y học gia đình - Chương 10: Tiếp cận bệnh nhân già pdf

Người thầy thuốc có thể nghĩ rằng phần lớn người già sống ở nhà điều dưỡng thực sự 95% người già sống ở nhà và họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn hoặc thậm chí cáu với những bệnh nhân đi

Chương 10: Tiếp cận bệnh nhân già

Darlyne Menscer and Beatrice B Leitch

Hiện nay, 15-20% lượt bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình là những người già từ 65 tuổi trở lên Con số này dự tính sẽ tǎng lên khi tỷ lệ người già tǎng lên Nǎm 1900,

chỉ 3,1 triệu người già ? 65 tuổi, chiếm 4% dân số Đến nǎm 2000, số người già sẽ

là 38 triệu người (chiếm 13%) và nǎm 2040, số người già ước tính sẽ tǎng tới 55 triệu (chiếm 18%) Thực tế, nhóm người già hơn 75 tuổi là nhóm lǎng lên nhanh nhất ở Mỹ Khoảng sống được định nghĩa là số nǎm tối đa mà con người được xem là còn khả nǎng sống, nó được giới hạn xung quanh 1 00 tuổi Kết quả là xã hội càng ngày càng có nhiều người già và rất nhiều người sẽ bị những bệnh mãn tính và hạn chế chức nǎng và rất ít trong số họ sẽ qua được giới hạn của khoảng sống Việc chǎm sóc một cách đầy đủ cho những người già này ở Mỹ đòi hỏi các nguồn y tế Vì vậy, điều cấp bách là làm cho các thầy thuốc tương lai quen dần với những điều chủ yếu về bệnh người già

Bệnh nhân già khác như thế nào? Những kỹ nǎng đặc biệt nào và những thái độ nào là cần thiết khi gặp gỡ bệnh nhân già? Chúng tôi hy vọng rằng những phần tiếp theo của chương này sẽ hỗ trợ để trả lời các câu hỏi này, qua đó bạn sẽ được chuẩn bị một cách tốt hơn trong việc chǎm sóc cho những bệnh nhân già

Lần gặp gỡ ban đầu

Tốt nhất là lần gặp gỡ đầu tiên giữa thầy thuốc và bệnh nhân già nên đặt nền tảng cho một mối quan hệ tốt đẹp lâu dài Một điều được nhận ra rằng, theo thời gian,

bệnh nhân già có nhiều biểu hiện với thầy thuốc, một vài người hài lòng, một vài người không hài lòng Làm cho người già thấy hài lòng thông qua sự chǎm sóc, thái độ mang tính nghề nghiệp sẽ giúp cho việc xây dựng lòng tin và mối quan hệ tốt Trừ những trường hợp cấp cứu, lần gặp gỡ đầu tiên không nên vội vã Và như vậy, bạn có thể có được một số liệu cơ bản ban đầu vào cuối lần gặp gỡ đầu tiên này Những lần gặp gỡ tiếp theo sẽ là cần thiết để thu thập tất cả các thông tin phù hợp

Bệnh nhân già ban đầu có thể nhìn thầy thuốc mới của mình một cách lo lắng và không tin tưởng và người thầy thuốc cũng có thể có những nhận xét ban đầu về người già Truyện hoang đường về người già bao gồm cả những vấn đề bệnh tật

mà họ nghĩ là không chữa được, họ là những thành viên không làm ra thành phẩm cho xã hội, họ không còn sự quan tâm về vấn đề tình dục, họ ở trong tình trạng

"lão suy", và không theo mệnh lệnh Người thầy thuốc có thể nghĩ rằng phần lớn người già sống ở nhà điều dưỡng (thực sự 95% người già sống ở nhà) và họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn hoặc thậm chí cáu với những bệnh nhân đi lại chậm chạp, trả lời câu hỏi một cách huyên thuyên và những người nghe kém Họ có thểmong muốn được tiếp xúc với các bệnh nhân có tính ổn định Những thái độ này có thể

sẽ bắt gặp được đối với bệnh nhân già

ĐáNH GIá BệNH NHÂN GIà

Số lượng người già khác nhau hơn rất nhiều so với người trẻ Chúng ta nên biết trước sự khác nhau này và nên có sự chuẩn bị để tiến hành đánh giá một cách linh hoạt, có thể qua nhiều lần gặp gỡ Việc đánh giá bao gồm hỏi tiền sử, khám thực thể và làm các xét nghiệm cần thiết Tiền sử bệnh và khám thực thế nên bao gồm

cả việc đánh giá khả nǎng thực hiện các chức nǎng cửa bệnh nhân, những nhu cầu đặc biệt và khả nǎng đối phó trong môi trường của họ

