ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI có SUY hô hấp cấp

Tuy nhiên, không phải tất cả các cơ sở y tế đều được trang bị máy làm khí máu động mạch hay thậm chímáy đo SpO2, nhất là ở những nước đang phát triển như Việt Nam - lại lànhững quốc gia

MAI THÀNH CÔNG

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

CñA BÖNH NHI VI£M PHæI Cã SUY H¤ HÊP

CÊP

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN THỊ YẾN

Em xin gửi tới toàn thể nhân viên Bệnh viện Nhi Trung ương, đặc biệt làtập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Hồi sức Hô hấp đã giúp đỡ, tạo điềukiện và cho em những lời khuyên bổ ích trong thời gian học tập và làm việctại đây.

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điềukiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác tốt,giúp em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, các chị và emgái, lời cảm ơn đến các bạn, những người luôn bên cạnh, lắng nghe, chia sẻ,dõi theo tôi trên con đường học tập nhiều khó khăn nhưng cũng đầy tự hàonày để trở thành một bác sĩ nội trú

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017

Mai Thành Công

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mai Thành Công, bác sĩ nội trú khóa 39, chuyên ngành Nhi khoa,

Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Thị Yến - giảng viên Bộ môn Nhi, trường Đại học Y

Hà Nội

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứucho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 20 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Mai Thành Công

cấp tiến triển)

CI : Confidence intervals (Khoảng tin cậy)

CRP : C-reactive protein (Protein phản ứng C)

FiO2 : Fraction of inspired oxygen (Nồng độ khí oxy thở vào)

hMPV : Human metapneumovirus

ICD : International Classification of Diseases (Phân loại quốc tế về

bệnh tật)

OR : Odds ratio (Tỷ suất chênh)

PaCO2 : Pressure of arterial carbon dioxide (Áp lực riêng phần của

khí carbonic trong máu động mạch)PaO2 : Pressure of arterial oxygen (Áp lực riêng phần của khí oxy

trong máu động mạch)PCR : Polymerase chain reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi gen)ROC : Receiver Operating Characteristic

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm phổi 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng 5

1.1.5 Chẩn đoán và phân loại viêm phổi 7

1.2 Suy hô hấp trong viêm phổi 8

1.2.1 Định nghĩa, phân loại suy hô hấp 8

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ em thuận lợi cho suy hô hấp 8

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp 11

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng 14

1.2.5 Đo độ bão hòa oxy dựa vào mạch đập (SpO2) 17

1.2.6 Khí máu động mạch 19

1.3 Một số nghiên cứu đã tiến hành 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 26

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 28

2.2.6 Xử lý số liệu 29

2.2.7 Sai số và khống chế sai số 29

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố tuổi 30

3.1.2 Phân bố giới 30

3.1.3 Tiền sử 31

3.1.4 Bệnh kèm theo 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 32

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.3 Liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu 42

3.3.1 Liên quan giữa lâm sàng và SpO2 42

3.3.2 Liên quan giữa lâm sàng và khí máu 45

3.3.3 Liên quan giữa SpO2 và khí máu động mạch 49

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Phân bố tuổi 51

4.1.2 Phân bố giới 51

4.1.3 Tiền sử 52

4.1.4 Bệnh kèm theo 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 54

4.3 Liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu 65

4.3.1 Liên quan giữa lâm sàng và SpO2 65

4.3.2 Liên quan giữa lâm sàng và khí máu 69

4.3.3 Liên quan giữa SpO2 và khí máu động mạch 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Tiền sử của nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.3: Thời gian từ khi bị bệnh đến khi SHH ở bệnh nhân viêm phổi 32

Bảng 3.4: Thời gian nằm viện trước khi chẩn đoán SHH 33

Bảng 3.5: Tình trạng toàn thân bệnh nhân lúc được chẩn đoán SHH 33

Bảng 3.6: Số lượng dấu hiệu thở gắng sức ở 1 bệnh nhân 35

Bảng 3.7: SpO2 của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.8: Tình trạng bệnh nhân lúc lấy khí máu 37

Bảng 3.9: Đặc điểm khí máu của các loại SHH trong viêm phổi 37

Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương trên X-Quang 38

Bảng 3.11: Đặc điểm công thức máu 40

Bảng 3.12: Nồng độ CRP lúc chẩn đoán SHH 41

Bảng 3.13: Thay đổi một số chỉ số sinh hóa 41

Bảng 3.14: Liên quan giữa tím và SpO2 42

Bảng 3.15: SpO2 ở nhóm có 1 và ≥ 2 dấu hiệu thở gắng sức 42

Bảng 3.16: SpO2 ở nhóm tinh thần bình thường và bất thường 44

Bảng 3.17: Liên quan giữa giá trị SpO2 và tình trạng mạch 45

Bảng 3.18: Đặc điểm khí máu theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.19: Một số yếu tố liên quan đến tăng CO2 máu 48

Bảng 3.20: Liên quan giữa tím với PaCO2 và pH máu 49

Bảng 3.21: Liên quan giữa SpO2 và SaO2 49

Biểu đồ 1.1: Sai số giữa SpO2 và SaO2 phụ thuộc giá trị SpO2 18

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ có bệnh kèm theo trong nhóm nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng hô hấp 34

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ gặp các dấu hiệu thở gắng sức 35

Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu tím trong suy hô hấp do viêm phổi 36

Biểu đồ 3.6: Phân loại suy hô hấp do viêm phổi 37

Biểu đồ 3.7: Tác nhân gây viêm phổi 39

Biểu đồ 3.8: Tác nhân virus gây viêm phổi 39

Biểu đồ 3.9: Số tác nhân gây bệnh xác định được ở mỗi BN 40

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nhịp thở và SpO2 ở trẻ 2 – 12 tháng 43

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa nhịp thở và SpO2 ở trẻ 1 – 5 tuổi 44

Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC dự đoán PaCO2 > 50mmHg bằng nhịp thở ở trẻ 2 – 11 tháng 46

Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC dự đoán PaCO2 > 50mmHg bằng nhịp thở ở trẻ 1 – 5 tuổi 46

Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC dự đoán pH < 7,35 bằng nhịp thở ở trẻ 2 – 11 tháng 47

Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC dự đoán pH < 7,35 bằng nhịp thở ở trẻ 1 – 5 tuổi 47

Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa SpO2 và PaO2 50

Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa SpO2 và PaO2 50

Hình 1.1: Dấu hiệu Hoover 10 Hình 1.2: Phế quản dễ bị xẹp - con đường thông khí bàng hệ 11 Hình 1.3: Mối liên quan giữa SpO2 và PaO2 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh lý phổ biến, gây tử vong đáng kể ở trẻ em tạicác nước đang phát triển Theo ước tính của WHO, mỗi năm có tới 450 triệungười tử vong vì bệnh viêm phổi; với tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, ởcác nước đang phát triển nhiều gấp 5 lần các nước phát triển [1], [2]

Trong số 6,3 triệu trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thếgiới vào năm 2013, viêm phổi là một trong những nguyên nhân đứng hàngđầu (chiếm 14,9%), chỉ sau nhóm các biến chứng của đẻ non (15,4%) [3].Gần đây nhất, theo số liệu thống kê của WHO, trong năm 2015 viêm phổi lànguyên nhân của 992000 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 15% các nguyênnhân gây tử vong ở lứa tuổi này [4]

Trẻ em bị viêm phổi tử vong chủ yếu do biến chứng suy hô hấp Nguy

cơ tử vong cao do viêm phổi cao gấp 5 lần ở nhóm trẻ giảm oxy máu so vớinhóm không giảm oxy [5] Phát hiện sớm suy hô hấp ở trẻ viêm phổi để điềutrị hỗ trợ rất quan trọng, có giá trị làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và gánhnặng bệnh tật do viêm phổi gây ra

