Chăm sóc bệnh nhân uốn ván

MIỄN DỊCHBệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những người chưa được tiêm vacxin đều có thể bị bệnh.. PHÒNG BỆNH Với người lớn: • Trong sinh hoạt và trong lao động cần trá

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN UỐN

VÁN

Thực hiện:

Nhóm 4

Trần Phương Chi

Phạm Thị Thanh Minh

Phạm Hải Yến

Sơ đồ miêu tả vi khuẩn Clostridium tetani

- Tetanospasmin = tetanus toxin

- Tetanolysin: không gây bệnh

• VT xâm nhập cơ thể qua vết thương

• Gặp môi trường thiếu oxy, nha bào hình thành, tiết

độc tố đi vào máu, hệ bạch huyết, hệ thần kinh và gây triệu chứng

 Độc tố tác dụng nhiều nơi trên hệ thần kinh:

thần kinh tự động (autonomic system)

ĐỊNH NGHĨA

 Nhiễm độc do vi khuẩn Clostridium tetani gây nên, là bệnh nhiễm trùng độc cấp tính Tại nơi xâm nhập và tiết ra Tetanospasmin, một độc tố ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây co cứng cơ và co gật toàn thân

 Định nghĩa theo cơ quan kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC):

Uốn ván là tình trạng tăng trương lực cơ hay co cứng cơ gây đau

(thường là co cứng cơ hàm và cơ cổ) và co giật toàn thân mà không

có nguyên nhân rõ ràng.

 Định nghĩa của WHO:

 Uốn ván sơ sinh (neonatal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 28 sau sinh với triệu chứng bỏ bú và không khóc (dù mới sinh xong thì khóc và bú bình thường), sau đó, co cứng cơ

và co giật

 Uốn ván sản khoa (maternal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra trong lúc mang thai hoặc trong vòng 06 tuần sau khi chấm dứt thai kỳ (do sinh thường, xảy thai hay phá thai)

Không được tiêm

MIỄN DỊCH

Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những người chưa được tiêm vacxin đều có thể bị bệnh

Sau mắc bệnh không cho miễn dịch Nhưng sau tiêm giải độc tố (Anatoxine)

sẽ cho miễn dịch tương

đối bền vững

yếu kém.

Vết thương có thể nhỏ và kín đáo như: Vết kim tiêm, ngoáy tai, xỉa răng, gai đâm đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách gặp trong lao động, chiến

đấu Thậm chí đôi khi có thể gặp sau phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn v.v… với các dụng cụ bị ô nhiễm nha bào uốn ván 10 % là không tìm thấy ngõ vào do các vết thương nhỏ và tự lành, không chú ý đến

Những vết thương có tình trạng thiếu ôxy do: Miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức bị hoại tử nhiều, thiếu máu, có dị vật ở vết thương, có vi khuẩn gây mủ khác kèm theo tạo thuận lợi cho nha bào uốn ván phát

triển gây bệnh

 Bệnh trải qua 4 thời kỳ:

- Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc bị thương đến lúc xuất hiện triệu

chứng đầu tiên, trung bình 7-14 ngày, ngắn nhất là 72h

48 Thời kỳ khởi phát: từ lúc cứng hàm đến lúc xuất hiện

cơn co giật hoặc co thắt hầu họng đầu tiên, trung bình 2-5 ngày

- Thời kỳ toàn phát: 10-14 ngày xuất hiện bệnh cảnh

lâm sang đầy đủ của uốn ván

- Thời kỳ hồi phục: 3-4 tuần, cứng cơ có thể kéo dài

trong nhiều tháng

1.Uốn ván toàn thân

- Tổng trạng: tỉnh táo, không sốt cao lúc mới phát hiện

và sau 48h đầu Khi hệ thần kinh thực vật bị tổn

thương: mạch nhanh > 120-140 lần/phút, sốt cao,

huyết áp dao động, vã mồ hôi nhiều và thở nhanh Giai đoạn sau cùng là tụt huyết áp

• Cơ nhai co cứng, nổi rõ khi cử động

• Hàm khít chặt lại

- Giai đoạn toàn phát:

• Co cứng cơ: bệnh nhân có nét mặt cười nhăn, cong

ưỡn người ra sau, thẳng cứng cả người như tấm ván, gập người ra phía trước

• Co giật và co thắt: co giật toàn thân tự nhiên hoặc do

kích động bởi va chạm, ánh sáng chói, tiếng ồn Nguy hiểm nhất là cơn co thắt hầu họng

• Rối loạn cơ năng: khó nuốt, khó nói,khó thở do co thắt

hầu họng, tăng tiết đờm nhớt, gây tắc nghẽn đương

hô hấp, sặc đờm và co thắt thanh quản đưa đến tím tái và ngưng thở

3.Uốn ván thể đầu

- Có 2 loại biểu hiện:

