Đề tài nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu chọn lựa công thức ước đoán GFR (eGFR) tối ưu trong 3 công thức eGFR: 1) công thức MDRD, 2) công thức MDRD ñuợc Nhật cải biên, và 3) công thức CKD-EPI, so sánh với độ thanh lọc créatinine chuẩn theo 24h (Clcre24h) và độ thanh lọc ước đoán từ công thức Cockcroft Gault (eClcre CG).
Trang 1ỨNG DỤNG EGFR TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC
CẦU THẬN
Trần Thị Bích Hương*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Độ lọc cầu thận có thể ñuợc ước ñóan (eGFR) từ créatinine huyết thanh mà không thông qua ño trực
tiếp như kinh ñiển Công thức eGFR của nghiên cứu MDRD ñã ñược phổ biến trên nhiều nước trên thế giới, thông báo kết quả của eGFR tự ñộng qua mạng vi tính cùng créatinine huyết thanh
Mục tiêu: Chọn lựa công thức ước ñóan GFR (eGFR) tối ưu trong 3 công thức eGFR: 1) công thức MDRD, 2)
công thức MDRD ñuợc Nhật cải biên, và 3) công thức CKD-EPI, so sánh với ñộ thanh lọc créatinine chuẩn theo 24h (Clcre24h) và ñộ thanh lọc ước ñóan từ công thức Cockcroft Gault (eClcre CG)
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu
Kết quả: chúng tôi có 504 người tham gia nghiên cứu (101 người bình thường, 403 bệnh nhân bệnh thận mạn;
237 nam, 247 nữ), với 867 lần créatinine HT và Clcre24h ñược ño Créatinine HT dao ñộng từ 0,6- 6,2 mg/dL và Clcre24h từ 0,2- 152,7ml/ph/1,73 m 2 GFR ước ñóan theo công thức MDRD có tương quan tốt nhất (r= 0,882,r 2 =0,779, p<0,0001) với Clcre24h, và gần bằng eClcre theo Cockcroft Gault (r=0,894, r 2 =0,799, p<0,0001) Kết quả số ca phân lọai có hoặc không suy thận của eGFR theo MDRD tương ñồng với của Clcre24h
Kết luận: Việc thông báo kết quả của eGFR ước ñóan theo công thức MDRD, cùng với créatinine HT tối ưu hóa
thông tin cần thiết về ñộ cầu thận cho nhà lâm sàng và bệnh nhân
Từ khóa: Độ lọc cầu thận ước ñóan (eGFR), ñộ thanh lọc créatinine ước ñóan (eClcre), créatinine huyết thanh,
ñộ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h)
ABSTRACT
APPLYING EGFR IN CLINICAL PRACTICE TO EVALUATE THE GLOMERULAR FILTRATION
RATE
Tran Thi Bich Huong*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 613 - 620
Background: The glomerular filtration rate could be estimated (eGFR) from serum créatinine, without directly
measured The eGFR equation from the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study has been used worthwide and automatic reported the result of eGFR with serum créatinine through the internet working network
Objective: To select the best equation among 3 eGFR equations as 1) MDRD equation, 2) MDRD equation
modified from Japan; 3) CKD-EPI equation, compared with 24h creatinine clearance, and the estimated creatinine clearance (eClcre) by Cockcroft Gault formula
Method: prospective, cross sectional study
Results: We had 504 participants (101 healthy volunteers, 403 chronic kidney disease patients; 237 males, 247
females) with 867 times serum créatinine and Clcre24h measurement Serum créatinine varied between 0.6-6.2 mg/dL and Clcre24h 0.2- 152.7ml/ph/1.73 m 2 The eGFR of MDRD equation perfomed the best correlation
