Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân lơxemi tại trung tâm hô hấp BV bạch mai

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điều trị phù hợp, tính tỷ lệ chung có khoảng 8 - 15 người trên một nghìn người mắc.. Mức độ nặng của viê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được khóa luận này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo trường Đại Học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

- GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám

đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại Học Y Hà Nội

- Tiến sỹ Đặng Hùng Minh, người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

khóa luận

- Các thầy cô trong bộ môn Nội, đặc biệt là các thầy cô ở trung tâm Hô hấp:

TS Vũ Văn Giáp, TS Phan Thu Phương đã đóng góp nhiều công sức giảng

dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tâp và thực hiện khóa luận này

- Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp

đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã có công sinh thành, nuôi dạy tôi thành người, những người thân trong gia đình và bạn

bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 13 tháng 6 năm 2014

Phạm Hồng Ngọc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả của luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Phạm Hồng Ngọc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm phổi 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi 5

1.1.5 Cận lâm sàng 6

1.1.6 Chẩn đoán vi sinh 7

1.1.7 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi 7

1.1.8 Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân nội trú 8

1.2 LXM cấp 10

1.2.1 Định nghĩa LXM cấp 10

1.2.2 Dịch tễ 10

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10

1.2.4 Chẩn đoán LXM cấp 11

1.2.5 Phân loại LXM 13

1.2.6 Điều trị LXM cấp 14

1.3 Cơ chế bệnh nhân mắc LXM làm tăng nguy cơ gây viêm phổi 16

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.3 Thông số nghiên cứu 18

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 19

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 20

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 21

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 21

3.1.2 Phân bố theo giới 21

3.1.3 Địa dư 22

3.1.4 Thời gian vào viện 22

3.1.5 Tiền sử các thể LXM 23

3.1.6 Số đợt điều trị hoá chất 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.2.1 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 24

3.2.2 Lý do vào viện 24

3.2.3 Triệu chứng toàn thân 25

3.2.4 Triệu chứng cơ năng 25

3.2.5 Triệu chứng thực thể 26

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 26

3.3.2 Xét nghiệm hóa sinh 26

3.3.1 Xét nghiệm công thức máu 27

3.3.3 X-quang 28

3.3.4 CT-Scan 29

3.3.5 Đặc điểm vi sinh vật 30

3.4 Phân loại mức độ nặng theo CURB65 31

3.5 Kháng sinh sử dụng 31

3.6 Thời gian nằm viện 32

3.7 Kết quả điều trị 33

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung 34

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 34

4.1.2 Đặc điểm về giới 34

4.1.3 Thời gian nhập viện trong năm 34

4.1.4 Tiền sử LXM theo phân loại FAB 35

4.1.5 Số đợt điều trị hoá chất 35

4.2 Đặc điểm lâm sàng 35

4.2.1 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 35

4.2.2 Lý do vào viện 36

4.2.3 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 36

4.2.4 Triệu chứng thực thể 37

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

4.3.1 Công thức máu 38

4.3.2 Các xét nghiệm hóa sinh 39

4.3.3 X-quang phổi 40

4.3.4 CT-Scan 41

4.3.5 Đặc điểm vi sinh vật 42

4.4 Phân loại mức độ nặng theo CURB65 43

4.5 Kháng sinh sử dụng 44

4.6 Thời gian nằm viện 45

4.7 Kết quả điều trị 45

KẾT LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm

CURB65 8

Bảng 3.1: Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 24

Bảng 3.2: Triệu chứng toàn thân 25

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng 25

Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể 26

Bảng 3.5: Xét nghiệm hóa sinh 26

Bảng 3.6: Xét nghiệm công thức máu 27

Bảng 3.7: Dạng tổn thương trên X-quang 29

Bảng 3.8: Dạng tổn thương trên CT-Scan 30

Bảng 3.9: Phân loại mức độ nặng theo CURB65 31

Bảng 3.10: Phối hợp sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3.11: Thời gian nằm viện 32

