A. NGƯỜI LAO ĐỘNG: - Họ và tên : . Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh : , Dân tộc: KINH, Quốc tịch: VIỆT NAM - Nơi sinh :
Trang 1Mẫu số: 01-TBH
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế bắt buộc
Mã số:
A Ng ời lao động:
- Ngày tháng năm sinh : , Dân tộc: KINH, Quốc tịch: Việt nam
- Nơi ở hiện nay :
- Hộ khẩu thờng trú :
- Giấy CMND số : Do công an: Tp Hà Nội cấp ngày
- Đã đợc bảo hiểm xã hội cấp sổ BHXH ngày _/ _/ _
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tên nơi KCB NLĐ đăng ký Mã số của nó (hỏi cq BHXH)–
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Ngời có công: Loại A:
Loại B:
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:
- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Từ
tháng/năm tháng/nămĐến Đơn vị làm việc, địa điểm đơn vị đóng Nghề nghiệp, công việc Tiền lơng, tiền công Phụ cấp Thời gian đóng BHXH Ghi chú
Chức vụ TN VK nghềTN Khu vực Năm Tháng
Tên Công ty không
Trang 2B thân nhân: (Chỉ ghi bố/mẹ, vợ/chồng, con)
Số
TT Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi c trú
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trớc pháp luật
Hà Nội, ngày tháng năm 2008
Ngời khai
C Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Công ty sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Bà xác nhận các nội dung kê khai trên
là hoàn toàn đúng sự thực
Hà Nội, ngày tháng năm 2008
tổng giám đốc
D Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
- Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận:
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày / / là: năm tháng.
Cán bộ thẩm định Từ Liêm, ngày tháng năm 200 Giám đốc BHXH
Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản gửi ngời sử dụng lao động