Chuyên đề đa ối

Nước ối có vai trò hết sức quan trọng đến sự phát triển của thai nhi như bảo vệ thai khỏi các sang chấn trực tiếp lên tử cung, điều hòa thân nhiệt thai nhi, cho phép thai di chuyển tự do

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG KĨ THUẬT Y HỌC

THỰC TẾ TỐT NGHIỆP KHOA SANH BỆNH VIỆN

HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN ĐỀ: ĐA ỐI

Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG

LỚP CỬ NHÂN HỘ SINH 13

I, ĐẶT VẤN ĐỀ

Nước ối là dịch thể bao bọc xung quanh bào thai của quá trình phát triển trong tử cung Nước ối có vai trò hết sức quan trọng đến sự phát triển của thai nhi như bảo

vệ thai khỏi các sang chấn trực tiếp lên tử cung, điều hòa thân nhiệt thai nhi, cho phép thai di chuyển tự do trong tử cung, có tính chất kháng khuẩn để giảm bớt nhiễm trùng và có chức năng như một hồ chứa giúp cung cấp một phần chất dinh dưỡng và nước cho thai nhi [1] Hơn nữa nước ối là sự kết hợp giữa nước tiểu thai nhi và dịch phổi, thể tích nước ối là sự cân bằng giữa thải dịch và hấp thu dịch của thai cho nên số lượng nước ối quá nhiều hoặc quá ít cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh lên gấp 1,2 lần so với những trường hợp có lượng nước ối bình thường [1]

Đa ối là lượng nước ối nhiều hơn bình thường không chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh mà còn gây sinh non, ối vỡ non trên thai non tháng, lượng nước ối quá nhiều làm căng dãn tử cung quá mức làm đờ tử cung gây băng huyết sau sanh [5] Theo

Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), khoảng 90% trường hợp tử vong của mẹ xảy ra ở các nước nghèo trong đó có Việt Nam [2] và trong số những nguyên nhân tử vong

đó thì có hơn 30% là do băng huyết sau sinh [3] Tại Việt Nam tỉ lệ tử vong mẹ trung bình là 165/100000 trẻ đẻ sống, tỉ lệ này còn cao hơn đối với các tỉnh ở miền núi 411/100000 Trong đó nguyên nhân hàng đầu là băng huyết sau sinh [4] Như vậy có thể nói đa ối là một trong những nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ hàng đầu ở Việt Nam

Không những đa ối làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh ở trẻ sơ sinh, là một trong

những nguyên nhân gây băng huyết sau sanh, đa ối còn làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở trẻ, tỉ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh là 1% ở những trường hợp đa ối nhẹ, 2% ở những sản phụ bị đa ối vừa và con số này lên đến 11% ở những thai phụ bị

đa ối nặng [10] Theo thống kê ở trên, ta thấy quả thật đa ối đưa đến những hậu quả hết sức nặng nề mà ta không thể ngờ tới

II, TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1, Định nghĩa

Nước ối là một hỗn dịch có sự cân bằng giữa nước tiểu thai nhi và dịch phổi Thể tích ối trung bình tăng từ 250ml tới 800ml giữa tuần 16 và tuần 32, thể tích này ổn định cho đến khi thai 36 tuần và bắt đầu giảm dần cho đến lúc sinh, thành phần nước ối khoảng 98% đến 99% là nước, các thành phần hóa học còn lại tùy thuộc vào tuổi thai.[13]

Để đánh giá số lượng nước ối người ta thường dựa vào chỉ số ối (AFI), đo xoang

ối lớn nhất

Đo AFI bằng cách chia bụng mẹ ra 4 góc tư, rốn chia tử cung thành nửa trên và nửa dưới, đường đen chia tử cung thành nửa phải và nửa trái, đầu dò đặt vuông góc với sàn nhà sẽ xác định được xoang ối lớn nhất ở mỗi góc phần tư, AFI là tổng của các số đo thu thập được ở mỗi góc phần tư

Đo xoang ối lớn nhất là xác định xoang ối có chiều sâu dọc lớn nhất

Đa ối là khi chỉ số dịch ối (AFI) lớn hơn hoặc bằng 25cm hoặc thể tích xoang ối lớn nhất lớn hơn 8cm.[6]

