Sieu am phoi trong suy ho hap cap

Sự trượt phổi có thể ghi lại bằng TM với dấu "bãi biển" "seashore" với phần trên là thành ngực bất động tạo ra các đư ng ngang, là biển, lá tạng màng phổi di động là sóng và phần dưới mà

SIÊU ÂM PH I TRONG CH N ĐOÁN SUY HÔ H P C P T I PHÒNG C P C U

BS H Ồ HỮU PHƯỚC* - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

* BS Hồ Hữu Phước, chuyên khoa Tim mạch Trư ng khoa, Khoa Nội Tim mạch Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương email: phuoc.hohuu@yahoo.com.vn

M ở đ u

Khó th cấp tính là một trong những cấp cứu hàng đầu tại khoa cấp cứu

nhập viện, và là một trong những nguyên nhân dẫn tới tử vong cao trong các tình

trạng cấp cứu Nó không dễ dàng được nhận biết ngay, và có thể dẫn tới kết cục

xấu1,2,3 Chẩn đoán phân biệt khó th do tim hay do những nguyên nhân khác, là thiết yếu cho việc trị liệu

đoán, do độ nhạy và độ chuyên không cao4,5, và có thể dẫn tới chẩn đoán không chính xác hay chậm trễ Vì vậy, cần có biện pháp chẩn đoán tốt hơn nhằm hạn chế

sự chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị

Siêu âm, từ lâu nay đã được coi là hữu dụng đối với các mô đặc, và, tổ chức

phổi không nằm trong ứng dụng của siêu âm Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây

đã cho thấy, quan điểm đó là không có căn cứ6,7

Từ 1989, siêu âm phổi đã được nghiên cứu nhiều, và đã tr thành một trong

tính6,7

Trang thi ết bị

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm phổi, không cần Doppler Máy siêu âm xách tay là tốt nhất8 vì có thể thực hiện tại giư ng, không cần phải di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thực hiện đồng

th i với những thủ thuật khác

Đầu dò thư ng được sử dụng là đầu dò phased array đa tần số (2.5-3.5 MHz), convex và microconvexe (3.5-7.0MHz) và linear (5.0-10MHz) Tốt nhất là đầu

dò microconvexe (3,5-7.0MHz)

K ỹ thuật thực hiện

Th i gian thực hiện có thể trong vòng 3 phút với ngư i có kinh nghiệm9

Bệnh nhân, có thể nằm hoặc ngồi

Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau, được xác định b i

đư ng nách trước và sau Cắt dọc hay ngang đều được miễn là các cấu trúc bên dưới có thể được xác định chính xác Mỗi vùng được thăm dò từ đỉnh đến đáy (H.1) Thư ng kh i sự đư ng trung đòn giữa xương sư n 2 và 3, bắt đầu bằng bên nào cũng được và quét từ trên xuống cho đến khi nhìn thấy hình ảnh các cấu trúc trong

ổ bụng

Đầu dò được đặt thẳng góc với hai xương sư n kế cận để tạo ra một cửa sổ siêu âm nhìn thấy được màng phổi lá thành và lá tạng, khoang màng phổi cũng như

tổ chức phổi

Hình 1 Vị trí các vùng để khảo sát

cho hình ảnh của các cấu trúc được nhìn thấy rõ nhất Đầu dò được đặt đúng vị trí khi nhìn thấy dấu "con dơi"10 ("bat" sign) Hình ảnh echo dày của hai xương sư n

tạo nên hình 2 cánh của "con dơi", trong khi hình ảnh echo dầy của màng phổi giống như thân con dơi (H 2)

Tiếp theo, việc khảo sát được tiếp tục đư ng nách giữa và đư ng nách sau

để khảo sát hai đáy phổi, là vùng khó thấy trên X-quang ngực các đư ng nách,

việc khảo sát được tiến hành từ dưới lên trên, từ đáy phổi lên tới đỉnh phổi, Trước

hết cần khảo sát gan và lách, Bao phủ phía trên của 2 cơ quan đặc này là cơ hoành, được nhìn thấy như một đư ng sáng, dày nhiều mm, di động với hô hấp Khoang