Tiêu chuẩn suy hô hấp được xác định dựa vào sự giảm oxy và hoặctăng carbonic trong khí máu động mạch Tình trạng giảm oxy máu độngmạch được xác định nhanh, khá chính xác và không xâm nhập bằng phươngpháp đo độ bão hòa oxy dựa vào mạch đập (SpO2) Tuy nhiên, không phải tất

cả các cơ sở y tế đều được trang bị máy làm khí máu động mạch hay thậm chímáy đo SpO2, nhất là ở những nước đang phát triển như Việt Nam - lại lànhững quốc gia chiếm phần lớn tỷ lệ viêm phổi trên thế giới Hơn nữa, khôngphải tất cả bệnh nhân viêm phổi đều phải làm khí máu động mạch; chỉ địnhđúng không những tránh được thủ thuật xâm lấn không cần thiết cho bệnhnhân mà còn giảm được chi phí điều trị Vì vậy, phát hiện sớm suy hô hấpbằng các dấu hiệu lâm sàng vẫn giữ một vai trò quan trọng

Mỗi phương pháp đánh giá suy hô hấp có những ưu điểm và hạn chếkhác nhau Tại Việt Nam và trên thế giới đã có những nghiên cứu đơn độc vềdấu hiệu lâm sàng và giá trị SpO2 dự báo tình trạng giảm oxy máu Liệu cómối liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và khí máu động mạch trong suy hô hấp ởtrẻ em bị viêm phổi? Đây là vấn đề chưa được nghiên cứu nhiều cả trong vàngoài nước Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi

có suy hô hấp cấp từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa lâm sàng, SpO2 và một số chỉ số trong khí máu động mạch ở bệnh nhi viêm phổi có suy hô hấp cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa

Theo hệ thống phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10, nhiễm trùng đường

hô hấp dưới cấp tính (ALRI) là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp phíadưới nắp thanh môn; bao gồm viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phếquản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi, có thể phối hợp với nhau hoặc phối hợpvới nhiễm trùng đường hô hấp trên

Thuật ngữ “viêm phổi” (pneumoniae) dùng để chỉ tình trạng viêm củanhu mô phổi Ở trẻ em hay gặp viêm phế quản phổi với tổn thương viêm tạicác phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổilàm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong

1.1.2 Dịch tễ học

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

em dưới 5 tuổi trên toàn cầu Trong số 6,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong vàonăm 2013, đứng đầu vẫn là nhóm nguyên nhân nhiễm trùng (51,8%) Trong

đó, viêm phổi gây ra 14,9% trường hợp tử vong nói chung, chỉ sau nhóm cácbiến chứng của đẻ non (15,4%) Nếu tỷ lệ mắc bệnh không giảm, sẽ cókhoảng 4,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong vào năm 2030 [3]

Mỗi năm có khoảng 156 triệu đợt viêm phổi mới mắc ở trẻ dưới 5 tuổitrên toàn cầu, 151 triệu trong đó ở các quốc gia đang phát triển, 74% (115,3triệu đợt) ở 15 nước có tỷ lệ mắc cao nhất – trong đó có Việt Nam Tính ra,trung bình một trẻ mắc 0,28 đợt viêm phổi mỗi năm (khoảng tứ phân vị 0,21– 0,71 đợt/trẻ/năm) Đông Nam Á là khu vực mắc cao nhất (0,36đợt/trẻ/năm), sau đó là châu Phi (0,33 đợt/trẻ/năm), thấp nhất ở châu Mỹ (0,1

đợt/trẻ/năm) và châu Âu (0,06 đợt/trẻ/năm) Tỷ lệ viêm phổi nặng đe dọa tínhmạng và cần phải nhập viện khoảng 7 – 13% [1].

Tại Việt Nam, theo kết quả của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính ở trẻ em năm 1999, tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cấp ở trẻdưới 5 tuổi là 3 – 5 đợt/trẻ/năm, trong đó viêm phổi là 1 – 2 đợt/trẻ/năm Tửvong do viêm phổi khoảng 75% số ca tử vong do bệnh lý hô hấp và 30 – 35%

số ca tử vong chung ở trẻ Trong năm 2010, tại Bệnh viện Nhi Trung ươnggần 56% số trẻ đến khám vì nhiễm trùng hô hấp cấp tính, hơn 50% được chẩnđoán viêm phế quản phổi, trong đó 61% nhập viện có suy hô hấp [6]

1.1.3 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ

Vi khuẩn: nguyên nhân viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường gặp do

phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và HI (Haemophilus influenzae) Với trẻ

từ 3 tuổi trở lên hay lại thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình,

đại diện là Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae Ngoài

ra, các vi khuẩn khác cũng có khả năng gây viêm phổi ở trẻ em như tụ cầu,

liên cầu, M cataralis,….

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ

- Tuổi: viêm phổi thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt dưới 1 tuổi

- Tình trạng dinh dưỡng: cân nặng lúc sinh thấp, nuôi dưỡng kém, còixương, suy dinh dưỡng.

- Bệnh đi kèm: bệnh hô hấp (loạn sản phế quản phổi, hen phế quản,bệnh xơ nang), tim bẩm sinh, rối loạn thần kinh gây trở ngại việc bảo

vệ đường hô hấp hoặc tổn thương quá trình làm sạch đường hô hấp,trào ngược dạ dày thực quản, bất thường giải phẫu như dò khí thựcquản, bệnh thận mạn

- Yếu tố môi trường, xã hội: điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, môitrường sống đông đúc, khói bụi, khói thuốc lá…

1.1.4 Triệu chứng

1.1.4.1 Lâm sàng

Thường có biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó vài ngày,điển hình là chảy nước mũi và ho Viêm phổi do virus thường có sốt nhưngnhiệt độ thường thấp hơn viêm phổi do vi khuẩn Thở nhanh là biểu hiện lâmsàng hay gặp và có giá trị nhất trong viêm phổi Các dấu hiệu gắng sức về hôhấp kèm theo như rút lõm cơ liên sườn, rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức,phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ cũng thường gặp Nghe phổithấy ran ẩm ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít nhưng thường rất khó xác định ởtrẻ quá nhỏ Bằng các triệu chứng lâm sàng thường không thể phân biệt đượcviêm phổi do virus với các tác nhân vi khuẩn

Triệu chứng điển hình của viêm phổi do vi khuẩn ở người lớn và trẻ lớn

là đột ngột rét run sau đó sốt cao, ho, đau ngực Các dấu hiệu khác có thể gặpgồm buồn ngủ, có lúc bồn chồn, thở nhanh, lo lắng, đôi khi mê sảng Biểuhiện lâm sàng phụ thuộc giai đoạn bệnh Giai đoạn đầu có thể thấy rì rào phếnang giảm, ran ẩm rải rác hoặc ran ngáy Giai đoạn phổi viêm đông đặc hoặc

có các biến chứng tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi gõ đục, giảmthông khí Có thể chướng bụng, đau bụng trong viêm phổi thùy dưới, gan to

do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc kèm suy tim sung huyết

Biểu hiện lâm sàng ở trẻ bú mẹ rất đa dạng Thời kỳ khởi phát có thểviêm long đường hô hấp trên, ăn kém sau đó sốt cao, quấy khóc, khó thở.Triệu chứng khó thở ở lứa tuổi này biểu hiện bằng thở rên; phập phồng cánhmũi; rút lõm hõm ức, liên sườn, rút lõm lồng ngực; thở nhanh; mạch nhanh;thường tím Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn, không tương xứng vớimức độ khó thở Một số trẻ bú mẹ viêm phổi do vi khuẩn biểu hiện rối loạntiêu hóa như nôn, chán ăn, tiêu chảy, chướng bụng Trong các trường hợpviêm phổi nặng do vi khuẩn các triệu chứng tiến triển rất nhanh.