2 Phân loại:

Có nhiều tiêu chuẩn để phân loại đa ối, dựa theo thời gian bị đa ối hoặc dựa theo mức độ đa ối

- Dựa theo thời gian bị đa ối thì đa ối được phân thành 2 loại:

+ Đa ối mãn: chiếm 95% các trường hợp đa ối, lượng ối phát triển không nhiều, tiến triển từ từ, ít ảnh hưởng đến tổng trạng của mẹ và sức khỏe thai nhi Thường xảy ra vào khoảng 3 tháng cuối thai kì

+ Đa ối cấp: ít gặp hơn đa ối mãn có thể diễn tiến nhanh chóng trong vài ngày

Với các triệu chứng cấp tính như đau bụng nhiều, khó thở, tim đập nhanh, phù chân, ói mửa, phù thành bụng Tiên lượng cho thai nhi thường nặng hơn đa ối mãn Thường xảy ra vào tuần thứ 16 đến 20 của thai kì

Dựa theo mức độ đa ối được chia làm ba loại [5][6]

+ Đa ối nhẹ khi AFI từ 25cm đến 29,9cm hoặc kích thước xoang ối lớn nhất từ 8cm đến 11cm

+ Đa ối vừa khi AFI từ 30cm đến 34,9cm hoặc kích thước xoang ối lớn nhất từ 12cm đến 15cm

+ Đa ối nặng khi AFI từ 35cm trở lên hoặc kích thước xoang ối lớn nhất từ 16cm trở lên

3, Nguyên nhân:

Đa ối là một biểu hiện bất thường mà nguyên nhân có thể do mẹ hoặc do thai hoặc

cả mẹ và thai Khoảng 17% các trường hợp đa ối nhẹ có nguyên nhân do bệnh lý trong khi đó 91% trường hợp đa ối vừa và nặng được phát hiện nguyên nhân do bệnh lý gây nên Có đến 2/3 nguyên nhân đa ối là vô căn [7]

- Do thai:

+ Dị tật thai nhi và các bất thường di truyền (8% – 45%)

Một bào thai đủ tháng sẽ sản xuất từ 500ml đến 1200 ml nước tiểu mỗi ngày và nuốt khoảng 210ml đến 760ml nước ối mỗi ngày Một bào thai đủ tháng sẽ sản xuất từ 500ml đến 1200 ml nước tiểu mỗi ngày và nuốt khoảng 210ml đến 760ml nước ối mỗi ngày Một bất thường nhỏ của thai nhi cũng có thể làm thay đổi lượng nước ối.[8][14][15]

Các dị tật làm giảm phản xạ nuốt của thai nhi như: Bất thường hệ thống thần kinh trung ương (thai vô sọ, khuyết tật ống thần kinh), hẹp thực quản, hẹp tá tràng, rối loạn thần kinh cơ.[8]

Bất thường ở thận thai nhi như: nang thận, rối loạn chức năng thận, hội chứng Bartter.[8]

Khuyết tật cấu trúc đường tiêu hóa như tắc ống thực quản, tắc ống tiêu hóa.[8] Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi như hội chứng down( trisomy 21), hội chứng Edward (trisomy 18)

+ Đa thai (8%-10%): hội chứng truyền máu song thai (tỉ lệ mắc là 15% ở bà mẹ

mang song thai) dẫn đến đa ối ở thai nhận máu

+ Thiếu máu thai nhi (1%-11%): kháng thể kháng Rh và các bệnh tán huyết thứ phát do kháng thể bất thường có thể gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi có liên quan đến tình trạng đa ối

+ Bất thường của bánh nhau và dây rốn: dây rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, dây rốn

có một động mạch,

-Do mẹ:

+ Mẹ bị đái tháo đường: Mẹ bị đái tháo đường cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến tình trạng đa ối, tỉ lệ đa ối do mẹ bị đái tháo đường chiếm khoảng từ 5% đến 26% mặc dù cơ chế vẫn chưa được giải thích rõ ràng [8] + U mạch máu màng đệm.[8]

+ Nhiễm khuẩn: Các bệnh lý viêm nội mạc tử cung hoặc gây tổn thương bánh nhau

do nhiễm khuẩn Giang mai cũng có thể gây hiện tượng đa ối.[8]

+ Nhiễm trùng: Những loại virus có thể gây đa ối như Rubella, Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Toxoplasmosis.[8]

+Hội chứng tiền sản giật, sản giật.[8]

4, Triệu chứng:[5]

- Triệu chứng toàn thân:

+ Bụng to

+ Khó thở

+ Tím tái

+ Tim đập nhanh

+ Phù chân

+ Phù âm hộ, phù thành bụng

+ Oí mửa

+ Thiểu niệu

- Triệu chứng sản khoa:

+ Tử cung to hơn so với tuổi thai

+ Khó sờ nắn được các phần của thai nhi, khó nghe tim thai

+ Khám bụng thấy dấu hiệu sóng vỗ

+ Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung bị căng cứng, cổ tử cung hé mở, màng ối căng phồng

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Siêu âm : rất có giá trị, siêu âm giúp phát hiện số lượng thai, chỉ số ối, kích thước xoang ối lớn nhất, khảo sát hình dạng thai nhi, dây rốn…

+ Xét nghiệm: làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý liên quan đến mẹ như tiểu đường, bất đồng nhóm máu mẹ con, giang mai, toxoplasmose, cytomegalovirus

5, Biến chứng:[5]

- Khó thở

- Sanh non

- Ối vỡ sớm

- Nhau bong non

- Sa dây rốn

- Nhiễm trùng tiểu

- Băng huyết sau sanh

- Dị tật thai nhi

- Phù thai nhi

- Tử vong chu sinh

- Chuyển dạ kéo dài

- Phát ban cổ tử cung

III, THỰC TRẠNG.

1,Tình hình thế giới

Theo một nghiên cứu của Dashe cùng các cộng sự năm 2002 nghiên cứu về các bất thường trên siêu âm thống kê rằng tỉ lệ đa ối khoảng từ 0,2% đến 1,6%[9] Cũng

1 nghiên cứu khác về vai trò của siêu âm trong việc phát hiện các dị tật của thai nhi của Hobbins JC, Grannum PA, Berkowitz RL, Silverman R, Mahoney MJ tháng 6 năm 1979 thống kê rằng có 2,8% tỉ lệ các sản phụ bị đa ối [12] Trong một nghiên cứu khác của Brady K, Bolzin WJ tại bệnh viện quân đội Madigan cho thấy tỉ lệ đa

ối ở là 2,5% [11]

2, Tình hình trong nước:

Ở Việt Nam, hiện chưa tìm thấy nghiên cứu nào thống kê thấy tỉ lê đa ối ở các thai phụ

IV, TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 BRACE, ROBERT A PhD Et al Physiology of Amniotic Fluid Volume

Regulation June 1997 - Volume 40 - Issue 2 - pp 280-289

2 World Health Organization, UNICEF, UNFPA, (2010), The World Bank: Trends

in Maternal Mortality 1990 to 2008: Estimates Developedby WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank 2010

3 Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF, (2006), WHO analysis of cause of maternal death: a systematic review, Lancet 2006, 367:

pp.1066 – 74

4 Nguyễn Đức Vy (2002), Tình hình chảy máu sau đẻ tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ

sơ sinh trong 6 năm (1996-2001) Tạp chí thông tin y học số 3, tr 36 – 39

5 Hamza A, Herr D, Solomayeer EF et al Polyhydramnios: Cause, Diagnosis and Therapy 2013; 73(12): 1241-1246

6 Chen M, Chen C P Invasive fetal therapy, global status and local

development Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;439:185–192.

7 Hobbins J C, Grannum P A, Berkowitz R L et al Ultrasound in the diagnosis of congenital anomalies Am J Obstet Gynecol 1979;134:331

8 Harding R, Bocking A D, Sigger J N et al Composition and volume of fluid swallowed by fetal sheep Q J Exp Physiol 1984;69:487

9 Alexander E S, Spitz H B, Clark R A Sonography of polyhydramnios AJR Am

J Roentgenol 1982;138:343

10 Dashe J S, McIntire D D, Ramus R M et al Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection Obstet Gynecol 2002;100:134–139

11 Brady K, Polzin W J, Kopelman J N et al Risk of chromosomal abnormalities

in patients with idiopathic polyhydramnios Obstet Gynecol 1992;79:234

12 Hobbins J C, Grannum P A, Berkowitz R L et al Ultrasound in the diagnosis

of congenital anomalies Am J Obstet Gynecol 1979;134:331

13 Modena AB, Fieni S Amniotic fluid dynamics 01 Jan 2004, 75 Suppl 1:11-13

14 Pritchard J A Deglutition by normal and anencephalic fetuses Obstet

Gynecol 1965;25:289

15 Pritchard J A Fetal swallowing and amniotic fluid volume Obstet

Gynecol 1966;28:606

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I HÀNH CHÍNH

- Tên sản phụ: NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH Sinh năm: 1978

- Para: 2002

- Nghề nghiệp: Nội trợ

- Địa chỉ: 216/9 Tổ 9 ấp 1 Hiệp Phước Nhà Bè Hồ Chí Minh

- Ngày giờ nhập viện: 23 giờ 15 phút, ngày 12/05/2017

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai + đau bụng

III TIỀN CĂN:

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

- Bản thân

 Nội khoa: chưa phát hiện bất thường

 Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

 Phụ khoa:

Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kì kinh đều, hành kinh kéo dài 4 ngày, lượng kinh vừa, máu kinh loãng màu đỏ tươi

 Sản khoa:

 Lập gia đình lúc 18 tuổi

+ Sanh thường 2 lần

+ Con nặng nhất 3200g, con nhỏ nhất 16 tuổi + Không có tai biến, biến chứng sau sanh

 Kế hoạch hóa gia đình: sử dụng biện pháp xuất tinh ngoài.

IV BỆNH SỬ:

- Kinh cuối: quên

- Dự sanh: 21/05/2017 (theo siêu âm ngày 24/10/2016, lúc thai 10 tuần 3 ngày)

- Khám thai tại viện 7 lần

- Siêu âm 3 tháng đầu thai kì lúc thai 10 tuần 3 ngày

- Trong thời gian mang thai không có các triệu chứng bất thường

- Diễn biến trong thai kì:

+ 3 tháng đầu: sản phụ nghén

+ 3 tháng giữa: VAT 2 mũi, thai máy khoảng tháng thử 5

+ 3 tháng cuối: sản phụ tăng 6 kg

- Tăng trọng trong thai kỳ: 8 kg (tính đến ngày 12/05/2017)

- Lý do nhập viện lần này: Thai + đau bụng

- Tình trạng lúc nhập viện

 Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

 Sinh hiệu: Huyết áp: 110/60 mmHg Mạch: 82 lần/ phút

Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C

 Bề cao tử cung: 36 cm Tim thai: 144 lần/ phút

 Cổ tử cung: 2 cm xóa 70%, ngôi đầu, ối phồng, độ lọt (-3), khung chậu bình thường trên lâm sàng

V KHÁM (Lúc 23 giờ 40 giờ ngày 12/05/2017)

1 Khám tổng quát

- Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 62 kg

- Tổng trạng: trung bình Da niêm hồng

- Thần kinh, tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 82 nhịp/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg

- Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 nhịp / phút

- Phản xạ gân xương: có

- Tóc: dài, mềm, da đầu không trầy xước, không gàu

- Mắt: nhìn rõ, không đỏ, không viêm

- Tai: nghe rõ, không ù, không viêm

- Mũi: không đau

- Răng miệng: không hôi, không bị sâu răng

- Cổ: không có bướu

- Vú: Cân đối hai bên, chưa lên sữa, tiết sữa

Phù (-)

2 Khám sản khoa

- Nhìn: Tử cung hình trứng, trục dọc, vết nứt da bụng màu trắng, không có sẹo mổ

- Sờ: Thành bụng mỏng, số cơn gò trong 10 phút: 3 cơn, thời gian gò khoảng 25 – 30 giây, thời gian nghỉ khoảng 2-3 phút, gò cường độ vừa

- Đo: BCTC: 36 cm VB: 102 cm

- Ước lượng cân nặng: 3450g

- Nắn:

 Thủ thuật 1: Mông ở đáy tử cung

 Thủ thuật 2: Lưng bên trái, chi bên phải

 Thủ thuật 3: Ngôi đầu.

