Benh an chuyen da BV NDC

BỆNH ÁN SẢN KHOA... Bản thân: - Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao HA, viêm tắc mạch, dị ứng… - Bệnh lý ngoại khoa: chấn thương , phẫu thuật vùng bụng, chậu ,cột sống - Phụ khoa: • Bắt đầ

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.HÀNH CHÁNH

• Họ và tên:

• Năm sinh:

• PARA:

• Nghề nghiệp:

• Địa chỉ:

• Ngày giờ nhập viện:

• Lý do nhập viện:

II.TIỀN SỬ:

1.Gia đình:

• Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao HA, viêm tắc mạch…

• Ung thư phụ khoa

• Bệnh di truyền

• Dị tật

• Bệnh truyền nhiễm

II.TIỀN SỬ:

2 Bản thân:

- Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao HA, viêm tắc mạch, dị ứng…

- Bệnh lý ngoại khoa: chấn thương , phẫu thuật vùng bụng, chậu ,cột sống

- Phụ khoa:

• Bắt đầu thấy kinh năm… tuổi.

• Chu kỳ kinh … ngày, đều ?

• Số ngày hành kinh: … ngày

• Lượng ? Tính chất ? Triệu chứng đi kèm?

• Có mắc bệnh phụ khoa ?

Kế hoạch hóa gia đình: có áp dụng?

• Sản khoa:

• Lấy chồng năm … tuổi

• Tiền thai:

III.BỆNH SỬ:

• Kinh cuối ( Siêu âm 3 tháng đầu ) và kinh áp cuối

• Dự sanh:

• Thai phụ mang thai … tuần( theo kinh cuối hoặc siêu âm)

• Khám thai định kỳ : có/không tiêm phòng uốn ván

• Diễn tiến thai kỳ

• Hỏi lý do nhập viện lần này:

IV.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng quát

• Sinh hiệu: Mạch: l/p Nhiệt độ:

• Huyết áp: mmHg Nhịp thở: l/p

• Chiều cao , cân nặng, vóc dáng cân đối?

• Tổng trạng, da niêm, phù?

• Phản xạ gân xương?

• Các cơ quan: tuyến giáp, hạch, tim phổi, gan lách…

IV.KHÁM LÂM SÀNG:

2.Khám sản khoa:

Khám bụng

• Nhìn Tử cung hình trứng, trục dọc

• Đo BCTC: VB: ULTLT:

• Khám 4 thủ thuật Leopold:

• Bắt Cơn co:

• Tim thai:

IV.KHÁM LÂM SÀNG:

Khám khung chậu ngoài:

Khi nghi ngờ KC méo hoặc lệch

Thước đo Beaudeloque

Khám âm đạo:

Âm hộ : Herpes, condylome ? Tầng sinh môn chắc ?

Đặt mỏ vịt khi cần , thành âm đạo ? Dịch âm đạo? Quan sát CTC?

Thăm ÂĐ (bằng tay): CTC(hướng, mở, xóa, mật độ), Ối (phồng dẹt vỡ còn màng), Ngô (ngôi gì, kiểu thế độ lọt, Khung chậu? Gant (máu nhớt hồng, nước ối?

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• Thai phụ tuổi

• PARA:

• Dự sanh … Hiện tại thai … tuần( theo SÂ? KC ?)

• Vào viện vì thai … tuần + đau trằn bụng dưới

• Qua khám lâm sàng ghi nhận: những vấn đề chính

 Tổng trạng -Sinh hiệu

 Cơn gò , Tim thai

 BCTC- VB- ULCN

 Khám ÂĐ

VI.CHẨN ĐOÁN:

• Con lần thứ mấy

• Tuổi thai (tuần)

• Ngôi gì?

• Chuyển dạ ? Giai đoạn nào?

• Những vấn đề bệnh lý đi kèm

VII.TIÊN LƯỢNG:

• Mẹ:

Sanh ngã ÂĐ, Mổ lấy thai?

Nguy cơ băng huyết ?

• Thai:

Có cần hồi sức sơ sinh ?

VIII HƯỚNG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui

2/ Đánh giá tình trạng thai: siêu âm và monitor

3/Theo dõi

a)Sinh hiệu

b) Dấu hiệu chuyển dạ