• Thể không liệt: khởi đầu với triệu chứng co thắt hầu họng làm BN khó nuốt, uống nước bị sặc

• Thể liệt: thường gặp hơn thể không liệt liệt mặt ngoại biên là thường gặp nhất, liệt cùng bên với vết thương, liệt cả 2 bên nếu vết thương ở ngay giữa sống mũi

4.Uốn ván rốn (uốn ván sơ

sinh)

• Thường khởi phát sau 2 tuần

đầu sau khi sinh với các dấu

hiệu: trẻ bỏ bú, khóc không ra

tiếng rồi không khóc, bụng co

cứng, bàn tay nắm chặt, chân

co cứng trẻ thường sốt cao,

co giật nhiều lần, tím tái Bệnh

tiến triển tốt khi trẻ mở mắt,

ngủ được, khóc to dần, hết co

giật

• Tỷ lệ tử vong cao 70-80% do suy hô hấp, bội nhiễm, suy dinh dưỡng

CẬN LÂM SÀNG

• Thể điển hình dễ nhận biết không cần đến xét nghiệm Thể không điển hình, cần theo dõi sát biểu hiện cứng cơ và co giật trong 24 - 48 giờ mới có thể quyết định chẩn đoán

• Cấy vi khuẩn không có giá trị vì:

 Tỉ lệ (+) tính thấp

 (+) tính không xác định được vi khuẩn có sản sinh độc tố hay không?

 (+) tính có thể gặp ở BN đã được miễn dịch và không có dấu hiệu của bệnh uốn ván

gắn vào tế bào thần kinh.

- Huyết thanh chống uốn ván

- Điều chỉnh nước và điện giải

- Cung cấp năng lương,

PHÒNG BỆNH

 Với người lớn:

• Trong sinh hoạt và trong lao động cần tránh không để tổn thương, nhất là các loại tổn thương sâu, kín, bẩn như giẫm phải đinh, gai, chấn thương phần mềm.

• Vệ sinh môi trường sạch sẽ như nạo vét các chất thải, chất bùn, khơi thông cống rãnh để tránh ứ đọng, không cho vi

khuẩn và nha bào uốn ván phát triển…

• Khi không may bị dị vật đâm vào cơ thể, tổn thương dù nhỏ như bong dập móng chân do vấp ngã, do ngã sát tay, chân,

do rơi vật nặng vào chân… cần xử lý ngay vết thương bằng cách giải phóng hết dị vật trong vết thương (như bùn, đất, cát, mảnh sành, đinh, gai…); Rửa vết thương bằng xà

phòng nhiều lần, sát khuẩn bằng dung dịch như cồn 70 độ, ôxy già hoặc dung dịch betadin….

• Sau khi xử lý vết thương cần phải đi tiêm phòng huyết thanh kháng uốn ván và vắc-xin phòng uốn ván để phòng bệnh

một cách hiệu quả nhất.

Đối với trẻ em:

• Trẻ em dưới 7 tuổi thường được tiêm vắc xin phối hợp bạch hầu – ho gà – uốn ván (DPT) Trẻ trên 7 tuổi có chống chỉ định tiêm vắc xin ho gà nên chỉ tiêm vắc xin phối hợp bạch hầu -uốn ván (DT) và tiêm TT cho

người lớn kể cả phụ nữ có thai (PNCT)

• Ở Việt Nam, lịch tiêm phòng uốn ván cho trẻ dưới 1 tuổi: Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin DPT

vào lúc 2, 3, 4 tháng tuổi

• Lịch tiêm TT (tetanus toxoid) để phòng bệnh

+ Tiêm cho phụ nữ 15 – 35 tuổi tại các địa phương có nguy cơ

cao: Tối thiểu 3 liều, liều 2 cách liều 1 tối thiểu 1 tháng, liều 3 cách liều 2 tối thiểu 6 tháng.

– Với mục đích phòng bệnh cho người lớn nói chung: Tối thiểu 3 liều TT với khoảng cách mỗi liều giống như tiêm cho phụ nữ 15 – 35 tuổi.

– Để duy trì khả năng miễn dịch bảo vệ bệnh uốn ván cần tiêm

nhắc lại TT cứ 10 năm 1 lần.