Sau đó, đầu dò được di chuyển hướng về phía nách từng khoang liên sư n một

xương sư n 0.5-1cm

ngư i bình thư ng, có sự trượt của lá tạng trên lá thành với hô hấp và được gọi là "sự trượt phổi" ("lung sliding") Không có sự trượt phổi này giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi11 Sự trượt phổi có thể ghi lại bằng TM với dấu "bãi biển" ("seashore") với phần trên là thành ngực bất động tạo ra các đư ng ngang, là biển,

lá tạng màng phổi di động là sóng và phần dưới màng phổi tạo ra dạng bãi cát (H.3)

Hình 2 Dấu "con dơi" ("bat" sign)

Siêu âm phổi không những dễ thực hiện mà còn có thể làm lại nhiều lần khi

cần thiết mà không có nguy cơ nhiễm xạ như trong X-quang và CTscan

Cơ sở vật lý c a siêu âm ph i

Sóng siêu âm là các sóng có tần số cao hơn tần số mà thính giác con ngư i

có thể nhận được Một sóng siêu âm gần như chuyển động cùng vận tốc trong tất cả

tổ chức mà chúng hấp thụ và phản xạ lại một phần Tùy theo lượng năng lượng được hấp thụ cũng như th i gian giữa sự phát và nhận sóng siêu âm b i đầu dò,

phần mềm của máy siêu âm có thể tạo ra hình ảnh của cấu trúc đó Sóng siêu âm bị phản xạ (reverberation) hoàn toàn b i khí, vì thế về mặt lý thuyết không thể thấy được hình ảnh của nhu mô phổi chứa đầy khí Trong những điều kiện bình thư ng

lẫn bất thư ng, khoang lồng ngực và phổi có thể chứa một ít dịch, sinh lý lẫn bệnh

lý Lượng dịch này làm thay đổi sự hấp thụ và sự phản xạ của sóng siêu âm, và tạo

ra các hình ảnh giả (artefacts) đặc biệt (H 4) Ngoài sự trượt phổi, những hình ảnh

Hình 3 Hình ảnh 2D và TM cho thấy sự trượt phổi với dấu "bãi biển"

sóng siêu âm (reverberation artefacts) từ đư ng màng phổi lá thành trên mặt phân

giới giữa khí và dịch của vách liên thùy (interlobular septa) Tổ chức phổi bình thư ng hay ứ khí (như trong khí phế thũng) dẫn tới sự hình thành các hình ảnh giả

do phản xạ hoàn toàn các sóng siêu âm tạo ra các đư ng nằm ngang lập đi lập lại

được gọi là các đư ng A (A-lines)(H.5) Hiện tượng này xảy ra khi sóng siêu âm được phản xạ nhiều lần trên những cấu trúc nhận echo mạnh tạo ra môi trư ng với

sự truyền sóng khác nhau

Hình ảnh giả có ích nhất, được tạo ra b i sự phản xạ trên môi trư ng khí của sóng siêu âm, được gọi là đư ng B (B-line), cũng được gọi là hình ảnh giả đuôi sao

chổi (comet-tail artifact) hay pháo hoa phổi (lung rocket) Hình ảnh giả này được tạo

ra b i những phản xạ lập đi lập lại của sóng siêu âm bên trong nhu mô phổi do có lượng dịch sinh lý hay bệnh lý cao hơn12,13 Hình ảnh giả này là đư ng trắng dọc,

xuất phát từ màng phổi lá tạng, và lan đến đáy màng hình (H.6) Sự hiện diện của các đư ng B sẽ xóa đi các đư ng A Một vài đư ng B có thể gặp ngư i bình thư ng những vùng trọng lực Sự hiện diện nhiều của các đư ng B cho phép

