ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM XE Ô TÔ VP chính tại Tp. Hồ Chí Minh Chi nhánh tại Hà Nội Tòa nhà eTown 1, Lầu 6 Tòa nhà Hòa Bình, Tầng 16 364 Cộng Hòa, Quận Tân Bình 106 Hoàng Quốc Việt, Quận Cầu Giấy Tp. H
Trang 1VP chính tại Tp Hồ Chí Minh Chỉ nhánh tại Hà Nội
Tp Hồ Chí Minh, Việt Nam Hà Nội, Việt Nam
ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM XE Ô TÔ
9
LÏ 01 Xe gia đình nhỏ LÌ 02 Xe gia đình lớn LÌ 03 Xe cao cấp LÌ 04 Xe thể thao C1 05 Siêu xe
Xin cho biết các phụ tùng thay thế/chỉnh sửa không theo chuẩn của xe
CÔNG TY BÁN XE TRẢ GÓP / NGÂN HÀNG CHO VAY
Phần 1 Vật chất xe
Phần 3 Tai nạn đối với người ngồi trên xe (USD)
LOẠI HÌNH BẢO HIỂM THAM GIA TRƯỚC ĐÂY
G) Các tổn thất, tai nạn trong 5 năm gần đây:
Chỉ tiết:
| NGÔN NGỮ TRÊN HỢP ĐỒNG | LÌ Tiếng Anh | LÌ Tiếng Việt
| THÔNG TIN KHÁC
CHÚNG TÔI/TÔI BẰNG GIẤY YÊU CÂU BẢO HIỂM NÀY TUYÊN BỐ VÀ ĐOAN KẾT RẰNG những câu trả lời/thông tin trên về mọi phương diện là chính xác và đúng sự thật và Chúng tôi/Tôi
không che giấu bất cứ một thông tin nào có thể gây ảnh hưởng đến quyết định chấp thuận Giấy yêu cầu bảo hiểm này Chúng tôi/Tôi đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này cùng với
những cam đoan nói trên sẽ là cơ sở của Hợp đồng bảo hiểm giữa Chúng tôi/Tôi và Công ty Chúng tôi/Tôi cũng chấp thuận Hợp đồng bảo hiểm của Công ty theo các điều khoản, các
loại trừ và điều kiện được thể hiện, được sửa đổi bổ sung hoặc được đính kèm theo Hợp đồng bảo hiểm đó
(ký tên & đóng dấu công ty)