ca lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

CH ẨN ĐOÁN LÚC NV• Viêm ph ổi , td tràn dịch màng phổi T / suy dinh d ưỡng • Ch ẩn đoán phân biệt: lao phổi bội nhi ễm/ suy dinh dưỡng... Ch ẩn đoán• Viêm ph ổi – tràn mủ màng phổi trái

CA LÂM SÀNG

BS Nguy ễn Thị Ngọc

Khoa hô h ấp

B ệnh viện Nhi Đồng 1

HÀNH CHÍNH

• H ọ tên: LÊ NGUYỄN NHƯ H

• Gi ới : nữ

• Sinh ngày: 24/04/2009 (5 tu ổi)

• Địa chỉ: Kon tum

• NV: 2/6/2013

LÝ DO NH ẬP VIỆN

• S ốt + thở mệt

TI ỀN CĂN

• B ản thân:

– Con 1/1 sanh m ổ non tháng 36 tuần 2700g,

g đ sơ sinh khỏe

– Phát tri ển tâm thần vận động bình thường

theo tu ổi

– Suy dinh d ưỡng do kén và biếng ăn

– Không b ệnh lý đặc biệt , chưa nhập viện lần nào

• Gia đình:

– Ông n ội bị lao phổi điều trị khỏi > 10 năm,

hi ện không ở chung nhà

TÌNH TR ẠNG LÚC NV

• T ỉnh táo, môi hồng/ khí trời

• Chi ấm, mạch quay rõ

• M 120l/p, T 39,8 0 C, NT 42l/p, CN 12kg

• Tim đều rõ không âm thổi

• Th ở nhanh 42 lần/ phút không co kéo

ph ổi thô, APB T giảm so với P

TÌNH TR ẠNG LÚC NV (tt)

• B ụng mềm, gan lách không to

• C ổ mềm

• H ọng sạch

• C ơ quan khác không phát hiện bất

th ường, không sờ thấy hạch ngoại vi

CH ẨN ĐOÁN LÚC NV

• Viêm ph ổi , td tràn dịch màng phổi T / suy dinh d ưỡng

• Ch ẩn đoán phân biệt: lao phổi bội

nhi ễm/ suy dinh dưỡng

C ẬN LÂM SÀNG

XQ ph ổi thẳng 2/6

C ẬN LÂM SÀNG (tt)

• Công th ức máu:

– BC : 14660, N 78%

– HCT 8,9 g/dL, Hct 33%, MCV 77fL, MCH 20,8pg, MCHC 27 g/dL

– TC 454000

• VS 97mm / gi ờ đầu

• CRP : 194,7 mg/l

C ẬN LÂM SÀNG (tt)

• Glucose : 5,58 mmol/l

• LDH : 838,6 U/L

• Ure máu: 3,16 mmol/l

• Creatinine máu: 37.86 mmol/l

• AST : 57,5 U/L ALT : 21,7 U/L

• Ion đồ máu : bình thường

C ẬN LÂM SÀNG (tt)

• Ch ọc dò dịch màng phổi:

– Ch ọc vị trí đánh dấu trên siêu âm, đường nách

gi ữa, lấy ra 75 ml dịch vàng lợn cợn

– Đại thể: Dịch vàng, có lẫn cục máu đông

– Hi ện diện nhiều hồng cầu, rất nhiều bạch cầu

v ới 60% đa nhân

– pH 7, Protein 5,92g/dL, LDH 1769 U/L,

glucose 4,7 mmol/l, lactate 2,45 mmol/l

• AFB d ịch dạ dày âm tính 3 lần, IDR (-)

• C ấy máu (-), cấy dịch màng phổi (-)