• Đối với trẻ em và người lớn bị mắc bệnh suy giảm

miễn dịch hoặc bị nhiễm HIV thì vẫn chỉ định tiêm TT với liều lượng như người bình thường Tuy nhiên, sự đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm có thể không được

đầy đủ

• Gây miễn dịch rộng rãi cho mọi người bằng TT, nhất là cho các đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh uốn ván, kể

cả những người sau khi khỏi bệnh uốn ván

• Tiêm TT để chủ động phòng uốn ván cho mẹ và UVSS cho con vì miễn dịch của người mẹ do vắc xin có giá trị phòng được UVSS cho con

• Đối với người bị thương có nguy cơ mắc bệnh uốn ván

thì cần xử lý như sau:

+ Trường hợp người bị thương đã được tiêm TT đầy đủ: (1)

Đối với vết thương nhẹ, không bị nhiễm bẩn và liều TT cuối cùng cách lúc đó > 10 năm thì phải tiêm nhắc lại 1 liều TT;

(2) Đối với vết thương nặng hoặc bị nhiễm bẩn và trong vòng

5 năm trước đó chưa được tiêm TT thì phải tiêm nhắc lại 1 liều TT ngay trong ngày bị thương.

+ Trường hợp người bị thương chưa được gây miễn dịch cơ

bản đầy đủ bằng TT thì phải được tiêm 1 liều TT ngay càng sớm càng tốt sau lúc bị thương Nếu vết thương nặng hoặc

bị nhiễm bẩn thì cần tiêm thêm TIG.

+ Trường hợp người bị thương chưa được gây miễn dịch cơ

bản, chưa được tiêm đủ 3 liều TT hoặc không rõ tiền sử tiêm

TT và có vết thương nặng hoặc bị nhiễm bẩn thì phải chỉ

định tiêm TIG với liều thấp nhất là 250 IU (hoặc SAT với liều 1500-5000 IU) Có thể tiêm TT, tiêm TIG hoặc SAT cùng một lúc, nhưng phải dùng bơm kim tiêm riêng và tiêm ở vị trí khác nhau.

Chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia -Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

• Đảm bảo an toàn, đúng quy trình trong thủ thuật đỡ đẻ

và chăm sóc rốn phải vô

uốn ván

- Xử lí vết thương? Có dùng oxy già để rửa hay không?

Có tiêm SAT không?

- Từ lúc bị vết thương đến lúc xuất hiện các triệu

1.2: Tiền sử

• Gia đình: Có bệnh động kinh không? Uốn ván?

• Bản thân: Có chủng ngừa? Có bị sâu răng không? Viêm tai giữa? Có bị uốn ván?

2 Thăm khám

• Tổng trạng: mập, gầy, trung bình

• Tri giác: Có rối loạn không? Lơ mơ? Đánh giá theo

thang điểm Glasgow

• DHST: đánh giá mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ Lưu ý sốt cao có thể do rối loạn điện giải,rối loạn thần kinh thực vật, thuốc(SAT,PNC)

• Đánh giá độ há miệng, cứng hàm, gồng cứng cơ?

Khó nuốt hay nuốt sặc? Có liệt mặt không? Vẻ mặt

uốn ván (+)?

• Có co giật không?

• Trẻ sơ sinh: bỏ bú, nuốt sặc, khóc nhỏ, khóc không

3.Can thiệp điều dưỡng

+ Đặt Tube Mayor

+ Hút đờm nhớt

+ Cho thở oxy ẩm theo nhu cầu

+ Theo dõi SpO2, khí máu động mạch

+ Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, da niêm và đầu chiChuẩn bị dụng cụ phụ giúp BS mở khí quản( riêng trẻ

sơ sinh thì đặt NKQ)

+ Chăm sóc BN mở khí quản

+ Chăm sóc BN thở máy

+ Cho BN nằm yên tĩnh, ánh sáng dịu

+ Giữ an toàn cho BN bằng cách kéo song giường hoặc cột dây

Thực hiện SAT theo y lệnh để trung hòa độc tố của vi

khuẩn Test trước khi tiêm, nếu (-) thì tiêm bắp, nếu (+) tính thì tiêm bằng phương pháp giải mẫn cảm

(Bedreska)

• Cách tiêm như sau: 0,1ml dung dịch SAT pha loãng 1/20 ->0,1ml dung dịch SAT pha loãng 1/10 (SC) -> 0,1ml dung dịch SAT nguyên

chất (SC) -> 0,3ml -> 0,5ml (mỗi lần tiêm

cách nhau 15 phút)

+ Thực hiện thuốc cắt cơn co giật theo y lệnh: diazepam 0,3-0,5mg/kg/liều hoặc 2-

10mg/kg/24 giờ Tiêm tĩnh mạch liều tối đa

10mg/liều, tối đa 120mg/24 giờ Phenobarbital dùng phối hợp với Diazepam, tuy nhiên cần

thận trọng vì Phenobarbital dễ gây ức chế hô hấp.

+Thực hiện thuốc dãn cơ theo y lệnh

+Tập trung công tác chăm sóc, hạn chế thăm viếng, nhằm hạn chế kích thích gây co giật

+Theo dõi cơn co giật: toàn thân? Cục bộ? Thời gian?

Số lần?

