Màng này bao bọc dịch ối, tiết những chất vào trong dịch ối và cả ra các lớp cơ tử cung, bảo vệ bào thai khỏi nhiễm trùng từ đường sinh dục đi lên.. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng gần đây c
ĐẠI CƯƠNG VỀ ỐI VỠ TRƯỚC CHUYỂN DẠ
Một số định nghĩa
Màng bao quanh xoang ối gồm màng ối và nhau thai, là các lớp tế bào gần nhau và dính vào nhau, chứa tế bào biểu mô, tế bào màng đệm, tế bào nuôi và chất nền chứa collagen, có tác dụng bảo vệ bào thai khỏi nhiễm trùng bằng cách bao bọc dịch ối và tiết chất vào dịch ối cũng như các lớp cơ tử cung Màng ối thường vỡ trong quá trình chuyển dạ, gọi là vỡ ối, trong đó ối vỡ trước chuyển dạ được định nghĩa là sự vỡ màng ối xảy ra trước khi có dấu hiệu chuyển dạ, và nếu xảy ra trước 37 tuần thì gọi là ối vỡ trước chuyển dạ trên thai non tháng Nguyên nhân chủ yếu được bác sĩ sản phụ khoa quy kết là do stress sinh lý liên quan đến quá trình sinh, tuy nhiên, các bằng chứng mới cho thấy ối vỡ liên quan đến quá trình sinh hóa, gồm sự thoái hóa collagen trong chất nền ngoại bào của màng ối và màng nhau, cũng như quá trình chết theo chương trình của tế bào.
Các giả thuyết cho rằng màng thai và màng rụng của tử cung phản ứng khác nhau với các yếu tố kích thích như căng dãn cơ tử cung và nhiễm trùng đường sinh dục Những tác nhân này kích hoạt quá trình sản xuất prostaglandins, cytokines và các hormone protein, từ đó góp phần hình thành các men thoái hóa chất nền ngoại bào.
Cấu trúc của màng bào thai
Màng ối bao gồm 5 lớp riêng biệt Nó không chứa mạch máu hay thần kinh, được cung cấp chất dinh dưỡng cần thiết từ dịch ối
Lớp màng trong cùng của màng ối là biểu mô màng ối, tiết collagen loại III và IV cùng glycoproteins như laminin, nidogen, và fibronectin để hình thành lớp màng nền Lớp nén nằm kế bên góp phần tạo nên phần "xương sống" vững chắc của màng ối nhờ sự tiết collagen từ các tế bào trung mô, trong đó collagen loại I, III duy trì liên kết cơ học của màng Các lớp collagen V và VI tạo liên kết đan xen giữa các lớp của màng ối, trong khi lớp sợi – lớp dày nhất của màng – gồm các tế bào trung mô và đại thực bào, chứa mạng lưới collagen xen kẽ glycoproteins trong nền ngoại bào Lớp trung gian, hay còn gọi là lớp bọt biển, nằm phía ngoài cùng, chứa proteoglycans và collagen type III, có khả năng trượt lên trên màng nhau giúp hấp thu các stress sinh lý Mặc dù màng nhau dày hơn, nhưng độ chắc chắn của màng ối cao hơn, với cấu trúc giống như biểu mô phân cực hướng về màng rụng; khi thai kỳ lớn lên, các tế bào lông nhau bên trong màng nhau sẽ từng thoái triển.
Lớp màng nền và mô liên kết lông nhung nằm dưới lớp tế bào nuôi gần phía thai, chứa các sợi collagen quan trọng trong cấu trúc Các lớp màng của thai có sự khác biệt về mặt cấu trúc theo từng lớp, nhưng không có bằng chứng rõ ràng về điểm yếu cụ thể tại lớp nào gây ra vỡ ối Tuy nhiên, tất cả các lớp của màng ối đều có thể trở thành điểm yếu và là nguyên nhân khởi phát vỡ ối dưới tác động của các chất thoái hóa collagen, do collagen hiện diện khắp các lớp của cấu trúc màng ối.
Hình 1-1: Mô tả cấu trúc của các lớp của màng bào thai lúc đủ tháng [110]
Cấu trúc chất nền ngoại bào của từng lớp và sự sản xuất của metaloproteinases nền
(MMP) và chất ức chế MMP (TIMP) được biểu thị
Cơ chế ối vỡ trước và trong chuyển dạ
Vỡ màng ối trong chuyển dạ liên quan đến giảm độ bền của màng ối dưới tác động của cơn gò tử cung co dãn lặp đi lặp lại Mức độ chắc chắn của màng ối được xác định qua kết quả giải phẫu bệnh có xu hướng suy giảm ở nhóm chuyển dạ tự nhiên so với nhóm mổ lấy thai không có chuyển dạ Đối với nhóm PPROM, màng ối thường yếu cục bộ tại vài lớp hơn là suy yếu toàn diện như ở thai đủ tháng Tại vị trí vỡ ối, có thể quan sát “vùng thay đổi cấu trúc” với đặc trưng là phù nề đáng kể tế bào và sự thoái triển của mạng lưới collagen trong lớp bọt biển, lớp sợi và lớp nén của màng ối.
Biểu mô Lớp màng nền Lớp nén Lớp sợi
Lớp trung gian (bọt biển)
Màng đệm Lớp lưới Lớp màng nền Lớp nguyên bào
Lớp Thần phần nền ngoại bào Sự tạo MMP - TIMP Dịch ối
1.3.1 Sự thay đổi của thành phần collagen, cấu trúc và chuyển hóa
Duy trì độ chắc chắn của màng bào thai phụ thuộc vào sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và thoái hóa các cấu trúc của chất nền ngoại bào Các nghiên cứu cho thấy, sự thay đổi ở màng ối, như giảm thành phần collagen, biến đổi cấu trúc collagen và tăng hoạt động phân hủy collagen, đều có liên quan đến hiện tượng ối vỡ.
