Chuyên đề sinh lý chuyển hóa creatine và ý nghĩa trong chẩn đoán ối vỡ

Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chấn đoán ối vỡ như: fibronectin của thai Fetal fibronectin, đo PH âm đạo, alphafetoprotein AFP, ins

CHUYÊN ĐỀ

SINH LÝ CHUYỂN HÓA CREATINE

VÀ Ý NGHĨA TRONG CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ

NCS: HỒ VIẾT THẮNG

Người hướng dẫn: GS.TS VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – THÁNG 01 NĂM 2022

MỤC LỤC

DANHMỤCCÁCCHỮVIẾTTẮT i

DANHMỤCĐỐICHIẾUVIỆTANH iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH v

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 2: NGUỒN GỐC VÀ THÀNH PHẦN TRONG NƯỚC ỐI-THAY ĐỔI CREATINE TRONG NƯỚC ỐI 3

2.1 Nguồn gốc, thành phần và chức năng nước ối 3

CHƯƠNG 3: CHUYỂN HÓA ĐÀO THẢI CREATINE 11

3.1 Định lượng Creatine trong dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ ở thai non tháng (PPROM) 11 3.2 Chuyển hóa – Thải trừ Creatine 14

3.3 Chuyển hóa – Thải trừ creatine 17

3.4 Chuyển hóa – Thải trừ creatine ở thai 22

CHƯƠNG 4: XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CREATINE 24

4.1 Các phương pháp xét nghiệm định lượng Creatine 24

4.2 Quy trình xét nghiệm creatine trên hệ thống automation Roche tại Bệnh Viện Hùng Vương TP HCM 25

CHƯƠNG 5: ỨNG DỤNG XÉT NGHIỆM CREATINE DỊCH ÂM ĐẠO CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ TRƯỚC CHUYỂN DẠ 30

5.1 Các nghiên cứu về định lượng creatine dịch âm đạo trong chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ 30

5.2 So sánh xét nghiệm Creatine dịch rửa âm đạo với các xét nghiệm khác để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ 41

CHƯƠNG 6: KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists

CRH Corticotropin-Releasing Hormone

IGFBP-1 Insulin-Like Growth Factor-Binding Protein 1

RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

ROC curve Receiver Operating Characterstics Curve

SOGC The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

Bệnh lây truyền qua đường tình dục Sexually Transmitted Diseases Bệnh võng mạc trẻ sinh non Retinopathy of Prematurity

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

Hoa Kỳ

Food and Drug Administration

curve Hiệp hội Sản phụ khoa Canada The Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada

Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists

Khu vực chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ

sinh

Neonatal Intensive Care Unit

Ối vỡ non thai non tháng Preterm Premature Rupture of The

Membranes

Thông khí áp lực dương liên tục Continuous Positive Airway

Pressure

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các nguồn tạo dịch ối và thể tích dịch ối tương ứng 7

Bảng 2.2 Nồng độ creatine qua nhiều lần (mg%) 9

Bảng 5.1 Nồng độ Ure và Creatine trong 3 nhóm thai phụ ở nghiên cứu của Hasan Kafali 31

Bảng 5.2 Nồng độ Creatine dịch âm đạo trong test chẩn đoán ối vỡ 32

Bảng 5.3 Điểm cắt tối ưu nồng độ Ure và Creatine chẩn đoán PPROM và tiên lượng chuyển dạ trong 48 giờ trong nghiên cứu của Gezer 34

Bảng 5.4 Nồng độ creatine theo thể tích bơm rửa và tiêu chuẩn chẩn đoán dương 38

Bảng 5.5 Cách tiến hành xét nghiệm và cỡ mẫu từng nhóm 39

Bảng 5.6 Tóm tắt độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Creatine 40

Bảng 5.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm, độ chính xác của các marker (PAMG-1, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ 44

Bảng 5.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của các marker (Prolactin, bhCG, Ure, Creatine) chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ 44

Bảng 5.9 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của các marker chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ qua các nghiên cứu 44

Bảng 5.10 Giá trị chẩn đoán của các dấu ấn 46

Bảng 5.11 Hiệu quả chi phí các dấu ấn 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Cấu trúc phân tử Creatine 13

Hình 3.2 Giản đồ tổng hợp Creatine trong cơ thể 14

Hình 3.3 Phản ứng Creatine kinase (CK) PCr, phosphorylcreatine; Cr, creatine 14

Hình 3.4 Hệ thống Creatine kinase 16

Hình 3.5 Chuyển hóa của creatine và creatine 18

Hình 3.6 Phản ứng AGAT 19

Hình 3.7 Con đường chuyển hóa chính của creatine ở động vật có vú 22

Hình 4.1: Máy xét nghiệm Creatine 26

Hình 5.1 Đường cong ROC nồng độ Creatine và Ure dịch rửa âm đạo trong chẩn đoán ối vỡ trước chuyển dạ – Kariman 33

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Ối vỡ trước chuyển dạ, chiếm khoảng 10% các thai kỳ, trong đó 2-4% xảy ra ở thai non tháng Ối vỡ trước chuyển dạ gây ra nhiều hậu quả, quan trọng nhất là nguy cơ sinh non và nhiễm trùng [4], [20] Phần lớn các trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối

dễ dàng khi kết hợp triệu chứng cơ năng (ra nước âm đạo) và triệu chứng thực thể (nước

ối trong âm đạo và xét nghiệm đo pH, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ…) Tuy nhiên,

có khoảng 30% bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá mức [16],[32]

Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đoán chính các tình trạng vỡ ối Việc chẩn đoán sai tình trạng vỡ ối có thể dẫn tới những can thiệp không cần thiết, ảnh hướng tới bệnh suất và tử suất thai phụ và thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đoán ối vỡ sẽ trì hoãn các can thiệp cần thiết như sử dụng kháng sinh, steroide, nhập viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy

cơ sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai do hết ối, nhiễm trùng ối, nhau bong non