chẩn đoán hội chứng mô kẻ phế nang, và loại trừ ngay tràn khí màng phổi

Hình 4 Khác biệt giữa tỷ lệ khí/dịch trong phổi Càng ít khí trong phổi, càng dễ phát

hiện các bất thư ng phổi bằng siêu âm

Bình thường Phù ph i mô k ẻ

nh ẹ/vừa

Phù mô k ẻ/phù

ph ế nang nặng Đông đặc

Khí

Hình 5 Hình ảnh 2D và TM cho thấy đư ng A phổi bình thư ng

Hình 6 Hình ảnh siêu âm 2D của đư ng B/đuôi sao chổi hay pháo hoa phổi

Mỗi một bệnh lý đều có tỷ lệ khí-dịch chuyên biệt Tràn dịch màng phổi là dịch đơn thuần Đông đặc phế nang chủ yếu là dịch Hội chứng mô kẽ chủ yếu là khí, tràn khí màng phổi hoàn toàn là khí

Có 10 dấu hiệu có thể giúp ích cho việc chẩn đoán nguyên nhân của suy hô

hấp trong hoàn cảnh cấp cứu hồi sức

1 Đường màng phổi (pleural line) Được xác định với dấu "con dơi" ("bat sign"),

được tạo b i đư ng màng phổi và 2 xương sư n trên và dưới Là dấu quan trong nhất giúp định vị bề mặt phổi (H.2)

2 S ự "trượt phổi" ("lung sliding") (bình thư ng) Là sự di chuyển của đư ng

màng phổi theo nhịp th về hướng ổ bụng trong th i th vào Sự trượt phổi là

sự vận động tương đối của đư ng màng phổi và tổ chức bên dưới so với sự bất động của các tổ chức nông SA TM cho thấy rõ sự vận chuyển tương đối này, và tạo ra dấu bãi biển (seashore sign) (H.3)

3 Đường A (A-line) (bình thư ng) Là hình ảnh giả biểu hiện bằng những

đư ng ngang với khoảng cách đều nhau, phản ảnh đư ng màng phổi với môi trư ng khí của phổi bình thư ng (đã nói trên) (H.5)

4 D ấu "tứ giác" (" quad" sign) (tràn dịch màng phổi) Theo mặt cắt liên sư n dọc,

dịch màng phổi được giới hạn b i bốn b , tạo nên hình tứ giác bao gồm

đư ng màng phổi, bóng lưng của các xương sư n và đư ng phổi (b dưới, đều, tương ứng với lá tạng màng phổi): dấu "tứ giác"(H.6)

Hình 6 Dấu tứ giác

5 D ấu "hình sin"("sinusoid" sign) (tràn dịch màng phổi) Dấu "tứ giác" là dấu

tĩnh, dấu hình sin là dấu động, cho thấy sự vận động ly tâm của đư ng phổi hướng về đư ng màng phổi Trên SÂ TM sẽ thấy hình ảnh hình sin (H.7)

Hình 7 Dấu "hình sin"

Dấu tứ giác và dấu hình sin nói lên tràn dịch màng phổi với độ chuyên 97% khi tiêu chuẩn vàng là chọc hút có dịch14

6 D ấu "giống mô đặc" ("tissue-like" sign) (đông đặc phổi) Hầu hết các trư ng

hợp đông đặc phổi đều sát với thành ngực15, vì vậy, sóng SÂ không bị cãn

b i khí và có thể xuyên vào mô phổi bị đông đặc Dấu "giống mô đặc" cho thấy một hình ảnh giống như mô đặc, nghĩa là mật độ echo giống như gan (H.8A, B, C)

Hình 8A Dấu "giống mô đặc"