(a) Các rối loạn liên quan mô liên kết và thiếu dưỡng chất
Dù có nhiều dữ liệu mâu thuẫn về sự thay đổi trong thành phần collagen của màng bào thai liên quan đến độ dài thai kỳ và vỡ màng ối, nhưng sự giảm collagen hoặc biến đổi cấu trúc collagen có thể là cơ chế chính dẫn đến vỡ màng ối Các bệnh lý rối loạn mô liên kết, như hội chứng Ehlers-Danlos, liên quan đến sự yếu của màng bào thai và làm tăng nguy cơ vỡ màng ối.
11 rối loạn di truyền của mô liên kết đặc trưng bởi sự tăng mức độ dẻo dai của da và khớp do giảm sản xuất collagen, dẫn đến các vấn đề về cấu trúc mô Trong số 18 bệnh nhân mắc hội chứng Ehlers-Danlos, có đến 72% gặp phải sinh non sau khi ối vỡ, trong khi tỷ lệ này ở anh chị em không mắc bệnh là 1/16, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa hội chứng Ehlers-Danlos và nguy cơ vỡ ối non Điều này đặc biệt rõ nét ngay cả trong các trường hợp song thai mắc hội chứng này, phản ánh rằng ối vỡ non có liên quan mật thiết đến bất thường trong cấu trúc và thành phần collagen do rối loạn di truyền mô liên kết.
Suy dinh dưỡng gây ra các bất thường trong cấu trúc collagen có thể liên quan đến hiện tượng vỡ ối trước chuyển dạ Các cầu nối collagen được hình thành nhờ enzyme lysyl oxidase, giúp tăng cường độ bền của sợi collagen, do đó vai trò của enzyme này rất quan trọng trong sức khoẻ mô cổ tử cung và màng ối Men lysyl oxidase do tế bào trung mô của màng ối sản xuất, là enzyme thuộc nhóm kim loại đồng, và nồng độ đồng thấp trong máu của thai phụ cũng như trong máu cuống rốn có thể làm tăng nguy cơ vỡ ối trước sinh.
Acid ascorbic đóng vai trò thiết yếu trong quá trình hình thành cấu trúc xoắn vòng của collagen, giúp duy trì sự chắc khỏe của các mô liên kết Thai phụ có nồng độ acid ascorbic thấp dễ gặp nguy cơ vỡ ối cao hơn so với những người bình thường, do thiếu hụt chất cần thiết cho sự toàn vẹn của collagen Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập gây giảm nồng độ acid ascorbic trong cơ thể, đồng thời chứa cadmium làm tăng các protein liên kết với kim loại trong tế bào nuôi, từ đó làm giảm nồng độ đồng tự do, ảnh hưởng đến cấu trúc collagen Các dữ liệu cho thấy, sự giảm nồng độ kim loại đồng và acid ascorbic có thể góp phần gây ra các bất thường về cấu trúc collagen ở phụ nữ hút thuốc lá, làm tăng nguy cơ vỡ ối và các biến chứng liên quan.
Sự thoái hóa collagen diễn ra qua hoạt động của men metalloproteinases (MMPs), enzymes được sản xuất bởi nhiều loại tế bào nhằm thủy phân các thành phần của chất nền ngoại bào, gây phân hủy collagen trong mô Các enzyme MMP-1 và MMP-8 chủ yếu cắt chuỗi xoắn 3 của collagen loại I và III, sau đó các men Gelatinases như MMP-2 và MMP-9 tiếp tục phân cắt các phân tử collagen này và các protein khác như fibronectin trong tế bào biểu mô và nguyên bào nuôi, gây tổn thương cấu trúc mô Chất ức chế metalloproteinases (TIMPs) tạo thành phức hợp 1:1 để ức chế hoạt động của các MMPs, giúp điều hòa quá trình phân hủy protein và duy trì sự cân bằng trong quá trình tái tạo và thoái hóa mô.
1) gắn với MMP-1, MMP-8 và MMP-9, trong khi TIMP-2 gắn vô dạng hoạt động và dạng bất hoạt của MMP-2 Chất ức chế mô được mô tả gần đây TIMP-3 và TIMP-4 dường như ức chế hoạt động của men metalloproteinases hiệu quả như TIMP-1 Hoạt động đồng bộ của các men metalloproteinase và chất ức chế mô là cần thiết cho tiến trình tái cấu trúc của mô đệm màng ối
Màng ối duy trì tính bền vững trong suốt thai kỳ nhờ hoạt động của men metalloproteinase thấp và chất ức chế enzyme mô cao, giúp duy trì cấu trúc và chức năng của màng Tuy nhiên, khi gần chuyển dạ, cân bằng này thay đổi hướng, với hoạt động thoái hóa protein gia tăng nhằm chuẩn bị cho quá trình sinh đẻ.
Chẳng hạn như trong màng ối của chuột, hoạt động của men phân hủy collagen và MMP-
Trong thời điểm sắp chuyển dạ, mức độ của hormone hoặc yếu tố sinh lý nhất định tăng lên rõ rệt Cụ thể, trong màng nhau và màng ối của con người, hoạt động của protein phân giải mô MMP-9 tăng lên, trong khi hoạt động của TIMP-1 giảm đi đáng kể khi bắt đầu quá trình chuyển dạ.