Hầu hết các tác giả đều đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn trên lâm sàng là

sự kết hợp giữa triệu chứng ra nước âm đạo kết hợp với các triệu chứng: 1) nước ối chảy

ra từ CTC hay đọng ở cùng đồ sau qua khám âm đạo 2) chứng nghiệm Nitrazine dương tính 3) chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ dương tính Tuy nhiên, những trường hợp không thỏa mãn cả 3 triệu chứng trên thì không thể chẩn đoán chính xác có hay không

vỡ ối [8], [39], [48] Chẩn đoán chính xác các trường hợp này cần chọc ối, bơm chất chỉ thị màu và quan sát xem dịch rỉ âm đạo, đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây ảnh hưởng xấu cho mẹ và con, vì vậy phương pháp này gần như không còn được sử dụng trên lâm sàng [28]

Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chấn đoán ối vỡ như: fibronectin của thai (Fetal fibronectin), đo PH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1(IGFBP-1), human chorionic gonadotropin (HCG), prolactin [13], [53] Tuy nhiên, các xét nghiệm này có

độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao và đắt tiền Gần đây, FDA cấp phép cho xét nghiệm

chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, đó là xét nghiệm PMAG-1 (AmniSure ROM test) trong dịch âm đạo với độ nhạy và đặc hiệu cao (98-99%) Tuy nhiên, đây là xét nghiệm với giá thành khá cao nên bệnh nhân ở những nước có thu nhập thất rất khó tiếp cận Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy creatine trong dịch âm đạo có giá trị cao để chẩn đoán vỡ ối với chi phí thấp[24], [29]

Với giả thuyết: phần lớn nước ối trong tam cá nguyệt 2 và 3 là nước tiểu của thai nhi, nên các thành phần trong nước tiểu, đặc biệt là creatine sẽ có nồng độ trong nước ối cao hơn rất nhiều so với dịch âm đạo Vì vậy, chúng ta có thể xét nghiệm creatine trong

dịch âm đạo để chẩn đoán vỡ ối Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: “Nồng độ creatine dịch âm đạo có giá trị trong tiên lượng vỡ ối trước chuyển dạ hay không?”

CHƯƠNG 2: NGUỒN GỐC VÀ THÀNH PHẦN TRONG NƯỚC ỐI-THAY ĐỔI

CREATINE TRONG NƯỚC ỐI 2.1 Nguồn gốc, thành phần và chức năng nước ối

Nước ối là môi trường bao quanh phôi thai và thai nhi trong suốt quá trình phát triển, giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi Về mặt vật lý, nước ối giúp bảo vệ thai nhi trong bụng mẹ giảm sang chấn Ngoài ra, nước ối bảo vệ dây rốn bằng cách cung cấp một lớp đệm giữa thai nhi và dây rốn, giảm nguy cơ chèn ép giữa thai nhi

và thành tử cung Nước ối còn giúp bảo vệ thai nhi khỏi tác nhân nhiễm trùng, do đặc tính kháng khuẩn của nó Nhờ các thành phần như : protein, chất điện giải, globulin miễn dịch và các vitamin từ mẹ ; nước ối còn có vai trò một ‟ kho” chứa chất lỏng và dinh dưỡng cho thai nhi Nước ối chứa chất dinh dưỡng, cung cấp không gian và các yếu tố tăng trưởng cần thiết để cho phép các cơ quan của thai nhi phát triển và tăng trưởng bình thường như hệ cơ xương, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp Nước ối cũng dùng để đánh giá sức khỏe thai [1], [2], [19]

Sự phát triển của tổ chức nước ối khác nhau ở giai đoạn sớm và muộn Giai đoạn sớm là thời kỳ phôi thai tính từ khi bắt đầu thụ tinh đến 8 tuần, và giai đoạn muộn từ thời

kỳ thai nhi 8 tuần đến khi sinh Thành phần của nước ối thay đổi từ giai đoạn đầu thai

kỳ đến giai đoạn cuối thai kỳ Trong thời kỳ phôi thai, nước ối có nguồn gốc từ các yếu

tố của cả thai nhi và mẹ như nước từ huyết thanh mẹ, dịch màng nuôi và dịch từ khoang ối; tuy nhiên, trong giai đoạn cuối thai kỳ, nước ối phần lớn được tạo ra bởi nước tiểu của thai nhi và dịch tiết từ phổi Thể tích nước ối tăng từ 30ml ở tuần 10 cho đến 200ml

ở tuần 16 và 800ml ở giữa TCN 3 Chín mươi tám phần trăm nước ối là nước [1], [2], [19]

Giai đoạn sớm

Trong thời kỳ đầu thai nghén, phôi thai được chứa trong hai túi chứa đầy chất lỏng là khoang ngoại phôi (exocoelomic cavity) nằm bên ngoài và khoang ối (amniotic

cavity) nằm bên trong Lượng dịch quanh phôi phù hợp với kích thước phôi thai và dịch quanh phôi này còn hiện diện cả ở trứng trống (anembryonic pregancy) nên phôi thai chắc chắn không phải là nguồn gốc tạo dịch trong giai đoạn phôi thai

