10 tiep can ca lam sang PKPD khang sinh 2

"HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D 4D = chọn đúng kháng sinh theo phổ tác dụng và vị trí nhiễm khuẩn, phối hợp kháng sinh hợp lý, liều dùng/chế độ liều phù hợp PK/PD, xuống thang đúng

TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI

GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ

Nguyễn Hoàng Anh

Bộ môn Dược lực – ĐH Dược Hà nội

"HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D

4D = chọn đúng kháng sinh theo phổ tác dụng và vị trí nhiễm

khuẩn, phối hợp kháng sinh hợp lý, liều dùng/chế độ liều phù hợp

(PK/PD), xuống thang đúng lúc và đúng cách

Denny KJ et al Expert Opin Drug Saf 2016; 15: 667-678.

- Tình trạng nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm: những điểm cần cân nhắc

TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG DƯỚI

GÓC ĐỘ DƯỢC LÝ

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

Ca lâm sàng

 Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào khoa Cấp cứu

 Triệu chứng: khó thở, đờm nhiều, thở

nhanh, cảm giác dao đâm ngực khi ho/thở

 Tiền sử: viêm phế quản mạn (10 năm),

nghiện thuốc lá (45 năm), suy thận mạn (5

năm), điều trị amoxicillin 500 mg x 2 lần/ngày

x 10 ngày, không đỡ  vào viện

 Khám: sốt (39 o C), thở nhanh (33 lần/phút),

gõ đục + rale ẩm phổi phải

 X-quang: thâm nhiễm phổi phải

 Xét nghiệm: BC  (16.000); BC ĐNTT  (90%); thanh thải creatinin (35 ml/phút), khí máu bt.

 Lấy bệnh phẩm đờm  chuyển Vi sinh

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP)

Ca lâm sàng

Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm

cho bệnh nhân CAP?

các kháng sinh trong phác đồ điều trị kinh nghiệm?

 Ceftriaxon

 Azithromycin

 Levofloxacin/Moxifloxacin

Vi khuẩn thường gặp trong CAP: mô tả theo y văn

(IDSA/ATS 2007)

Liệu có áp dụng được với châu Á và Việt nam?

Ca lâm sàng

Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm

cho bệnh nhân CAP?

Sanford guide to antimicrobial therapy 2010

Ca lâm sàng

Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm

cho bệnh nhân

Ceftriaxon 2 g, 1 lần/ngày + amikacin 6 mg/kg x 1 lần/ngày

 Liều dùng, chế độ liều của 2 kháng sinh

 Lợi ích/cơ chế của phối hợp kháng sinh beta lactam vớiaminosid

Abdul-Aziz MH, Lipman J, Mouton JW et al Semin Resp Crit Care Med 2015; 36: 136-153

"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng

kháng sinh dựa trên PK/PD

Xâm nhập của kháng sinh vào ELF

Kiem S AAC 2008; 52 (1): 24-36.

Chế độ liều và theo dõi điều trị aminoglycoside (khó vào được

nhu mô phổi, tính kiềm nên cần có oxy nên trong trương hợp

mủ màng phổi không có tác dụng

- Chế độ liều: liều truyền thống (2-3 lần ngày) và 1 lần/ngày

Biến thiên nồng độ gentamicin trong máu khi dùng liều truyền thống

và liều 1 lần/ngày

Nguồn: Goodman & Gilman: Pharmacological basis of Therapeutics 11 th ed 2009

Chế độ liều và theo dõi điều trị (dùng tối đa là 5 ngày)

- Theo dõi chức năng thận và hiệu chỉnh liều kháng sinh aminoglycoside

- Không TMC vì sẽ gây liệt cơ hoành

Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious

diseases 8 th edition

β-LACTAM: TỐI ĐA T>MIC ĐỂ DIỆT KHUẨN MẠNH NHẤT

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

2 Tăng số lần đưa thuốc?

Chế độ liều của kháng sinh cephalosporin: số lần dùng

thuốc trong ngày đóng vai trò quan trọng

Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases, 7 th edition, 2010

Hiệp đồng tác dụng với colistin/betalactam:

cơ sở dược lý

• Colistin phá vỡ lớp áo ngoài, beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế

bào vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp

cận đích tác dụng

• Nguyên tắc này thậm chí áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã

bị vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc di bơm

Lợi ích của phối hợp: tăng hiệu quả điều trị

 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lực học

KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:

Ca lâm sàng

 Streptococcus pneumoniae

Sau 3 ngày

Nhuộm Gram bệnh phẩm đờm: Song cầu khuẩn Gram dương

+ bạch cầu thâm nhiễm/ly giải

 Cơ chế đề kháng của chủng phế cầu phân lập

 Kháng sinh có thể sử dụng theo kết quả KSĐ

Đề kháng chéo giữa beta-lactam với các nhóm kháng sinh

khác của phế cầu

Ca lâm sàng

Lựa chọn kháng sinh theo kết quả

kháng sinh đồ

 Tiêu chí lựa chọn giữa các kháng sinh FQ

thuốc của FQ

TÓM TẮT SỰ KHÁC BIỆT VỀ HOẠT PHỔ KHÁNG KHUẨN CỦA CÁC THẾ HỆ FLUOROQUINOLON

Craig WA, Ebert SC Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.