Phân tích màng ối từ phụ nữ sinh mổ và sinh tự nhiên cho thấy MMP-1 tăng hoạt trước chuyển dạ, trong khi MMP-9 và MMP-3 tăng hoạt trong quá trình chuyển dạ, còn TIMP-1 tăng sau chuyển dạ Những sự thay đổi này phản ánh quá trình đồng bộ diễn ra trước và trong chuyển dạ, dẫn đến sự thoái hóa collagen và các protein của màng bào thai, góp phần vào quá trình sinh lý chuyển dạ.
Yếu tố nguy cơ liên quan đến thoái hóa collagen và sự tự vỡ của màng ối
Nhiễm trùng sinh dục là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất gây ra ối vỡ non Các cơ chế liên quan bao gồm việc bệnh nhân có ối vỡ non dễ tồn tại vi sinh vật gây bệnh trong dịch ối, nguy cơ nhiễm trùng ối – màng ối cao hơn so với những người không có ối vỡ, và tần suất ối vỡ cũng tăng lên ở phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục dưới, đặc biệt là loạn khuẩn âm đạo.
Nhiễm trùng đường sinh dục có liên quan đến sự vỡ màng ối ở cả động vật và con người, dựa trên các bằng chứng gián tiếp Trong nghiên cứu trên thỏ, việc cấy Escherichia coli vào dịch cổ tử cung dẫn đến 97% các trường hợp có kết quả E coli dương tính trong dịch ối và 50% gây ra vỡ ối non kèm theo sinh non hoặc không Ngược lại, cấy nước muối sinh lý vào dịch cổ tử cung không gây ra hiện tượng vỡ ối hay chuyển dạ sinh non, cho thấy rõ mối liên hệ giữa nhiễm trùng và hiện tượng vỡ ối.
Việc phát hiện các vi khuẩn gây bệnh trong khuẩn hệ âm đạo ngay sau khi ối vỡ hỗ trợ quan điểm rằng nhiễm trùng âm đạo đóng vai trò trong bệnh sinh của ối vỡ Các tác nhân nhiễm trùng như Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis và các nhóm vi khuẩn khác cũng được xác nhận là yếu tố nguy cơ chính gây ối vỡ non.
B beta-hemolytic streptococci (GBS) là vi khuẩn kị khí gây các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục và viêm đường tiết niệu Số liệu dịch tễ cho thấy sự xuất hiện của Streptococci nhóm B cùng với các tác nhân như Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, và các vi sinh vật gây loạn khuẩn âm đạo như Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, và nấm sinh dục có liên quan đến nguy cơ vỡ ối cao hơn Ngoài ra, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh giúp giảm tỷ lệ vỡ ối và các biến chứng liên quan.
Nhiễm trùng trong tử cung làm tăng nguy cơ vỡ ối thông qua các cơ chế như thoái hóa mô đệm ngoại bào, do vi sinh vật trong hệ khuẩn âm đạo tiết ra men protease phá hủy collagen và làm yếu thành màng bào thai Đáp ứng viêm do nhiễm trùng cũng đóng vai trò quan trọng, khi các tế bào miễn dịch như bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào gia tăng sản xuất cytokines, metalloproteinase và prostaglandins, từ đó làm tăng khả năng thủng màng ối Các cytokine như interleukin-1 và yếu tố hoại tử mô alpha thúc đẩy quá trình tạo MMP-1 và MMP-3, góp phần vào quá trình phá hủy cấu trúc mô và nguy cơ vỡ ối khi có nhiễm trùng đường sinh dục.
Nhiễm trùng và phản ứng viêm kích thích sản xuất prostaglandin, gây tăng co bóp tử cung và thoái hóa collagen, từ đó làm tăng nguy cơ vỡ ối Một số chủng vi khuẩn âm đạo còn tạo enzyme phospholipase A2, giúp giải phóng tiền chất của prostaglandin là acid arachidonic từ phospholipid màng ối, góp phần vào quá trình chuyển dạ sinh lý.
Đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng bao gồm sự gia tăng sản xuất prostaglandin E2 thông qua cytokines, liên quan đến hoạt động của enzyme cyclooxygenase II chuyển đổi acid arachidonic thành prostaglandin Prostaglandins, đặc biệt là prostaglandin E2 và F2a, được xem là các chất thiết yếu cho quá trình chuyển dạ ở động vật có vú Trong đó, prostaglandin E2 giúp giảm tổng hợp collagen ở màng ối và tăng hoạt động của các enzyme phân hủy mô như MMP-1 và MMP-3 ở nguyên bào sợi của con người, góp phần thúc đẩy quá trình sinh lý này.
Trong quá trình đáp ứng viêm đối với nhiễm trùng, một thành phần quan trọng là sự sản xuất glucocorticoids, có tác dụng kháng viêm chủ yếu thông qua việc ức chế sản xuất prostaglandin ở hầu hết các mô Tuy nhiên, tại một số mô như màng ối, glucocorticoids lại kích thích hoạt động sản xuất prostaglandin, góp phần làm tăng nguy cơ vỡ ối Ngoài ra, dexamethasone còn làm giảm tổng hợp fibronectin và collagen type III trong tế bào biểu mô màng ối, làm gia tăng nguy cơ vỡ ối do phản ứng viêm.
Progesterone và estradiol đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì thai kỳ bằng cách ức chế quá trình tái tạo mô đệm trong các cơ quan sinh dục Cả hai hormone này giúp làm giảm nồng độ MMP-, từ đó bảo vệ và duy trì sự phát triển của thai nhi Sự cân bằng nội tiết giữa progesterone và estradiol là yếu tố then chốt trong quá trình dưỡng thai, ngăn chặn các tác nhân làm tổn thương mô đệm.