Bảng 3.12: Kết quả điều trị 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 21

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 21

Biểu đồ 3.4: Tháng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu 22

Biểu đồ 3.5: Tiền sử các thể LXM 23

Biểu đồ 3.6: Số đợt điều trị hoá chất 23

Biểu đồ 3.7: Lý do vào viện 24

Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương trên X-quang 28

Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương trên CT- Scan 29

Biểu đồ 3.10: Đặc điểm vi sinh vật 30

Biểu đồ 3.11: Kháng sinh sử dụng 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm: viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Bệnh do căn nguyên vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm gây nên không phải do trực khuẩn lao

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điều trị phù hợp, tính tỷ lệ chung có khoảng 8 - 15 người trên một nghìn người mắc Ở Mỹ, viêm phổi ảnh hưởng 4 triệu người mỗi năm trong đó 20% phải nhập viện điều trị [1] Chi phí điều trị viêm phổi tốn kém, trở thành gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2] Tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1996 - 2000) trong

số 3606 bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 trong số các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm [3]

Mức độ nặng của viêm phổi liên quan đến tuổi, thói quen có hại như: hút thuốc, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) và đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh về máu trong đó có Lơxêmi (LXM) LXM đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào non

ác tính trong máu và tủy xương Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển các dòng tế bào bình thường trong tủy xương, trong đó có dòng bạch cầu Số lượng tế bào dòng bạch cầu có thể tăng nhưng chất lượng không đảm bảo làm ảnh hưởng cơ chế bảo vệ của cơ thể dễ dẫn đến các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm phổi Thêm vào đó viêm phổi

ở bệnh nhân LXM thường nặng hơn, diễn biến nhanh hơn, tỷ lệ phải nhập viện cao hơn, thời gian điều trị dài và tỷ lệ tử vong lớn hơn so với viêm phổi nói chung Do vậy việc chẩn đoán sớm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bị viêm phổi là rất quan trọng để các bác sĩ có thể đưa ra định hướng điều trị phù hợp với bệnh nhân

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về mức độ nặng của viêm phổi ở bệnh nhân LXM Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn có ít nghiên cứu về vấn đề này Gần đây, tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân LXM ngày càng tăng, việc điều trị vẫn còn nhiều khó khăn, thời gian điều trị dài và phải kết hợp nhiều loại kháng sinh dẫn đến tăng chi phí điều trị, là gánh nặng cho y tế và cho gia đình bệnh nhân Vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các rối loạn cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi - LXM trở thành vấn đề rất cần thiết Do đó chúng

tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân Lơxêmi điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trên LXM cấp tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá về mức độ nặng và kết quả điều trị của viêm phổi trên bệnh nhân LXM cấp tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao

và tỉ lệ tử vong từ 2 - 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện [11] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi

và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh từ 5 - 60 tuổi là 1 - 5/1000 dân và trên 65 tuổi

là 11,6/1000 dân [12] Viêm phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ Bệnh gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của viêm phổi đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (như COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý

gan mạn, suy giảm miễn dịch…) và do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [2] Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi chiếm 9,57%, đứng thứ 4 trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm [3]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguyên nhân và đường vào

Nguyên nhân viêm phổi bao gồm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm không phải do trực khuẩn lao Các căn nguyên chính gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneuminiae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia và virus cúm

Những tác nhân viêm phổi có thể theo những đường sau đây:

 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí

 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

 Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa

 Nhiễm khuẩn do đường kế cận ở phổi

1.1.3.2 Cơ chế chống đỡ của phổi

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài

Vai trò của globulin miễn dịch là cơ sở để bảo vệ đường hô hấp IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố

vi khuẩn, làm giảm sự bám dính vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm

ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang, có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi

Những người nghiện thuốc lá, nghiện rượu, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn

về bạch cầu bẩm sinh, chức năng bạch cầu phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở để tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi

1.1.4.1 Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ

 Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41°C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo

 Da: có thể nóng đỏ hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã

mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn

 Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

 Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu,… Có khi có rối loạn ý thức

1.1.4.2 Triệu chứng cơ năng

 Ho: thường xuất hiện sớm, lúc đầu ho khan sau ho có đờm Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt

 Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít

 Khó thở: tùy vào mức độ viêm phổi

1.1.4.3 Triệu chứng thực thể

 Hô hấp:

 Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không

 Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

 Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường Trường hợp nặng có sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt

 Tiêu hóa: có thể chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy gan

to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

 Hình ảnh rãnh liên thùy dày

 Chụp CT-Scan: cho giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi

 Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi

 Tổn thương dạng lưới nốt

 Tràn dịch màng phổi

 Hình ảnh rãnh liên thùy dày

Khi tiêm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém

1.1.5.2 Khí máu

Các biến đổi về khí máu tùy theo mức độ nặng của bệnh Trường hợp nặng PaO2 < 60 mmHg, có kèm PaCO2 tăng hoặc không

1.1.5.3 Bạch cầu

Thay đổi trong công thức bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng (> 10g/l) hoặc giảm (< 4,0g/l) hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 75%)

1.1.5.4 Tốc độ máu lắng

Thường tăng trong các nhiễm khuẩn nói chung

1.1.5.5 Sinh hóa máu

Thường có tăng CRP và Procalcitonin

1.1.6 Chẩn đoán vi sinh

Việc lấy bệnh phẩm nên được làm trước khi dùng kháng sinh bao gồm:

 Cấy máu: Máu nên được cấy ít nhất 2 lần ở 2 vị trí khác nhau

 Xét nghiệm đờm: soi tươi và cấy

 Cấy DPQ: khi bệnh nhân được nội soi phế quản, đặt catheter hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy

 Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

 Xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên: ELISA, PCR

1.1.7 Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi

Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhưng thang điểm CURB65 của hội Lồng ngực Anh đơn giản dễ áp dụng và thường được

sử dụng trên lâm sàng gồm 5 tiêu chuẩn:

Bảng 1.1: Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm

 Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn

 Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

 Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

 Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt

 Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.1.8.2 Điều trị cụ thể

 Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: thức ăn lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước

 Thở Oxy

 Cân bằng nước điện giải: đặc biệt khi có sốt cao hoặc khi bệnh nhân nặng

đe dọa tình trạng shock nhiễm khuẩn

 Kháng sinh: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

 Viêm phổi nhẹ, vừa

 Penicillin G phối hợp macrolid (erythromycin 1g × 2lần/ngày hoặc clarithromycin 500mg × 2lần/ngày)

 Amoxicilin 30 - 50mg/kg/ngày phối hợp macrolid

 βlactam/ức chế men β lactamase phối hợp macrolid

 Cephalosporin thế hệ 2, 3 (cefuroxime 1,5g × 3lần/ngày hoặc cefotaxim 1g × 3lần/ngày) phối hợp macrolid

 Viêm phổi nặng

 Ưu tiên cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim 1g × 3lần/ngày ceftriaxone 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g × 3lần/ngày) kết hợp macrolid hoặc aminoglycoside

 Sử dụng cephalosporin 3 phối hợp fluoroquinolon (levofloxacin 0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày)

 Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetamol, NSAIDs, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01mg tiêm dưới da

 Xét thở máy khi bệnh nhân có các dấu hiệu suy hô hấp (lâm sàng, khí máu…)

 Nếu có trụy mạch cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền NaCl, glucose đẳng trương duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5 – 9mm nước Nếu huyết áp vẫn thấp < 90mmHg cần dùng các thuốc vận mạch dopamine, dobutamin, noradrenalin, adrenalin