1.1.4.2 Cận lâm sàng

X-quang phổi: Là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán viêm phổi,

các biến chứng của viêm phổi (xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm mủ màngphổi, áp xe phổi) Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ nhu mô phổi ranhgiới không rõ một hoặc hai bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt phếcầu, tổn thương hình mờ hệ thống bên trong có hình phế quản chứa khí Tổnthương viêm phổi do virus, vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, haygặp tổn thương phổi kẽ

Công thức máu và CRP: Có thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt viêm

phổi do virus và vi khuẩn Trong viêm phổi do virus, bạch cầu bình thườnghoặc tăng dưới 20 G/l, chủ yếu là thành phần lymphocyte Trong viêm phổi

do vi khuẩn, bạch cầu thường tăng cao 15 – 40 G/l, chủ yếu là bạch cầu hạt

và CRP tăng cao

Xét nghiệm vi sinh: Nhuộm soi, nuôi cấy dịch hầu họng tìm vi khuẩn;

test nhanh tìm kháng nguyên, phản ứng huyết thanh chẩn đoán virus Phảnứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) ngày càng được sử dụng rộng rãi ở những

cơ sở có điều kiện

Khí máu động mạch: Là xét nghiệm được chỉ định để phát hiện tình

trạng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi

1.1.5 Chẩn đoán và phân loại viêm phổi

Theo WHO 2013, chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi,viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [10]:

1.1.5.1 Viêm phổi

Trẻ có thể sốt, ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệusau:

 Thở nhanh: ≥ 50 lần/ phút ở trẻ 2-12 tháng, ≥ 40 lần/phút ở trẻ1-5 tuổi

 Các dấu hiệu viêm phổi kèm các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

- Không thể bú hoặc uống được

- Li bì, khó đánh thức

- Co giật

 Cùng với một số hoặc đầy đủ các dấu hiệu của viêm phổi như:+ Thở nhanh (2-12 tháng ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi ≥ 40 lần/phút)+ Rút lõm lồng ngực: phần dưới lồng ngực lõm xuống khi trẻ hítvào

+ Các triệu chứng nghe phổi:

 Giảm thông khí phế nang

 Tiếng ran ẩm to nhỏ hạt, có thể ran rít ran ngáy

 Rung thanh giảm hoặc tăng (giảm trong tràn dịch màng phổi,tăng trong đông đặc phổi)

 Tiếng cọ màng phổi

1.2 Suy hô hấp trong viêm phổi

1.2.1 Định nghĩa, phân loại suy hô hấp

Suy hô hấp là tình trạng hô hấp không đảm bảo được chức năng cungcấp oxy (suy hô hấp thể giảm oxy máu) hoặc đào thải carbonic (suy chứcnăng thông khí) đầy đủ để duy trì nhu cầu chuyển hóa của cơ thể [11], [12]

Trong khi khó thở (respiratory distress) là biểu hiện trên lâm sàng thìsuy hô hấp (respiratory failure) dựa vào tiêu chuẩn oxy hóa máu hoặc thôngkhí không đầy đủ bằng khí máu động mạch Theo đó, suy hô hấp được phânloại thành 3 type [13]:

 Type 1 (Suy hô hấp giảm oxy máu): không đủ trao đổi oxy, vớiPaO2 < 60 mmHg ở điều kiện thở khí trời, hoặc PaO2/FiO2 < 300mmHg

 Type 2 (Suy hô hấp tăng carbonic): không đủ thông khí, với PaCO2

> 50 mmHg khi không có ứ đọng CO2 mạn tính

 Type 3 (Suy hô hấp thể hỗn hợp): cả hai tình trạng trên

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ em thuận lợi cho suy hô hấp

Sự khác biệt đáng kể về đặc điểm sinh lý hô hấp giữa trẻ em và ngườilớn giải thích tại sao trẻ nhỏ bị bệnh hô hấp dễ tiến triển đến suy hô hấp vớibiểu hiện nặng và tại sao suy hô hấp lại rất thường gặp trong các đơn vị hồisức nhi khoa

1.2.2.1 Đặc điểm chuyển hóa

Tốc độ chuyển hóa cơ bản ở trẻ nhỏ cao hơn người lớn 2 – 3 lần (sơsinh 7ml/kg/phút so với người lớn là 3-4ml/kg/phút) Như vậy, ở trạng tháinghỉ ngơi bình thường, hệ tim mạch và hô hấp của trẻ nhỏ đã hoạt động vớicường độ cao Nghĩa là, nếu nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên khi mắc bệnh thì

dự trữ chuyển hóa còn lại của trẻ càng ít hơn

1.2.2.2 Kiểm soát nhịp thở

Việc kiểm soát nhịp thở trưởng thành đáng kể trong vài tuần cuối củathai kỳ và vài ngày đầu sau sinh, điều này giải thích tại sao trẻ đẻ non hay bịngừng thở Nhịp thở của trẻ sơ sinh thường không đều, làm tăng nguy cơngừng thở kéo dài trong những trường hợp nhất định Đáp ứng với tình trạngtăng carbonic hoặc giảm oxy máu ở trẻ khá kém nên trẻ nhỏ rất nhạy cảm vớicác tác nhân kích thích hay các cơ chế rối loạn kiểm soát hô hấp

1.2.2.3 Đặc điểm đường thở

Tăng sức cản với luồng khí có thể xảy ra trong các bệnh hô hấp vì trẻ nhỏthiếu các cấu trúc nâng đỡ đường thở Thanh quản, khí quản, phế quản của trẻmềm hơn người lớn làm cho đường thở của trẻ dễ bị kéo căng hoặc đè ép.Trong trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên, khí quản ngoài lồng ngực cóthể bị ép khi hít vào gắng sức, điều này càng làm tắc thêm Trường hợp tắcnghẽn đường hô hấp dưới, thở ra gắng sức làm tăng áp lực trong lồng ngựccàng gây cản trở luồng khí đi ra (vì vậy, trẻ càng kích thích, quấy khóc sự tắcnghẽn càng nặng) Một điều quan trọng: cần phải bình tĩnh, trấn an trẻ, tránh

sự sợ hãi, quấy khóc khi xử trí tắc đường thở

Nếu so với người lớn, đường thở của trẻ em rộng tương đối nhưng kích

cỡ tuyệt đối lại nhỏ hơn Chỉ cần một sự thay đổi nhỏ về bán kính đường thởcũng làm tăng sức cản đường thở lên rất nhiều - sức cản đường thở tăng theolũy thừa bậc bốn với sự giảm bán kính đường thở

1.2.2.4 Lồng ngực và cơ hô hấp

Hình dạng lồng ngực trẻ nhỏ với độ giãn nở cao, dễ biến dạng tham giahạn chế vào quá trình hô hấp Lồng ngực mềm, xương sườn nằm ngang vàcác cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ nên di động theo chiều dọc - thở ngực

- ở trẻ bị hạn chế Cơ hoành nằm ngang nên khi co cơ thì hít vào có xu hướngkéo phần thấp lồng ngực vào trong Các cơ liên sườn hoạt động đối kháng với

cơ hoành ở phía bờ sườn và sự mất cân bằng phụ thuộc vào cơ hoành Nếu cơhoành phẳng (ví dụ ứ khí phổi), các cơ liên sườn co lại - một dấu hiệu gắngsức hô hấp - để không khí đi vào lồng ngực Sự chuyển động ngược chiều củaphần dưới lồng ngực đi vào trong ở thì hít vào gọi là dấu hiệu Hoover, dấuhiệu này phổ biến ở trẻ khó thở, rõ nhất trong tắc nghẽn đường thở ngoại vihoặc lồng ngực giãn căng [14].

