Viêm màng não mủ ppt

Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày. Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi.

BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế

6 Địa chỉ: Đồng Sơn, Đồng Hới, Quảng Bình

7 Ngày vào viện: 18/09/2017

8 Ngày làm bệnh án: 14/11/2017

II/ Bệnh sử

1.Lý do vào viện: Chuyển viện với chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm

2.Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện 10 ngày , bệnh nhân đau đầu nhẹ từng cơn, không

đau họng, không sốt, không ho, không chảy nước mũi Bệnh nhân đi khám tại bệnh viên đa khoa Quảng Bình và được chẩn đoán là viêm xoang, uống thuốc không rõ loại trong 5 ngày và giảm đau trong 1 ngày Đến cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau đầu dữ dội, đau nhiều ở vùng chẩm và trán, đau liên tục, sốt nhẹ không nôn, không ho, không chảy nước mũi

Bệnh nhân vào bệnh viện Cu-Ba, tại đây sốt 38-39 độ,tỉnh táo, đau đầu liên tục, không nôn điều trị với giảm đau và thuốc kháng sinh không rõ loại,nhưng vẫn còn đau đầu Chụp CT có kết quả TD khối U xoang bướm, được chẩn đoán Theo dõi U xoang Bướm Đến ngày

18/9/2017 , bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Trung Ương Huế

• Ghi nhận lúc vào viện:

16h20 Nhiệt độ: 37C, M: 78, HA: 90/50, NT: 20

Đau đầu nhiều, âm ỉ, liên tục Mắt nhìn rõ, không yếu liệt Dấu TKKT (-)

 đau đầu CRNN

Xử trí lúc 20h:

- Glucose 10%x1000ml -natriclorua 10%x10ml -KCl 10% tốc độ XV giọt/ phút -Kháng sinh: -Ceftriaxone 1,5g TMC

-Netimycine 125mg TMC -Dexamethasone 4mg TMC -Matinol 10%x60ml truyền TM 30 phút

=>chuyển khoa lây

18h15 Nhiệt độ: 37,5C

Dấu cứng cổ (+) Nhìn mờ nhìn đôi Đau đầu vùng chẩm, trán lan lên đỉnh Lúc sáng sớm: ho, rặn

Soi đáy mắt: bthg, phù gai thị (-)

 TD viêm màng não

20h Đau đầu nhiều

Trẻ mệt, không nôn Chọc dịch não tủy

Diễn tiến tại bệnh phòng

Không nôn ,2 ngày chưa đại tiện

Paracetamol 0,5gx4v uống 1/2v khi đau đầu (4 – 6h) Ceftriaxone 1g/lọ TTMC(8h,16h)x2,5g

Vancomycin 0,5g/lọ hòa đ Glucose 5% 50ml TTM Dexamethasone 4mg TMC

20-25/9 24/9 : sốt 39 độ

Giảm đau đầu đau nhẹ vùng chẩm Cứng cổ (-)

21/09: ngưng dùng Para 22/09: ngưng dexamethasone 25/09: chọc dịch não tủy

26,27/09 Đau đầu vùng đỉnh, 2 bên thái dương,Cứng cổ(-)

Đi cầu bón

28,29/09 Không đau đầu, không sốt….

Dấu cứng cổ ( - )

30/09 Tức ngực khi đang truyền Vancomycin

Mạch :120l/ph Thở đều Tỉnh táo tiếp xúc tốt, không sốt,tim phổi thường Bụng mềm, không nôn

Không nổi ban

Thở oxy 2l/ph Dimedrol 20mg TMC 9h30 Solumedrol 40mg TMC 9h30

Cổ mềm Bruzinski (-)

Trẻ tỉnh linh hoạt Không sốt Dấu màng não âm tính Bệnh tạm ổn

Chuyển HSCC với chẩn đoán VMNM

Nằm ngửa đầu cao 30 độ

Chuẩn đoán VIÊM MÀNG NÃO MÚ

CHUYỂN NHI TỔNG HỢP 1

4/10-22/10 Trẻ tỉnh không sốt, không đau đầu

Dấu màng não âm tính Tim phổi thường

Dùng lại Vancomycin

11/10 – 23/10 – 1/11 chọc dịch não tủy 2/10 11/10

Siêu âm bụng

2/11 Đau bụng nhiều vùng thượng vị kèm buồn nôn

Ấn đau thượng vị Macburney(+) Phản ứng thành bụng âm tính.

3/11 Đau bùng thượng vị, ấn đau thượng vị, hố chậu phải

Phản ứng thành bụng âm tính.

SA: ruột thừa bình thường

8/11 Đau bụng thượng vị

Macburney(+)

Td ruột thừa viêm.