(r =0.882, r 2 = 0.779, p<0.0001) to Clcre24h and almost the same as eClcre by Cockcroft Gault (r= 0.894, r 2
=0.799, p<0.0001) The number of patients with or without renal failure was similar on evaluating by eGFR of MDRD equation or Clcre24h
Conclusion: The eGFR by MDRD equation, reported coincidentally with the serum créatinine, optimized the
message related to the glomerular filtration rate to both the physicians and patients in clinical practice
Keywords: estimated glomerular filtration rate (eGFR), estimated creatinine clearance (eClcre), 24h créatinine
clearance, serum créatinine
ĐẶT VẤN ĐỀ
Độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate, GFR)
ñược ñịnh nghĩa là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong
1 ñơn vị thời gian và ñược xem là tiêu chuẩn vàng ñể
ñánh giá chức năng lọc cầu thận Độ thanh lọc créatinine
* Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Nội, ĐHYD, TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: TS.BS Trần Thị Bích Hương, ĐT: 38535125 Email: huongtrandr@yahoo.com
Trang 2với nước tiểu lưu giữ trong 24h (Clcre24h) thường được
chọn là tiêu chuẩn chính trong thực hành lâm sàng để
đánh giá độ lọc cầu thận Nhược điểm chính của xét
nghiệm này là do créatinine được bài tiết thêm tại ống
thận nên Clcre24h thường lớn hơn GFR, và việc lưu giữ
nước tiểu trong 24h vừa tốn thời gian và khơng tránh
khỏi sai sĩt do thu thiếu nước tiểu(9,11).Từ năm 2002 theo
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)(9),
bệnh thận mạn được định nghĩa dựa vào 1 trong 2 tiêu
chuẩn(1) tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, biểu hiện
qua những thay đổi về bệnh học, tiểu đạm, tiểu máu, bất
thường về cấu trúc thận trên xét nghiệm hình ảnh,
và/hoặc(2) độ lọc cầu thận (GFR) giảm dưới
60ml/ph/1,73 m2 da (dựa vào đơ thanh lọc créatinine ước
đĩan (eClcre) theo cơng thức Cockcroft Gault hoặc GFR
ước đĩan (estimated GFR, eGFR) theo cơng thức của
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) mà
khơng dựa đơn thuần vào sự tăng créatininine huyết
tương(6)
Qua nghiên cứu so sánh các cơng thức ước đĩan độ
thanh lọc créatinine, chúng tơi nhận thấy cơng thức
Cockcroft Gault (CG) để ước đĩan độ thanh lọc
créatinine (eClcre) là cơng thức thích hợp trong thực
hành trên người Việt nam(14) Song thực tế cho thấy, việc
tính tốn vẫn chưa trở thành thĩi quen cho các nhà lâm
sàng, và vẫn khơng thuận tiện tại các cơ sở mà áp lực
khám và điều trị bệnh cao.Tại các bệnh viện trên thế
giới, việc vi tính hĩa và trả lời kết quả khơng chỉ
créatinine HT mà kèm eGFR đã được phổ biến với mục
tiêu khơng chỉ thầy thuốc mà cả bệnh nhân cũng biết
được trực tiếp giá trị của chức năng lọc cầu thận Từ đĩ
cĩ thể chẩn đĩan sớm những trường hợp suy thận, can
thiệp kịp thời và giảm tỷ lệ bệnh nhân vào suy thận mạn
giai đọan cuối Trong điều kiện gần đây, cùng với việc
phát triển của hệ thống quản lý bệnh viện và trả lời kết
quả theo mạng vi tính tại Việt Nam, các cơng thức ước
đĩan eGFR tuy phức tạp, song vẫn cĩ thể nhanh chĩng
cho ra kết quả với sự hỗ trợ của máy vi tính Câu hỏi cần
nghiên cứu là nên chọn cơng thức nào để ước đĩan GFR