1 và MMP-3 và làm tăng nồng độ chất ức chế mô trong nguyên bào cổ tử cung của thỏ
Nồng độ cao của progesterone giúp giảm sự sản xuất collagenase trong nguyên bào nuôi cổ tử cung ở heo, trong khi nồng độ thấp hơn của progesterone và estradiol lại kích thích sự sản xuất collagenase Relaxin là một hormone protein có vai trò điều hòa mô liên kết, được sản xuất ở màng rụng và bánh nhau, và có tác dụng điều invers lại so với estradiol và progesterone bằng cách gia tăng hoạt động của MMP-3 và MMP-9.
Relaxin tăng cao trước khi chuyển dạ ở thai đủ tháng, cho thấy vai trò quan trọng của hormone này trong quá trình sinh nở Mặc dù estrogen, progesterone và relaxin đều đóng góp vào quá trình nuôi dưỡng thai nhi, nhưng mối liên hệ của chúng với sự vỡ ối cũng cần được nghiên cứu kỹ lưỡng để hiểu rõ hơn về cơ chế sinh lý chuyển dạ.
1.4.3 Sự chết tế bào theo chương trình
Apoptosis, hay chết tế bào theo chương trình, đóng vai trò trong quá trình tái cấu trúc của nhiều mô trong cơ quan sinh dục như tử cung và cổ tử cung Quá trình này đặc trưng bởi sự phân mảnh DNA nhân tế bào và thoái hóa của RNA ribosomal 28S, hai thành phần thiết yếu cho quá trình tổng hợp protein Trong nghiên cứu trên chuột vào thai kỳ 21 ngày, tế bào biểu mô dịch ối trải qua quá trình chết tế bào khi chuyển dạ, phản ánh sự liên hệ giữa chết tế bào và thoái hóa chất nền ngoại bào Ngoài ra, quá trình chết theo chu trình xảy ra tại các vùng của màng ối và màng nhau, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng ối, nơi xuất hiện tế bào bạch cầu hạt, cho thấy đáp ứng miễn dịch có thể gia tăng tỷ lệ apoptosis Mặc dù đã xác nhận sự thay đổi theo chu trình trong màng ối trước sinh, cơ chế chính xác của apoptosis và ảnh hưởng của nó đến độ bền của màng ối vẫn chưa rõ ràng, đòi hỏi thêm nghiên cứu để hiểu rõ hơn về quá trình này.
1.4.4 Sự căng dãn màng ối và mối liên quan với ối vỡ non
Sự căng dãn quá mức của tử cung do đa ối và đa thai gây ra tình trạng căng quá mức màng ối, làm tăng nguy cơ vỡ ối Căng màng ối thúc đẩy quá trình sản xuất các yếu tố như prostaglandin E2, Interleukin-8, và MMP-1 trong màng ối và nguyên bào sợi cơ, góp phần vào quá trình đẩy mạnh các hoạt động sinh hóa liên quan đến chuyển dạ Prostaglandin E2 kích thích tử cung và tăng sản xuất MMP-1, trong khi Interleukin-8, làm từ tế bào màng nhau thai và màng ối, hoạt động như chất hóa ứng động bạch cầu và kích hoạt collagenase, từ đó làm yếu thành tử cung Sự sản xuất Interleukin-8 thấp trong tam cá nguyệt thứ hai và tăng cao trong tam cá nguyệt thứ ba, bị ức chế bởi progesterone, phản ánh sự thay đổi trong cấu trúc màng bầu gây ra bởi căng cơ học, ủng hộ giả thuyết ối vỡ là kết quả của lực kéo vật lý.
1.4.5 Chảy máu trước chuyển dạ
Chảy máu âm đạo trong tam cá nguyệt đầu tiên có liên quan đến sự gia tăng nhỏ nhưng đáng kể về nguy cơ vỡ ối non Ngoài ra, chảy máu trước chuyển dạ tái diễn làm tăng nguy cơ vỡ ối non trong vòng 3 đến 7 ngày sau đó, gây ảnh hưởng đáng kể đến quá trình sinh nở và sức khỏe của mẹ và bé.
Các nghiên cứu cho thấy, thai phụ gặp xuất huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ có nguy cơ vỡ ối non trước chuyển dạ tăng 1,19 lần (95% CI: 1,11-1,28) và nguy cơ vỡ ối non khi thai non tháng là 1,18 lần Ngoài ra, ra huyết âm đạo trong tam cá nguyệt đầu còn làm tăng nguy cơ sinh non từ 32-36 tuần lên 3,6-6,1% (OR: 1,65; 95% CI: 1,57-1,77) và từ tuần 28-31 là 1,19 lần (95% CI: 1,11-1,28).
CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ TRƯỚC CHUYỂN DẠ
Chẩn đoán ối vỡ
Chẩn đoán vỡ ối thường dễ dàng khi có các đặc điểm lâm sàng điển hình như ra nước đột ngột, lượng nhiều, liên tục và có mùi đặc trưng của nước ối Tuy nhiên, khi màng ối đã vỡ lâu hoặc nước ối chảy ra từng đợt, việc xác định chẩn đoán có thể gặp khó khăn hơn.