1.2 LXM cấp

1.2.1 Định nghĩa LXM cấp

LXM cấp là bệnh máu ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào non ác tính trong máu và tủy xương bệnh nhân Những tế bào này dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương

1.2.2 Dịch tễ

LXM cấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh về máu Theo nghiên cứu của Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương từ 1997 – 1999 LXM cấp chiếm 38,5% các bệnh máu Cũng theo số liệu của viện năm 1986 tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3 -4 trường hợp/100000 dân [13] Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất

là trẻ em và người lớn tuổi Ở trẻ em gặp nhiều là LXM lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ LXM tủy cấp nhiều hơn

 Yếu tố di truyền: một số trường hợp bệnh có tính gia đình, trẻ sinh đôi cùng trẻ LXM có nguy cơ mắc bệnh tới 25% Những bệnh nhân

bị một số bệnh di truyền như hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị LXM cấp

 Tia xạ: tỷ lệ mắc bệnh LXM tăng cao ở các thành phố Hiroshima và Nagasaki sau vụ nổ bom nguyên tử Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hóa hay bị tai nạn tia xạ có nguy cơ cao bị LXM cấp

 Hóa chất: người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hóa chất để chữa bệnh ác tính dễ mắc LXM cấp

 Virus: người ta tìm thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với LXM ở động vật thực nghiệm

1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Qúa trình sinh sản, biệt hóa và trưởng thành của tế bào được điều hòa như sau:

 Yếu tố kích thích tác động lên màng tế bào

 Truyền thông tin kích thích qua màng và bào tương đến nhân tế bào

 Tác động của thông tin về yếu tố kích thích lên gen chịu trách nhiệm sản sinh hay biệt hóa tế bào

Các yếu tố kích thích hay các chất tham gia truyền tin và các chất phổi hợp tác động của thông tin kích thích lên gen đều là protein Các nguyên nhân sinh bệnh (hoá chất, tia xạ, virus) tác động làm tổn thương gen dẫn đến tạo ra các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tính quá mạnh làm tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hoá, trưởng thành được Cũng

có thể bất thường ở tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theo trương trình của

tế bào nên các tế bào tích tụ lại Những rối loạn dẫn đến hiện tượng tích luỹ ở tuỷ vá máu một lượng lớn tế bào non gọi là tế bào blast

1.2.4 Chẩn đoán LXM cấp

1.2.4.1 Lâm sàng

 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút

 Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy từng bệnh nhân nhưng thường là thiếu máu nặng và rất nặng Các triệu chứng cơ năng và thực thể của thiếu máu đến khá nhanh: mệt mỏi, khó thở, chán ăn, đôi khi có ngất xỉu nhất

là lúc thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy

 Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết do tiểu cầu cụ thể là xuất huyết dưới da đa dạng, xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, máu mũi, đái máu

 Hội chứng nhiễm trùng: do thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng biểu hiện sốt có các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ như: viêm đường hô hấp, tiết niệu Trường hợp nặng có thể nhiễm khuẩn huyết

 Hội chứng loét hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt

 Hội chứng thâm nhiễm: bệnh nhân có thể có hạch to, lách to, gan to, có

u da, phì đại lợi Một số thể bệnh có thâm nhiễm thần kinh trung ương nên bệnh nhân có thể đau đầu rất nhiều

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Biểu hiện nổi bật là các dấu hiệu huyết học:

 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:

 Số lượng HC thường giảm, Hb giảm thiếu máu bình sắc

 Giảm số lượng tiểu cầu

 Số lượng bạch cầu tăng cũng có thể bình thường hoặc giảm

 Phân loại bạch cầu cho thấy có nhiều tế bào non ác tính đặc biệt là giảm các tế bào máu trưởng thành bình thường