SA bụng: Ruột thừa bình thường, TD Viêm ruột

9-14/11 Trẻ tỉnh, không sốt

Dấu màng não âm tính Tim phổi thường Không đau bụng Bụng mềm

IV/ Thăm khám hiện tại

Dấu hiệu sinh tồn:

• Không phù không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ

thấy

• Cân nặng: 25kg

c/ Tiêu hoá

• Ăn thường, không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi, ợ chua

• Đại tiện thường

• Ấn bụng không đau

• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

d/ Thận – tiết niệu

• Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

• ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

e/ Thần kinh

• Trẻ tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt

• Đồng tử: kích thước đồng tử khoảng 3mm, phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết bình thường

• Dấu cứng cổ (-), dấu kernig (-)

• Không yếu liệt tay chân

• Phản xạ gân xương bình thường

f/ Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bất thường

• Chưa thấy bất thường trên CLVT

• CRP: 5,8 mg/L (0,0-8,0)

2 CT Scanner (ngày 03/10/2017 )

3 Sinh hóa máu

- Ngày 26/9/2017

6 MRI 03/11/2017

• Hiện tại chưa phát hiện thương tổn trên MRI sọ não

7 Siêu âm bụng:

• 22/10/2017: ứ dịch vùng hồi manh tràng

• 2/11: Ruột thừa lòng nhiều hơi, đè còn xẹp, xung quanh phản ứng viêm ít rõ

• Td ruột thừa viêm

• 3/11/2017: Ruột thừa bình thường

• 8/11/2017: TD viêm ruột

1/ Tóm tắt

Bệnh nhân nam 10 tuổi vào viện vì đau đầu dữ dội, đau liên tục, kèm sốt, đã được điều trị thuốc giảm đau, kháng sinh không rõ loại ở bệnh viện Cu Ba Tiền sử: không chấn thương trước đó, không dị ứng thuốc, không sống ở vùng lưu hành dịch não mô cầu Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng dịch não tủy

• Dấu chứng tăng áp lực nội sọ:

+ Đau đầu tăng khi ho, rặn

+ Nhìn mờ, nhìn đôi

• Dấu chứng, triệu chứng có giá trị:

+ Viêm xoang đã điều trị 5 ngày trước khi vào viện với thuốc không rõ loại.+ Phản ứng phản vệ nghi do Vancomycin: tức ngực, nhịp tim 120 lần/phút+ Đau bụng vùng thượng vị, quanh rốn, siêu âm TD Viêm ruột

• Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não mủ

2/ Biện luận

• Về chẩn đoán:

Ở bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng kích thích màng não, hội chứng dịch não tủy với các triệu chứng ở trên nên em chẩn đoán viêm màng não trên bệnh nhân

• Chẩn đoán phân biệt:

Em loại trừ viêm não hay viêm não- màng não vì trên bệnh nhân không có rối loạn tri giác, không có dấu thần kinh khu trú và trên CT- scanner sọ não không có dấu hiệu nào bất thường.

Dịch não tủy của bệnh nhân có:

- màu sắc trắng mờ

- protein 1,14 g/l ↑

- đường 1,5 mmol/l ↓

- bạch cầu: 2720 tế bào, Neutrophile 80% ↑

- chưa tìm thấy vi khuẩn

• Do vậy em chẩn đoán viêm màng não mủ trên bệnh nhân này

• Nguyên nhân:

- Trẻ được điều trị viêm xoang trong vòng 5 ngày trước khi nhập viện nên em nghĩ tiêu điểm nhiễm trùng trên bệnh nhân này là từ xoang

- Nguyên nhân gây viêm xoang do vi khuẩn thường gặp nhất là phế cầu,

Heamophilus influenzae và Moraxella cataralis, đồng thời nguyên nhân gây viêm màng não mũ ở trẻ 2-18 tuổi thường gặp là phế cầu và não mô cầu Em không nghĩ đến nguyên nhân do não mô cầu do dịch tể nơi trẻ sống không có dịch não

mô cầu lưu hành, trên lâm sàng tình trạng bệnh của trẻ không diễn biến rầm rộ như: rối loạn ý thức, co giật, xung huyết kết mạc, hồng ban… Do vậy em nghĩ nhiều nhất đến phế cầu.