Tiền sử

Ngay từ khi gặp gỡ, nên có một sự đánh giá chung về khả nǎng giao tiếp của bệnh nhân qua việc đánh giá khả nǎng nghe, hiểu, tình trạng tâm thần và khả nǎng nói Một cuộc nói chuyện về lý do bệnh nhân đến khám sẽ luôn làm bộc lộ những vấn

đề chính Việc yêu cầu bệnh nhân nói ngày tháng nǎm sinh của họ hoặc địa chỉ để

"bổ xung bệnh án " (hoặc một vài thông tin khác mà người thầy thuốc có thể xác nhận được) là một cách để đánh giá nhanh những khả nǎng này Những phương pháp không chính thống để nhận biết về những vấn đề trong giao tiếp và tình trạng tâm thần là lý tưởng trong hệ thống chǎm sóc ban đầu Nếu các vấn đề được xác định hoặc nghi ngờ, việc kiểm tra chính thức có thể được tiến hành sau đó Hơn thế nữa nếu bệnh nhân cảm thấy họ không phải là người cung cấp thông tin một cách đáng tin cậy thì quá trình bệnh nên được thu thập từ các thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc

Bệnh nhân già có thể chỉ nói những phàn nàn chính hoặc chỉ nói một cách chung chung là "Tôi cảm thấy không khỏe" Thường việc khám kiểm tra các hệ thống sẽ phát hiện được nhiều chỗ có vấn đề và có nhu cầu Người thầy thuốc nên chủ động

để gợi ra những triệu chứng và những mong muốn của bệnh nhân Một vài bệnh nhân sẽ hoàn toàn bộc trực và nói rõ những ý nghĩ của họ, một vài bệnh nhân khác

có thể cần nhiều thời gian hơn và sự hỗ trợ để nói ra mong muốn và nhu cầu của

họ Nếu các triệu chứng của người già được biết qua thành viên trong gia đình thì người thầy thuốc nên nghĩ tới người bệnh bị bệnh sa sút trí tuệ hoặc bệnh trầm cảm

Tiền sử bệnh có thể là nhiều và khó thu thập Những bệnh án cũ có thể là có giá trị nhưng thường là không có sẵn Bộ câu hỏi có sẵn có thể được sử dụng để thu thập nhiều thông tin hơn về tiền sử, lịch sử gia đình và xem xét tổng thể, lịch sử về nghề nghiệp của bệnh nhân, kể cả những phơi nhiễm nghề nghiệp Nếu bệnh nhân không thể đọc và viết, những thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc có thể hỗ trợ để điền vào bộ câu hỏi Mặc dù bộ câu hỏi có thể giúp cho việc chú

trọng về tiền sử thực tế nhưng nó không nên được sử dụng để thay thế cho việc

phỏng vấn về tình hình bệnh tật

Một phần chủ yếu của tiền sử là đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

(activities of daily livings - ADLs) và những hoạt động sinh hoạt có dụng cụ

(instrumental activities of daily living - AIDL) (Bảng 10 l) Những hoạt động này

là cốt yếu cho việc duy trì sự độc lập trong gia đình và hoạt động sinh hoạt hàng

ngày là cơ bản hơn: Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng mất khả nǎng độc lập trong

việc thực hiện các chức nǎng sinh hoạt hàng ngày và các sinh hoạt mang tính

phương tiện có liên quan trực tiếp đến nhu cầu chǎm sóc của gia đình và sự cần

thiết một cơ sở chǎm sóc lâu dài Khi sự duy trì tính độc lập là một khía cạnh quan

trọng trong chǎm sóc sức khỏe người già thì việc đánh giá khả nǎng thực hiện các

hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên là một

phần trong khi khám bệnh cho người già Các thông tin đánh giá việc thực hiện

các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và hoạt động mang tính phương tiện có thể thu

thập thông qua việc hỏi người già, "Những hoạt động trong một ngày của ông/bà

như thế nào"? Khả nǎng thực hiện các chức nǎng khác nhau có thể được đánh giá

từ việc trả lời câu hỏi này của người già Để đánh giá khả nǎng thực hiện các hoạt

động sinh hoạt tối thiểu hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện, những

câu hỏi như trong bảng 10.1 có thể được sử dụng

Bảng 10.1 Đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các

hoạt động mang tính phương tiện

Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) Các hoạt động sinh hoạt có dụng cụ hàng

ngày (IADL)

Sự di

chuyển

Ông (bà) có đi lại quanh nhà được

không? Ông (bà) có khó khǎn gì khi

đi lên cầu thang không? Ông (bà) có

Sự đi lại Hôm nay, ông (bà) đi đến cơ quan

như thế nào? Ông (bà) lái xe? Cả khi ban đêm? Ông (bà) có sử dụng các

bị ngã không? Có thương tích không?