2.1.1 Bệnh sử và lâm sàng ối vỡ
Những thai phụ có tình trạng vỡ ối thường đến khám với triệu chứng tiết dịch âm đạo Chẩn đoán vỡ ối dựa vào bệnh sử chỉ đáng tin cậy trong 10-50% trường hợp, do đó cần thực hiện khám âm đạo bằng mỏ vịt khi nghi ngờ Qua khám âm đạo, việc quan sát dịch ối chảy ra từ cổ tử cung giúp chẩn đoán vỡ ối chính xác và phát hiện sa dây rốn đi kèm Phương pháp này là phương pháp truyền thống đáng tin cậy nhất trong xác định vỡ ối, tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng có thể cho kết quả âm tính giả từ 12-30% Trong trường hợp bệnh sử và khám lâm sàng còn nghi ngờ, cần thêm các xét nghiệm bổ sung để xác định chính xác.
2.1.2 Chứng nghiệm đổi màu giấy Nitrazine[36]
Dịch tiết âm đạo bình thường có tính acid, với pH từ 4,5 đến 5,5, trong khi đó dịch ối luôn có pH trên 7, dẫn đến sự thay đổi pH khi có nước ối lẫn trong dịch âm đạo Chứng nghiệm đổi màu giấy Nitrazine dựa trên phản ứng giữa giấy tẩm màu và dịch âm đạo, được so sánh với bảng màu chuẩn để xác định độ pH Khi pH vượt quá 6,5, điều này phù hợp với dấu hiệu vỡ ối, giúp chẩn đoán chính xác và dễ thực hiện Để đảm bảo kết quả tin cậy, cần lưu ý cách bảo quản chất thử đúng quy trình.
• Giấy thử Nitrazine và bộ đệm kiểm soát phải đảm bảo cân bằng trong thời hạn sử dụng của nhà sản xuất
• Giấy thử Nitrazine phải bản quản ở nhiệt độ phòng (15-30 0 C) tránh nhiệt độ quá cao, tránh tiếp xúc ánh sáng hoặc hơi kiềm, hơi acid
• Bộ đệm pH phải được đậy kín ở nhiệt độ phòng
• Tuân thủ đúng hạn sử dụng của nhà sản xuất
• Phải đánh dấu ngày mở cuộn giấy thử Nitrazine và chai đựng bộ đệm và kiểm tra chất lượng
• Định kỳ mỗi tuần kiểm tra chất lượng cuộn giấy thử Nitrazine
Trước khi tiến hành kiểm nghiệm đổi màu giấy Nitrazine, nhân viên y tế cần kiểm tra chất lượng giấy thử trong vòng 1 tuần và xác nhận hạn sử dụng cùng ngày mở cuộn giấy Sau đó, nhân viên đeo găng tay, lấy một mẩu giấy thử Nitrazine và nhúng vào mẫu dịch ối nghi ngờ đã chuẩn bị sẵn Việc đảm bảo các bước này giúp đảm bảo độ chính xác và an toàn trong quá trình xét nghiệm.
Trong quá trình kiểm tra, cần so sánh màu giấy thử với màu gần nhất trên bảng màu chuẩn của nhà cung cấp trong vòng 60 giây để đảm bảo độ chính xác Sau đó, ghi nhận kết quả độ pH của mẫu dịch lấy từ cùng đồ âm đạo để có dữ liệu chính xác về môi trường sinh dục.
Bảng 2-1: Bảng màu và độ pH
Màu xanh da trời đậm 7.5
Tuy nhiên, tình trạng dịch âm đạo không còn tính acid còn có thể gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo hay dịch âm đạo có lẫn nước tiểu, xà phòng tắm, máu, tinh dịch Khi xét nghiệm Nitrazine có lẫn chất nhầy cổ tử cung cũng dẫn đến dương tính giả Ngoài ra, khi dịch âm đạo quá ít hoặc tình trạng rỉ dịch kéo dài cũng có thể dẫn đến tình trạng âm tính giả Chính vì vậy, chứng nghiệm đổi màu giấy Nitrazine dịch âm đạo có độ nhạy khá cao 90%, nhưng tỉ lệ dương tính giả lên đến 17% Vì thế khi chứng nghiệm đổi màu giấy Nitrazine dương tính chỉ có giá trị gợi ý nhưng không thể kết luận bằng chứng của ối vỡ
2.1.3 Chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ (Ferning test)[65]
Hình 2-1: Chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ dương tính
Dịch ối kết tinh sẽ tạo thành hình giống dương xỉ do sự tương quan trong nồng độ natri cloride, proteins và carbohydrates của nó Trải một ít dịch cần khảo sát trên một lame kính và để khô Sau đó xem dưới kính hiển vi dịch ối kết tinh sẽ tạo nên các cấu trúc hình dương xỉ Các nghiên cứu trong thập niên trước ghi nhận Chứng nghiệm kết tính lá dương xỉ có âm tính giả 13-30%, dương tính giả 5-30%
2.1.4 Xét nghiệm một số protein chuyên biệt của dịch ối
Trước đây, chẩn đoán ối vỡ dựa vào 3 đặc điểm lâm sàng:
1) Quan sát thấy dịch ối trong âm đạo (dấu Pooling), nghiệm pháp Valsava thấy tống xuất dịch ối từ cổ tử cung
2) Chứng nghiệm đổi màu giấy Nitrazine;
3) Chứng nghiệm kết tính lá dương xỉ
Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chẩn đoán có độ nhạy 72- 87% và độ đặc hiệu 79-100% Ngoài ra phương pháp chẩn đoán này cần thăm khám âm đạo bởi bác sĩ Từ đó, có nhiều nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán ối vỡ dựa vào các protein chuyên biệt trong dịch ối [3],[15],[72]
Common tests for detecting specific proteins in amniotic fluid include the use of β-human chorionic gonadotropin, Actim® PROM for identifying insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), and AmniSure® for detecting placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) These diagnostic tools are essential for accurately assessing fetal well-being and diagnosing conditions such as preterm premature rupture of membranes (PPROM) Utilizing these proteins as biomarkers enhances the reliability of amniotic fluid analysis in obstetric care.