 Xét nghiệm tủy xương

 Thường tăng cao số lượng tế bào tủy

 Tăng 1 loại tế bào ác tính gọi là blast Tỷ lệ blast trên 20% trong tủy xương

 Giảm các tế bào tủy bình thường: dòng HC, TC, giảm sinh các tế bào

BC đoạn và lympho trưởng thành

 Tỷ lệ HC lưới giảm

 Sinh thiết tủy: cho thấy các khoang sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ

 Nhuộm hóa học tế bào: giúp phân loại LXM cấp

 Miễn dịch màng tế bào ác tính: Đây là phương pháp nghiên cứu về mặt miễn dịch nhằm bổ sung cho các phương pháp hình thái học và tế bào học trong phân loại LXM cấp Phương pháp này sử dụng kháng nguyên đặc hiệu cho từng

tế bào

 Nhiễm sắc thể tế bào tủy xương: Cấy NST giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh Một số bất thường NST phổ biến và ổn định trong một số thể LXM cấp như sau: t(8;12) trong LXM cấp L2, t(15;17) trong LXM L3, t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho, inv16 trong LXM cấp M4

1.2.5 Phân loại LXM

Để phân loại LXM cấp người ta dựa vào phân loại FAB trong đó có kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái học hóa học tế bào và miễn dịch Theo FAB LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dòng tủy và LXM cấp dòng lympho

1.2.5.1 LXM cấp dòng tủy gồm 8 thể:

 LXM cấp thể M0: LXM cấp dòng tủy biệt hóa tối thiểu

 LXM cấp thể M1: LXM cấp nguyên tủy bào chưa trưởng thành

 LXM cấp thể M2: LXM cấp nguyên tủy bào trưởng thành

 LXM cấp thể M3: LXM cấp tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu

 LXM cấp thể M4: LXM cấp dòng tủy mono

Thể M4E0 có thêm bạch cầu ưa acid chiếm trên 5%

 LXM cấp thể M5: LXM cấp dòng lympho

 LXM cấp thể M5a nguyên bào mono chiếm ≥ 80% tế bào dòng mono

 LXM cấp thể M5b nguyên bào mono chiếm < 80% tế bào dòng mono

 LXM cấp thể M6: LXM cấp dòng hồng, bạch cầu

 LXM cấp thể M7: LXM cấp dòng nguyên mẫu tiểu cầu

1.2.5.2 LXM cấp dòng lympho gồm 3 thể

 LXM cấp thể L1: tế bào blast có kích thước nhỏ đồng đều

 LXM cấp thể L2: tế bào blast có kích thước to và không đồng đều

 LXM cấp thể L3: tế bào blast có kích thước to và có nhiều hốc trong nguyên sinh chất

 Daunorubixin 40mg/m2 da, TM, ngày 1, 2, 3

 ARA-C 100 - 200mg/m2 da, TM, ngày 1 – 7

 Với thể M3 dùng thêm ATRA (All trans retinoic acid) 45mg/m2

da trong 60 ngày

 Điều trị củng cố: hai phác đồ phổ biến hiện nay là:

 Phác đồ 3 + 5 + 7 (tương tự phác đồ 3 + 7 nhưng thêm Epotosid

100 mg/m2 da/ngày, truyền TM ngày 1 – 5.)

 Phác đồ cytarabin liều cao: cytarabin 3000 mg/m2 da mỗi 12h, truyền TM 2lần/ngày, trong các ngày 1, 3, 5, 7

Với thể M3 kết hợp thêm ATRA như điều trị tấn công

 Điều trị tái phát và kháng thuốc: kết hợp nhiều loại hoá chất như phác

đồ dùng cytarabin liều cao kết hợp 3 ngày truyền TM Daunorubixin

50 mg/m2 da và epotosid 75 mg/m2 da 7 ngày

 Điều trị duy trì: dùng thuốc đều đặn hàng tháng với các hoá chất liều nhẹ (1/2 liều tấn công) hoặc dùng một số loại thuốc như ARA-C hay 6MP