Ông (bà) có phải dùng dụng cụ hỗ trợ

như gậy, người dìu?

phương tiện đi lại như xe ô tô buýt không? Ông (bà) có giấy xác nhận tàn tật không?

ǎn uống Ông (bà) ǎn kiêng hoặc các thức ǎn

đặc biệt không? Ông (bà) có khó

khǎn trong khi ǎn hoặc gắp thức ǎn

không? Ông (bà) có sử dụng các

dụng cụ đặc biệt để ǎn không?

Quản lý tiền

Ông (bà) đến trường (trại) cách bao xa? (Bệnh nhân có thể đọc hoặc viết?) Ai trả tiền và quản lý tiền cho ông (bà)? Ông (bà) có nhận được các sự hỗ trợ đặc biệt về mặt tài chính hoặc từ tổ chức Medicare hoặc Medicate không?

Tắm Ông (bà) có gặp khó khǎn khi tắm

không? Ông (bà) có thể tự tắm được

không? Ông (bà) có thể tự vào/ra

khỏi vòi tắm hoặc bồn tắm được

không?

Nấu ǎn Ai chuẩn bị bữa ǎn? Ông (bà) có

thức ǎn phân phát tận nơi không? Ai

Ông (bà) có khó khǎn khi mặc quần

áo như kéo khóa hoặc đi giầy không?

Ông (bà)

có cần sự giúp đỡ khi mặc hoặc lựa

chọn quần áo không?

Công việc nhà

Ai làm công việc nội trợ? giặt quần áo?

Đi vệ

sinh

Ông (bà) có gặp khó khǎn khi đi vệ

sinh không? Nhà vệ sinh có gần với

phòng ngủ của ông (bà) không (ở

trong nhà?) Ông (bà) có phải sử dụng

bình đái hoặc bô cạnh giường không?

Ông (bà) có vấn đề trong kiềm chế

Sử dụng điện thoại

Nhà ông (bà) có điện thoại không? Ông (bà) sẽ gọi số điện thoại nào nếu nhà ông (bà) bị hoả hoạn hoặc cần cấp cứu? Trong trường hợp cấp cứu, ông (bà) sẽ gọi ai trong gia đình đến giúp đỡ? Số điện thoại

nào?

đại tiểu tiện không?

Sự dùng thuốc

Hàng ngày ông (bà) dùng thuốc gì? Ông (bà) uống như thế nào? Có thuốc nào không do kê đơn không? Ông (bà) có để ở chỗ tránh trẻ con nghịch không? Ông (bà) có tủ thuốc không? Ai mua thuốc để cho vào tủ?

Việc thǎm dò những khả nǎng này trong sinh hoạt hàng ngày là cần thiết để đánh

giá khả nǎng của bệnh nhân để đối phó với môi trường đang sống hiện tại của họ

Những vấn đề của các hoạt động đó như đi lại và vệ sinh cá nhân sẽ cung cấp các

thông tin quan trọng về sự ảnh hưởng của các bệnh mãn tính như viêm khớp, sa

sút trí tuệ, bệnh mạch máu não đối với bệnh nhân già Cũng như vậy, sự ốm đau

không được chẩn đoán ở người già thường được biểu hiện theo cách không điển

hình và thầm kín Do vậy, những khó khǎn mới xuất hiện và những khó khǎn tǎng

lên trong việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang

tính phương tiện nên được xác định và kiểm tra Cuối cùng người thầy thuốc sẽ có

thể đánh giá những đáp ứng của bệnh nhân để điều trị qua việc chú ý đến bất cứ sự

thay đổi nào về khả nǎng thực hiện các chức nǎng

Lịch sử gia đình nên chú trọng tới sự tồn tại và tính ổn định của những hỗ trợ

máng tính xã hội hơn là những bệnh trong gia đình Nó có thể giúp cho người thầy

thuốc nhận biết được ai là thành viên quan trọng trong gia đình Nó cũng sẽ cung

cấp một cách rõ nét về quá trình bệnh mãn tính và cái chết của bệnh nhân trong gia