2.1.5 Xét nghiệm nồng độ β‐human chorionic gonadotropin (βhCG) trong dịch âm đạo ΒetahCG là glycoprotein được tổng hợp hợp bào nuôi của bánh nhau, nó có trong nước ối và máu, nước tiểu của mẹ với nồng độ dao động từ 2000-70000mIU/ml Có nhiều nghiên cứu về nồng độ betaHCG trong dịch rửa âm đạo trong chẩn đoán ối vỡ Nghiên cứu của tác giả Yong-Han Kim và cộng sự năm 2005 tại Hàn Quốc với 120 thai phụ được chia thành 4 nhóm: nhóm I không sinh non và sinh đủ tháng (n8), nhóm II có chuyển dạ sinh non và sinh đủ tháng (n), nhóm III có chuyển dạ sinh non và sinh non tháng (n$), nhóm IV ối vỡ trên thai non tháng dẫn đến sinh non (nF) Dịch rửa âm đạo được lấy bằng cách bơm 3ml nước muối sinh lý vào cùng đồ sau và hút dịch gửi phòng xét nghiệm định lượng nồng độ betahCG Nồng độ betaHCG trung bình trong dịch rửa âm đạo của 4 nhóm nghiên cứu lần lượt là 3,60 (0,09–30,52); 4,42 (0,33–10,02), 15,50 (0,25–378,62), và 512,53 (26,95–3507,20) mIU/ml Với điểm cắt nồng độ betaHCG trong dịch rửa âm đạo là 39,8mIU/ml, giá trị chẩn đoán ối vỡ của xét nghiệm có độ nhạy 95,5%; độ đặc hiệu 94,7%, giá trị tiên đoán dương 91,3 và giá trị tiên đoán âm 97,3% [66]
2.1.6 Xét nghiệm insulin growth factor binding protein-1 và placental alpha microglobulin-1 trong dịch âm đạo
IGFBP-1 là protein được tổng hợp từ màng rụng và gan thai nhi, với nồng độ trong dịch ối tăng dần theo tuổi thai và cao hơn nhiều so với huyết thanh của mẹ, giúp chẩn đoán thai kỳ chính xác PAMG-1, là alpha-1 globulin đặc hiệu của bánh nhau, hiện diện trong máu, dịch cổ tử cung, dịch âm đạo và dịch ối, nhưng nồng độ trong dịch ối rất cao so với dịch cổ tử cung và âm đạo khi màng ối còn nguyên vẹn, hỗ trợ phát hiện rò rỉ nước ối một cách đáng tin cậy Quá trình lấy mẫu dịch âm đạo được thực hiện bằng tăm bông vô trùng trước khi khám phụ khoa và siêu âm qua ngả âm đạo, sau đó mẫu được đặt trong dung môi để xét nghiệm, nhằm xác định chính xác các dấu hiệu thai kỳ hoặc rò rỉ ối.
Nghiên cứu của tác giả Irogue Igbinosa và cộng sự năm 2017 so sánh hiệu quả của hai xét nghiệm nhanh chẩn đoán vỡ ối là ROM Plus® và AmniSure® Nghiên cứu này đã thực hiện tại một cơ sở y tế để đánh giá độ chính xác và hiệu quả của các xét nghiệm trong việc xác định vỡ ối Kết quả cho thấy, cả hai xét nghiệm đều mang lại kết quả đáng tin cậy, nhưng ROM Plus® có thể có ưu điểm về thời gian phản hồi nhanh hơn Nghiên cứu này góp phần cung cấp các thông tin quan trọng cho các bác sĩ trong việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán phù hợp, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bà mẹ và thai nhi.
Trong nghiên cứu, 111 thai phụ có dấu hiệu vỡ ối được xét nghiệm đồng thời cả hai phương pháp ROM Plus® và AmniSure®, cho thấy độ nhạy lần lượt là 96,4% và 89,3%, cùng với độ đặc hiệu là 98,8% và 100%, giúp xác định chính xác tình trạng vỡ ối Các chỉ số dự đoán dương và âm cũng rất ấn tượng, với giá trị dự đoán dương đạt 96,4% và 100%, trong khi giá trị dự đoán âm là 98,8% và 96,5%, minh chứng cho độ chính xác cao của các xét nghiệm này Đối với nhóm thai đủ trưởng thành, ROM Plus® có độ nhạy 93,8% và độ đặc hiệu 97,1%, còn AmniSure® có độ nhạy 81,3% và độ đặc hiệu 100% Trong nhóm thai chưa đủ trưởng thành, cả hai xét nghiệm cho kết quả chẩn đoán phù hợp với chẩn đoán lâm sàng lên tới 100%, khẳng định tính hiệu quả và độ tin cậy của xét nghiệm trong các tình huống khác nhau.
Một phân tích tổng hợp năm 2014 của tác giả Monste Palacio và cộng sự đã đánh giá độ chính xác của các xét nghiệm Actim ® PROM và AmniSure® trong chẩn đoán ối vỡ, bao gồm các yếu tố như độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm Kết quả từ 125 nghiên cứu đã chọn lọc 17 nghiên cứu phù hợp, trong đó có 10 nghiên cứu dành cho Actim ® PROM, 4 nghiên cứu cho AmniSure® và 3 nghiên cứu so sánh trực tiếp hai xét nghiệm này Trong số hơn 1.000 thai phụ được xét nghiệm, phân tích cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về độ nhạy và giá trị tiên đoán âm giữa hai phương pháp, nhưng AmniSure® thể hiện độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương cao hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Sự khác biệt này chủ yếu xuất hiện ở nhóm thai phụ nghi ngờ ối vỡ, còn trong nhóm đã biết rõ vỡ ối, hai xét nghiệm không có sự khác biệt đáng kể.
Marco A.K Galletta và cộng sự năm 2019 [43] so sánh giá trị các xét nghiệm IGFBP-
Trong nghiên cứu từ năm 2011 đến 2016, đã phân tích khả năng chẩn đoán vỡ ối ở thai phụ từ 20 đến 36 tuần thai bằng các xét nghiệm như PAMG-1, phenol, pH, và fern test Kết quả cho thấy, hai xét nghiệm sắc ký miễn dịch là IGFBP-1 và PAMG-1 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán âm và dương đều trên 90%, thể hiện khả năng chuẩn đoán chính xác cao trong xác định vỡ ối Các bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên diễn biến triệu chứng lâm sàng, quan sát dịch ối trong âm đạo hoặc thiểu ối không kèm bất thường hệ niệu thai nhi hoặc thai nhỏ giới hạn trong tử cung, đồng thời loại bỏ những trường hợp không có dịch ối hoặc không xác định rõ ràng Nghiên cứu ghi nhận có 51 trường hợp xác định có vỡ ối và 35 trường hợp không có, từ đó so sánh độ chính xác của các xét nghiệm, trong đó xét nghiệm IGFBP-1 thể hiện độ chính xác vượt trội trong chuẩn đoán vỡ ối trên thai non tháng.
ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ TRƯỚC CHUYỂN DẠ
Xử trí ối vỡ trước chuyển dạ
Khoảng 50% các trường hợp ối vỡ trước chuyển dạ sẽ sinh tự nhiên trong vòng 1 tuần Khoảng 15-35% thai phụ bị vỡ ối trước chuyển dạ trên thai non tháng (PPROM) có biểu hiện nhiễm trùng ối lâm sàng, trong khi khoảng 15–25% các trường hợp có nhiễm trùng hậu sản Nguy cơ nhiễm trùng càng cao khi thai càng non tháng Ngoài ra, nhau bong non có thể xảy ra ở khoảng 2–5% các trường hợp mang thai với PPROM.
Sinh non gây suy hô hấp là biến chứng phổ biến nhất ở các thai phụ vỡ ối trước chuyển dạ trên thai non tháng, bên cạnh đó còn có các biến chứng khác như nhiễm trùng huyết, xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử, mặc dù ít gặp hơn PPROM còn làm tăng nguy cơ giảm phát triển thần kinh cho trẻ sơ sinh Ngoài hậu quả cho trẻ, PPROM còn gây ra các vấn đề cho mẹ như nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung, nhau bong non và sót nhau Khoảng 14% các thai phụ bị PROM gặp các biến chứng như nhiễm trùng huyết, truyền máu, xuất huyết và tổn thương thận cấp, trong khi nhiễm trùng huyết ở mẹ chiếm tỷ lệ khoảng 1–5% các trường hợp PROM.
Với những biến chứng nặng nề cho mẹ và con, cũng như gánh nặng cho kinh tế xã hội, PROM đòi hỏi cần có sự quản lý chuyên biệt
Khi xác nhận có PROM, các quản lý y tế thường tập trung vào việc nhận diện các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng ối như sốt mẹ, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu, đau tử cung, tiết dịch âm đạo khó chịu và nhịp tim thai nhi tăng Tuy nhiên, cần thận trọng để tránh các kết quả dương tính giả do tăng nhạy cảm và giả tăng bạch cầu Để xử lý đúng các trường hợp vỡ ối trước chuyển dạ, việc xác định các dấu hiệu nhiễm trùng và các vấn đề liên quan là vô cùng quan trọng.
• Có hay không nhiễm trùng ối: sốt, tim nhanh, tăng bạch cầu, đau tử cung, tiết dịch âm đạo khó chịu và tim thai nhanh
• Xác định tình trạng thai- sức khỏe thai
• Có chuyển dạ hay chưa
Khi nhập viện, cần thực hiện các xét nghiệm quan trọng như xét nghiệm công thức máu, CRP, tổng phân tích nước tiểu và xét nghiệm vi khuẩn âm đạo trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh để đảm bảo chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Việc quản lý tiếp sẽ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng, tuổi thai có khả năng sống và tình trạng chuyển dạ
Các điều trị cần cân nhắc thêm:
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng
Sức khỏe thai nhi bất thường, biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng, nhau bong non, xuất huyết âm đạo lượng nhiều là những chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay Nếu không có các biến chứng này, tuổi thai là một yếu tố chính khi xem cân nhắc giữa chấm dứt thai kỳ và theo dõi bảo tồn
Trong điều kiện tình trạng thai ổn định và không có chỉ định bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ ngay, đa số các hiệp hội sản phụ khoa phân chia các trường hợp vỡ ối sớm (PROM) dựa trên tuổi thai, mức độ trưởng thành của thai nhi và khả năng sinh tồn sau sinh.
Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cùng với Hiệp hội Sản Phụ khoa của ba quốc gia Đức, Áo và Thụy Sỹ đều thống nhất về cách xử trí tình trạng rỉ nước ối (PROM) khi thai đủ 37 tuần trở lên Các hướng dẫn này bao gồm dự phòng nhiễm trùng nhóm streptococcal nhóm B (GBS) khi có chỉ định, điều trị nhiễm trùng ối nếu phát hiện, và chấm dứt thai kỳ để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.
Nghiên cứu tổng quan năm 2006 dựa trên 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 6.846 phụ nữ mang thai từ tuần 37 trở lên bị vỡ ối trước chuyển dạ cho thấy, việc chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp khởi phát chuyển dạ giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng màng đệm và nội mạc tử cung Ngoài ra, nhóm này còn có nguy cơ thấp hơn về việc phải hồi sức sơ sinh so với nhóm điều trị mong đợi, qua đó khẳng định lợi ích của phương pháp này trong quản lý chuyển dạ sớm.
Bảng 3-1: Kết cục sơ sinh ở phụ nữ ối vỡ non trên 37 tuần [4]
Kết cục Số thử nghiệm
Mong đợi RR (KTC95%) NNT
Một tổng quan gồm 23 thử nghiệm ngẫu nhiên với 8.615 phụ nữ mang thai có ối vỡ trước chuyển dạ cho thấy, việc chấm dứt thai kỳ bằng các phương pháp như oxytocin tiêm tĩnh mạch, prostaglandin E2 đặt âm đạo hoặc misoprostol giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung so với nhóm điều trị mong đợi (RR 0,49; KTC 95% 0,33–0,72) Ngoài ra, nhóm chấm dứt thai kỳ còn giảm nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm (RR 0,73; KTC 95% 0,58–0,92), trong khi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mổ lấy thai giữa hai nhóm (RR 0,84; KTC 95% 0,69–1,04).
Các nghiên cứu cho thấy không ghi nhận tử vong hoặc bệnh nặng ở thai phụ (dựa trên 3 thử nghiệm với 425 phụ nữ, bằng chứng rất thấp) Nguy cơ nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm cũng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm (Rủi ro tương đối 0,57; khoảng tin cậy 95% 0,24–1,33, từ 6 thử nghiệm với 1303 trẻ sơ sinh, bằng chứng rất thấp) Ngoài ra, tỷ lệ tử vong chu sinh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR 0,47; KTC 95% 0,13–1,66, dựa trên 8 thử nghiệm với 6392 trẻ, bằng chứng vừa), cho thấy các phương pháp can thiệp không ảnh hưởng tiêu cực đến các kết quả quan trọng của mẹ và trẻ sơ sinh.
Bảng 3-2: Kết cục lâm sàng về mẹ, trẻ sơ sinh ối vỡ trước chuyển dạ trên 37 tuần [93]
Hiệu quả tương đối (KTC 95%)
Người tham gia (nghiên cứu)
Chất lượng của bằng chứng
Bình luận Điều trị mong đợi
Bệnh suất và tử vong mẹ
Nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm xác định
29) Nguy cơ nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm
Tử vong chu sinh 2 trên
3.1.2 Tuổi thai từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần Đối với tuổi thai này, việc cần làm vẫn là tầm soát hoặc dự phòng GBS khi có chỉ định (nếu đã tầm soát trước đó) Quản lý mong đợi hay chấm dứt thai kỳ còn tùy thuốc chính sách mỗi quốc gia
Nghiên cứu về PPROM trên 1.839 thai phụ trong giai đoạn thai từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần cho thấy, trẻ sinh sau tuần thứ 37 khi kéo dài thai kỳ có tỷ lệ cao hơn (21%) so với nhóm sinh ngay sau vỡ ối (chỉ 3%), trong khi tỷ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh vẫn tương đương giữa hai nhóm Tuy nhiên, các trường hợp kéo dài thai kỳ ít gặp các biến chứng suy hô hấp sơ sinh và hội chứng RDS hơn đáng kể, đồng thời trẻ sinh được có cân nặng cao hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.
Băng huyết trước hoặc trong khi sinh xảy ra thường xuyên hơn ở các bà mẹ có thai kéo dài hoặc bị sốt trong chuyển dạ Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm này thấp hơn đáng kể so với nhóm khởi phát chuyển dạ, phản ánh các kết quả của thử nghiệm PPROMT được xác nhận bởi các nghiên cứu PPROMEXIL và PPROMEXIL-2 Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm khuẩn liên cầu nhóm B (GBS), tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh khởi phát sớm cao hơn đáng kể, đạt 15,2% so với 1,8% (p = 0,04).
Các tác giả cho biết, quản lý kéo dài thai kỳ bao gồm theo dõi chặt chẽ các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng mẹ, nhiễm trùng ối và xuất huyết trước sinh, có thể thực hiện trong bệnh viện để đảm bảo an toàn Một phân tích tổng hợp từ ba thử nghiệm cho thấy, không có sự khác biệt về các kết quả sơ sinh bất lợi hoặc nhiễm trùng sơ sinh giữa phương pháp quản lý kéo dài thai kỳ và sinh ngay lập tức Ngược lại, chấm dứt thai kỳ ngay lập tức có thể làm tăng nguy cơ hội chứng suy hô hấp, cần nhập viện chăm sóc đặc biệt và sinh mổ.
Bảng 3-3: Kết cục ở mẹ và thai trong nghiên cứu PPROMT[95]
Chấm dứt thai kỳ Điều trị mong đợi
Kết hợp bệnh lý và tử vong chu sinh (nhiễm trùng, hỗ trợ hô hấp ≥ 24 giờ, tử vong)
Bệnh lý sơ sinh/ trẻ em 3/923 (