Chuyên đề sản khoa ngôi mông

Mốc ngôi và đường kính lọt:- Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng.. - Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi: 9 cm - Đường kính lọt của ngôi: trước đây người ta cho rằng + Mông hoàn toàn l

NGÔI MÔNG

1 ĐỊNH NGHĨA

 Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ

2 PHÂN LOẠI : 2 loại ngôi mông.

 Ngôi mông đủ : Mông và 2 chân trình diện trước

eo trên

 Ngôi mông thiếu: có 3 kiểu

Kiểu mông: Hai chân vắt ngược, đầu gập sát bụng, cẳng chân duỗi thẳng với đùi, hai bàn chân vắt lên hai vai.

Kiểu đầu gối: Thai nhi quỳ trong buồng tử cung.

Kiểu bàn chân: một hay 2 chân duỗi thẳng xuống.

3 Mốc ngôi và đường kính lọt:

- Mốc ngôi mông là đỉnh xương cùng

- Đường kính lớn nhất của ngôi lưỡng ụ đùi: 9 cm

- Đường kính lọt của ngôi: trước đây người ta cho rằng

+ Mông hoàn toàn là cùng-chày: 8 cm

+ Mông không hoàn toàn kiểu mông là cùng-mu: 6cm

Ngày này người ta cho rằng đường kính lọt

của ngôi nhà là lưỡng ụ đùi: 9cm

4 Nguyên nhân:

Có 2 yếu tố hình thành ngôi ngang:

 Sanh non khi thai chưa bình chỉnh.

 Các yếu tố cản trở sự bình chỉnh thai.

Phía mẹ.

+ Đẻ nhiều lần khiến tử cung nhẽo.

+ Tử cung dị dạng, kém phát triển.

+ U tiền đạo, U xơ tử cung, ngăn cản sự xoay của ngôi + Khung chậu hẹp.

Phía thai.

+ Thai nhỏ, thai non tháng, thai kém phát triển.

+ Thai đôi vướng nhau.

+ Não úng thuỷ

Phần phụ:

+ Đa ối

+ thiểu ối

+ rau tiền đạo

+Dây rau ngắn, rau quấn

5 Chẩn đoán:

Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)

- Nhìn: Tử cung hình trụ, hay tử cung lệch một bên

- Sờ: thủ thuật Leopold,cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn

- Nghe tim thai: nghe trên rốn

- Thăm âm đạo: Sờ được mông, đỉnh xương cùng,

hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân)

Cận lâm sàng.

 - Siêu âm: Có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng,

 - X quang: Đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.

CHẨN ĐOÁN : TT

Khi chuyển dạ

Khi thăm trong: Khó khi ối còn, khi ối

vỡ thì dễ hơn Có thể sờ thấy mông,

xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.

7 Chẩn đoán thế, kiểu thế :

Lưng bên nào thế bên đó

Tìm mốc ngôi là đỉnh xương Có 4 kiểu thế, hai kiểu thế trước và hai kiểu thế sau là

+ Cùng - chậu - trái - trước: gặp 60% (CgCTT) + Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30% (CgCFS) + Cùng - chậu - trái - sau : gặp 10% (CgCTS) + Cùng - chậu - phải - trước: rất hiếm gặp

(CgCFT)

Xổ hai kiểu là:

+ Cùng- chậu- trái- ngang

+ Cùng- chậu- phải- ngang

8 Chẩn đoán phân biệt:

Ngôi chỏm: Dễ nhầm với ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ nếu chỉ nắn ngoài

Ngôi chỏm sa chi.

Ngôi mặt: Có thể nhầm với ngôi ngược

không hoàn toàn kiểu mông, khó khi bướu huyết thanh to không sờ thấy xương Nhầm mồm với hậu môn, hai mông với hai gò má, mũi với xương cùng

Ngôi ngang: Cần khám kỹ có thể nhầm với ngôi ngược hoàn toàn

9 Cơ chế đẻ ngôi mông.

Đẻ mông, vai và đầu sau cùng lưỡng ụ đùi 9,5cm, lưỡng mỏm vai 9,5cm đường kính này được thu nhỏ và lưỡng đỉnh 9,5cm

Đẻ mông.

chéo tương ứng của eo trên

thường quay 45 độ để thành cùng chậu trái ngang

hay cùng chậu phải ngang Đường kính lưỡng ụ đùi

sẽ nằm theo đường kính trước sau của eo dưới, ngôi

tỳ vào tầng sinh môn.

9 Cơ chế đẻ ngôi mông: tt

 Xổ mông trước xong sẽ cố định bờ dưới khớp mu, mông

sau sẽ xổ sau khi vượt qua mặt trước xương cùng cụt đến h.m âm hộ (khoảng 10cm) Trong ngôi mông hoàn toàn dễ dàng do hai chân lọt cùng với mông, nhưng với ngôi mông không hoàn toàn khó khăn hơn do hai chân vắt lên tạo với thân thành một khối tỳ vào thành sau ống đẻ, do đó quá

trình xổ sẽ khó khăn hơn nhưng tầng sinh môn sẽ được

nong rất tốt.

Đẻ vai.

 Lọt khi đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo của eo trên khung chậu.

 Xuống và quay diễn ra đồng thời.

 Xổ: Nhìn chung thường xổ ngang, tức lưng hướng lên trên, các cánh tay sẽ lần lượt xổ Đôi khi xổ theo đường kính

trước sau, cánh tay trước tỳ vào bờ dưới khớp vệ và cánh tay sau tỳ vào tầng sinh môn sau tới âm hộ.

9 Cơ chế đẻ ngôi mông: tt

Đẻ đầu.

 Lọt qua đường kính chéo đối với đường kính lọt

vai, chỏm nằm phía trước Lọt khi cúi tốt và cùng với giai đoạn xuống của vai Muốn đầu cúi tốt ta có thể tỳ vào bờ trên khớp vệ giúp cúi tốt

Đường kính hạ chẩm thóp trước lọt qua đường kính

chéo trái của eo trên.

 Xuống và quay Đường kính lọt của ngôi lọt theo

đường kính nào sẽ xuống theo đường kính đó

Sau đó sẽ quay để hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ

 Xổ : Hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ đầu ngửa

dần xổ dần mặt, trán, xương sọ Quá trình xổ

nhanh nên không uốn

10 Tiên lượng:

Phía mẹ.

 Tuổi và số lần đẻ: nguy cơ đẻ trong con so nhất là con so lớn tuổi.

 Tiền sử sản khoa: Hiếm con, đẻ khó, sẹo mổ tử cung, khung chậu hẹp

 U tiền đạo (U xơ tử cung, u nang buồng trứng )

 Phần mềm: Sẹo xấu tầng sinh môn, sẹo mổ (bàng quang-âm đạo, r trực tràng – âm đạo), vách ngăn âm đạo

 Những phát sinh trong chuyển dạ.

Phía thai.

 Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông tiên lượng tốt hơn

 Thai to, bất tương xứng thai- khung chậu.

 Đầu ngửa, đầu to: Cần xác định trường hợp n.o úng thuỷ để tránh mổ

 Ngôi ngược là thai thứ nhất trong song thai, cần xác định rõ ngôi thai thứ 2, tránh thai thứ 2 là ngôi đầu có thể mắc 2 đầu vào nhau.

 Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu bàn chân

 Rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối.

 Ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rau.

11 Hướng xử trí.

Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối).

 Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn

 Đánh giá tình hình thai mẹ Tìm các yếu tố không thuận lợi: Con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung,

tiền sử sản khoa khó khăn,

 Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các

cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt

đầu chuyển dạ

11 Hướng xử trí: tt

Khi chuyển dạ:

Đánh giá t.nh trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi

Nếu các yếu tố không thuận lợi: Thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó,

Hiếm con có thể mổ lấy thai

Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có

suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ

đường dưới Nếu có các yếu tố không thuận lợi

có thể mổ lấy thai

11 Hướng xử trí: tt

Khi xổ thai.

Chuẩn bị Theo dõi chuyển dạ tích cực.

 Chuẩn bị bệnh nhân tốt (Tư tưởng, tư thế )

 Truyền oxytoxin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.

 Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, chờ đợi cuộc đẻ tiến triển, mông sẽ nong gi.n tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.

 Ngôi ngược hoàn toàn: Tránh lôi kéo thai Giữ tầng sinh môn theo

phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuông tiểu khung nông gi.n từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong gi.n tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới

xương bả qua âm hộ cho xổ tay hoặc hạ tay.

 Sổ đầu hậu: Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn.

Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn gi.n nở tốt Đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.

Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht th áp dụng

phương pháp Mauriceau.

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO

DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