+Theo dõi sát DHST (chú ý hô hấp trong lúc co giật)

3.3 Bệnh nhân sốt cao do rối loạn nước điện giải, rối loạn thần kinh thực vật, thuốc, nhiễm trùng.

- Mục tiêu: BN không sốt, cân bằng nước điện giải được tái lập

- Can thiệp:

+ Cho BN nhân nằm phòng thoáng mát, lau mát tích

cực cho BN

+ Thực hiện thuốc hạ sốt, kháng sinh theo y lệnh

+ Theo dõi kết quả ion đồ Bù nước và điện giải cho BN + Theo dõi lượng nước xuất nhập /24h

+ Thực hiện thuốc điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật theo y lệnh

+ Kiểm tra lại nhiệt độ 15-30 phút/lần cho đến khi thân nhiệt BN ổn định

+ Chăm sóc vết thương hoặc chăm sóc rốn

+ Chăm sóc hệ thống thông tiểu nếu có

3.4 Bệnh nhân không ăn uống được bằng miệng do rối loạn cơ năng

- Mục tiêu: BN được duy trì chế độ ăn uống hợp lý, đủ năng lượng

- Can thiệp:

+ Cho BN ăn nhỏ giọt qua ống thông Lưu ý tốc độ, số

lượng vừa phải

+ Nuôi ăn bằng dịch truyền theo y lệnh

+ Khi BN có phản xạ nuốt thì tập cho BN uống nước từng muỗng một, nếu không sặc thì cho ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần

+ Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng.

+Chăm sóc hệ thống nuôi ăn (ống thông dạ dày, bình chứa thức ăn)

3.5 Bệnh nhân loét do khả năng vận động bị giới

giường khô ráo sạch sẽ và thẳng

+ Tập vật lý trị liệu trong giai đoạn hồi phục

+ Trong giai đoạn hồi phục: khi BN tập đi phải có người

đi kèm, vì BN dễ bị té ngã

3.6:Nguy cơ xảy ra các biến chứng: viêm phổi,

nhiễm trùng tiểu, xuất huyết tiêu hóa, teo cơ cứng khớp

- Mục tiêu: BN được phất hiện và xử trí kịp thời các biến chứng

- Can thiệp:

+ Viêm phổi: theo dõi DHST, chú ý nhiệt độ, nhịp thở+ Nhiễm trùng tiểu: vệ sinh bộ phận sinh dục hàng

ngày, theo dõi nhiệt độ

+ Xuất huyết tiêu hóa: quan sát màu sắc da niêm mạc, theo dõi dấu huyết áp, mạch, tình trạng bụng, tin

trạng phân, chất nôn

+ Teo cơ cứng khớp: tập vật lý trị liệu trong giai đoạn hồi phục

4: Giáo dục sức khỏe

- Khi bị vết thương:

+ Rửa vết thương bằng oxy già, lấy hết dị vật, cắt lọc

mô họa tử Không khâu kín vết thương nếu vết

thương dơ bẩn

+ Tiêm phòng uốn ván theo hướng dẫn sau đây:

 Nếu đã chủng ngừa đầy đủ: tiêm SAT 1.500 - 3000 đv (IM)

 Nếu chủng ngừa không đầy đủ: tiêm VAT(tatavax)

cùng lúc với SAT, nhưng tiêm ở vị trí khác

 Đối với trẻ nhỏ thì hướng dẫn bà mẹ đưa trẻ đi chủng ngừa đầy đủ

 Đối với trẻ lớn và người lớn không nên lơ là việc

chủng ngừa, nen tiêm nhắc lại mỗi 5 - 10 năm

- Phòng chống uốn ván rốn:

+ Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ trong thời kỳ mang

thai

+ Quản lý thai nghén, tránh đẻ rơi

+ Thủ thuật đỡ đẻ và chăm sóc rốn phải vô trùng

5:Tiêu chuẩn lượng giá

• Hô hấp có hiệu quả : Thông đường thở, môi hồng, SaO2>90%

- Bệnh nhân được an toàn: Cơn co giật thưa dần, BN bớt gồng cứng cơ

- Thân nhiệt trở về bình thường ( 37-37,5), cân bằng nước và điện giải, cải thiện tình trạng rối loạn thần kinh thực vật, vết thương diễn biến tốt

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý: Đảm bảo cung cấp đầy đủ các chất và năng lượng theo nhu cầu.

- Bệnh nhân không bị loét, khả năng phục hồi tốt sau

Tài liệu tham khảo

• Bài giảng của BS: Nguyễn Thị Thu Thảo - Bệnh viện Nhiệt Đới

• Bài uốn ván - Bệnh viện Nhiệt Đới

• Bài giảng uốn ván (Tetanus) www.dieutri.com

• Bài uốn ván Wikipedia

• Bài giảng các biện pháp phòng bênh uốn ván - Cục Y