(eGFR) trên lâm sàng hoặc vẫn sử dụng cơng thức ước
đĩan eClcre từ Cockcroft Gault
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát kết quả của 3 cơng thức ước đĩan eGFR:
1) cơng thức của MDRD để ước đĩan độ lọc cầu thận
(eGFR MDRD), 2) cơng thức của MDRD được Nhật cải
biên để ước đốn độ lọc cầu thận (eGFR MDRD-Nhật),
và 3) cơng thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) ước đốn độ lọc cầu thận
(eGFR CKD-EPI, so sánh với độ thanh lọc créatinine
24h (Clcre24h) và độ thanh lọc créatinine ước đĩan cơng
thức Cockcroft Gault (eClcre CG) Từ đĩ, chúng tơi chọn
lựa cơng thức tối ưu ước đĩan GFR để ứng dụng trong
thực hành lâm sàng trên bệnh nhân Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thiết kế cắt ngang mơ tả và phân tích Chúng tơi cĩ 504 người tham gia gồm 2 nhĩm: 101 sinh viên Y khoa tình nguyện khỏe mạnh và 403 người bệnh thận được đo créatinine huyết thanh, créatinine trong nước tiểu 24h để từ đĩ tính ra độ thanh lọc créatinine 24h (Clcre24h) dựa vào cơng thức sau(9,12,13): Clcre24h = (U x V)/ P
Với Clcre24h: độ thanh lọc créatinine 24h (ml/ph) U: nồng độ créatinine nước tiểu (mg/dl)
P: nồng độ créatinine huyết thanh (mg/dL)
V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/ph)
Kết quả sau đĩ được hiệu chỉnh theo diện tích da, tính theo cơng thức
Diện tích da (DTD) = [(Cân nặng (Kg) x chiều cao (cm))/3600] ½
Clcre24h (ml/ph/1,73 m2) = (Clcre24h x 1,73)/ DTD Các cơng thức ước đốn được dùng trong nghiên cứu
Cơng thức ước đĩan độ thanh lọc créatinine của
eClcre CG (ml/ph) = [(140- tuổi)x cân nặng (kg)] / (72 x créatinine HT) x 0,85 (nếu là nữ)
eClcre CG (ml/ph/1,73 m2)= eClcre CG x 1,73 / DTD
Cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận của MDRD
eGFR MDRD (ml/ph/1,73 m2) = 186 x (créatinine
người da đen)
Do dân số nghiên cứu là người Việt nam, chúng tơi khơng nhân thêm 1,210
Cơng thức ước đĩan độ lọc cầu thận của MDRD đã
được Nhật cải biên (4)
eGFR MDRD-Nhật (ml/ph/1,73 m2)=194 x (créatinine HT)-1,094 x (tuổi)-0,287 x (0,739 nếu là nữ)
eGFR CKD-EPI (ml/ph/1,73m2) dùng cho người da trắng, da vàng
- Nữ: Nếu Créatinine HT ≤ 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-0,329 x (0,993)tuổi
Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 144 x (créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi
- Nam: Nếu Créatinine HT ≤ 0,9mg/dL: eGFR= 141
x (créatinine HT)-0,411 x (0,993)tuổi Nếu Créatinine HT > 0,7mg/dL: eGFR= 141 x (créatinine HT)-1,209 x (0,993)tuổi
Người tham gia nghiên cứu được trực tiếp hướng dẫn cách thu nước tiểu 24h để tính Clcre24h làm chuẩn
Trang 3cho mọi so sánh Créatinine huyết thanh được đo bằng
kỹ thuật cổ điển Jaffé Các xét nghiệm máu và nước tiểu
được tiến hành tại khoa Sinh hĩa, Bệnh viện Chợ Rẫy và
khoa cận lâm sàng, Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ
Chí Minh
Các số liệu được khảo sát tính chuẩn, được trình bày
trung vị và khoảng dao động Các biến số liên tục được
khảo sát tương quan, và hệ số tương quan Spearman
được dùng nếu khơng phân phối chuẩn Giá trị p (2
chiều) <0,05 cĩ ý nghĩa thống kê Kết quả được sử lý