Khoang ngoại phôi là khoang giữa màng đệm và màng ối, bắt đầu thành lập từ khoảng 7 tuần tuổi thai, đạt tối đa lúc 10 tuần và giảm dần và mất hẳn khi 12 đến 14 tuần

vì sự sáp nhập của màng ối và màng đệm Cơ chế biến mất của dịch ngoại phôi chưa được biết rõ nhưng có lẽ dịch đã được thẩm thấu và hoà lẫn vào dịch ối Thành phần của dịch phôi tương tự như huyết thanh của mẹ và khác với nước ối gợi ý rằng huyết thanh của mẹ chính là nguồn gốc của dịch phôi Những tuyến nội mạc cũng có thể là một nguồn khi khoang nội mạc bắt đầu được hình thành từ tuần thứ tư của thai kỳ khi khoang ngoại

bì tách lớp trung bì ngoại bì thành lớp trung bì splanchnic và trung bì soma [17]

Chất lỏng bên trong khoang coelomic (khoang màng ối) tiếp xúc trực tiếp với lớp trung bì của nhung mao nhau thai đang phát triển trong tam cá nguyệt đầu tiên Trước khi nó biến mất, khoang coelomic hoạt động như một khu vực chuyển giao cũng như là một nơi chứa chất dinh dưỡng cho phôi thai đang phát triển Khoang ngoại mô hình thành bên trong trung bì ngoại phôi cùng với tấm màng đệm nhau thai và hiện nay được cho là giao diện chuyển giao thiết yếu và là nơi chứa các chất dinh dưỡng cho phôi vì trong dịch màng nuôi cho thấy có chất siêu lọc trong huyết thanh mẹ cũng như các sản phẩm

có nguồn gốc từ nhau thai và túi noãn hoàng thứ cấp Sự sắp xếp này cho thấy rằng dịch màng nuôi về cơ bản là phần kéo dài của nhau thai, cung cấp cho phôi thai các chất dinh dưỡng cho đến khi khoang ối trở nên đủ lớn để tiếp nhận quá trình phát triển sau này Dần dần, khoang màng ối co lại khi khoang ối mở rộng và biến mất hoàn toàn vào tuần thứ 12 Chức năng chính của nước ối vào thời điểm này trong quá trình phát triển là sự

mở rộng của túi ối để tạo chỗ cho thai nhi phát triển mà không bị cản trở [1], [2], [19]

Trong suốt nửa đầu thai kỳ, việc vận chuyển nước và những phân tử nhỏ khác diễn ra tại màng ối gọi là dòng xuyên màng “transmembranous flow”; dịch ối qua mạch máu thai nhi trên bề mặt bánh nhau gọi là dòng trong màng “intramembranous flow” và

dòng qua da thai “transcutaneous flow” Việc sản xuất nước tiểu bắt đầu từ tuần 8 đến

11 tuần nhưng khi đó nó vẫn chưa trở thành thành phần chính của nước ối cho đến tam

cá nguyệt 2 Điều này giải thích tại sao dị tật thận nặng gây thiểu ối nặng chỉ biểu hiện sau 18 tuần Vận chuyển nước qua da thai tiếp tục diễn ra cho đến khi hình thành sự sừng hoá ở da lúc 22 đến 25 tuần tuổi Vì thế, những thai cực non tháng rất dễ mất nước qua

da [17]

Giai đoạn muộn

Khi dịch màng ối bắt đầu biến mất, khoang ối sẽ tiếp quản Khi thai càng lớn, có

4 cơ chế điều hoà lượng nước ối:

▪ Nước tiểu là nguồn nước ối chính trong nửa sau thai kỳ Khi thai đủ tháng, nước tiểu mỗi ngày hơn 1 lít Áp suất thẩm thấm của nước tiểu thai nhi giống với dịch

ối và nhược trương hơn so với huyết thanh của mẹ và thai lần lượt là 260 mOsm/mL và 280 mOsm/mL Thể tích nước tiểu mỗi ngày đạt khoảng 30% cân nặng của thai Tốc độ chảy mỗi giờ tăng từ 2 đến 5 mL lúc 22 tuần và 30-50mL lúc 40 tuần Tốc độ dòng nước tiểu suy giảm khi suy bánh nhau (tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng) và tăng khi suy tim (thai thiếu máu, nhịp nhanh trên thất, hội chứng truyền máu song thai) Khi thai hẹp/tắc đường niệu gây thiểu/ vô ối (van niệu đạo sau) [3]

▪ Nhờ sự chênh lệch áp suất thẩm thấu của máu mẹ/thai và nước ối, dịch di chuyển vào mạch máu thai qua bề mặt bánh nhau với 400mL mỗi ngày Khi mẹ mất nước làm tăng áp suất thẩm thấu máu mẹ gây dịch chuyển máu con sang mẹ và từ dịch

ối sang con gây thiểu ối

▪ Thành tố thứ 3 góp phần điều hoà lượng nước ối là hệ hô hấp, có khoảng 350mL dịch phổi được sản xuất mỗi ngày trong giai đoạn sau thai kỳ và một nửa thai sẽ nuốt lại ngay Dịch tiết của phổi tiết ra gấp 100 lần lượng cần thiết để phát triển phổi Lượng dịch dư thoát khỏi đường hô hấp khi thai nhi thở Khoảng 50%

lượng dịch này (170mL/ngày) được nuốt và phần còn lại đi vào buồng ối Lượng dịch phổi giảm khi thai ngạt và trong chuyển dạ Dịch cặn phổi được hấp thu vào hạch bạch huyết phổi [6]

▪ Cuối cùng, thai nuốt nước ối là cơ chế chính hấp thu lại dịch ối, trung bình từ

500 đến 1000 mL mỗi ngày chiếm khoảng 20-25% thể tích nước ối Mặc dù cử động nuốt bắt đầu từ cuối tam cá nguyệt 1 nhưng nó thực sự được phối hợp nhịp nhàng trong tam cá nguyệt thứ 3 [23] Trong giai đoạn giữa thai kỳ, tốc độ nuốt chậm hơn tiểu nên tăng lượng ối giai đoạn này, ngược lại khi cuối thai kỳ đặc biệt khi thai già tháng, tốc độ nuốt cao hơn gây thiểu ối Giảm cử động nuốt liên quan đến bất thường hệ thần kinh như vô sọ, hẹp thực quản tá tràng