Ch ẩn đoán

• Viêm ph ổi – tràn mủ màng phổi trái

ĐiỀU TRỊ BAN ĐẦU

• Kháng sinh Ceftriaxone 100mg/kg/d + azithromycine 10mg/kg/d

• H ạ sốt

DI ỄN TIẾN

LÂM SÀNG C ẬN LÂM SÀNG ĐiỀU TRỊ

N3 S ốt

SHH XQ x ẹp thùy trên P + đông

đặc phổi T NCPAP FiO2 61% P 5cmH2O N5 S ốt giảm nhẹ

Vancomycine + peflacine +

metronidazole

N14 CRP 4,8mg/l XQ đông đặc toàn bộ thùy

trên T, d ải xẹp thùy trên P HC ngo thi ệp PT ại: chưa can

N19-24 T ổng trạng tốt,

ho ít CT scan l2 : đông đặc, hoại

t ử thùy trên T, đông đặc S6 T

26/6 : xu ất viện Vanco 22j, Peflacine 16j, Metroni 15j

XQ ph ổi thẳng N5

CT scan N9

XQ ph ổi thẳng N14

CT scan N19

X quang ph ổi N30

X quang ph ổi N38

Viêm ph ổi hoại tử,

tràn d ịch màng phổi

VIÊM PH ỔI HOẠI TỬ

• Bi ến chứng hiếm gặp của viêm phổi

c ấp trong cộng đồng

• Tác nhân vi khu ẩn sinh mủ độc lực đặc biệt cao

– S.pneumoniae, S.aureus, nhóm MRSA,

• Bi ểu hiện:

– T ương tự viêm phổi, nhưng nặng hơn,

s ốt kéo dài, vẻ mặt nhiễm độc, thiếu oxy kéo dài dù điều trị kháng sinh thích hợp – Đau ngực, ho ra máu

– Nghi ng ờ: viêm phổi không đáp ứng điều

tr ị thích hợp

• C ận lâm sàng

– X quang ph ổi: sang thương đông đặc

kèm bóng khí nh ỏ (22%), tràn dịch

màng ph ổi (87%)

– CT scan ng ực: tổn thương đông đặc

ph ổi kèm bóng khí nhỏ không bắt thuốc

• Th ời gian điều trị: 4 tuần, ít nhất 2 tuần sau khi h ết sốt & cải thiện lâm sàng

• Trung bình 27 ngày, dao động lên tới 95

ngày

• Ch ỉ định ngoại khoa: bàn cãi

– D ẫn lưu qua da/ hướng dẫn CT scan

– Ph ẫu thuật cắt phổi 1 hay 2 thì

• Tiên l ượng

– Điều trị kéo dài, khó khăn – Đa số khỏi hoàn toàn

– T ử vong thấp 5%

K ẾT LUẬN

• Viêm ph ổi hoại tử là một biến chứng nặng, hiếm

g ặp, liên quan tới vi khuẩn có độc lực cao

• C ần nghĩ tới khi điều trị viêm phổi đáp ứng kém

Tài li ệu tham khảo

• Mani C S, Murray D L Acute pneumonia and its complications, in Long :

Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 4th ed 2012 Chapter

• Pages, Bernard Les abcès et nécroses pulmonaires à germes banals : draiage

ou chirurgie ? Revue de Pneumologie Clinique 2012 68: 84—90

• Schadeck et al Pneumonie nécrosante de l’enfant : à propos de 4 cas Archives

de pédiatrie 13 2006 1209–1214

• Jung et al Necrotizing pneumonia caused by Panton-Valentine

leucocidin-producing Staphylococcus aureus originating from a Bartholin's abscess Infect Dis Obstet Gynecol, 2008 491401

• Gillet, Issartel, Vanhems, et al Association between Staphylococcus aureus

strains carrying gene for Panton- Valentine leukocidin and highly lethal

necrotising pneumonia in young immunocompetent patients The Lancet 2002

359 (9308): 753–759

• Demirel Life threatening complications of necrotizing pneumonia: a report of two cases Paediatric Respiratory Reviews 2012 S51–S85

• Sawicki et al Necrotizing pneumonia in children : analysis of 80 cases at

children’s hospital Boston from 1993-2005 Paediatric respiratory reviews, 2006 7: S266

Chân thành cám ơn!