đình Nhiều cá nhân và cơ quan có thể thành lập một hệ thống hỗ trợ xã hội cho

người già, kể cả vợ chồng, trẻ em, các thành viên khác trong gia đình, hàng xóm,

bạn bè, những người tình nguyện, các cơ sở dịch vụ xã hội và những cơ sở chǎm

sóc sức khỏe tại nhà, tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", những trung tâm chính của

người thành thị, cơ sở chǎm sóc sức khỏe người trưởng thành, nhà thờ hoặc giáo đường

Nếu hệ thống hỗ trợ xã hội đối với các bệnh nhân tàn tật bị hạn chế hoặc manh mún thì việc quan sát những dấu hiệu cǎng thẳng của người chǎm sóc có thể thấy

sự ngược đãi hoặc sự sao lãng đối với người già Thêm vào những biểu hiện thực thể rõ ràng, sự ngược đãi có thể được biểu hiện như sự không tuân thủ trong dùng thuốc, trong điều trị hoặc sự khám lại, dùng tiền của bệnh nhân không phù hợp hoặc không muốn cho người bệnh dùng kính, gậy hoặc máy trợ thính Bởi vì sự ngược đãi và sự sao lãng thường là không bộc lộ nên người thầy thuốc phải luôn đặc biệt chú ý tới vấn đề này Một cách lý tưởng để tránh những vấn đề như vậy nên tập trung vào việc xác định và nói chuyện với người chǎm sóc, những người đang trong tình trạng rất cǎng thẳng Khuyến khích người chǎm sóc để thǎm dò những lựa chọn của họ về sự hỗ trợ chǎm sóc ngoài gia đình để làm giảm bớt

những cǎng thẳng lớn trong trách nhiệm chǎm sóc người già hàng ngày

Cuối cùng, thu thập tiền sử điều trị một cách tỷ mỷ Bệnh nhân già dễ gặp phải tác dụng phụ của thuốc hoặc phản ứng thuốc hơn gấp 3 đến 7 lần so với bệnh nhân trẻ Những người già từ 65 tuổi trở lên tiêu thụ khoảng 25% lượng thuốc có đơn và thậm chí một tỷ lệ cao hơn của các thuốc không có đơn Những người già sống ở nhà có khi thường uống tới 12 loại thuốc một ngày Do vậy, tất cả các thuốc đang dùng nên được xem xét mỗi khi bệnh nhân đến khám, kể cả những thuốc không kê đơn và những thuốc do thầy thuốc khác kê đơn Tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân mang tất cả các thuốc theo khi đến khám và hỏi họ xem họ sử dụng từng thuốc như thế nào Nếu người bệnh không đọc được nhãn thuốc hoặc có biểu hiện nhầm thuốc thì các hộp thuốc có thể được xem và bổ xung thông tin bởi các thành viên trong gia đình hoặc y tá chǎm sóc tại nhà Chương 12 sẽ giúp cho việc thu thập thêm các thông tin một cách cụ thể về tiền sử dùng thuốc

Việc cho thuốc cũng là nguyên nhân thông thường của các triệu chứng và tình trạng tàn tật của người già Do đó, người thầy thuốc nên xem xét liệu các thuốc có thể có trách nhiệm gì vào các triệu chứng hay có góp phần vào những khó khǎn về mặt chức nǎng của bệnh nhân không Cũng rất cần thiết phải xem xét xem thuốc nào có thể ngừng mà không có tác dụng có hại hoặc bị sự phản đối của bệnh nhân

và gia đình

Khám thực thể

Việc khám thực thể cho bệnh nhân già khác với việc khám cho bệnh nhân trẻ

Những khía cạnh đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân già bao gồm : (a) tình

trạng tâm thần; (b) khả nǎng nghe; (c) khả nǎng nói; (d) tình hình rǎng lợi; (e) da; (f) khớp; (g) chân; (li) dáng đi; (i) biểu hiện của hạ huyết áp khi đứng; (j ) biểu hiện của xơ vữa động mạch: cao huyết áp, những dấu hiệu xuất huyết, mạch yếu hoặc không có mạch; (k) dấu hiệu của bệnh khối u tân sinh (ở tổ chức da và các tổ chức bên trong); (I) dấu hiệu của các bệnh khác chỉ gặp ở người già như viêm

động mạch thái dương, đau mình mẩy do bệnh thấp và phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Cũng như việc hỏi tiền sử, việc khám thực thể người già chú trọng vào khả nǎng thực hiện các chức nǎng Quan sát bệnh nhân đi vào phòng khám bệnh, xem xem

họ có cần sự hổ trợ nào không Nhìn bệnh nhân làm các động tác như bỏ giầy, đứng lên khỏi ghế và đi lại trong phòng Để hỗ trợ bệnh nhân có suy yếu về mặt thực thể, có thể cần dàn xếp để bệnh nhân đến được các phòng khám thông thường

Những dấu hiệu sống còn là rất quan trọng trong mỗi lần thǎm khám Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử tụt huyết áp khi đứng thì kiểm tra huyết áp và nhịp tim

cả khi nằm và khi đứng Khi bắt mạch cho bệnh nhân phải đo đầy đủ trong một phút để đánh giá sự bất thường về số lần mạch đập và tính chất nhịp đập mà có thể không phát hiện được bằng cách khác Cân bệnh nhân mỗi lần khám bệnh để đánh

giá tình trạng dinh dưỡng và là phương pháp hữu hiệu để theo rõi tình trạng phù

do thiếu dinh dưỡng trong bệnh mãn tính Nhiều bệnh nhân phải sử dụng xe đẩy

vẫn có thể đứng để cân được

Những thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý thường xuất hiện theo tuổi có thể là

bằng chứng trong khám thực thể Một vài những thay đổi này có thể làm giảm tính

đàn hồi và độ khô của da, sự kém đàn hồi của mạch máu (có tiếng thổi và áp lực

máu tâm thu tǎng); nhược cơ và loãng xương, phản xạ gân xương giảm hoặc

không còn Những thay đổi này và cả những thay đổi khác có thể làm cho người

thầy thuốc khó phân biệt cái gì là biểu hiện lành tính (là một phần của quá trình

tuổi tác) hoặc cái gì là biểu hiện bệnh lý và vì vậy nó có ý nghĩa Bảng 10.2 trình

bày tóm tắt những sự thay đổi này

Bảng 10.2 Một vài thay đổi của cơ thể theo tuổi tác

Da Giảm tính đàn hồi, xuất hiện các vết nhǎn Dễ xuất hiện các vết thâm tím, đặc

biệt ở những vùng tiếp xúc ánh nắng Gầy xuất hiện, đặc biệt chân tay, dẫn tới dễ bị các vết thương xây xát

Tóc Tóc hoa râm, 50% người Mỹ có tóc hoa râm >50% ở độ tuổi 50 Tóc, lông

thưa ở vùng đầu, nách xương mu và phần chi trên và chi dưới Rụng tóc trán

ở nam giới nhưng phụ nữ có thể mọc râu mép

bị mòn như khớp hông, gối và ngón tay

Cơ Mật độ và độ chắc của cơ thường bị mất, nhưng tập thể dục có thẻ làm hạn

chế được

Mắt Dày thuỷ tinh thể (đục nhân mắt) thường gặp ở độ tuổi trên 70 nhưng không

cần thiết thay thuỷ tinh thể nếu như khả nǎng nhìn của bệnh nhân không bị giảm nhiều lắm Sự điều tiết thuỷ tinh thể giảm (viễn thị) ở tuổi 45 Đồng tử mắt không được sáng lắm Phạm vi nhìn giảm Giảm nước mắt, có thể là nguyên nhân dễ gây cáu gắt

Khả nǎng

nghe

Sự mất khả nǎng nghe liên quan đến tuổi (điếc tuổi già) tác động đến tai trong dẫn tới làm mất những âm thanh tần số cao Khoảng 50% người già bị mất chức nǎng nghe mà có ảnh hưởng đến khả nǎng giao tiếp

Rǎng Bệnh về lợi thường gặp hơn là sâu rǎng, nhưng sự thiếu chǎm sóc rǎng và

thiếu fluo từ khi còn trẻ sẽ dẫn tới sự mất nhiều rǎng khi về già

Tình trạng

tâm thần

Khả nǎng chịu đựng và sự mau lẹ giảm theo tuổi, nhưng sự phán xét và sự khôn ngoan lại tǎng Thường gặp giảm khả nǎng nhớ mức trung bình (như nhớ tên) nhưng chỉ trong khi có bệnh Người già có thể học các thông tin mới nhưng chậm hơn người trẻ

Ngủ Mất ngủ giai đoạn IV nếu so sánh với người trẻ Hay tỉnh giấc về đêm là

nguyên nhân làm nhiều người già ngủ ít Tổng số thời gian ngủ cần thiết của người già trong 24 giờ ít hơn người trẻ khoảng 1 giờ, nhưng người già mất nhiều thời gian nằm trên giường hơn mới ngủ được