Daunorubixin 50mg/m2 da, TM ngày 4

Vincristin 2mg/ngày, TM ngày 4, 11

Dexamethazon 40mg/ngày, ngày 1 – 4, 11 – 14

 Course B:

Methotrexat 1mg/m2 da, ngày 1

Cytarabine 3000mg/m2 da, 2lần/ngày, ngày 2, 3

Calcifolinat 25mg/m2 da, 4lần/ngày, ngày 2, 3

 Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương: tiêm tuỷ sống phối hợp các thuốc sau, tiêm cách ngày Methotrexat 10mg, solumedrol 40mg, cytarabin 50mg

 Điều trị duy trì: xen kẽ giữa một tháng dùng 6MP 100mg, uống từ ngày 1 - 30 và methotrexat 5mg, uống từ ngày 1 – 20 rồi 1 tháng

dùng cytarabin 50mg tiêm dưới da ngày 1 – 8, 18 – 24 và cyclophosphamid 100mg, uống từ ngày 1 – 14

 Điều trị hỗ trợ: đây là vấn đề rất quan trọng, bệnh nhân cần được chăm sóc tốt trong điều kiện càng sạch càng tốt, cần được truyền máu và chế phẩm máu, sử dụng kháng sinh phổ rộng khi có dấu hiệu nhiễm trùng

1.3 Cơ chế bệnh nhân mắc LXM làm tăng nguy cơ gây viêm phổi

Trong viêm phổi cũng như nhiễm khuẩn khác, khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể một chuỗi các phản ứng viêm được kích hoạt nhằm loại bỏ vi khuẩn

và độc tố của chúng ra khỏi cơ thể, mà đóng vai trò quan trọng trong chuỗi phản ứng đó là bạch cầu Tuy nhiên, trong LXM bệnh nhân bị thiếu bạch cầu trưởng thành có chức năng do đó làm giảm khả năng chống đỡ của cơ thể với các tác nhân gây bệnh, làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào cơ thể gây nên các bệnh nhiễm khuẩn mà hay gặp nhất là viêm phổi Đồng thời, việc phải điều trị bằng corticoid và ức chế miễn dịch làm cho hệ miễn dịch của cơ thể bệnh nhân đã kém nay càng bị suy giảm hơn Các nguyên nhân trên làm cho bệnh nhân LXM

có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn những bệnh nhân khác

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 31 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi/LXM cấp điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân viêm phổi/LXM cấp chẩn đoán xác định dựa vào:

- Viêm phổi: có các dấu hiệu sau:

 Cơ năng: có sốt, ho khạc đờm đục hay rỉ sắt, có thể có đau ngực

 Thực thể: có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ

 X-quang phổi có tổn thương nghĩ tới viêm phổi điển hình hay không điển hình

- Chẩn đoán LXM cấp bằng xét nghiệm huyết tuỷ đồ với tỷ lệ tế bào Blast tuỷ ≥ 20% tế bào tuỷ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 U phổi

 Lao phổi

 Tắc động mạch phổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

 Nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án những bệnh nhân có mã lưu trữ J18, lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ thuộc Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai

 Mỗi bệnh nhân phù hợp được điền các thông tin vào 1 mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)

 Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ lúc làm bệnh án khi nhập viện, bệnh lịch và nhận xét diễn biễn lâm sàng hàng ngày của bác sỹ điều trị

 Xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong bệnh án và kết quả xét nghiệm ở phần theo dõi bệnh nhân hàng ngày

2.2.3 Thông số nghiên cứu

 Đặc điểm chung

 Tuổi

 Giới

 Nghề nghiệp

 Thời gian vào viện

 Số ngày bị bệnh trước khi vào viện

 Đặc điểm lâm sàng

 Lý do vào viện: ho, sốt, khạc đờm, đau ngực, khó thở,

 Các triệu chứng khi nhập viện: ho, sốt, khạc đờm, đau ngực, khó thở,…

 Diễn biến các triệu chứng trong quá trình nằm viện

 Tiền sử bệnh LXM cấp bao gồm: thể LXM, số đợt điều trị hóa chất và

 Khí máu: pH, PaO2, PaCO2, HCO3

 X-quang tim phổi

 Các thuốc dùng trong điều trị viêm phổi, số ngày điều trị

 Thời gian điều trị

 Kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi khi xuất viện

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

 Phân loại LXM cấp theo FAB 1986 bổ sung [14]