Hình 1.1: Dấu hiệu Hoover [12]

Sự cân bằng giữa lồng ngực và áp lực đàn hồi của nhu mô phổi tạo ra thểtích phổi tĩnh lúc nghỉ ngơi Ở trẻ em thể tích phổi tương đối thấp so vớingười lớn nhưng ngược lại độ giãn nở thành ngực lại khá cao Thể tích lưuthông chồng chéo với thể tích đóng kín (thể tích phổi khi đường thở bắt đầuđóng) dẫn đến việc đóng các đường thở và tạo ra vùng thông khí - tưới máukhông thích hợp Trẻ nhỏ luôn duy trì dung tích cặn chức năng bằng cáchtăng thể tích phổi cuối thì thở ra; các cơ chế chính gồm: cơ hoành giãn khônghoàn toàn trong thì thở ra, nhịp thở nhanh và đóng thanh quản thì thở ra.Cấu tạo mô học cơ hoành ở trẻ nhỏ chưa duy trì được hoạt động vớicường độ cao Sự trưởng thành xảy ra trong năm đầu bằng cách tăng khốilượng cơ và tăng thành phần các sợi cơ chịu mệt type I dần giống người lớn

1.2.2.5 Nhu mô phổi

Diện tích trao đổi khí tính trên mỗi diện tích bề mặt cơ thể thấp ở trẻ nhũnhi do số lượng phế nang ít hơn và kích thước phế nang nhỏ hơn người lớn

Tổ chức đàn hồi xung quanh các phế nang cạnh đường dẫn khí tạo ra lực đànhồi, giúp đường dẫn khí luôn mở Giai đoạn đầu sau sinh rất ít các phế nanglớn hỗ trợ nên đường thở dễ bị xẹp Phế nang tiếp tục phân chia trong suốtthời kỳ thơ ấu bằng các vách ngăn, tạo ra nhiều tổ chức đàn hồi hơn, giảmdần nguy cơ xẹp đường thở theo tuổi Con đường thông khí bàng hệ (lỗ Kohnthông giữa các phế nang và ống Lambert thông giữa phế quản phế nang) chưaxuất hiện cho đến 3 – 4 tuổi, vì vậy trẻ nhũ nhi rất dễ bị xẹp phổi Tình trạnggiảm oxy và tăng carbonic máu vì thế mà xuất hiện sớm và có thể trở nênnặng nhanh chóng ở lứa tuổi này

Hình 1.2: Phế quản dễ bị xẹp - con đường thông khí bàng hệ [12]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp

1.2.3.1 Giảm thông khí phế nang

Thông khí phế nang (VA) được xác định bằng tần số thở và biên độtừng nhịp thở, là hiệu số giữa thông khí toàn bộ (VE) và thể tích khoảng chết

(VD): VA=VE –VD (trong đó: VE = Vt x f, Vt: thể tích lưu thông, f: tần số

thở)

Giảm thông khí thế nang xảy ra khi:

- VE giảm: do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần số thở.

+ Thể tích khí lưu thông giảm: chủ yếu do tắc nghẽn đường hô hấp (đờmrãi, phù nề niêm mạc đường hô hấp, dị vật đường thở, bệnh bạch hầu, viêmtiểu phế quản, hen phế quản) hoặc bất thường lồng ngực, cột sống Bệnhnhân thở nhanh nông cũng làm giảm thể tích khí lưu thông

+ Bệnh nhân thở chậm: do ức chế trung tâm hô hấp (hay gặp trong cácbệnh lý thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi, bệnh thần kinh – cơ)

- VD tăng: chủ yếu do hiện tượng ứ khí phế nang (hen, viêm tiểu phế

quản…)

Hậu quả của giảm thông khí là ứ đọng khí carbonic (PaCO2 = VCO2/VA)

và thiếu oxy Giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang có thế được cảithiện một phần bằng cách tăng FiO2 Tuy nhiên cách này không thể cải thiệntình trạng tăng CO2 máu PaCO2 máu phản ánh chính xác thông khí phế nang

và cách tốt nhất để cải thiện tình trạng tăng carbonic và giảm oxy máu là cảithiện thông khí phế nang

1.2.3.2 Bất tương xứng thông khí-tưới máu (VA/Q mismatching)

Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí (VA) và tưới máu (Q) ở mộtphế nang cũng như một vùng phổi: VA/Q = 0,8 [15]

Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) do tắcnghẽn một phần của ống dẫn khí (hen phế quản, viêm tiểu phế quản ) sẽ dẫnđến giảm sút tỉ lệ VA/Q, hoặc ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượngtưới máu kém hơn so với thông khí (tắc mạch phổi, vách phế nang bị hủy)hoặc phế nang căng chướng quá mức ép vào mạch máu phổi, giảm lưu lượngmáu đến phổi, hậu quả tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó Sự bất tương

xứng thông khí - tưới máu này cũng gây ra thiếu oxy với gia tăng khác biệtgiữa áp lực oxy động mạch với phế nang đáp ứng tốt với oxy liệu pháp.

1.2.3.3 Shunt

Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không tham

dự vào quá trình trao đổi khí (có tưới máu mà không có thông khí) gây ragiảm oxy máu động mạch với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áplực oxy động mạch với phế nang và không đáp ứng với điều trị bằng oxy liệupháp Shunt mao mạch xuất hiện khi dòng máu vượt qua phế nang khôngđược thông khí, trong một số bệnh lí: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi,viêm phổi, phù phổi và ARDS Shunt giải phẫu xuất hiện khi dòng máu từtim phải tới tim trái hoàn toàn vượt qua phổi, thường thấy trong các bệnh timbẩm sinh

1.2.3.4 Hạn chế khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch

Giảm khuếch tán qua màng phế nang mao mạch xảy ra do diện tích bềmặt trao đổi khí bị giảm bởi quá trình viêm, xơ màng phế nang mao mạch, dooxy trong phế nang thấp hoặc thời gian máu qua mao mạch phế nang rất ngắn.Hậu quả là PaO2 giảm nhưng PaCO2 thường không tăng do khả năng tantrong nước của CO2 cao hơn oxy 20 lần [13] Một lý do khác, do tình trạngtăng thông khí khi giảm oxy máu cũng giúp tăng đào thải CO2

Bình thường, thời gian máu qua mao mạch phế nang là 0,75s, thời giancần để hoàn thành trao đổi khí là 0,25s Một đặc điểm quan trọng trong cơ chếrối loạn khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch là tình trạng giảm oxyxuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức Khi gắng sức thời gian máu qua maomạch bị rút ngắn do tăng cung lượng tim và nồng độ oxy trong máu tĩnh mạchtrộn bị giảm do mô tăng sử dụng Tuy nhiên, tình trạng giảm oxy máu thườngkhông xảy ra do sự huy động thêm mao mạch, giãn mao mạch và tăng oxyphế nang Bệnh nhân xơ phổi không huy động được thêm mao mạch nên tìnhtrạng giảm oxy máu dễ xuất hiện hoặc nặng lên Các nguyên nhân quan trọnggây hạn chế khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch là khí phế thũng và

bệnh phổi kẽ [15].

