprazol)

chảy máu dd cao, cần phải dự phòng bằng PPI Vì:

xuất huyết dd với antacid, tuy nhiên không được dùng đồng thời

vì sẽ làm giảm tác dụng của GC, vì vậy để đạt hiệu quả điều trị, để

BN dễ tuân thủ nên thay antacid bằng PPI.

 Sử dụng Renitec 5mg (Enalapril):

• Tăng thải Na+ , giữ K+

IV BÀN LUẬN

• Điều trị không dùng thuốc:

• Chế độ ăn: cơm ăn 3 bữa, ăn nhạt , Chế độ ăn

này giúp cho bệnh nhân bù lại lượng protein bị

tránh phù trở nên nặng hơn.

ứng tạo xương -> chống loãng xương do sử

dụng GC kéo dài.

IV BÀN LUẬN

 Điều trị 1 số triệu chứng:

 Uống Paracetamol 500mg:

 BN bị sốt (39-400C).

 BN bị đau ngực phải nhiều.

 Sử dụng Transamin 250mg (tranexamic acid):

• Kháng plasmin, kháng tiêu fibrin, ức chế quá trình sản xuất kinin và peptid gây viêm Tác dụng cầm máu, chống viêm, dị ứng.

• Dùng thời gian ngắn để phòng và điều trị chảy máu trường hợp đái máu

ĐỀ XUẤT

 Uống bổ sung Kali.

 Sử dụng khí dung NaCl nếu BN khó khạc đờm.

 Kiểm soát chặt lượng Na đưa vào cơ thể.

 Tăng cường vận động.

Tài liệu tham khảo

[1]: Stockley DI 9 th edition-2010

[2]: www.medscape.com

[3]: Drugs facts and comparisons

[4]: Dược thư Quốc Gia Việt Nam.

[5]: AHFS Drug Information 2008.

[6]: British National formulary 58.

http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/1 0675.cfm

www.themegallery.com

Thank You!