 Chẩn đoán xuất huyết khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong các triệu chứng: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc (chảy máu chân răng, máu mũi, xuất huyết củng mạc), xuất huyết nội tạng (tiêu hóa, thận tiết niệu, khớp, não màng não)

 Thiếu máu: lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt, Xét nghiệm máu huyết sắc tố < 110g/l Căn cứ vào lượng huyết sắc tố chia thiếu máu thành các mức độ sau (tiêu chuẩn WHO 2001):

 Giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi < 150G/l [16] Chia giảm số lượng tiểu cầu làm 4 mức: ≤ 10G/l, 10 - 50G/l, 50 - 100G/l, > 100G/l

 Sinh hóa máu: các chỉ số tăng khi:

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 52,3 ± 19,2 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23

tuổi, cao tuổi nhất là 79 tuổi Cao nhất là nhóm 45 – 65 tuổi và trên 65 tuổi

32,3%

3.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 31)

3.1.4 Thời gian vào viện

Biểu đồ 3.4: Tháng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu (n = 31) Nhận xét: Tháng 10 là tháng có số lượng bệnh nhân nhập viện đông nhất

29,0%, tiếp theo là tháng 5, tháng 6 và tháng 8 cùng là 12,9% Tháng 1 và tháng

3 không có bệnh nhân LXM nhập viện vì viêm phổi

3.1.5 Tiền sử các thể LXM

Biểu đồ 3.5: Tiền sử các thể LXM (n = 31) Nhận xét: Trong các thể bệnh LXM cấp dòng tủy thì số bệnh nhân thể M2

chiếm tỷ lệ cao nhất 48,4%, còn đối với LXM cấp dòng lympho thì L2 chiếm cao nhất 19,4% Thể M3 và L3 không xuất hiện trong nghiên cứu, các thể khác chiếm từ 3,2% đến 9,7%

3.1.6 Số đợt điều trị hoá chất

Biểu đồ 3.6: Số đợt điều trị hoá chất

Nhận xét: Trong 31 bệnh nhân LXM nhập viện vì viêm phổi tỷ lệ bệnh nhân

chưa điều trị hoá chất chiếm tỷ lệ cao nhất 10 trường hợp (32,2%), tiếp đó là 1 đợt (16,1%), 5 đợt (12,9%) Có 5 trường hợp không khai thác được tiền sử điều trị hoá chất (chiếm 16,1%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện

Bảng 3.1: Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện (n = 31)

Thời gian < 24h 1 - 4 ngày 4 - 7 ngày 1 - 3 tuần > 3 tuần Tổng

Nhận xét: Thời gian bị bệnh của bệnh nhân trước khi nhập viện chủ yếu là từ

1 - 3 tuần chiếm 45,2% Chỉ có 4 bệnh nhân nhập viện trên 3 tuần (chiếm 12,9%) và không có bệnh nhân nào nhập viện trong vòng 24h đầu

3.2.2 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.7: Lý do vào viện (n = 31)

Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp nhất là ho đờm 51,6%, sốt 48,4%, khó thở

35,5% Các lý do khác: ho máu, đau ngực, mệt mỏi,… gặp với tỷ lệ ít hơn

3.2.3 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.2: Triệu chứng toàn thân (n = 31)

Nhận xét: Sốt (77,4%), thiếu máu (67,7%), xuất huyết (32,2%) là những triệu

chứng toàn thân hay gặp nhất

3.2.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng (n = 31)