bằng phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm về nhân trắc học của mẫu nghiên cứu
được trình bày như bảng 1, và bệnh căn nguyên trong
bảng 2
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu (n=504)
Đặc điểm Trung vị
hoặc TB ±
ĐLC
Giá trị tối thiểu
GIá trị tối
đa
Cân nặng (Kg) * 56,15 ± 9,57 38 83
Diện tích da (m2)
*
BMI (Kg/m2) 22,72 ± 2,98 17,06 28,02
Ghi chú*: Phân phối bình thường
Bảng 2: Bệnh căn nguyên
Bệnh cầu thận nguyên phát 259 51,4% 109 150
Bệnh thận do đái tháo đường 12 2,4% 5 7
Bệnh thận do tăng huyết áp 12 2,4% 8 4
Bệnh thận mạn 54 10,3% 22 30
Suy thận mạn giai đọan cúơi 68 13,5% 42 26
Người bình thường 101 20% 51 50
Tổng cộng 504 100% 237 267
Trong số 504 người tham gia cĩ 237 nam (47%),
267 nữ (53%).Bệnh thận mạn được chẩn đốn bao gồm
các nguyên nhân khác chủ yếu là bệnh ống thận mơ kẽ,
nhiễm trùng tiểu, thận teo Những bệnh nhân đến với
bệnh cảnh của suy thận mạn giai đọan cuối, nên việc xác định nguyên nhân trở nên khơng cịn chính xác
Biểu đồ 1: Biểu đồ phân phối của ĐTLcre 24h
Dùng phép kiểm Kolmogorov Smirnov khảo sát tính chuẩn của các kết quả cho thấy ngọai trừ eGFR (MDRD Nhật) các Clcre24h, eClcr Cockcroft Gault, và các eGFR theo MDRD, theo CKD-EPI đều khơng cĩ phân phối bình thường
Tất cả 504 người được đo 867 lần créatinine huyết thanh và ĐTL créatinine 24h, Trong đĩ cĩ 55,8% người
đo 1 lần, 25,8% đo 2 lần, 11,5% đo 3 lần, 7% cịn lại đo nhiều hơn 3 lần Những đối tượng được đo trên 1 lần, và nếu sai số của các lần đo khơng khác biệt quá 10%, chúng tơi sử dụng trung bình của créatinine HT và Clcr 24h giữa các lần đo được
Bảng 3: Kết quả đánh giá chức năng lọc cầu thận
Trung vị Khỏang giao
động
Créatinine huyết thanh (mg’dL)
1,60 [0,6-6,21]
Độ thanh lọc créatinine 24h (ml/ph/1,73 m2)
72,27 [0,28-152,77]
eClcre theo Cockcroft Gault (ml/ph/1,73 m2)
81,09 [2,87-203,09]
eGFR theo MDRD (ml/ph/1,73 m2)
78,70 [1,65-235,76]
eGFR theo MDRD -Nhật (ml/ph/1,73 m2) *
59,62 [1,61- 186,87]
eGFR theo CKD-EPI (ml/ph/1,73 m2)
70,44 [1,08-144,70]
Bảng 4: Phân loại Clcre24h, eClcre, eGFR thẹo giai đoạn của bệnh thận mạn (KDOQI 2002)
Giai đọan
BTM
GFR hoặc Clcre
(ml/ph/1,73 m 2 )
Cockcroft Gault
(MDRD- Nhật)
eGFR (CKD-EPI)
40
30
20
10
0
ClcreBSAvalue
Trang 4Qua bảng 4, chúng tơi nhận thấy số người được phân ở giai đọan 1-3 của BTM khá tương đồng ở các
cơng thức, giảm dần từ 1-5, ngọai trừ kết quả của eGFR theo MDRD-Nhật Giai đoạn 4,5 các nhĩm đều cĩ
số ca tương tự nhau Nếu so sánh giữa các cơng thức eGFR với Clcre24h thì cơng thức cĩ phân nhĩm gần
nhất với Clcre24h là cơng thức eGFR CKD-EPI, cơng thức thứ 2 là cơng thức eGFR của MDRD Nếu lấy
eClcre theo Cockcroft Gault làm chuẩn để so sánh, eGFR theo MDRD sẽ cĩ phân nhĩm BTM gần giống
nhất với eClcre theo Cockcroft Gault
Giá trị 60ml/ph/173 m2 được KDOQI chọn là giá trị phân định bn cĩ hoặc khơng suy thận Số ca được
đánh giá cĩ suy thận của eGFR theo cơng thức CKD-EPI tương đồng nhất với ĐTLcréatinine 24h, và cao
hơn khi ước đốn theo Cockcroft Gault hoặc MDRD (biểu đồ 2) Nhằm mục tiêu, tìm cơng thức để gần
tương đồng nhất với điều kiện thực hành lâm sàng là Clcre24h, chúng tơi khảo sát tương quan giữa