 Thủ thuật 4: Chưa lọt

- Kết luận ngôi đầu thế trái chưa lọt

- Tim thai: 140 nhịp/ phút, đều, rõ, nghe ở ¼ bên trái dưới rốn

- Khám:

 Âm hộ không phù, không viêm

 Tầng sinh môn dày, rắn chắc

 Âm đạo trơn láng, không u cục, không vách ngăn

 Cổ tử cung mở 2 cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian

 Ối phồng

 Ngôi đầu Độ lọt (-3)

 Khung chậu: Bình thường trên lâm sàng

 Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô, không sờ quá ½

gờ vô danh

 Eo giữa: Hai gai hông không nhọn Độ cong xương cùng cụt vừa phải

 Eo dưới: Góc vòm vệ tù

 Huyết trắng theo găng ít, màu trắng đục lẫn ít máu, không hôi

- Hình trám Michaelis cân đối, dáng đi bình thường

VI CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

Nhóm máu: B Rh (+) HIV, BW, HbsAg: (-)

- Siêu âm: ngày 10/05/2017

 Tim thai: 143 lần /phút

 ULCN: 3100 gram

 Đường kính lưỡng đỉnh: 92 mm

 Chiều dài xương đùi: 75mm

 AC: 300mm

 Nhau bám mặt sau nhóm I, độ trưởng thành III

 Xoang ối lớn nhất: 82mm Kết luận: Một thai sống ngôi đầu, nước ối nhiều

VII TÓM TẮT SẢN ÁN (Lúc 23 giờ 45 giờ ngày 12/05/2017)

- Sản phụ 39 tuổi, Para: 2002, Kinh cuối: quên, Dự sanh: 21/05/2017 (theo siêu âm ngày 24/10/2016, lúc thai 10 tuần3 ngày)

- Thai 38 tuần 5 ngày

- Lý do vào viện: thai+ đau bụng

- Hiện tại:

 Tổng trang: trung bình

- Sinh hiệu Mạch: 82 nhịp/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 nhịp / phút

 BCTC: 36 cm, Tim thai: 140 l/p, cơn gò: 3 cơn/ 10 phút,

 CTC: 2cm xóa 70%, ngôi đầu, ối phồng

 Khung chậu bình thường trên lâm sàng

 Cận lâm sàng: các chỉ số xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường Kết quả siêu âm đa ối VIII CHẨN ĐOÁN: Con lần 3, thai 38 tuần 5 ngày (SA1 lúc thai 10 tuần 3 ngày

ngày 24/10/2016), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, đa ối

IX TIÊN LƯỢNG VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

Tiên lượng:

Mẹ: Có nguy cơ băng huyết sau sanh do con lần 3, đa ối

Con: Có nguy cơ suy thai do nhau bong non, sa dây rốn nguy cơ của đa ối Chuyển dạ: Tiên lượng sanh ngả âm đạo

Xử trí: Tiếp tục theo dõi

X KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Vấn đề Nhận định Can thiệp Lượng giá

Sức khỏe mẹ -Tâm lý sản phụ

lo lắng vì đa ối, sản phụ không biết đa ối có nguy cơ gì, có ảnh gưởng gì đến

em bé không

-Sức khỏe mẹ ổn

-Sản phụ khó thở

do bụng to gây chèn ép

-Sản phụ có nguy cơ băng huyết sau sanh

do đa ối, con lần 3

-Giải thích cho sản phụ hiểu rằng đa ối có nguy

cơ gây băng huyết sau sanh, chuyển dạ kéo dài, trấn an sản phụ bằng cách động viên sẽ theo dõi và

dự phòng băng huyết cho sản phụ để đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho cả mẹ

và bé

-Tiếp tục theo dõi mạch, nhịp thở mỗi 30 phút/ lần

nhiệt độ mỗi giờ 1 lần đo huyết áp mỗi 2 giờ 1 lần -Hướng dẫn sản phụ nằm nghiêng trái

-Dự phòng băng huyết sau sanh cho sản phụ, đỡ

đẻ đúng kĩ thuật hạn chế làm tổn thương đường sinh dục, chuẩn bị các thuốc làm co hồi tử cung,

-Sản phụ bớt lo lắng và an tâm hơn

để chuẩn bị tốt cho cuộc đẻ

- Sản phụ duy trì được tình trạng sức khỏe ổn định

- Sản phụ dễ thở hơn

-Sản phụ tránh được các nguy hiểm của băng huyết sau sanh