Biến chứng:

• Biến chứng sớm: Trên bệnh nhân có đau đầu tăng khi ho, rặn; nhìn mờ nhìn đôi khi đau đầu nên em nghĩ có biến chứng tăng áp lực nội sọ, mặc dù soi đáy mắt chưa thấy hình ảnh phù gai thị, có thể một số trường hợp phù gai thị xuất hiện muộn sau khi các triệu chứng đã rõ ràng

• Biến chứng muộn: Sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng co giật, liệt khu trú; đồng thời trên CT Scans, MRI chưa phát hiện bất thường nên chưa có các biến chứng xa như: Thuyên tắc tĩnh mạch võ não, tụ máu dưới màng cứng, áp- xe não…

Về Nhiễm trùng tiêu điểm đường tiêu hóa:

Trên bệnh nhân có triệu chứng đau bụng thượng vị, đau quanh rốn kèm siêu âm theo dõi viêm ruột nên em hướng đến một nhiễm trùng đường tiêu hóa ở bệnh nhân Tuy nhiên các triệu chứng của bệnh nhân không điển hình, không có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo thời điểm bắt đầu đau bụng, em nghĩ là do bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh phổ rộng loại mạnh (Meropenem, Levofloxacin) nên khả năng ức chế sự hoạt động của vi khuẩn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng

Biện luận điều trị:

• Em nghĩ nguyên nhân gây viêm màng não mủ ở đây là do phế cầu nên em lựa chọn điều trị: +Ceftriaxone 100mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần

+ Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút

+ Dexamethasone 0,6- 0,8 mg/kg/ngày chia 3 lần trong 2 ngày, tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên

( Theo phác đồ điều trị nhi của bệnh viện nhi đồng 2 năm 2016)

Điều trị bệnh phòng:

• Theo phác đồ trong 27 ngày (tới 12/10)

• Thêm Levofloxacin từ ngày thứ 16 (3/10)

• Đổi Ceftriaxone thành Meropenem vào ngày thứ 27 ( 12/10) Giữ nguyên Vancomycin

• Duy trì 3 loại Vancomycin, Meropenem, Levofloxacin tới 8/11

• Ngày điều trị thứ 12 (30/9) bệnh nhi có phản ứng phản vệ nghi do Vancomycin ( mệt tức ngực, mạch nhanh 120l/p), bệnh phòng ngừng thuốc trong 3 ngày

• Bệnh nhân không có các triệu chứng của một phản ứng thuốc như sốc phản vệ, phù, mày đay…hơn nữa thời gian đầu (>10 ngày) sử dụng không có phản ứng gì; được theo dõi trong 6h tiếp theo, bệnh ổn định, sau đó dùng lại Vancomycin không có phản ứng gì nên em nghĩ không phải do Vancomycin.

• Việc thay đổi kháng sinh Ceftriaxone thành Meropenem, em nghĩ do xét nghiệm DNT cải thiện chậm và tăng lên trở lại (11/10)

1.Nguyên tắc điều trị

- Điều trị hỗ trợ: Chống phù não, chống co giật

• Điều trị biến chứng: chống hạ đường máu, cân bằng điện giải…

- Điều trị nguyên nhân :

Chọn kháng sinh qua màng não tốt

Kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây bệnh

Kháng sinh ít gây độc cho trẻ

Dùng sớm ngay khi chẩn đoán

VII/ Điều trị

2 Điều trị cụ thể

+Ceftriaxone 2,5g * 1g/lọ TM chia 2 lần

+ Vancomycin 1,5g*0,5g/lọ hòa dung dịch glucose 5% TTM trong 60 phút chia 4 lần.

+ Dexamethasone 4mg TMC chia 3 lần trong 4 ngày đầu, tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên.

• Theo dõi:

- Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh khu trú nhằm phát hiện sớm tăng áp lực nội sọ

- Kiểm tra dịch não tủy khi lâm sàng không cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh

- Xét nghiệm dịch não tủy sau khi ngưng kháng sinh là điều không cần thiết nếu diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường.

- Nếu lâm sàng và dịch não tủy vẫn không cải thiện sau khi đổi/tăng liều kháng sinh: tầm soát lao, HIV, biến chứng tụ

mủ dưới màng cứng

VIII/ Tiên lượng

1/Tiên lượng gần:

Bệnh nhân đã hết các triệu chứng của viêm màng não, hiện không có các biến chứng như tụ

mủ dưới màng cứng, viêm não thất, thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não

2.Tiên lượng xa:

Bệnh nhân có thể xuất hiện các di chứng như giảm hoặc mất thính lực, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát triển tâm thần vận động Bệnh nhân có thể có viêm xoang tái phát, cần theo dõi để tránh gây những biến chứng

Câu hỏi

1 Thời điểm và tiêu chuẩn nào thì chọc DNT trong viêm màng não?

2 Dexamethasone có được sử dụng thường quy trong Viêm màng não mủ trên lâm sàng không?

3 Lâm sàng cải thiện, CLS chưa cải thiện thì điều trị đến bao giờ? Cần điều chỉnh thuốc ntn?

4 Theo dõi những gì trên trẻ viêm màng não mủ?

5 Trên bệnh nhân không đáp ứng với Vancomycin,

CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ THEO

DÕI !