Gan/lách

Hình 8B Dấu "giống mô đặc" Hội chứng phế nang

Hình 8C Dấu "giống mô đặc" Phổi bị ép do tràn dịch màng phổi

7 D ấu "vụn nát" ("shred sign") (đặc phổi) B sâu của vùng phổi đông đặc tiếp

cận với phần phổi được thông khí sẽ không đều, vụn nát (H.9) Kết hợp dấu

"giống mô đặc" và dấu "vụn nát" có thể xác định sự đông đặc phổi với độ chuyên 98% và độ nhạy 90%16

Hình 9 Dấu vụn nát

8 Đường B (B-line) (hội chứng mô kẽ) Là dấu hiệu then chố cho việc chẩn

đóan phân biệt giữa khó th do tim hay do phổi Hình ảnh giả này có bảy tính

chất:

 Một ảnh giả hình Đuôi Sao Chổi

 Phát sinh từ Đư ng Màng Phổi

 Thấy rõ – Dạng tia laser

 Echo dầy

 Dài, không bị m đi

 Xóa đi các Đư ng A

 Di động với sự Trượt Phổi Hình thành từ sự trộn lẫn của khí trong phế nang và dịch trong mô kẽ Chỉ gặp trong bệnh lý nhu mô và mô kẽ phổi (H.10 A, B) Sự diện diện của nó giúp loại trừ tràn khí màng phổi Chúng còn được gọi là hình giả đuôi sao chổi (comet tail) vì chúng di động theo nhịp th , và pháo hoa phổi (lung rocket) (H.11) khi nhìn thấy chúng tập hợp thành nhóm Từ sao chổi phổi (lung comet) thư ng được dùng hơn14 Pháo hoa phổi lan tõa trước bên ngực tương ứng với hội chứng mô kẽ-phế nang trên X-quang với độ nhạy 93% và

độ chuyên 93%17 Siêu âm phổi với hội chứng mô kẽ giúp chẩn đoán phù

phổi huyết động (nếu lan tõa) với độ nhạy 100% và độ chuyên 92%18

Hình 11 Pháo hoa phổi

Hình 10 A Cơ s vật lý và giải phẫu cho sự hình thành của dấu "đuôi sao chổi"

Sóng siêu âm

Màng phổi

Vách liên thùy

Phù ph i

Sóng SÂ

Màng phổi

Vách liên thùy

Hình 10 B Sơ đồ giải thích sự hình thành của dấu "đuôi sao chổi"

9 M ất dấu "trượt phổi" và xuất hiện dấu "tầng bình lưu"("stratosphere" sign)

(tràn khí màng phổi) Không có dấu trượt phổi cho phép chẩn đoán tràn khí màng phổi (độ nhạy 100% và độ chuyên 78%) Nhìn thấy rõ với SA TM không

có dấu "trượt phổi" và dấu "bãi biển", và thay vào đó là những đư ng ngang song song (dấu "tầng bình lưu") (H.11) Nó cho thấy biến mất hoàn toàn các

cấu trúc trên và dưới đư ng màng phổi

Hình 11 Dấu "tầng bình lưu"

Đ u dò

10 D ấu "điểm phổi" ("lung point") (tràn khí màng phổi) Được tạo ra vùng trung

chuyển giữa nhu mô lành và nhu mô bệnh Nhìn thấy rõ bằng SA TM và có

phổi nói cho thấy sự thay đổi của nhu mô bệnh lý lúc th ra và bình thư ng hóa lúc th vào (thể tích phổi gia tăng) (H.12)

Hình 12 Dấu "điểm phổi

ng d ụng lâm sàng c a siêu âm ph i - BLUE-Protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency/siêu âm ph ổi tại giư ng trong cấp cứu)