Clcre24h với các kết quả ước đĩan eClcr và eGFR (bảng 5)
Biểu đồ 2: Phân nhĩm suy thận (Clcre <60ml/ph/1,73m 2 ) và khơng suy thận theo các cơng thức
Bảng 5: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR
Tương quan của
các kết quả ước
đĩan với
Clcre24h
Hệ số tương quan r
eClcre Cockcroft
Gault
0,894 0,799 18,130 <0,0001 eGFR MDRD 0,882 0,779 19,036 <0,0001
eGFR
MDRD-Nhật
0,819 0,670 23,191 <0,0001 eGFR CKD-EPI 0,880 0,775 19,155 <0,0001
Bảng 6: Khảo sát tương quan giữa Clcre24h với các kết quả eClcre và eGFR trong 2 phận nhĩm Clcre24h
≤ 60ml/ph/1,73 (n=213) và Clcre24h >60ml/ph/1,73 (n=291)
Clcre24h
≤ 60ml/ph/1,73
Clcre24h
>60ml/ph/1,73
Tương quan của
các kết quả ước
eClcre Cockcroft
Gault
0,810 0,656 0,576 0,332 eGFR MDRD 0,801 0,642 0,549 0,302
eGFR MDRD-Nhật 0,816 0,666 0,352 0,124
eGFR CKD-EPI 0,793 0,629 0,504 0,254
Các giá trị đều cĩ p<0,0001
Bảng 5 và 6 cho thấy giữa các kết quả ước đĩan, chỉ eClcre Cockcroft Gault là cơng thức được xây
dựng để ước đĩan Clcre24h, nên cĩ hệ số tương quan tốt nhất Các cơng thức eGFR được xây dựng để ước
đĩan GFR mà khơng ước đĩan Clcre24h, nên cĩ tương quan kém hơn Nếu sắp xếp theo thứ tự ưu tiên về
hệ số tương quan, r2, SEE, để thay vì tính tĩan eClcre theo Cockcroft Gault, với hỗ trợ tính tĩan từ phịng
xét nghiệm, chúng tơi sẽ chọn eGFR theo MDRD hoặc eGFR theo CKD-EPI hơn là eGFR theo
Trang 5MDRD-Nhật Hệ số tương quan của các biến này khi Clcre24h ≤ 60ml/ph/1,73 tốt hơn là với > 60ml/ph/1,73
Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi khảo sát hiệu số và giá trị
tuyệt ñối của hiệu số này với Clcre24h (bảng 7-8)
Bảng 7: Hiệu số giữa các kết quả ước ñóan với Clcre24h
ñộng
eClcre Cockcroft Gaul với
Clcre24h
-2,69 [-70,22- 20,11]
eGFR MDRD với Clcre24h -0,670 [-100,39 -
20,13]
eGFR MDRD- Nhật với
Clcre24h
0,637 [-43,22 – 27,77]
eGFR CKD-EPI với
Clcre24h
0,606 [-69,79 -26,36]
Bảng 8: So sánh giá trị tuyệt ñối của hiệu số giữa các eGFR, eClcre với Clcre24h
Giá trị tuyệt ñối của hiệu
số giữa các kết quả ước
ñóan với Clcre24h
ñộng
eClcre Cockcroft gault với
Clcre24h
10,089 [0,01-114,66]
eGFR MDRD với Clcre24h 9,505 [0-141,75]
eGFR MDRD-Nhật với
Clcre24h
13,797 [0,02-92,22]
eGFR CKD-EPI với
Clcre24h
11,103 [0,03-69,79]
Qua so sánh ghi nhận công thức eGFR MDRD có khác biệt tuyệt ñối là ít nhất ít hơn của eClcre CG
Do vậy, hai công thức này có thể dùng ñể thay thế cho công thức Cockcroft Gault khi thông báo kết quả
Để khảo sát ñộ phân tán của hiệu số các kết quả ước ñóan so với Clcre24h, chúng tôi dùng biểu ñồ
Bland Altman Số liệu càng tập trung quanh hiệu số 0, càng cho thấy khác biệt giữa kết quả ước ñóan và
Clcr 24h càng nhỏ (Biểu ñồ 6) Dựa vào biểu ñồ Bland Altman này, chúng tôi nhận thấy các số liệu khá tập
trung quanh trục hòanh (0 và ± 2SD) của các hiệu số giữa giá trị ước ñóan và Clcre24h Nhưng biểu ñồ có
số liệu tập trung nhất là của eClcr Cockcroft Gault,và eGFR MDRD
Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy eGFR theo MDRD sẽ là công thức tối ưu ñược chọn, khi
không dùng eClcre theo Cockcroft Gault ñể trả lời ñi kèm với créatinine HT, nhất là trên bệnh nhân có
Clcre24h dưới 60ml/ph/1,73 m2.