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng

Cần chú ý phát hiện biến chứng suy hô hấp ở trẻ viêm phổi khi trẻ cócác biểu hiện thở gắng sức, biểu hiện của các cơ quan bị ảnh hưởng (da niêmmạc, tuần hoàn, thần kinh)

Các dấu hiệu lâm sàng dự báo tình trạng giảm oxy máu được nhiều tácgiả nghiên cứu trong nhiều năm qua, với độ nhạy độ đặc hiệu khác nhau tùytừng định nghĩa giảm oxy máu được sử dụng Trong đó, hai biểu hiện chínhcủa suy hô hấp trên lâm sàng được các tác giả đề cập là khó thở và tím

1.2.4.1 Khó thở

Rối loạn về tần số thở

Thở nhanh là một đáp ứng sinh lý đối với tình trạng giảm oxy máutrong nhiễm trùng hô hấp cấp Đây là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩnđoán viêm phổi và cũng được sử dụng để dự báo giảm oxy máu, với nhữngđiểm cắt khác nhau tùy từng nghiên cứu Onyango và cộng sự lấy mốc nhịpthở ≥ 70 lần/phút để dự báo giảm oxy máu ở trẻ 3-11 tháng, ≥ 60 với trẻ lớnhơn Một nghiên cứu ở Gambia cho thấy nguy cơ giảm oxy tăng gấp đôi ở trẻthở 70 lần/phút và tăng lên 3% cho mỗi nhịp thở tăng [16]

Tuy nhiên nhịp thở của trẻ thay đổi theo tuổi, bị ảnh hưởng bởi tìnhtrạng suy dinh dưỡng, sốt, thiếu máu và độ cao nơi trẻ sống Trẻ suy dinhdưỡng không thở nhanh như trẻ khỏe mạnh Trẻ suy hô hấp mắc bệnh lý thầnkinh cơ cũng không thể gắng sức bằng tăng nhịp thở

Thở nhanh là dấu hiệu gắng sức để đảm bảo thể tích khí lưu thông.Nhưng khi trẻ mệt cơ hô hấp sẽ biểu hiện bằng thở chậm, thậm chí có nhữngcơn ngừng thở hay rối loạn nhịp thở

Rối loạn kiểu thở

Thở rên: Âm thanh tạo ra do khép thanh môn thì thở ra, làm tăng áp

lực đường thở để giữ đường thở mở trong thì thở ra Đây là một cơ chế bảo

vệ của những trẻ bị bệnh màng trong giảm oxy máu Dấu hiệu này dễ dàng

nhận định, không cần sử dụng ống nghe, có thể hướng dẫn cho bà mẹ hoặcnhân viên y tế phát hiện.

Thở rít: Biểu hiện thở rít định khu ở đường hô hấp trên hoặc ngoài

lồng ngực Điển hình thở rít xuất hiện trong suốt thì hít vào nhưng cũng cóthể ở cả hai thì khi đường thở bị hẹp nặng hơn Với những bệnh nhân thở rít

có nguy cơ cao như viêm nắp thanh môn, phù nề đường thở nặng, việc đầutiên phải giữ cho trẻ bình tĩnh trong khi đợi các bác sĩ tai mũi họng, bác sĩgây mê đánh giá khẩn cấp Những bệnh nhân này có thể phân biệt bằng biểuhiện nhiễm độc và chảy nước dãi nhiều

Khò khè: Khò khè được định nghĩa là âm thanh có âm sắc cao liên tục

phát ra từ ngực trong suốt thì thở ra [17] Đây là một dấu hiệu của đường hô

hấp dưới hoặc đường thở trong ngực, gồm phế quản, tiểu phế quản Tronghen phế quản khò khè cũng là triệu chứng chủ yếu Tuy nhiên, điều quantrọng cần xem xét các chẩn đoán khác như viêm tiểu phế quản, khò khè dovirus, phù phổi, rối loạn chức năng tim hoặc do dị vật Xquang ngực có thểgiúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt

Rối loạn thì thở

Bệnh nhân khó thở có thể biểu hiện trong thì hít vào, thở ra hoặc khóthở cả hai thì Khó thở thì hít vào thường do tắc nghẽn đường hô hấp trên.Khó thở thì thở ra do tắc nghẽn đường hô hấp dưới Trong viêm phổi, bệnhnhân thường biểu hiện khó thở cả hai thì do rối loạn quá trình trao đổi khí tạiphế nang

Sự gắng sức cơ hô hấp

Đầu gật gù theo nhịp thở: Đầu gật gù theo nhịp thở (dấu hiệu Funk) là

sự vận động đồng bộ của đầu với nhịp thở do sử dụng cơ hô hấp phụ (cơ ứcđòn chũm) Hai nghiên cứu từ Gambia cho thấy đây là dấu hiệu dễ nhận địnhvới độ nhạy 29% và 57%, độ đặc hiệu tương ứng 96% và 85% [16] Giốngnhư thở rên, dấu hiệu này thường gặp hơn ở trẻ nhỏ và giá trị trong thực tếnằm ở chỗ có thể quan sát mà không cần bộc lộ trẻ

Phập phồng cánh mũi: Phập phồng cánh mũi là cánh mũi di chuyển ra

ngoài ở thì hít vào, dẫn đến mở rộng cánh mũi Các nghiên cứu đều chỉ ramối liên quan rõ rệt giữa dấu hiệu phập phồng cánh mũi với giảm oxy máu.Dấu hiệu này có độ đặc hiệu khá tốt nhưng độ nhạy thấp chỉ 17% trong mộtnghiên cứu từ Gambia [16]

Rút lõm hõm ức: Hõm trên xương ức lõm vào sâu trong thì hít vào

Co kéo cơ liên sườn: Phần mềm giữa các xương sườn lõm vào khi trẻ

hít vào, thường gặp ở trẻ lớn và người lớn

Rút lõm lồng ngực: Rút lõm lồng ngực là phần dưới lồng ngực di

chuyển vào bên trong so với khung xương thành ngực trong thì hít vào Dấuhiệu này có giá trị chẩn đoán viêm phổi và cùng với biểu hiện ho, thở nhanhxếp bệnh nhân vào nhóm cần nhập viện Hall và cộng sự không tìm thấy mốiliên quan giữa rút lõm lồng ngực và giảm oxy máu ở trẻ nhiễm RSV nhưnghai nghiên cứu khác ở trẻ viêm tiểu phế quản lại thấy mối liên quan rõ rệt.Một số nghiên cứu gần đây ở trẻ nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính,chủ yếu là viêm phổi, cho thấy rút lõm lồng ngực không phải là yếu tố nguy

cơ của giảm oxy máu Điều này có thể giải thích một phần do hầu hết số trẻtrong nghiên cứu được nhập viện theo hướng dẫn của WHO đều có dấu hiệunày, mặc dù có giảm oxy máu hoặc không

1.2.4.2 Tím

Tím trung tâm là tím ở niêm mạc, nhìn thấy dễ nhất ở miệng WilliamStadie mô tả đầu tiên về mối liên quan giữa tím và giảm oxy máu động mạch.Khi xuất hiện tím, độ bão hòa oxy luôn dưới 90%, thường dưới 85% [18] Ởtrẻ nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính, triệu chứng tím có mối tươngquan với PaO2 và cũng là chỉ định cho hỗ trợ oxy, do đó được sử dụng đểđánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất

của giảm oxy máu (OR = 83.2, 95% CI [5.248–355.111]; p = 0.000) [19]

nhưng độ nhạy không cao, tối đa 42% [20] Việc nhận định tím bị ảnh hưởngbởi một số yếu tố, bao gồm: giảm nồng độ hemoglobin, tưới máu da, màu sắc

da và cả chất lượng ánh sáng.

