BÁO CÁO BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017Họ và tên: HỒ VIẾT DUY Tuổi: 2 tháng (05092017) Giới: Nam Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh Cách ngày nhập viện 23 ngày, trẻ nhập viện tại bệnh viện Hà Tĩnh với triệu chứng ho, sốt, khò khè, được chẩn đoán viêm phổi nặng. Tại đây trẻ được chụp Xquang phổi 3 lần có hình ảnh đám mờ không đồng nhất bên phổi phải, trẻ được điều trị với Ceftizoxim 100mgkgngày10 ngày, Amikacin 15mgkgngày8 ngày, Veltolin, pulmicort khí dung 3 lầnngày nhưng trẻ đáp ứng kém. Đến ngày 2510 trẻ tỉnh táo, không tím, ho khò khè, rút lõm lồng ngực, phổi có nghe Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26102017 Ngày làm bệnh án: 08112017

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP

NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y6K

Ghi nhận lúc vào viện:

Chẩn đoán : Viêm phổi

Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan

Được chỉ định làm các xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng

Mạch 120 lần /phútNhiệt độ 37oC (đã uống thuốc hạ sốt)Nhịp thở: 50 l/phút

Cân nặng 5 kg

DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG

27/10/2017 – 29/10/2017 Trẻ li bì, mỏi mệt nhiều Da môi hồng nhạt, còn

Berodual x 5 giọt NaCl 0,9%

CĐ: Viêm phổi nặng

Nằm ngửa cổ trung gian Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l Gluco 10% x 500ml

NaCl 10% x 9ml KCl 10% x 7ml Canxigluconat 10% truyền TM Theo dõi: mạch nhiệt, SpO2, tri giác XN: CTM, CRP, Đường máu TM, ĐGĐ.

Ngày Diễn biến Xử trí

Berodual x 5 giọt NaCl 0,9% x 1ml Thở khí dung

Ngày Diễn biến Xử trí

Môi hồng/oxy Tăng tiết đờm dãi, thở đều 40 l/p gắng thì thở ra Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm vừa hạt rãi rác, bụng mềm, tiểu ước tã.

Nt

01/11/2017 Trẻ tỉnh, môi hồng Thở đều, không gắng sức

Đờm dãi nhiều Phổi thông khí rõ Nghe ran ẩm

to hạt Sữa uống được.

 Chuyển về phòng hô hấp

Nt

Ngày Diễn biến Xử trí

01/11/2017 – 03/11/2017 Trẻ tỉnh, da môi hồng, không sốt Thở đều,

gắng sức nhẹ, ho ít, ho giọng đàm Phổi nghe ran ẩm, RLLN +

Nhịp tim đều rõ

Bú được, không nôn

Nt

04/01/2017 – 07/01/2017 Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

Không sốt, không khó thở, không có dấu hiệu gắng sức

Ho giọng đàm Phổi còn ran ẩm rải rác 2 phế trường

Nt

Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp.

Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng

2 Gia đình:

Không hút thuốc Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không ai mắc bệnh về hô hấp.Yếu tố dịch tễ : hiện không trong vùng lưu hành dịch sốt siêu vi

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Không có dấu xuất huyết tự nhiên dưới da,

không có ban sung huyết

Sờ không có hạch ngoại vi vùng cổ, ức đòn chủm, góc hàm

Mạch: 130 l/phút Nhiệt độ: 37,2oC TST: 40 l/p Cân nặng: 5 kg

Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường,

Âm thở thô, ran ẩm rải rác cả 2 đáy phổi

b Tiêu hóa

Bú được, không nôn trớ

Cầu phân vàng sệt 5-6 lần/ngày

Bụng mềm, không chướng

Gan, lách không sờ thấy

Họng không đỏ, amydale không đỏ, không lớn,

Không chảy mủ tai.

Không viêm kết mạc.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG

Thông số 26/10 29/10 Giá trị bình thường Đơn vị

SINH HÓA MÁU

X - quang: 26/10/2017

Dày thành phế quản, bóng tim bình thường không lớn Không thấy hình ảnh thâm nhiễm.

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi vào viện vì ho và sốt, qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

em ghi nhận trên bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng và dấu chứng sau

a Hội chứng khó thở cấp mức độ nặng:

- Li bì

- TST tăng 63 l/p

- Phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực (+)

b Hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ:

- Ho nhiều, ho có đàm

- Khó thở thì thở ra

- Ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 phế trường

c Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường:

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi

2 Biện luận

Chẩn đoán viêm phổi theo quyết định 101/QĐ-BYT 2014 vì:

Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi có ho, kèm thở nhanh (TST 63 l/p) nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi Ngoài ra, trẻ còn có các biểu hiện khác của viêm phổi như: RLLN và có ran ẩm, ran rít, ran ngáy 2 phế trường

Tuy nhiên, trên trẻ còn có các dấu hiệu toàn thân nặng như li bì nên chẩn đoán là viêm phổi nặng

Bên cạnh đó, để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh sau:

- Viêm tiểu phế quản cấp: ở trẻ viêm tiểu pq, có điểm phù hợp là sốt, ho, khò khè, thở nhanh, ran rít, ran ngáy, có dấu hiệu thở gắng sức Tuy nhiên, trên X-

Quang phổi trẻ không có dấu hiệu lồng ngực căng phồng, gian sườn giãn rộng và khi cho trẻ sử dụng Berodual thì trẻ có đáp ứng Nhưng thực tế trên lâm sàng cũng rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do virus và viêm tiểu pq cấp

- Hen phế quản: phù hợp: trẻ suy hô hấp, co kéo gian sườn, thở khò khè, nhịp thở 63, phải thở gắng sức, có ran rít, ran ngáy và đáp ứng với

thuốc giãn pq tuy nhiên em không nghĩ đến vì bệnh nhi không có tiền sử hen suyển, gia đinh không có ai bị hen Khò khè hoặc (và) ho tái đi tái lại >3 lần/năm trong đó có 1 lần do BS chẩn đoán

- Nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến vì bn có sốt (nấm phổi chỉ có ho kéo dài và ko sốt)

- Sốt nhiễm siêu vi sau đó bội nhiễm amidan họng, (nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên lâm sàng họng,

amidan bình thường , không có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng bạch cầu tăng không do bội nhiễm mà do viêm phổi

- Bệnh tim BS: bệnh nhi không có biểu hiện tím da, niêm mạc, không có tiếng thổi ở tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS ở bệnh nhi.

Về nguyên nhân, trên bệnh nhi này, sau một thời gian điều trị với cùng 1 loại kháng sinh, bệnh diễn tiến nặng thêm rồi sau đó thuyên giảm nên em

hướng tới viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc do virus

Ngoài ra, bệnh nhi đang trong độ tuổi từ 3w-3 tháng tuổi nên 3 tác nhân thường gặp là phế cầu, HI, Chlamydia pneumoniae nhưng đối với phé cầu thì các triệu chứng lâm sàng phải rầm rộ mà trên lâm sàng bệnh nhi không có biểu hiện tương ứng nên em không nghĩ đến phế cầu Còn đối với HI, trẻ chưa có tiêm chủng Hib nên chưa thể loại trừ được nguyên nhân do HI

Nhưng bệnh khởi phát trước khi vào viện 10 ngày nên em ít nghĩ đến do virus hoặc có thể là 1 trường hợp nhiễm virus bội nhiễm vi khuẩn không điển hình

Trong dịch tễ Việt Nam hiện nay thì VK không điển hình thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae 55-70%, Chlamydia pneumoniae 10-15%, Legionella pneumoniae 5-7% Nhưng để chắc chắn hơn, em đề nghị cấy dịch hầu họng để định danh vi khuẩn

Hiện tại bệnh nhi không có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, rối loạn tri giác nên chưa ghi nhận biến chứng trên bệnh nhi

Về hội chứng thiếu máu, bệnh nhi có HGB 9,5 MCV 90,5 MCH 25,8 MCHC 28,5 nên em chẩn đoán là thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường, mức độ nhẹ

Về điều trị, bệnh nhi đã đủ tiêu chuẩn vào phòng cấp cứu vì bệnh nhi bị viêm phổi nặng và có dấu hiệu suy hô hấp Sau khi điều trị hết suy hô hấp, bệnh nhi được chuyển sang khoa nhi hô hấp là hợp lý

 3, Chẩn đoán cuối cùng: Viêm phổi nặng hiện tại chưa có biến chứng

VII ĐIỀU TRỊ:

1) Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nguyên nhân :

Kháng sinh phổ rộng diệt vi khuẩn: Ceftriaxone (500mg tiêm TM /2/ngày)

- Điều trị hỗ trợ: hạ sốt efferalgan nếu sốt >38,5oC

- Đàm: Vỗ rung đàm

-Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu

VIII Tiên lượng

 Gần: Khá

Sau khi điều trị hơn 2w, trẻ có cải thiện trên lâm sàng: hết sốt, hết thở nhanh, không còn dấu hiệu gắng sức, hết ran rít, ran ngáy, ran ẩm chỉ còn rải rác ở 2 đáy phổi

 Xa: Dè dặt

Trẻ chỉ mới 2 tháng tuổi, chưa được tiêm chủng nên dễ có nguy cơ mắc viêm phổi tái diễn

Theo dõi trẻ, cho trẻ chụp phim phổi trước khi ra viện

CÂU HỎI CỦA NHÓM

1. Trên lâm sàng cách phân biệt viêm phổi do virus và viêm tiểu phế quản cấp?

2. Trên BN này vì sao đã hết sốt từ ngày vào viện nhưng các triệu chứng về hô hấp vẫn có dấu hiệu nặng

lên ( xuất hiện rút lõm lồng ngực, trẻ li bì )

3. Trên bệnh phòng có đổi số lần sử dụng ceftriaxone từ 2 lần/ngày chuyển sang 1 lần/ngày với liều lượng

trên ngày như cũ có ý nghĩa gì ko?