a-Clcre24h với eClcre theo Cockcroft Gault
CGtbcong
200 150
100 50
0
50
0
-50
-100
Trang 6b- Clcre24h với eGFR theo MDRD
c- Clcre24h với eGFR theo MDRD-Nhật
d- Clcre24h với eGFR theo CKD-EP
Biểu đồ 4: Biểu đồ Bland Altman giữa Clcre24h và eClCre theo Cockcroft Gault và các eGFR khác
BÀN LUẬN
Đánh giá chức năng lọc cầu thận là một trong những vấn đề mấu chốt quyết đinh thái độ xử trí của nhà
lâm sàng Qua các nghiên cứu so sánh các cơng thức ước đốn eClcre trên người Việt Nam, chúng tơi ghi
nhận, cơng thức Cockcroft Gault cĩ hiệu quả thay thế cho Clcre24h(14) Cho đến nay, cơng thức Cockcroft
Gault vẫn được KDOQI-2002 (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcome Quality Initiatives)
khuyến cáo cĩ thể sử dụng trong đánh giá GFR, bên cạnh cơng thức eGFR của MDRD(6) Khác với eClcre
theo Cockcroft Gault, eGFR do nhĩm nghiên cứu MDRD được thiết kế dựa trên so sánh créatinine huyết
thanh với độ thanh lọc Iod 125-Iothalamate, là tiêu chuẩn vàng, được xem là tương đương với độ thanh lọc
inuline trong đánh giá GFR(7,9) Như vậy, eGFR trong nghiên cứu của MDRD ước đĩan trực tiếp GFR mà
khơng gián tiếp thơng qua độ thanh lọc créatinine Cho đến nay, đã cĩ nhiều nước trên thế giới áp dụng
cơng thức eGFR của MDRD trong trả lời kết quả thay vì chỉ créatinine huyết thanh, như Úc, Anh,Pháp, Úc,
New Zealand, Nhật, Trung quốc, Iran, Canada…(02,3,4,5,11,13,15,16)
Khác với cơng thức Cockcroft Gault, eGFR theo MDRD cho kết quả trực tiếp ra ml/ph/1,73 m2 mà
khơng cần hiệu chỉnh theo cân nặng và chiều cao trong dân số nghiên cứu người Mỹ Theo Stevens L(12,13)
kết quả của eGFR giao động và ước đĩan khơng chính xác trên người Châu Á, so với GFR đo trực tiếp
Người Châu Á nhỏ hơn so với người Âu Mỹ, liệu cơng thức MDRD,khơng sử dụng chiều cao và cân nặng,
cĩ thể ước đốn chính xác GFR trên người Châu Á? Từ nghi vấn trên, Nhật và Trung Quốc đã thiết kế ra
meanCl24Epi
200 150
100 50
0
60
30
0
-30
-60
Cl24MDtbcong
200 150
100 50
0
50
0
-50
-100
-150
meanCl24Japan
200 150
100 50
0
100
50
0
-50
-100
Trang 7những cơng thức riêng, vẫn dựa vào nền tảng khung của cơng thức MDRD nhưng khác các hệ số (4,16)
GFR chuẩn được dùng trong cải biên cơng thức ước đĩan của MDRD tại Nhật là độ thanh lọc inuline và
Trung quốc là độ thanh lọc Tech99m-DTPA Đây cũng là nhược điểm chính của nghiên cứu chúng tơi, với
điều kiện ở nước ta, chúng tơi chỉ dùng độ thanh lọc créatinine 24h làm chuẩn cho mọi so sánh.Mục tiêu
của chúng tơi khơng tìm ra cơng thức mới riêng biệt cho người Việt Nam, nhưng chỉ mong trả lời câu hỏi
liệu cĩ thể dùng được cơng thức eGFR trong thực hành lâm sàng khơng? Qua nghiên cứu, chúng tơi nhận
thấy cơng thức eGFR theo MDRD cĩ tương quan tốt với Clcre24h và cĩ thể dùng thay thế cho Clcre24h,
tương đương với kết quả ước đĩan của Cockcroft Gault
Việc dùng eGFR cĩ nhiều thuận lợi như 1) thơng báo con số trực tiếp về chức năng thận cho bác sĩ và
bệnh nhân, mà bác sĩ khơng cần tính tốn, hiệu chỉnh theo diện tích da; 2) hỗ trợ cho bệnh nhân và thầy
thuốc trong theo dõi sát chức năng lọc cầu thận; 3) thống nhất chỉ số eGFR để áp dụng các biện pháp điều