1.2.4.3 Tình trạng toàn thân

WHO khuyến cáo cung cấp oxy cho trẻ nhiễm trùng đường hô hấpdưới cấp tính có dấu hiệu không thể uống được gây ra do tình trạng bệnh[21] Trong thực tế hầu hết những bệnh nhân này đều có suy giảm ý thứchoặc li bì Những nghiên cứu ở Gambia, Peru và Kenya cho thấy những dấuhiệu toàn thân (giảm ý thức, không ăn được, không thể khóc) liên quan đếngiảm oxy máu với độ đặc hiệu cao ở Gambia, thấp hơn ở Peru và Kenya, độnhạy thay đổi từ 16 đến 68% [16]

1.2.5 Đo độ bão hòa oxy dựa vào mạch đập (SpO2)

Bình thường trong 100ml máu có khoảng 20,7 ml oxy, phần lớn đượcvận chuyển dưới dạng kết hợp với hemoglobin (hơn 98%) chỉ 0,3 ml ở dạnghòa tan Do đó, độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu - tỷ lệ phần trămdạng hemoglobin gắn oxy - cho biết tình trạng oxy máu Đo độ bão hòa oxydựa vào mạch đập (SpO2) là phương pháp được sử dụng rộng rãi bởi tính đơngiản, không xâm nhập, kết quả phản ánh khá chính xác độ bão hòa oxy trongmáu động mạch (SaO2)

1.2.5.1 Nguyên lý hoạt động

Tia đỏ (bước sóng 660nm) và tia hồng ngoại (bước sóng 940nm) đượcphát từ hai điot phát sáng (LED), đi qua lớp mạch máu dưới da (ví dụ đầungón) bị hấp thụ theo định luật hấp thụ ánh sáng Hệ số hấp thụ ánh sáng đỏ

và ánh sáng hồng ngoại của HbO2 (oxyhemoglobin) và RHb (reducedhemoglobin) khác nhau Một đầu dò cảm quang sẽ đo cường độ ánh sáng saukhi truyền qua và chuyển đổi thành tín hiệu điện tử Độ bão hòa oxy đo được

là kết quả giữa tỉ lệ ánh sáng đỏ và ánh sáng hồng ngoại thu được

Tuy nhiên mô mềm, xương, da, máu tĩnh mạch và bản thân đầu đo cũnghấp thụ ánh sáng, do đó thiết bị đo độ bão hòa oxy qua mạch đập phải táchcác thành phần không nhịp này và các thành phần có nhịp từ máu động mạch.Các thành phần có nhịp được tính toán trong bộ vi xử lý Sau khi các cảm

biến quang đã nhận được các tia đỏ (Red – R) và tia hồng ngoại (Infrared –IR), tỉ lệ R/IR sẽ được đem ra so sánh với bảng tra cứu chuẩn được các nhàthiết kế dựng sẵn để chuyển đổi sang giá trị SpO2 tương ứng.

1.2.5.2 Giá trị của SpO2 xác định giảm oxy máu

Độ bão hòa oxy đo bằng phương pháp mạch đập (SpO2) phản ánh kháchính xác độ bão hòa oxy trong máu động mạch (SaO2) khi SpO2 > 91% Độchính xác giảm đi khi SpO2 < 90%, chênh lệch (SpO2 – SaO2) khoảng > 3%khi SpO2 76 – 90% [22]

Biểu đồ 1.1: Sai số giữa SpO2 và SaO2 phụ thuộc giá trị SpO2 [22]

Giá trị trung bình của SpO2 khoảng 97 – 99% với giới hạn dưới (-2 SD)

là 94%, do vậy khoảng giá trị bình thường của SpO2 từ 94 – 100% Một sựthay đổi nhỏ của SpO2 trong khoảng 90 – 100% phản ánh sự thay đổi lớn củaPaO2 bởi vì đường cong phân ly HbO2 tương đối nằm ngang khi PaO2 >60mmHg Khi SpO2 < 90% đường cong dốc nên mặc dù PaO2 giảm rất ít thìSpO2 vẫn giảm rất nhanh Vì lý do này, nhiều tác giả định nghĩa giảm oxymáu (PaO2 < 60mmHg) khi SpO2 < 90% và khuyến cáo thở oxy khi SpO2 <90% [23]

Hình 1.3: Mối liên quan giữa SpO2 và PaO2 [24]

- Garo hoặc băng đo

huyết áp phía trên

Kết quả đọc thấp hơn so với độ bãohòa oxy máu động mạch

Các chất khí máu mao mạch gần sát với giá trị ở động mạch pCO2 máutĩnh mạch thường cao hơn 5 – 10 mmHg và pH thấp hơn máu động mạch.

1.2.6.1 Giá trị bình thường một số chỉ số trong khí máu động mạch

- pH: 7,40  0,05 pH phụ thuộc HCO3 và thời gian tăng CO2

- PaO2 (áp lực riêng phần của oxy): 80-100 mmHg

- SaO2 (độ bão hòa oxy) : 95 - 100%

- PaCO2 (áp lực riêng phần của CO2): 40 mmHg  5 mmHg

- HCO3(nồng độ ion bicarbonate): 24 mmol/l  4 mmol/l

- BE (kiềm dư): ± 2

1.2.6.2 Nguyên nhân gây sai số kết quả khí máu động mạch

Mẫu xét nghiệm chuẩn để phân tích pH, pO2, pCO2 là máu động mạch.Tuy nhiên, thủ thuật lấy máu động mạch gây đau và có thể gây ra tình trạngtăng thông khí do đau/lo lắng, làm giảm pCO2 Vì vậy, trấn an bệnh nhân vàgây tê cục bộ vị trí lấy máu có thể làm giảm nguy cơ này

Việc cung cấp oxy hoặc thở máy hỗ trợ ảnh hưởng đến các giá trị đo nêncần lấy máu khi bệnh nhân đã ổn định sau khi sử dụng hoặc thay đổi cácthông số hỗ trợ Các hướng dẫn đưa ra thời gian để đạt trạng thái ổn định là

20 – 30 phút nhưng một nghiên cứu gần đây cho rằng chỉ cần 15 phút để đảmbảo ổn định sau khi cho bệnh nhân thở oxy hoặc thay đổi thông số hỗ trợ[25]