Một sự khảo sát đơn giản với siêu âm phổi (và các tĩnh mạch nếu được), cho phép phân loại kết quả vào một trong bảy dạng đặc thù Sơ đồ chẩn đoán của giao

hô hấp cấp là viêm phổi, phù phổi, COPD/hen, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi (97% bệnh nhân), trong 95.5% trư ng hợp20 Giao thức BLUE phải kết hợp với bệnh

sử và khám thực thể để có hiệu quả cao hơn Những xét nghiệm khác (ECG, XN máu) cũng giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán

th i nhằm làm giảm đi nhanh hơn tình trạng khó th của ngư i bệnh Mục tiêu thứ hai là làm giảm bớt những thử nghiệm nặng nề (CT, siêu âm tim toàn diện), gây đau (khí máu ĐM), và nhiễm tia nhất là thai phụ, cũng như để cải thiện khả năng chăm

sóc ngư i bệnh những nơi có khó khăn về phương tiện

PLAPS: Posterior and/or Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome - Hội chứng phế nang và hoặc màng phổi phía sau và hoặc bên của ngực

K ết luận

Tổ chức phổi, đã từng được coi là một tổ chức không thể tiếp cận được bằng siêu âm vì tính phản xạ hoàn toàn của khí đối với sóng siêu âm Tuy nhiên, với

những nghiên cứu gần đây, đặc biệt là những nghiên cứu của Lichtenstein, siêu âm

phổi ngày càng trỡ nên một công cụ rất hữu ích, vì tính nhanh chóng và không xâm

lấn, cũng như độ chính xác cao của nó, trong việc chẩn đoán hầu hết các bệnh lý gây ra tình trạng suy hô hấp cấp, mà chúng là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong những bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu-hồi sức

Việc phát triển phương pháp chẩn đoán này tại các khoa cấp cứu hồi sức là

rất cần thiết, đặc biệt những nơi thiếu những phương tiện kỹ thuật cao Ngoài tính hiệu quả-kinh tế cao, nó còn là phương tiện giúp cho việc chẩn đoán xác định sớm

và từ đó có được những biện pháp xử trí thích hợp và kịp th i

Tài li ệu tham kh o

1 Wasserman K Dyspnea on exertion: is it the heart or the lungs? J Am Med Assoc 1982; 248:2039 –2043

2 Aronchick J, Epstein D, Gefter WB, et al Evaluation of the chest radiograph in the emergency department patient Emerg Med Clin N Am 1985; 3:491 –501

3 Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis Crit Care 2006; 10:R82

4 Lichtenstein D, Goldstein G, Mourgeon E, et al Comparative diagnosis performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress

syndrome Anesthesiology 2004; 100:9-15

5 Lichtenstein D et al Ultrasound in the management of thoracic didease Cri Care Med 35 (5 suppl.): S250-S261

6 Lichtenstein D, Axler O Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit: a prospective study of 150 consecutive patients Intensive Care Med 1993; 19:353 –355

7 Lichtenstein D, Mezie` re G Training in general ultrasound by the intensivist [abstract] Re´

an Urg 1998; 7(suppl):108s

8 G Bedetti, L Gargani, A Corbisiero, F Frassi, E Poggianti and G Mottola Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography Cardiovascular Ultrasound 2006,

4 :34 doi:10.1186/1476-7120-4-34

9 Jambrick Z et al (2004) Usefulness of ultrasound lung comets as nonradiologic sign of extravascular lung water Am J Cardiol 93:1265 –1270

10 Lichtenstein D General Ultrasound in the Critically Ill 3rd ed NewYork: Springer-Verlag 2005; pp 1-200

11 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al The comet-tail artifact, an ultrasound sign ruling out pneumothorax Intensive Care Med 1999; 25:383-8

12 Lichtenstein D, Meziere G A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact Intensive Care Med 1998; 24:1331 –

1334

13 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax Intensive Care Med 1999; 25:383 – 388

14 Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Mezière G Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients Intensive Care Med 1999;25:955-958

15 Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med 2004;30:276-281

16 Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med 2004;30:276-281

17 Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A, Barré O The comet-tail arti-fact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome Am J Respir Crit Care Med

1997;156:1640-1646