trị thay thế thận trong y giới; 4) gia tăng trên nhạy cảm trong phát hiện suy giảm chức năng thận tiềm ẩn
khi créatinine HT khơng thay đổi, như người lớn tuổi, suy dinh dưỡng, ăn chay…,tại bệnh viện(1,2,5,12,13)
Cơng thức MDRD xuất phát từ dân số nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với
GFR<60ml/ph/1,73 m2 nên thường chủ yếu dùng cho những bệnh nhân này(7) Hệ số tương quan giữa
eGFR và Clcre24h trong nghiên cứu của chúng tơi cũng tốt ở nhĩm bệnh nhân suy thận hơn nhĩm khơng
suy thận Cho đến nay, trên thế giới, nhiều trung tâm chỉ thơng báo số liệu cụ thể, nếu eGFR <60ml/ph/1,73
m2.Ngược lại, nếu bệnh nhân khơng suy thận, kết quả eGFR chỉ dừng ở thơng báo chung >60ml/ph/1,73
m2, để tránh hiệu ứng đánh dấu bệnh(1,2,6) Thơng báo eGFR <60ml/ph/1,73 rất quan trọng vì ở giới hạn
này, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ các biến chứng, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong, và hầu
hết các bệnh nhân đều cần phải điều chỉnh liều thuốc độc cho thận Theo KDOQI 2002, nếu eGFR
<30ml/ph/1,73 m2, các bệnh nhân ở các chuyên khoa cần hội chẩn bác sĩ Thận học, nếu eGFR
<15ml/ph/1,73m2, bn phải được chuẩn bị điều trị thay thế thận(6) Cơng thức CKD-EPI được nhĩm nghiên
cứu MDRD xây dựng nhằm mở rộng phạm vi áp dụng trên những đối tượng chức năng thận
>60ml/ph/1,73 m2 và khắc phục các nhược điểm của cơng thức MDRD(8) Trong nghiên cứu của chúng tơi,
cơng thức này cho kết quả kém hơn kết quả của MDRD Đây cũng là cơng thức mới ra đời cuối năm 2009,
nên cĩ lẽ cần sự đánh giá qua các nghiên cứu trên các dân số khác
Tuy rẻ tiền, đơn giản, nhưng Stevens L(12,13) cũng nhấn mạnh cĩ những truờng hợp eGFR hoặc eClcre
ước đĩan sai lệch nhiều và khơng thể thay thế cho việc đo đạt trực tiếp GFR hoặc Clcre24h Đĩ là những
trường hợp 1) bệnh cơ mạn tính, 2) người hiến thận, 3) thời điểm quyết định điều trị thay thế thận; 4) cân
nhắc việc dùng hoặc khơng dùng các thuốc độc cho thận, như thuốc cản quang, thuốc hĩa trị liệu ung thư
Metformin Theo Adam(1), việc thơng báo tự động kết quả eGFR cĩ hiệu quả ưu thế hơn chỉ créatinine
huyết thanh trong điều kiện chưa đo được trực tiếp GFR Song cũng dễ gây hiểu lầm, lo lắng và hoang
mang cho người nhận kết quả về kết quả GFR của chính mình nếu khơng tốt Tác giả đề nghị nên bổ sung
các ghi chú,giải thích thêm trên kết quả trong những trường hợp ngọai lệ Việc thơng báo và hướng dẫn
thầy thuốc thực hành cách hiểu và đọc kết quả eGFR sẽ tối ưu hĩa hiệu quả của việc thơng báo tự động kết
quả eGFR từ phịng xét nghiệm Điểm cần lưu ý là créatinine HT dao động giữa các phịng xét nghiệm, nên
cần chuẩn hĩa đo lường créatinine HT để tránh sai số lớn cho eGFR, nhất là ở người bình thường(3)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu khảo sát các cơng thức để ước đĩan eClcre và eGFR, chúng tơi nhận thấy, trong
thực hành lâm sàng,bên cạnh cơng thức Cockcroft Gault để ước đốn Clcre24h, cơng thức eGFR của
MDRD cĩ thể sử dụng được trên lâm sàng Với ưu điểm là thơng báo trực tiếp từ phịng sinh hĩa trả
lời cùng với kết quả của creatinine huyết tương, mà khơng địi hỏi tính tĩan thủ cơng, eGFR theo
MDRD sẽ hỗ trợ cho việc chẩn đốn sớm, kịp thời và điều trị hợp lý nhằm mục tiêu bảo vệ thận và
tính mạng bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adam W.R (2008) Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration
rate: revised recommendations Med J Aust, 188 (7), pp 427-8
2 Badeli H., Sadeghi M., Pour E.K.,Heidarzadeh A, (2009) Glomerular Filtration Rate Estimates Based
on Serum Creatinine Level in Healthy People.Conventional Jaffe Method versus Calibrated Jaffe
Method at Laboratories in Rasht IranianJournal of Kidney Disease,3(1),pp 45-49
3 Myers G.L,Miller WG, Coresh J, FlemingJ, Greenberg N, Greene T,Hostetter T, Levey
Trang 8AS,Pantechini M,Welch M, Eckfeldt JH for the National Kidney Disease Education Program
Laboratory Working Group (2006) Recommendations for improving serum creatinine measurement:
a report from the laboratory working group ofr the National Kidney Disease Education Program
Clinical Chemistry, 52 (1), pp 5-18
4 Japanese Society of Nephrology (2009) Evaluation method for kidney function and urinary findings
Clinical and experimental Nephrology,13,209-211
5 Harris KPG, Scribling B.(2007) Automated estimated GFR reporting: A new tool to promote safer
prescribing in patients with chronic kidney disease? Therapeutics and clinical risk
management,3(5),pp 969-972
6 K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification Kidney Disease Outcome Quality Initiative.(2002), Am J Kidney, Dis, 39 (2Suppl 2),
S1-246
7 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N,Roth D A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation Modification of Diet in
Renal Disease Study Group(1999) Ann Intern Med, 30,pp 461-70
8 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, zhang Y, Castro III AF, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P,
Lente FV, Greene T, Coresh J for the CKD-EPI (2009) A New equation to estimate glomerular
flitration rate Ann Intern Med., 150, pp 604-612
9 National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification Am J Kidney Dis., 39,s1-266
10 Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM.Performance of the modification of diet in
renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney
disease J Am Soc Nephrol.2005;16:459-66
11 Traynor J, Mactier R, Geddes CC, Fox JG (2006).How to measure renal function in clinical practice
BMJ.,333, pp733-7
12 Stevens L, Levey AS (2004) Clinical Implications of Estimating Equations for Glomerular Filtration
Rate Ann Intern Med, 141, pp:959-961
13 Stevens L, Levey AS (2009), Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR J Am Soc
Nephrol.,20, pp2304-2013
14 Trần Thị Bích Hương (2006), Nghiên cứu chọn lựa công thức ước ñóan ñộ thanh lọc créatinine thích
hợp trong thực hành lâm sàng Tạp chí Y Học Tp Hồ chí Minh, 10 (phụ bản1), tr 90-97
15 Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG.(2004).Using serum
creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease
Ann Intern Med, 141, pp 929-37
16 Zhang L, Zhang P, Wang F, Zuo L, Zhou Y, Shi Y, Li G, Jiao S, Liu Z, Liang W, Wang H (2008)
Prevalence and Factors associated with CKD: A population study from Beijing Am J Kidney D, 51
(3), pp373-384