Để đảm bảo giá trị chính xác của pO2 quy trình lấy và vận chuyển mẫumáu phải không được tiếp xúc với không khí Khuyến nghị này dựa trên bằngchứng của một số nghiên cứu đã chứng minh sự cân bằng giữa oxy trong mẫumáu và không khí khi nhận thấy pO2 thay đổi theo thời gian pO2 tăng nếupO2 ban đầu của mẫu thấp hơn trong không khí xung quanh (khoảng 150mmHg) và giảm nếu pO2 ban đầu của mẫu cao hơn trong không khí (vớitrường hợp bệnh nhân đã được hỗ trợ oxy) Một số nghiên cứu cũng chỉ ra

việc tiếp xúc với không khí làm tăng pH và giảm pCO2 nhưng thường không

bỏ hoặc giảm thiểu bằng cách: giữ mẫu máu ở nhiệt độ phòng tốt hơn ở nhiệt

độ thấp, phân tích ngay hoặc trong vào 15 – 30 phút sau khi lấy máu

Heparin là chất chống đông duy nhất được sử dụng trong kỹ thuật làm khímáu Sử dụng heparin dạng dung dịch có thể làm loãng mẫu máu, nguy cơdẫn đến giảm pCO2 nên hiện nay khuyến cáo sử dụng chế phẩm heparinđông khô có sẵn trong các xilanh lấy khí máu [28] Lắc mạnh ống sẽ thúc đẩyquá trình chống đông nhưng cần tránh vì có thể gây vỡ hồng cầu, làm giảm

pH, pO2 và pCO2

Trì hoãn việc phân tích mẫu máu làm tăng pCO2 và giảm pO2 vì các tếbào máu vẫn tiếp tục tiêu thụ glucose Quá trình chuyển hóa đường là quátrình thông qua hoạt động enzyme nên phụ thuộc vào nhiệt độ Vì vậy, giữống xét nghiệm trong nước đã sẽ làm chậm quá trình này Nhưng nếu dungxilanh nhựa, khi nhiệt độ giảm làm tăng tính thấm của oxy qua thành ống vàomẫu máu gây tăng pO2 Do đó, cách hạn chế sai số do quá trình chuyển hóaglucose duy nhất là phân tích kết quả càng sớm càng tốt Hai nghiên cứu gầnđây đưa ra khuyến cáo: khi dùng xilanh nhựa thì nên giữ ở nhiệt độ phòng vàphân tích trong vòng 15 phút nếu cần pO2 chính xác, trong vòng 30 phút nếukhông cần; khi dùng xilanh thủy tinh nếu không thể phân tích trong vòng 30phút nên bảo quản trong nước đá và phân tích trong vòng 60 phút [29]

1.2.6.3 Biến đổi khí máu trong suy hô hấp cấp và mạn

Đặc điểm khác nhau trong suy hô hấp cấp và mạn là do sự bù trừ củathận đối với tình trạng toàn hô hấp Trong suy hô hấp cấp, HCO3 tăng nhẹ,

pH giảm Nếu PaCO2 vẫn cao hoặc tăng lên từ từ, thận tăng tái hấp thuHCO3 để duy trì pH gần hoặc về bình thường Chức năng bù của thận bắt đầutrong vòng một ngày khởi đầu của suy hô hấp nên trong suy hô hấp mạnPaCO2 và HCO3 đều tăng

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp [13]:

- Giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg khi thở khí trời hoặc PaO2/FiO2 <

300 với bệnh nhân được cung cấp oxy

- Tăng CO2 máu: PaCO2 > 50 mmHg với pH < 7,35

Suy hô hấp mạn thường gặp ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn như bệnh xơnang hoặc xơ phổi Đặc điểm khí máu của suy hô hấp mạn là sự kết hợp tìnhtrạng giảm oxy máu, tăng CO2, nồng độ bicarbonate tăng cao và pH máubình thường [13]

Suy hô hấp cấp trên nền suy hô hấp mạn là tình trạng suy hô hấp mạn mất

bù, đặc trưng bởi triệu chứng lâm sàng nặng lên, giảm oxy máu nhiều hơn,tăng CO2 với pH < 7,35

1.3 Một số nghiên cứu đã tiến hành

Trước đây đã có khá nhiều nghiên cứu về các dấu hiệu lâm sàng dự đoántình trạng giảm oxy máu ở trẻ bị viêm phổi với cỡ mẫu khác nhau, cho kếtquả độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau [5], [13], [16], [21], [31] Một nghiêncứu phân tích gộp trên 5787 trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn đường hô hấpdưới cấp tính từ năm 1950 – 2010 cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấuhiệu lâm sàng dự báo giảm oxy khác nhau giữa các nghiên cứu cắt ngang.Thở nhanh có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu thấp Ngược lại, tím,đầu gật gù theo nhịp thở, thở nhanh > 70 lần/phút, không thể uống được, suy

giảm ý thức đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp Khi kết hợp các triệu chứngcho độ nhạy (0,60 – 0,84) và độ đặc hiệu (0,63 – 0,82) ở mức độ trung bình[32].

Tại Việt Nam, tác giả Khu Thị Khánh Dung đã nghiên cứu sự thay đổi khímáu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp do viêm phổi (2003) [33]; Võ Minh Hiền, BùiBình Bảo Sơn nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng tiên đoán tình trạng thiếu khídựa trên SpO2 ở bệnh nhân viêm phổi 2 tháng đến 5 tuổi (2009) [34]; ĐàoMinh Tuấn nghiên cứu những biến đổi về khí máu, xét nghiệm sinh hóa,huyết học ở bệnh nhân viêm phổi nặng (2010) [35] Gần đây nhất, các tác giảNguyễn Duy Bộ, Nguyễn Thị Yến nghiên cứu liên quan giữa lâm sàng, SpO2

và khí máu trên 180 bệnh nhân (1 – 12 tháng) viêm phổi suy hô hấp trên lâmsàng cho thấy nhóm trẻ viêm phổi suy hô hấp độ 2 có tỷ lệ thiếu oxy máu,toan máu cũng như nguy cơ thiếu oxy máu, toan máu cao hơn nhóm viêmphổi suy hô hấp độ 1 Tỷ lệ tăng carbonic máu cao ở cả nhóm suy hô hấp độ 1

và độ 2 Có mối liên quan nghịch trung bình giữa nhịp thở và PaO2 Đo SpO2

và đếm nhịp thở có giá trị dự đoán PaO2 < 60mmHg [36] Nghiên cứu nàymới tập trung vào nhóm viêm phổi dưới 1 tuổi, cỡ mẫu nhỏ

Như vậy, chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, SpO2, khí máu

ở trẻ viêm phổi dưới 5 tuổi có suy hô hấp cấp, cũng như mối liên quan giữalâm sàng với SpO2 và khí máu động mạch ở trẻ suy hô hấp do viêm phổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi có suy hô hấp cấp,nhập viện vào điều trị tại khoa Cấp cứu Chống độc và khoa Hồi sức Hô hấpBệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ 1/1/2017 đến 1/9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

- Lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn củaWHO năm 2013 [10]: Trẻ có thể sốt, ho, khó thở kèm theo ít nhất mộttrong các dấu hiệu:

+ Thở nhanh: 2-12 tháng: ≥ 50 lần/phút, 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút

+ Rút lõm lồng ngực

+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể có ran rít, ran ngáy hoặc giảm thôngkhí

- Xquang: hình ảnh nốt mờ nhỏ, rải rác hai phổi, tập trung vùng rốn phổi

và cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân thùy phổi

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp

Bệnh nhân viêm phổi có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng:

 Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõmhõm ức, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn

 Suy hô hấp tăng carbonic (type II): PaCO2 > 50 mmHg khi không có ứđọng CO2 mạn tính.