▪ Cơ chế cuối cùng là xuyên mang và xuyên da chiếm tỷ lệ nhỏ trong điều hoà dịch

ối nửa sau thai kỳ Aquaporin (những kênh nước trên màng) trên màng đệm-ối

và bánh nhau có thể đóng vai trò hấp thu của trong màng

So với thành phần dịch vàng trong đầu thai kỳ, nước ối ít nhớt hơn và luôn trong

do nồng độ protein thấp hơn Chín mươi tám phần trăm nước ối là nước Các chất điện giải, và các phân tử truyền tín hiệu, peptit, carbohydrate, lipid và hormone chiếm 2% còn lại [1], [2], [19]

Sinh lý nước ối

Cân bằng nội môi của chất lỏng cơ thể rất quan trọng đối với thai nhi đang phát triển Ngoài sự luân chuyển liên tục của nước ối qua quá trình hít vào và thở ra, cần phải

có sự cân bằng giữa sự hình thành và đào thải chất lỏng Sự hình thành bắt nguồn từ nước tiểu của thai nhi và dịch tiết ở phổi; tuy nhiên, sự thải trừ quan trọng đối với sự cân bằng và cân bằng nội môi chủ yếu là kết quả của quá trình nuốt và hấp thu nội màng của thai nhi Trong thời kỳ đầu của thai kỳ, da phôi chỉ là biểu mô đơn giản, cho phép chất lỏng đi qua tự do dưới các lực thẩm thấu và thủy tĩnh Hơn nữa, thành phần của nó tương

tự như huyết thanh bào thai và mẹ; nó tự do khuếch tán qua da của thai nhi cũng như

nhung mao màng đệm cho đến tuần thứ 8 Cuối cùng, da của thai nhi bắt đầu trở thành biểu mô phân tầng và trở nên sừng hóa hoàn toàn vào tuần thứ 25 Sau thời gian này, da của thai nhi đã sừng hóa hoàn toàn, nó không còn có thể hấp thụ hoặc truyền chất lỏng qua lại dễ dàng Hô hấp, nuốt và đi tiểu là những con đường trao đổi chính giữa thai nhi

và nước ối để giữ cân bằng chất lỏng Mặc dù có nhiều cơ chế loại bỏ nước ối, nhưng yếu tố góp phần lớn nhất trong việc loại bỏ nước ối là thông qua hoạt động nuốt của thai nhi, được thấy sớm nhất là 11 tuần Vào cuối thai kỳ, nước ối đổi mới mỗi 3 giờ, tức lưu lượng nước ối khoảng 4-8 lít mỗi ngày [34], [42], [44]

Bảng 1.1 Các nguồn tạo dịch ối và thể tích dịch ối tương ứng

ối

Thể tích tạo ra mỗi ngày (mL)

Nước tiểu của thai nhi Được tạo ra- (tăng) 1000

Lượng nước thai nhi nuốt Tái hấp thu- (giảm) 750

Lượng dịch phổi được hấp thu Được tạo ra- (tăng) 350

Hấp thu qua màng ối thông qua các

mạch máu trên bề mặt bánh nhau Tái hấp thu- (giảm) 400

Hấp thu qua màng ối Tái hấp thu- (giảm) Rất ít

Thành phần nước ối [4], [16]

Về lý tính, nước ối màu trắng trong ở ba tháng đầu của thai kỳ, trở nên hơi đục vào gần cuối thai kỳ nước ối hơi nhớt mùi hơi tanh như mùi tinh dịch có tỷ trọng khoảng 1,006 và pH hơi kiềm, thay đổi trong khoảng từ 7,3 đến 7,1 ở cuối thai kỳ

Về hóa tính, nước ối gồm 97-98% là nước, còn lại là muối khoáng và chất hữu

cơ Các điện giải là ion Na+, K+, Cl- Ngoài ra còn có phosphor, calcium và magnesium Các thành phần hữu cơ gồm các protein, đạm toàn phần không phải protein, glucid, lipid, các hormon và các chất màu

Hàm lượng protid trong nước ối giảm dần trong thai kỳ 6 g/L đến 2,7 g/L, gồm

có alpha, beta, gamma globulin và albumin Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái tháo đường, bất đồng nhóm máu mẹ và thai, một vài loại dị tật thai nhi

Ure tăng dần trong thai kỳ đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31 mg% Hàm lượng ure tăng trong bệnh đái tháo đường và hội chứng mạch máu thận

Creatine cũng tăng dần trong thai kỳ, hàm lượng đạt trên 2mg% ở thai 38 tuần

Sự thay đổi của nồng độ creatine trong nước ối [49]

Nồng độ creatine trong nước ối không phụ thuộc vào tuổi thai phụ, số lần sinh hay các biến chứng trong thai kỳ (cao HA mạn, TSG, thiếu máu, tiểu đường, nhiễm khuẩn niệu, bất đồng nhóm Rh) Mặc dù có sự tăng nhẹ creatine khi vào chuyển dạ, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa so với cùng tuổi thai không có chuyển dạ Yếu

tố duy nhất và hằng định ảnh hưởng tới nồng độ creatine trong nước ối là tuổi thai Nồng

độ creatine tăng không đáng kể từ nửa sau thai kỳ đến tuần thứ 34, tuy nhiên creatine trong nước ối tăng nhanh sau 34 tuần

Qua nghiên cứu của Pitkin và CS trên 10 thai phụ trải qua nhiều lần chọc ối liên tiếp ở các tuổi thai khác nhau, nồng độ creatine trong nước ối cũng gia tăng theo tuổi thai

Bảng 1.2 Nồng độ creatine qua nhiều lần (mg%)

Uric acid tăng dần, khoảng 4,5 mg% khi thai 38 tuần

Glucide tăng chậm trong thai kỳ, khoảng 8 mg% khi thai được 40 tuần Trong đái

tháo đường, hàm lượng glucid trong nước ối tăng cao

Trong nước ối có rất ít lipid, chỉ khoảng 60 mg%, phần lớn là phospholipid, trong

đó quan trọng nhất là lecithin – một thành phần của lớp chất hoạt diện trong phổi Nồng

độ lecithin thường thấp ở trẻ non tháng và đa ối Các lipid khác có trong nước ối là cholesterol và prostagladin

Trong nước ối có các hormon peptid và các hormon steroid Hormone peptide quan trọng nhất là hCG Hormone steroid quan trọng nhất là estrogen Nồng độ estradiol tăng dần từ 18mg% ở tuần thứ 12 của thai kỳ dến 135,5mg% ở tuần thứ 40 của thai kỳ Người ta ghi nhận có sự rối loạn của chất này trong đái tháo đường, bất đồng nhóm máu

mẹ - con, hội chứng mạch máu – thận, thai vô sọ

Chất màu quan trọng nhất là bilirubin Ở thai kỳ bình thường, bilirubin chỉ xuất hiện vào tuần thứ 20, tăng dần cho đến tuần thứ 30, ổn định đến tuần thứ 36, sau đó giảm dần đến thai đủ tháng

Tế bào trong nước ối nhiều loại , gồm 1) tế bào da, xuất hiện vào tuần thứ 16 của thai kỳ, 2) các tế bào niêm mạc tróc từ các loại niêm mạc của thai nhi như niêm mạc họng, âm đạo, 3) các tế bào nhiều nhân, 4) các đại thực bào, 5) các tế bào không nhân

Các tế bào không nhân này chỉ xuất hiện sau tuần lễ thứ 14 của thai kỳ, chiếm tỉ lệ khoảng dưới 10% khi thai nhỏ hơn 37 tuần, tỉ lệ này tăng dân lên đến trên 50% khi thai đủ tháng Chúng bắt màu cam khi nhuộm với sulfate gleu de Nil nên rất dễ nhận biết Tỉ lệ tế bào cam là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán trưởng thành thai

CHƯƠNG 3: CHUYỂN HÓA ĐÀO THẢI CREATINE 3.1 Định lượng Creatine trong dịch rửa âm đạo để chẩn đoán ối vỡ trước chuyển

dạ ở thai non tháng (PPROM)

Đặt vấn đề - Định nghĩa

Ối vỡ trước chuyển dạ có thể xảy ra ở bất kì tuổi thai nào, chiếm khoảng 10% các thai kỳ, trong đó 2-4% xảy ra ở thai non tháng PPROM gây ra nhiều hậu quả, quan trọng nhất là nguy cơ sanh non và nhiễm trùng [4] Phần lớn các trường hợp, chẩn đoán ối vỡ tương đối dễ dàng khi kết hợp triệu chứng cơ năng (ra nước âm đạo) và triệu chứng thực thể (nước ối trong âm đạo và pH test, fernning test…) Tuy nhiên, có khoảng 40%-50% các trường hợp ra nước âm đạo ở thai phụ không khẳng định được có hay không ối vỡ khi khám lâm sàng [30]

Thái độ xử trí tùy vào việc chẩn đoán chính xác các tình trạng vỡ ối Việc chẩn đoán sai tình trạng vỡ ối có thể dẫn tới những can thiệp không cần thiết, ảnh hưởng tới bệnh suất và tử suất thai phụ và thai nhi như: nhập viện không cần thiết, sử dụng kháng sinh hay chấm dứt thai kỳ Ngược lại, việc bỏ sót chẩn đoán ối vỡ sẽ trì hoãn các can thiệp cần thiết như sử dụng kháng sinh, steroide, nhâp viện, chấm dứt thai kỳ… làm tăng nguy cơ sa dây rốn, suy thai, biến chứng thai do hết ối, nhiễm trùng ối, nhau bong non

Hầu hết các tác giả đều đồng ý tiêu chuẩn vàng không xâm lấn trên lâm sàng là

sự kết hợp giữa triệu chứng ra nước âm đạo kết hợp với các triệu chứng: 1) nước ối chảy

ra từ cổ tử cung hay đọng ở cùng đồ sau qua khám âm đạo 2) Nitrazine test dương tính 3) fernning test dương tính Tuy nhiên, những trường hợp không thỏa mãn cả 4 triệu chứng trên thì không thể chẩn đoán chính xác có hay không vỡ ối Chẩn đoán chính xác các trường hợp này cần chọc ối, bơm chất chỉ thị màu và quan sát xem dịch rỉ âm đạo Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có thể gây ảnh hưởng xấu cho mẹ và con, vì vậy phương pháp này gần như không còn được sử dụng trên lâm sàng

Có nhiều xét nghiệm dựa vào phát hiện các thành phần của nước ối trong dịch âm đạo để chẩn đoán ối vỡ như: đo pH âm đạo, alphafetoprotein (AFP), insulin growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), fetal fibronectin, human chorionic gonadotropin (hCG), prolactin [22], [30], [50] Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao và đắt tiền Gần đây, FDA cấp phép cho xét nghiệm chẩn đoán nhanh ối vỡ với xâm lấn tối thiểu, đó là xét nghiệm PMAG1 (Amnsure ROM test) trong dịch âm đạo với độ nhạy và đặc hiệu cao (98-99%) Tuy nhiên, đây là xét nghiệm với giá thành khá cao nên bệnh nhân ở những nước có thu nhập thất rất khó tiếp cận

Với giả thuyết: phần lớn nước ối trong tam cá nguyệt II và III là nước tiểu của thai nhi, nên các thành phần trong nước tiểu, đặc biệt là creatine sẽ có nồng độ trong nước ối cao hơn rất nhiều so với dịch âm đạo Thật vậy, creatine trong dịch ối chủ yếu

là sản phẩm của quá trình chuyển hóa tại cơ thai nhi, sau đó được thận bài tiết qua nước tiểu [54] Mặc dù chuyển hóa creatine ở thai chưa được hiểu tường tận nhưng vẫn có bằng chứng ủng hộ con đường chuyển hóa này tương tự ở người lớn, tức liên quan đến quá trình sinh tổng hợp, chuyển hóa, thải trừ creatine và phosphocreatine của cơ thể [12], [25], [33] Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh sự hiện diện của creatine trong dịch âm đạo có thể giúp chẩn đoán PPROM

Cấu trúc phân tử creatine

Hình 3.1 Cấu trúc phân tử Creatine [31]

Creatine là acid nitơ hữu cơ hiện diện trong cơ thể động vật có xương sống, đóng vai trò cung cấp năng lượng cho mô cơ và thần kinh Hoạt chất lần đầu tiên được phát hiện trong mô cơ vân vào năm 1832 bởi nhà khoa học Michel Eugène Chevreul Trong

cơ thể người, khoảng 50% creatine được tổng hợp từ 3 amino acid: Arginine, Glycine và Methionine, còn lại được lấy từ thức ăn Hơn 90% creatine được dự trữ trong cơ, phần còn lại có trong nhiều mô như não, tim, tinh hoàn [45]

Hình 3.2 Giản đồ tổng hợp Creatine trong cơ thể [45]

3.2 Chuyển hóa – Thải trừ Creatine

Hệ thống Creatine kinase

Hình 3.3 Phản ứng Creatine kinase (CK) PCr, phosphorylcreatine; Cr, creatine [55]

Từ khi phosphorylcreatine và phản ứng creatine kinase được công bố, ngày càng

có nhiều nghiên cứu tập trung vào các khía cạnh của phản ứng creatine kinase và liên

Bước 1

Bước 2

quan của nó với sự chuyển hóa phosphate năng lượng cao trong những tế bào và mô có nhu cầu năng lượng cao Tuy nhiên, nhìn chung sự tham gia của hệ thống creatine kinase/phosphorylcreatine/creatine trong chuyển hóa năng lượng vẫn thường bị bỏ qua

mà chỉ nhắc tới vai trò của việc vận chuyển phosphate năng lượng cao trong việc tạo lập ATP (ty thể, glycolysis) và tiêu thụ ATP (các loại ATPase trong tế bào) dựa vào việc khuếch tán ATP và ADP Việc tạo năng lượng này chỉ hiệu quả trong những mô không

có creatine kinase và phosphorylcreatine như gan, tuy nhiên sẽ không đủ những mô chứa creatine kinase và có nhu cầu năng lượng cao như cơ vân, cơ tim, não, võng mạc hay tinh trùng Trong các loại mô kể trên, có 4 loại tiểu đơn vị khác nhau của creatine kinase tùy từng loài, giai đoạn phát triển và loại mô M-creatine kinase (cho cơ), B-creatine kinase (cho não) tạo thành các đơn vị phân tử dimer: isoenzyme MM-creatine kinase, MB-creatine kinase (có hai đồng phân), BB-creatine kinase Hai đồng phân creatine kinase ti thể (Mi-CK) (Mi-CK ở cơ và Mi-CK ở tất cả các mô còn lại) nằm trên khoang gian màng ti thể và tạo nên các phân tử dimer và octamer có thể chuyển đổi lẫn nhau Tất cả các creatine kinase isoenzyme có vai trò xúc tác chuyển đổi thuận nghịch nhóm γ-phosphate của ATP tới nhóm guanidino của creatine tạo ADP và phosphorylcreatine [55]

Ở những sợi cơ vân phản ứng nhanh, nồng độ cao phosphorylcreatine luôn sẵn có

để ngay lập tức tạo ra ATP trong thời gian ngắn Hoạt động cao của creatine kinase ở những mô này giữ cho phản ứng creatine kinase ở mức cân bằng, giúp cho nồng độ ADP

và ATP trong tế bào hầu như không đổi (trong khoảng vài giây), vì vậy có chức năng đệm cho khả năng phosphoryl hóa của tế bào Đây là một chức năng quan trọng để duy trì hoạt động phù hợp của các loại ATPase trong tế bào Mặt khác, ở những sợi cơ vân phản ứng chậm và cơ tim, việc tạo ra ATP phụ thuộc vào dòng vận chuyển liên tục các hợp chất phosphate năng lượng cao Trong hoạt động của hệ thống creatine kinase kể trên, các loại isoenzyme riêng biệt vận hành độc lập tại những mô khác nhau phụ thuộc vào vai trò trong tổng hợp và tiêu thụ ATP (Mi-CK tại khoảng gian màng ti thể, creatine

kinase tế bào chất gắn với sợi cơ, lưới nội bào tương hoặc màng bào tương) Nhóm chức γ-phosphate của ATP được tổng hợp ở chất nền ti thể, sau đó được vận chuyển bởi Mi-

CK ở khoảng gian màng đến creatine, tạo ra ADP và phosphorylcreatine ADP phóng thích từ phản ứng Mi-CK được vận chuyển trực tiếp trở lại chất nền và được phosphoryl hóa thành ATP Phosphorylcreatine rời khỏi ti thể và khuếch tán qua tế bào chất đến nơi tiêu thụ ATP Những creatine kinase isoenzyme của tế bào chất cũng có khả năng tái tạo lại ATP và creatine được phóng thích khuếch tán trở lại ti thể Điều này có tác dụng rút ngắn chu trình Giả thuyết này cho thấy việc vận chuyển những hợp chất phosphate năng lượng cao giữa nơi tổng hợp và tiêu thụ ATP chủ yếu dựa vào phosphorylcreatine và creatine [55]

So sánh với ATP và ADP, phosphorylcreatine và creatine đều nhỏ hơn, là những phân tử ít tích điện âm hơn và có thể tập trung ở nồng độ cao hơn trong hầu hết tế bào

và mô Điều này cho phép hình thành nên dòng hợp chất phosphate năng lượng cao trong

tế bào Hơn nữa, biến thiên năng lượng tự do chuẩn (∆G o’) (pH 7.0) của phản ứng thủy phân phosphorylcreatine là -45.0 kJ/mol, trong khi đó của phản ứng thủy phân ATP là -31.8 kJ/mol cho thấy rằng ở những mô có hệ thống creatine kinase, tiềm năng phosphoryl hóa của tế bào cao hơn những mô không chứa creatine kinase Đồng thời, hệ thống creatine kinase/phosphorylcreatine/creatine bảo vệ tế bào tránh khỏi sự thất thoát các hợp chất adenine nucleotides thông qua adenylate kinase, AMP deaminase, and 5’-nucleotidase bằng cách giữ nồng độ ADP thấp trong tế bào [55]

Con đường chuyển hóa creatine ở động vật có xương sống không đơn giản vì hầu hết các mô trong cơ thể đều thiếu nhiều loại enzyme cần thiết cho chu trình chuyển hóa này Vì vậy, sự vận chuyển các chất trung gian trong máu giữa các mô cho phép dòng thác phản ứng diễn ra toàn vẹn Cụ thể, sinh tổng hợp Arginine (Arg) cho tất các mô cơ thể diễn ra ở thận Citrulline được tổng hợp ở gan và ruột non, vận chuyển trong máu, sau đó được hấp thu bởi thận và chuyển đổi thành Arginine tại ống lượn gần Arginine sau đó được chính thận tiêu thụ hoặc được phóng thích vào máu để vận chuyển tới các

mô khác, trở thành nguyên liệu cho tổng hợp guanidinoacetate [55]

Hình 3.5 Chuyển hóa của creatine và creatine [55]

Sinh tổng hợp creatine tại mô

Bước đầu tiên của quá trình sinh tổng hợp creatine bắt đầu bằng việc chuyển nhóm chức amidino từ Arginine sang Glycine dưới tác động của enzyme L-arginine:glycine amidinotransferase (AGAT) tạo thành L-ornithine và guanidinoacetic acid (GAA) Sau

đó, dưới tác động của S-adenosyl-L-methionine:N-guanidinoacetate methyltransferase (GAMT), GAA được methyl hóa tại vị trí nhóm chức amidino, tạo thành creatine Ở

động vật có vú, đặc biệt ở người, tụy chứa nồng độ cao cả hai enzyme này, trong khi đó AGAT có nhiều ở thận và chỉ lượng nhỏ ở gan Điều này ngược lại với sự phân bố của GAMT trong cơ thể Hoạt động của creatine kinase hầu như thiếu vắng ở gan và nồng

độ creatine tại cơ quan này cũng tương đối thấp Điều này khái quát rằng tổng hợp GAA tại thận, vận chuyển GAA đến gan và methyl hóa GAA tại gan là những bước quan trọng trong quá trình sinh tổng hợp creatine trong cơ thể Creatine được phóng thích từ gan, vận chuyển trong máu và được hấp thụ cho nhu cầu sử dụng của các mô [55]

Hình 3.6 Phản ứng AGAT [55]

Tuy nhiên, những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy quá trình chuyển hóa creatine không đơn giản như vậy Nghiên cứu ở chuột cho thấy khi làm giảm hoạt động của AGAT tại thận, nồng độ creatine tại gan và cơ vân tăng Sự tổng hợp creatine ngoài thận chiếm 40-60% toàn cơ thể trong một nghiên cứu khác Tương tự, trong một nghiên cứu

ở người so sánh nồng độ Arginine, GAA và creatine trong máu tĩnh mạch và động mạch tại gan và thận, kết luận rằng gan là cơ quan quan trọng trong sinh tổng hợp GAA và creatine, trong khi đó thận chỉ đóng vai trò thứ yếu Mâu thuẫn giữa những bằng chứng hiện tại và đánh giá trước đây có thể đến từ nồng độ cao arginase làm ảnh hưởng đến

việc đánh giá hoạt tính AGAT tại gan Hơn nữa, trước đây, hoạt động AGAT tại tim, phổi, lách, cơ vân, não, tinh hoàn và tuyến ức được cộng dồn và cho rằng chỉ diễn ra ở thận và tụy [55]

Mặt khác, không chỉ tại gan, hoạt động của GAMT còn được quan sát thấy ở cơ quan sinh sản, lách, cơ tim, cơ vân và nguyên bào sợi ở phổi thai nhi Trong đó, GAMT

ở cơ vân được cho rằng có khả năng tổng hợp creatine đủ cho cơ quan này sử dụng trong điều kiện bất thường Một nghiên cứu trên động vật còn cho thấy não có một bộ máy tự tổng hợp creatine riêng Tuy nhiên, sự phân bố cụ thể quá trình sinh tổng hợp creatine trong cơ thể cũng như sự vận chuyển guanidinoacetate và creatine giữa các mô vẫn chưa được hiểu thấu đáo [55]

Creatine được vận chuyển xuyên màng tế bào bằng kênh vận chuyển ngược chiều gradient nồng độ phụ thuộc Na+ và Cl- Kênh này biểu hiện nhiều nhất ở thận, cơ tim và

cơ vân, thấp hơn ở não, ruột, cơ quan sinh sản, tuyến thượng thận và rất ít hoặc không ở bánh nhau, gan, phổi, lách, tụy, tuyến ức [55]

Sự phân bố creatine và phosphorylcreatine tại mô

Nồng độ creatine và phosphorylcreatine cao nhất ở mô cơ vân, cơ tim, tinh trùng, các tế bào cảm quang của võng mạc Nồng độ creatine và phosphorylcreatine trung bình

ở não, mô mỡ nâu, ruột, túi tinh, tinh dịch, tế bào nội mô, đại thực bào Nồng độ thấp ở phổi, lách, thận; gan, mô mỡ trắng, tế bào máu và huyết thanh Điều này hầu như phù hợp với sự phân bố kênh vận chuyển creatine và hoạt tính creatine kinase trong cơ thể Ngoại trừ, thận biểu hiện nhiều kênh vận chuyển creatine so với hoạt tính creatine kinase, điều này liên quan đến việc tái hấp thu creatine từ nước tiểu sơ cấp; gan có rất ít hoạt tính creatine kinase so với nồng độ creatine [55]

Thoái giáng creatine và phosphorylcreatine

Sự thoái giáng của creatine và phosphorylcreatine ở động vật có xương sống phần lớn là tự phát, không cần xúc tác Mô hình in vitro cho thấy trạng thái cân bằng của phản

ứng thoái giáng không phụ thuộc enzyme của creatine thành creatine là hai chiều, phụ thuộc pH và nhiệt độ Phản ứng về phía creatine khi pH cao và nhiệt độ thấp và ngược lại creatine khi pH acid và nhiệt độ cao Ở cả hai chiều phương trình, phản ứng đều là đơn phân tử, 1-1,3% creatine được chuyển thành creatine ở pH 7 – 7,2 và nhiệt độ 38°C Nghiên cứu in vitro cũng cho thấy phosphorylcreatine là hợp chất phosphate năng lượng cao không bền Tốc độ thủy phân phosphorylcreatine và tỉ số creatine/creatine phụ thuộc nhiệt độ, pH và nồng độ [55]

Ngược với các nghiên cứu in vitro, các thí nghiệm đánh dấu 15N cho thấy việc chuyển đổi creatine thành creatine không thể đảo ngược Khi cho chuột ăn creatine đồng

vị 15N, nhãn đồng vị 15N phân phối đều trong tổng creatine, đồng vị 15N cũng tìm thấy trong creatine nước tiểu kéo dài cả 5 ngày Theo các nghiên cứu in vitro, mỗi ngày có một tỉ lệ hằng định creatine (1,1%) và phosphorylcreatine (2,6%) được chuyển đổi thành creatine in vivo Vậy ta có trung bình 1,7% nhóm creatine và phosphorylcreatine chuyển đổi thành creatine mỗi ngày Ví dụ: một người 70kg có 120gr creatine sẽ có khoảng 2g mỗi ngày biến đổi thành creatine và phần này sẽ được thay thế bởi creatine từ chế độ ăn uống và sinh tổng hợp của cơ thể [26] Tốc độ hình thành creatine từ creatine gần như không đổi và 90% creatine của cơ thể tìm thấy trong mô cơ nên bài tiết creatine trong nước tiểu 24h thường được sử dụng như một thước đo thô của tổng khối lượng cơ vân Tuy nhiên, phương pháp này còn nhiều hạn chế [55]

20-25% chuyển hóa phosphorylcreatine thành creatine trong cơ thể thông qua trung gian phosphorylcreatine Creatine ở động vật có vú, đặc biệt ở người vẫn còn được cho là một chất trơ khi bài tiết vào nước tiểu Con đường thanh thải creatine được ưu tiên trong đánh giá suy thận Thận đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa creatine Một mặt thận là cơ quan chính góp phần tổng hợp guanidinoacetate Mặt khác, nó hoàn thành bài tiết creatine qua nước tiểu – creatine là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa creatine ở động vật có vú Ở chuột suy thận mạn, hoạt động AGAT và tốc độ tổng hợp guanidinoacetate bị suy giảm [55]

Hình 3.7 Con đường chuyển hóa chính của creatine ở động vật có vú [55]

Tóm lại, con đường chuyển hóa chính của creatine ở động vật có vú: Phần lớn (94%) creatine được tìm thấy trong mô cơ vân Do cơ vân không có khả năng tổng hợp creatine nên creatine được vận chuyển từ lòng mạch ngược gradient nồng độ bằng kênh vận chuyển phụ thuộc Na+ và Cl- ở màng tế bào Nhu cầu creatine hàng ngày được cung cấp qua hấp thu creatine ở ruột và sinh tổng hợp creatine Sinh tổng hợp creatine bước đầu ở thận, gan là cơ quan chính hoàn thành quá trình methyl hóa acid guanidinoacetic Creatine và phosphorylcreatine cơ vân được chuyển đổi không nhờ enzyme với tốc độ gần như ổn định (2% creatine mỗi ngày) thành creatine, creatine sẽ khuyếch tán ra khỏi

tế bào và được thận đào thải qua nước tiểu [55]

3.4 Chuyển hóa – Thải trừ creatine ở thai

Hệ thống creatine kinase đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa năng lượng trong quá trình phát triển của phôi thai [34], [41] Điều này lần đầu tiên được phát hiện bởi Braissant và cs., trong một nghiên cứu mô tả biểu hiện gene và protein của AGAT,