FQ: KHÁNG SINH DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC NỒNG ĐỘ

BTS guidelines Thorax 2009; 64 (suppl 3): iii 1-55 ATS/IDSA guidelines Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72 ERS/ESCMID guidelines Clin Infect Microbiol 2011; 17 (Suppl 6): E1-59

Điều trị CAP theo một số khuyến cáo

Liều quinolon hô hấp

Ca lâm sàng

Lựa chọn kháng sinh theo kết quả

kháng sinh đồ Levofloxacin truyền TM 30 phút 500 mg x 2 lần/ngày

Điều trị thêm: truyền TM methylprednisolon 40mg/ngày

TĂNG LIỀU?

PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUROQUINOLON

TĂNG LIỀU?

PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN

Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21 Chien SC et al Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 885-888

Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của

levofloxacin (dữ liệu trên người tình

nguyện khỏe mạnh)

TĂNG LIỀU?

PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN

Gotfried MH, Chest 2001; 119: 1114-1122 Boselli E et al Crit Care Med 2005; 33: 104-109

Khả năng thấm của levofloxacin vào dịch lót biểu mô phế nang Dữ liệu trên người tình nguyện 500 mg od vs 750 mg od (trái) và trên BN CAP

nặng có thở máy liều 500 mg od vs 500 mg bid (phải)

Giãn phế quản Đợt cấp COPD

CAP nặng nhập ICU

PK/PD CỦA FLUOROQUINOLON TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU: TĂNG t1/2/SỐ LẦN DÙNG THUỐC

Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin

Ức chế CYP450 Có Không Không

DƯỢC ĐỘNG HỌC SO SÁNH 3 KHÁNG SINH QUINOLON

Khác biệt về - Số lần dùng/ngày

- Hiệu chỉnh liều

- Tương tác thuốc

TĂNG LIỀU VÀ HIỆU CHỈNH THEO CHỨC NĂNG THẬN: ÁP DỤNG VỚI LEVOFLOXACIN

PK/PD TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN

Thanh thải của levofloxacin tỷ lệ với thanh thải creatinin: kết quả

trên 20 BN ICU dùng LVX 500 mg IV trong 30 phút

Tayab ZR et al, Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44: 262-269

LEVOFLOXACIN: chế độ liều phê duyệt tại châu Âu cho bệnh nhân suy thận

PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN

Ca lâm sàng

Levofloxacin truyền TM 30 phút 500 mg x 2 lần/ngày Sau 3 ngày, hết sốt, triệu chứng giảm

 Cân nhắc đổi IV/PO

 Ưu điểm của việc chuyển đổi

 Điều kiện chuyển đổi: bệnh nhân/kháng sinh

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Yêu cầu lựa chọn kháng sinh đường uống

- Có hoạt tính cao với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ

- Có SKD cao, đạt nồng độ gần tương đương với tiêm TM

- Có khả năng sinh đề kháng thấp với vi khuẩn gây bệnh/nghi ngờ gây bệnh

- Dung nạp tốt

- Thời gian mong muốn đạt nồng độ tác dụng > 1h

- Có khả năng hấp thu/hấp thu qua đường tiêu hóa không bị tổn thương

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Hướng tiếp cận mới trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có cả

dạng tiêm và uống phù hợp cho chuyển đường dùng

Nguồn: J Hosp Infect 2001; 48: 249-257

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317

Chuyển đường tiêm/đường uống: cơ sở lý thuyết

Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317

Chuyển đường tiêm/đường uống

Lợi ích kinh tế của chuyển kháng sinh đường tiêm/đường uống: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

801 US$ tổng cộng

Chuyển đường tiêm/đường uống: lợi ích

 Lợi ích cho BN

- Thích hợp hơn

- Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM

- Quay lại hoạt động bình thường sớm hơn – ít nguy cơ huyết khối

- Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy cơ nhiễm chéo và nhiễm khuẩn mắc phải ở BV thấp hơn

 Lợi ích kinh tế cho bệnh viện

- Giảm vật tư y tế tiêu hao cho quá trình tiêm

- Giảm rác thải y tế cần xử lý

- Giá thành đường uống rẻ hơn

- Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc tại kho

- Giảm khối lượng công việc của cán bộ y tế

- Giảm thời gian nằm điều trị của BN

Ca lâm sàng

Levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày

Bệnh nhân có cảm giác ợ nóng, bỏng rát vùng thượng vị

 Phosphalugel 1 gói uống lúc có triệu chứng

Sau 5 ngày, triệu chứng khó thở, tăng tiết đờm lại xuất hiện trở lại + đau gân Archille

Kết quả cấy đờm: phế cầu kháng levofloxacin

Nguyên nhân

 Thất bại điều trị với levofloxacin

 Đau gân Archille

Ảnh hưởng của antacid lên sinh khả dụng của ciprofloxacin

Nguồn: Frost et al Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 830 - 832

30% số đơn có

levofloxacin

(uống) dùng

đồng thời với ion

kim loại hóa trị 2

và hóa trị 3

Barton et al Control Hosp

Epidemiol 2005; 26: 93-99

PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON

Chú ý tương tác thuốc giảm hấp thu của quinolon

Lựa chọn kháng sinh điều trị

Không chỉ là học thuật

Mà còn là nghệ thuật