 Suy hô hấp thể hỗn hợp (type III): cả hai tình trạng trên

Với bệnh nhân thở oxy, FiO2 phụ thuộc vào cách thức thở và lưu lượngkhí thở (phụ lục 2)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi và trên 5 tuổi

- Suy hô hấp mạn: PaCO2 tăng, HCO3- tăng cao, pH bình thường [13]

- Suy hô hấp được hỗ trợ máy thở

- Suy hô hấp do các nguyên nhân khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêuchuẩn nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm các xétnghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1):

- Khai thác thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử

- Khám, đánh giá các triệu chứng lâm sàng

- Đo SpO2

- Làm xét nghiệm: khí máu động mạch, công thức máu, sinh hóa máu, xét

nghiệm vi sinh, chụp Xquang ngực tại thời điểm đánh giá suy hô hấp trênlâm sàng

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh

- Tuổi: lấy ngày, tháng, năm điều tra trừ đi ngày, tháng, năm sinh của trẻ và

tính bằng tháng tuổi theo WHO [10]:

 Trẻ từ 1 – 29 ngày: 0 tháng tuổi

 Trẻ từ 30 – 59 ngày: 1 tháng tuổi

 Trẻ từ x tháng – x tháng 29 ngày: x tháng tuổi

- Giới: chia thành hai nhóm là nam và nữ

- Tiền sử: hỏi tiền sử đẻ non, tiêm chủng, số lần được chẩn đoán viêm phổi

phải nằm viện điều trị trước đó

- Bệnh lý kèm theo: bệnh lý hô hấp (loạn sản phế quản phổi, hen phế quản,

viêm tiểu phế quản bít tắc sau nhiễm trùng, mềm sụn thanh quản,…), bệnh

lý tim bẩm sinh, bệnh lý cơ, thần kinh và các bệnh lý khác Các bệnh lýnày phải được chẩn đoán rõ ràng bởi bác sĩ chuyên khoa, kèm theo hồ sơbệnh án cũ

- Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng hô hấp đến khi chẩn đoán suy hô

hấp, thời gian nằm viện trước khi suy hô hấp: tình bằng ngày

- Triệu chứng cơ năng: sốt, ho, triệu chứng viêm long đường hô hấp trên

(hắt hơi, ngạt mũi, chảy mũi), tím khi gắng sức

2.2.4.2 Khám bệnh

- Tinh thần: chia thành 4 nhóm [37]:

+ Trẻ tỉnh: mắt mở tự nhiên, vận động tự nhiên hoặc làm theo lệnh

+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu không nằm yên hoặc quấy khóc liêntục

+ Trạng thái li bì: trẻ khó đánh thức, đáp ứng kém với kích thích đau+ Trạng thái hôn mê: là trạng thái trẻ mất ý thức, không còn những vậnđộng tự chủ, rối loạn hô hấp tuần hoàn

- Mạch: bắt mạch hoặc nghe tim trong một phút hoặc dựa vào kết quả đọc

của máy monitoring, kết quả chia thành: mạch nhanh, bình thường, chậm

- Nhiệt độ: dùng nhiệt kế thủy ngân, đo ở nách.

- Tình trạng dinh dưỡng: cân nặng tính theo kg, so sánh với cân nặng/tuổi

của WHO và chia thành: có suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và không

 Triệu chứng hô hấp:

- Nhận định các triệu chứng: ho, tiếng thở bất thường (thở rít, khò khè, thở

rên)

- Nhịp thở: đếm trong một phút, khi trẻ nằm yên; kết quả chia thành: thở

nhanh, nhịp thở bình thường và thở chậm

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy.

 Triệu chứng suy hô hấp:

- Khó thở: đánh giá các dấu hiệu phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo

nhịp thở, rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn

- Tím: quan sát màu sắc da cạnh mũi, quanh môi, môi, đầu chi trong điều

kiện ánh sáng đảm bảo khi bệnh nhân không thở oxy

- SpO2: sử dụng máy đo (Nellcor N-200, Mỹ) có kích cỡ đầu dò thích hợp

với ngón tay hoặc ngón chân trẻ, trong điều kiện trẻ nằm yên, đo khikhông thở oxy và khi thở oxy Kết quả được đọc khi chỉ số SpO2 xuấthiện trên máy ổn định, có dạng sóng phù hợp

2.2.4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Khí máu động mạch: máu động mạch (động mạch quay, cánh tay,…) được

lấy vào một xilanh thủy tinh tráng heparin và được gửi ngay đến khoaSinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương, phân tích bằng máy GEM Premier

3000 trong vòng 15 phút

- Xét nghiệm sinh hóa: CRP, protein, albumin, điện giải đồ, canxi ion, canxi

toàn phần làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: làm tại khoa Huyết học Tế bào Bệnh

viện Nhi Trung ương bằng máy đếm, định lượng tự động XT 200i Sysmex

Xquang ngực: kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình

ảnh và đánh giá lại bởi bác sĩ lâm sàng; khi không có sự thống nhất sẽđược hội chẩn lại chuyên gia chẩn đoán hình ảnh

- Xét nghiệm vi sinh: bệnh nhân được lấy dịch tỵ hầu để cấy tìm vi khuẩn

và làm các xét nghiệm tìm virus, vi khuẩn không điển hình khi lâm sàngnghi ngờ (test nhanh cúm A/B, test nhanh RSV, PCR RSV, PCRRhinovirus, PCR Adenovirus, PCR Mycoplasma pneumonia)

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

- Đẻ non: khi tuần thai dưới 37 tuần [38]

- Mạch nhanh: theo tiêu chuẩn của WHO 2013 [10]:

+ Trẻ dưới 12 tháng tuổi: > 160 chu kỳ/phút

+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: > 120 chu kỳ/phút

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở trực tràng ≥ 38oC hoặc ở nách ≥ 37,5oC [39]

- Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân: theo tiêu chuẩn của WHO, khi cân nặng/tuổi

< -2 SD [10]

- Thở nhanh: theo tiêu chuẩn của WHO [10]:

+ Trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng: ≥ 50 lần/phút

+ Trẻ 1 đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

- Số lượng bạch cầu: tăng khi > 10 G/l, giảm khi < 4 G/l [40]

- Thiếu máu: phân loại dựa vào nồng độ hemoglobin [41]

+ Thiếu máu nhẹ: Hb 90 – 110 g/L

+ Thiếu máu vừa: 60 – 90 g/L

+ Thiếu máu nặng: < 60 g/L

- Nồng độ CRP: bình thường < 6 mg/L, tăng ≥ 10 mg/L

- Giảm protein máu: khi protein toàn phần < 57 g/L [42]

- Giảm albumin máu: khi albumin < 35 g/L [43]

- Giảm natri máu: khi natri < 135 mmol/L [44]

- Tăng kali máu: khi kali > 5,5 mmol/L [45]

- Giảm canxi máu: khi canxi ion < 1,1 mmol/L [46]

2.2.6 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

- Sử dụng các thuật toán thống kê trong y học:

+ Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

+ So sánh các biến định lượng bằng kiểm định t-Student, so sánh các biếnđịnh tính bằng kiểm định χ2 Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kêvới p ≤ 0,05

+ Xác định mối tương quan giữa hai biến định tính, tính hệ số tương quan

OR và 95% khoảng tin cậy

2.2.7 Sai số và khống chế sai số

- Nhận định các triệu chứng lâm sàng bị ảnh hưởng phần nào bởi tính chất

chủ quan

- Sai số do kỹ thuật đo SpO2, kỹ thuật lấy và phân tích khí máu, các xét

nghiệm cận lâm sàng

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng khoa học và y đức, được sự

chấp thuận của ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương và Trường Đạihọc Y Hà Nội

- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho

bệnh nhân, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác

- Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/01/2017 đến 01/09/2017, chúng tôi tiến hành nghiêncứu 157 bệnh nhân viêm phổi có suy hô hấp (2 tháng – 5 tuổi) nhập viện vàođiều trị tại khoa Cấp cứu Chống độc và khoa Hồi sức Hô hấp Bệnh viện NhiTrung ương và thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 8,5 ± 11,6 (tháng)

- Nhóm trẻ từ 2 – 12 tháng chiếm tỷ lệ chủ yếu, tới 80,3% Nhóm từ 1 – 5

tuổi chỉ chiếm 19,7% Sự khác biệt về nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001

3.1.2 Phân bố giới

Nam; 60.51% Nữ; 39.49%

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu